斷肢再植手術(shù)過程

1.手術(shù)室的準(zhǔn)備和麻醉

(1)手術(shù)室的準(zhǔn)備：鋪置三只無菌桌：一置斷肢，一置清創(chuàng)器械，一置再植手術(shù)器械。

(2)麻醉：根據(jù)病人的不同情況，斷肢的不同部位及病人年齡與并合癥等情況，可選不同的麻醉方法。一般為硬膜外阻滯、臂叢神經(jīng)阻滯、乙醚吸入或靜脈麻醉等。注意麻醉藥物中不加腎上腺素類，麻黃素類藥物以致血管持續(xù)痙攣。

2.清創(chuàng)　

(1)普通清創(chuàng)：分二組處理斷肢的近段和遠(yuǎn)段。先用無菌肥皂水和毛刷洗刷整個(gè)患肢，并用大量等滲鹽水沖洗。然后更換手套，用另一套無菌毛刷與肥皂水洗刷創(chuàng)口邊緣。如果傷口內(nèi)有大量異物時(shí)，也可用毛刷輕柔地刷去異物。然后用3%碘酊和75%乙醇對(duì)整個(gè)肢體進(jìn)行消毒。常規(guī)鋪蓋無菌巾后，去除異物。由淺及深地將失去活力和污染的組織切除，未完全游離的骨片，如果無明顯的污染，仍應(yīng)保留。

(2)血管床的沖洗：血管床沖洗目的有三個(gè)：首先可了解斷肢的血管床的完整性是否破壞，以便決定是否能行再植手術(shù)。其二可沖洗出組織中積蓄的部分毒性代謝產(chǎn)物及小血管中的凝血塊，減少機(jī)體對(duì)毒性物質(zhì)的吸收，并提供通暢的血管床為重建血循時(shí)打好基礎(chǔ)。其三可擴(kuò)張痙攣、關(guān)閉的小血管和毛細(xì)血管網(wǎng)，恢復(fù)毛細(xì)血管的虹吸作用，有利于今后微循環(huán)的改善。方法是選擇一根主要?jiǎng)用}或條件較差不準(zhǔn)備縫接的動(dòng)脈，在其斷口上縫吊一針以作標(biāo)記。細(xì)心清除該動(dòng)脈斷口處凝血塊后，選用12～18號(hào)平頭針插入血管中，12.5u/ml肝素等滲鹽水沖洗。

3.再植手術(shù)

(1)骨支架的重建：上肢骨縮短可較多一些，下肢除小兒外縮短不超過15cm時(shí)，過短不僅影響負(fù)重和行走，而且妨礙安裝假肢，失去了再植意義。小兒發(fā)育期間，可根據(jù)短縮的情況行骨骺阻滯術(shù)或肢體延長(zhǎng)術(shù)來適當(dāng)矯正雙側(cè)下肢的不等長(zhǎng)。一般整齊切割傷約縮短2cm，火車輾軋傷約縮短10cm，撕裂傷的縮短也較長(zhǎng)。內(nèi)固定要求簡(jiǎn)便迅速，確實(shí)穩(wěn)固，愈合較快。可將骨端咬成相對(duì)的階梯形，用1～2枚螺絲釘貫穿固定，亦可髓內(nèi)針固定。經(jīng)干骺端的斷離，將骨干插入骺端，并用1枚螺絲釘貫穿固定或用鋼針作交叉固定或髓內(nèi)固定。對(duì)經(jīng)關(guān)節(jié)的斷離，關(guān)節(jié)面破壞，可行關(guān)節(jié)融合術(shù)或關(guān)節(jié)成形術(shù)。骨骼固定后選一些沒有污染的碎骨片植入骨斷端的周圍，以促進(jìn)骨愈合。

(2)血循環(huán)的重建：血管吻合前應(yīng)常規(guī)處理以下幾個(gè)問題：一是全身血容量的補(bǔ)充，使收縮壓維持在13.3kPa(100mmHg)以上；二是在手術(shù)顯微鏡下作血管清創(chuàng)，細(xì)心修去距血管斷口約2～5mm之內(nèi)的血管外膜和損傷的血管組織，直至近端動(dòng)脈血管夾放松時(shí)，有血液迅速噴出；三是檢查血管痙攣的原因并按表15-1方法處理；四是將血管深層軟組織作必要的縫合，減少血管吻合時(shí)的張力，消滅死腔，與骨組織和內(nèi)固定不直接接觸，以建立一個(gè)良好的血管深部軟組織床。

血管吻合時(shí)動(dòng)靜脈的比例至少在1:1.5以上，以保證血液循環(huán)的平衡。在腕或踝部水平的斷離，主要是縫合淺靜脈，如單純縫合深靜脈，因靜脈血不能倒流，常會(huì)引起淺靜脈的郁血，嚴(yán)重者可發(fā)生皮膚郁血性壞死。在小腿或前臂的中段以上平面離斷，深靜脈與淺靜脈均應(yīng)縫合。動(dòng)靜脈的吻合順序是先靜脈后動(dòng)脈。缺血時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，為了使肢體較早得到血供，可先縫接一根靜脈，一根動(dòng)脈，然后再縫接其他靜脈或動(dòng)脈。術(shù)中的重點(diǎn)是血管吻合技術(shù)，抗凝藥物應(yīng)用在小血管吻合開始之時(shí)起，可全身應(yīng)用6%～10%低分子右旋糖酐 500ml，吻合中局部用10～100u/ml肝素等滲鹽水間斷地沖洗血管管腔，一般情況不主張全身應(yīng)用肝素。

(3)血管的吻合方法：斷肢再植術(shù)的血管吻合方法分為二類，一類為縫合法，另一類為非縫合法?？p合法又分連續(xù)貫穿縫合，間斷貫穿縫合及套疊縫合三種。①連續(xù)貫穿縫合法：有二定點(diǎn)或三定點(diǎn)縫合法，速度比較快，但對(duì)合欠準(zhǔn)確，可引起狹窄，適用直徑大于4mm以上的血管。②間斷貫穿縫合法：最常用，效果最有保證，可適用于不同口徑與性質(zhì)的小血管，縫合時(shí)可達(dá)到準(zhǔn)確對(duì)合，避免狹窄，但打結(jié)甚多，費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)，操作要求高。③套疊縫合法：一般僅需縫合三針，完成一個(gè)血管吻合只需10分鐘左右，操作較為方便，血管內(nèi)膜面上沒有縫線暴露，但是血管必須有足夠的長(zhǎng)度，兩者口徑的大小必須大致相等。

非縫合法：又可分為套管法，縫合器和粘合法等。非縫合法均需特殊器材，臨床應(yīng)用較少，而且不能用于口徑較小的血管及嬌嫩的小兒血管和老人的硬化血管，所以一般情況下均采用縫合法。

(4)血管缺損的修復(fù)：直徑大于2mm的小血管的缺損，如果缺損不超過2cm，而又是在關(guān)節(jié)附近，則可以憑借關(guān)節(jié)的屈曲，做端端吻合。過多的血管缺損須作血管交叉縫合，自體小動(dòng)脈移植或自體靜脈移植來修復(fù)。

(5)血循環(huán)恢復(fù)的征象：血管縫接后，松去血管夾，良好的血液循環(huán)應(yīng)出現(xiàn)下列征象：①吻合的動(dòng)、靜脈充盈良好，并經(jīng)勒血實(shí)驗(yàn)證實(shí)。②可摸到再植肢體遠(yuǎn)端的動(dòng)脈博動(dòng)。③再植肢體皮膚紅潤(rùn)，毛細(xì)血管充盈時(shí)間不超過2秒。④再植肢體的皮溫逐漸上升。⑤在指端以粗針或尖刀刺一小口，不斷有鮮血溢出。

血管縫接后出現(xiàn)動(dòng)脈供血不足的危象時(shí)常為血管痙攣或吻合口狹窄，可用2%利多卡因溶液或溫?zé)岬?%硫酸鎂溶液進(jìn)行濕敷，亦可用2%普魯卡因溶液或肝素鹽水作加壓擴(kuò)張，解除痙攣。如經(jīng)上述處理后危象仍未解除，則需切除吻合口再重新縫合。

3.肌肉與肌腱的修復(fù)：肌腹斷裂一般用絲線作褥式縫合；肌腱的斷裂，使用36號(hào)不銹鋼絲或用絲線行Bunnell“∞”形對(duì)端吻合，或雙垂直對(duì)端吻合；肌腱與肌腹交界處斷裂的修補(bǔ)，應(yīng)先將遠(yuǎn)端肌腱縫吊1～2針在肌腹中，以后再把肌腹包裹在該肌腱上，用間斷褥式方法縫合。盡可能不要把肌腱縫合在一個(gè)平面，以防止術(shù)后粘連。

4.神經(jīng)的修復(fù)：應(yīng)爭(zhēng)取在再植手術(shù)時(shí)一期行神經(jīng)外膜的縫合或神經(jīng)束膜的縫合修復(fù)。嚴(yán)重撕裂性肢體斷裂，神經(jīng)挫傷重，不易確定切除的長(zhǎng)度，則可將神經(jīng)兩端用黑線標(biāo)記，固定于適當(dāng)?shù)牟课唬瑴?zhǔn)備二期修復(fù)。

5.皮膚的覆蓋：縫合時(shí)注意皮膚張力，切勿過緊而壓迫靜脈、影響血液回流。為預(yù)防后期的環(huán)狀瘢痕攣縮，常規(guī)做幾個(gè)斜形小切口，與原傷口成60°，作“Z”形皮瓣整形縫合。張力大者行減張切口，皮膚缺損者可用游離皮片移植或轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋，必要時(shí)行帶蒂皮瓣移植。縫合皮膚切口之前，應(yīng)在各個(gè)筋膜間隙內(nèi)放置橡皮片引流條。術(shù)后患肢石膏托固定。

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