骨盆骨折多為直接暴力撞擊擠壓骨盆或從高處墜落沖撞所致鵻運(yùn)動(dòng)時(shí)突然用力過猛,起于骨盆的肌肉突然猛烈收縮,亦可造成其起點(diǎn)處的骨盆撕脫骨折。低能量損傷所致的骨折大多不破壞骨盆環(huán)的穩(wěn)定,治療上相對(duì)容易但是,中、高能量損傷,特別是機(jī)動(dòng)車交通傷多不僅限于骨盆,在骨盆環(huán)受到破壞的同時(shí)常合并廣泛的軟組織傷、盆內(nèi)臟器傷或其他骨骼及內(nèi)臟傷因此,骨盆骨折常為多發(fā)傷中的一個(gè)損傷。多發(fā)傷中有骨盆骨折者為20%機(jī)動(dòng)車創(chuàng)傷中有骨盆骨折者為25%~84.5%。 骨盆骨折是機(jī)動(dòng)車事故死亡的三大原因之一,僅次于顱腦傷和胸部損傷。損傷后的早期死亡主要是由于大量出血、休克多器官功能衰竭與感染等所致在嚴(yán)重的骨盆創(chuàng)傷的救治中防止危及生命的出血和及時(shí)診斷治療合并傷,是降低病死率的關(guān)鍵。
骨盆骨折的并發(fā)癥:
1、 腹膜后血腫:骨盆各骨主要為松質(zhì)骨,盆壁肌肉多,鄰近又有許多動(dòng)脈叢和靜脈叢,血液供應(yīng)豐富,盆腔與后腹膜的間隙又系疏松結(jié)締組織構(gòu)成,有巨大空隙可容納出血,因此骨折后可引起廣泛出血。巨大腹膜后血腫可蔓延到腎區(qū)、膈下或腸系膜。病人常有休克,并可有腹痛、腹脹、腸鳴減弱及腹肌緊張等腹膜刺激的癥狀。為了與腹腔內(nèi)出血鑒別,可進(jìn)行腹腔診斷性穿刺,但穿刺不宜過深,以免進(jìn)入腹膜后血腫內(nèi),誤認(rèn)為是腹腔內(nèi)出血:故必需嚴(yán)密細(xì)致觀察,反復(fù)檢查。
2、尿道或膀胱損傷:對(duì)骨盆骨折的病人應(yīng)經(jīng)??紤]下尿路損傷的可能性,尿道損傷遠(yuǎn)較膀胱損傷為多見?;颊呖沙霈F(xiàn)排尿困難、尿道口溢血現(xiàn)象。雙側(cè)恥骨支骨折及恥骨聯(lián)合分離時(shí),尿道膜部損傷的發(fā)生率較高。
3、直腸損傷:除非骨盆骨折伴有陰部開放性損傷時(shí),直腸損傷并不是常見的合并癥,直腸破裂如發(fā)生在腹膜反折以上,可引起彌漫性腹膜炎;如發(fā)生在反折以下,則可發(fā)生直腸周圍感染,常為厭氧菌感染。
4、神經(jīng)損傷:多在骶骨骨折時(shí)發(fā)生,組成腰骶神經(jīng)干的骶1及骶2最易受損傷,可出現(xiàn)臀肌、腘繩肌和小腿腓腸肌群的肌力減弱,小腿后方及足外側(cè)部分感覺喪失:骶神經(jīng)損傷嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)跟腱反射消失,但很少出現(xiàn)括約肌功能障礙,予后與神經(jīng)損傷程度有關(guān),輕度損傷予后好,一般一年內(nèi)可望恢復(fù)。
腹膜后血腫。 骨盆各骨主要為松質(zhì)骨,盆壁肌肉多,鄰近又有許多動(dòng)脈叢和靜脈叢, 血液供應(yīng)豐富,盆腔與后腹膜的間隙又系疏松結(jié)締組織構(gòu)成,有巨大空隙可容納出血,因此骨折后可引起廣泛出血。巨大腹膜后血腫可蔓延到腎區(qū)、膈下或腸系膜。病人常有休克 ,并可有腹痛、腹脹、腸鳴減弱及腹肌緊張等腹膜刺激的癥狀。為了與腹腔內(nèi)出血鑒別,可進(jìn)行腹腔診斷性穿刺,但穿刺不宜過深,以免進(jìn)入腹膜后血腫內(nèi),誤認(rèn)為是腹腔內(nèi)出血。故必需嚴(yán)密細(xì)致觀察,反復(fù)檢查。
骨盆骨折的并發(fā)癥如下:(最常見的是第一個(gè) )
骨盆骨折并發(fā)休克:多見于車禍或高空跌落傷。失血原因有傷口外失血,實(shí)質(zhì)性臟器內(nèi)出血以及骨折面滲血,盆壁靜脈叢和盆腔中小血管出血等。首先應(yīng)用腹腔穿刺證實(shí)有無實(shí)質(zhì)性臟器出血,以便采取緊急手術(shù)的止血措施。嚴(yán)重骨盆骨折常有大量失血,多>1000mL,,有時(shí)聚于腹膜后,形成腹膜后血腫,血腫可壓迫刺激腹膜后神經(jīng)叢,導(dǎo)致腹膜刺激征,易與腹部臟器損傷引起的腹膜刺激征混淆。兩者鑒別診斷包括:①單純腹膜后血腫引起的腹肌緊張和壓痛,越近后腰部越明顯,越近前腹部越輕微,且多局限于傷側(cè)及下腹部,有時(shí)局部可稍隆起;腹肌緊張程度于深呼吸時(shí)檢查??蓽p輕。腹腔內(nèi)臟器損傷則可引起全腹肌緊張和壓痛,肌緊張程度較重,有時(shí)可達(dá)“板樣”程度,腹部呼吸常減弱或消失。②腹膜后血腫的叩診濁音區(qū),不因體位改變而移動(dòng),肝濁音區(qū)不變,聽診時(shí)腸鳴音在傷側(cè)可減弱或消失而腹腔臟器傷導(dǎo)致的出血,可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音,胃腸穿孑L者有肝濁音區(qū)消失。③腹腔穿刺.如吸出血液或體液對(duì)診斷腹腔臟器傷很有價(jià)值,但須注意假陽性,因在巨大腹膜后血腫隆起靠近前壁者,亦可吸出血液。④腹膜后間隙注射0.25%普魯卡因150~200mL,如系腹膜岳血腫引起的假性腹膜刺激征,注射后可為減輕或消失;而在腹腔臟器傷引起的腹部癥狀.則注射后無改變。 對(duì)失血性休克的治療,應(yīng)盡量快速整復(fù)后環(huán)骨折脫位,減少搬動(dòng);輸血量常需很大.2000~3000 mL,多者達(dá)9000ml。對(duì)腹膜后血腫一般不主張手術(shù)探查止血,因盆壁靜脈從出血及中等動(dòng)脈血管出血,常在剖腹后腹腔壓力減低而出血加重,以致死于手術(shù)臺(tái)上。因此,對(duì)該種出血性休克一般應(yīng)輸血治療;當(dāng)快速輸血一定數(shù)量后,血壓仍不能維持者.可先考慮行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎。如疑有大血管損傷如髂內(nèi)動(dòng)脈損傷,應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查,控制出血和挽救下肢。Ring等報(bào)道可行動(dòng)脈插管造影,確定出血的血管后行栓塞止血。 2.膀胱及尿道損傷:尿道損傷是骨盆損傷常見的并發(fā)癥,其發(fā)病率為3.5%~28.8%。 WatsOn—Jc)nes指出恥骨弓損傷的嚴(yán)重程度,一般能反映出下尿道損傷的情況,空虛的膀胱不易損傷,而充滿尿液的膀胱移動(dòng)性小,前環(huán)移位之骨折片可刺傷膀胱或尿道。膀胱損傷分為腹腔內(nèi)破裂和腹膜外破裂。前者破裂口大,尿液滲入腹腔;后者破裂口很小,尿液外滲至腹膜外膀胱周圍。 WatsOn—Jones認(rèn)為前環(huán)骨折時(shí),恥骨將前列腺向上向后擠壓,使會(huì)陰隔膜上的尿道發(fā)生部分或全部斷裂。雙側(cè)恥骨上下支骨折,恥骨聯(lián)合部骨折段下陷,也可損傷后尿道。 膀胱破裂均應(yīng)手術(shù)治療探查與縫合。不能排尿,尿道流血或尿外滲,是尿道損傷的征象。放人較細(xì)的軟導(dǎo)尿管,不可粗暴放人較硬的導(dǎo)尿管。在部分撕裂傷應(yīng)保留導(dǎo)尿管,持續(xù)10~20天,然后定期擴(kuò)張尿道,防止尿道狹窄。 3.神經(jīng)損傷:WatsonJones指出,骨盆骨折合并神經(jīng)傷占1%,主要見于骶骨骨折,多系Sl、S2孔的骶神經(jīng)在髂腰韌帶處或骶髂關(guān)節(jié)上部因脫位而損傷,多可自行恢復(fù)。此外,腰叢、骶叢或神經(jīng)干部亦可損傷。 Denis等認(rèn)為骶骨骨折并有神經(jīng)傷者,應(yīng)視不同情況進(jìn)行治療。對(duì)Sl神經(jīng)損傷、坐骨神經(jīng)痛者,可先保守治療,無效者可手術(shù)探查;有足下垂者,75%保守治療無效,應(yīng)盡早手術(shù)探查減壓;骶管區(qū)骨折伴大小便功能障礙者,手術(shù)椎板減壓比保守治療為好。 4.直腸肛管損傷:直腸肛管損傷多由坐骨骨片刺傷引起。傷后盆腔感染是主要的死亡原因之一,其原因在于:①合并直腸、肛管撕裂的開放骨折,受腸道污染機(jī)會(huì)很多;②開放性骨盆骨折時(shí)軟組織挫傷嚴(yán)重,一次清創(chuàng)不易徹底,殘存失活組織;③病人取仰臥位,不科引流,盆腔后壁陷凹較多,滲液易積聚,一旦感染,骨折處浸泡于膿液之內(nèi),感染沿骨折線及血腫在盆腔內(nèi)擴(kuò)散,可形成化膿性骨髓炎、骨盆周圍膿腫,有的甚至形成包括髖關(guān)節(jié)在內(nèi)的一側(cè)骨盆、臀部、腹股溝的嚴(yán)重化膿感染。因此,骨盆骨折合并直腸肛管損傷是極為嚴(yán)重的并發(fā)癥。肛門有滲血是重要體征,應(yīng)常規(guī)肛診。 對(duì)此種損傷感染的治療及預(yù)防是:直腸傷應(yīng)給予修補(bǔ)并作結(jié)腸造瘺;低位直腸傷常不能滿意的縫合腸壁破損處,要強(qiáng)調(diào)局部引流,經(jīng)會(huì)陰的引流應(yīng)達(dá)盆膈以上,使坐骨肛門窩完全敞開;清創(chuàng)要盡可能徹底,可能時(shí)用附近有活力的組織覆蓋已暴露的骨折端;腹股溝及其他適當(dāng)位置均安置引流管,必要時(shí)持續(xù)負(fù)壓吸引;同時(shí)給予敏感抗生素控制感染。 5.女性骨盆骨折合并生殖道損傷:子宮和陰道的前方是膀胱、尿道和恥骨聯(lián)合,后方是直腸和骶尾骨,故骨片損傷可傷及子宮和陰道。損傷原因除骨折片直接刺傷外,有時(shí)是騎跨傷導(dǎo)致會(huì)陰撕裂。l凋道破裂后與骨折相通,可引起骨折深部感染,故對(duì)其損傷應(yīng)及時(shí)手術(shù)修補(bǔ)。
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