直腸前突(rectocele,RC)的譯文是直腸膨出,即直腸前壁突出,亦稱直腸前膨出。為出口阻塞綜合征之一?;颊咧蹦c陰道隔薄弱直腸壁突入陰道內(nèi),亦是排便困難的主要因素之一。本病多見于中老年女性,但近年來男性發(fā)病者也有報道。
先采用保守治療,但不主張采用峻瀉劑和灌腸,而強調(diào)三多,多食粗制主食或富含食物纖維的水果蔬菜;多飲水每日總量達2000~3000ml;多活動。通過以上治療,一般患者的癥狀均有不同程度改善,經(jīng)過3個月正規(guī)非手術(shù)療效治療癥狀無好轉(zhuǎn)、療效不明顯者可考慮手術(shù)治療。手術(shù)方式主要有以下3類:
一經(jīng)直腸內(nèi)修補:患者取俯臥位,雙下肢下垂450左右,下腹及恥骨聯(lián)合部略墊高??刹捎醚榛蝼韭?。用寬膠布粘貼雙側(cè)臀部,向兩側(cè)牽開,顯露肛門部。常規(guī)消毒臀部、肛門及陰道,用手指輕輕擴張肛門,以容納4~6指為宜。將直角拉鉤或S形拉鉤伸入肛門內(nèi),助手協(xié)助暴露直腸前壁。具體手術(shù)方法分2種。
1.Sehapayah法:在直腸下端,齒線上方0.5cm處作縱形切口,長約7cm,深達粘膜下層,顯露肌層,根據(jù)前突的寬度,游離兩側(cè)粘膜瓣,為1~2cm。左食指插入陰道內(nèi),將陰道后壁向直腸方向頂起,以便于協(xié)助壓迫止血及防止損傷陰道,然后用2/0鉻制腸線縫合,進針點距中張的距離可根據(jù)前突程度而定,一般進針點選擇在前突的邊緣正常組織處可從右側(cè)肛提肌邊緣自外向內(nèi)進針,再從左側(cè)肛提肌邊緣畢,用右手食指能觸摸出一條垂直而堅固的肌柱??p合時針尖切勿穿過陰道后壁粘膜,以防發(fā)生陰道直腸瘺。最后修正兩側(cè)膜瓣,用鉻制腸線間斷縫合粘膜切口。直腸內(nèi)置凡士林紗條,從肛門引出。
2.Khubchandani法:在齒線處作橫切口,工為1.5~2cm,在切口兩端向上各作縱作切口,每側(cè)長約7cm,成“U”字形。游離基底較寬的粘膜肌層瓣(瓣內(nèi)必須有肌層),粘膜肌層瓣向上分離須超過直腸陰道隔的薄弱處。先做3~4間斷橫行縫合,橫行縫疊松弛的直腸陰道隔;再做2~3針間斷垂直縫合,縮短直愮前壁,降低縫合粘膜肌層瓣的張力,促進愈合。切除過多的粘膜,將粘膜肌層瓣邊緣與齒線間斷縫合,最后間斷或連續(xù)縫合兩側(cè)縱形切口。
二經(jīng)直腸閉式修補(Block)法:根據(jù)前突大小,用彎血管鉗縱行鉗夾直腸粘膜層,再用2/0鉻制腸線自下而上連續(xù)縫合粘膜肌層,直到恥骨聯(lián)合處??p合時應(yīng)下寬下窄,以免在上端形成粘膜瓣影響排糞。該法僅適用于較小的(1~2cm)直腸前突。
經(jīng)直腸入路修補直腸前突的優(yōu)點:①方法簡便;可同時治療其他伴隨的肛管直腸疾??;②可用局麻完成手術(shù);③更直接接近括約肌上區(qū),能向前折疊恥骨直腸肌,重建肛管直腸角。該法缺點是不同是糾正膀胱突出或陰道后疝,有肛管狹窄者亦不是經(jīng)肛門修補,合并以上情況者以陰道修補為宜。
三直腸內(nèi)封閉縫合法修補直腸前突:其手術(shù)要點是,在直腸前突處行雙重連續(xù)交鎖縫合,將該處直腸粘膜、粘膜下組織和肌層縫合一起,消滅直腸前壁囊袋。連續(xù)交鎖縫合要勒緊,以達到絞窄效果,從而引起粘膜壞死脫落,靠該處粘膜下和肌層組織使創(chuàng)面快速愈合。該類手術(shù)適用于中間位直腸前突,特點是快速、簡單易行、出血少,不足之處是有時前突封閉不完全,術(shù)后可復(fù)發(fā)。
必須注意,單純直腸前突較少,多合并有直腸前壁粘膜脫垂、直腸內(nèi)套疊、會陰下降、腸疝等。治療時應(yīng)同時治療合并疾患,否則將影響療效。另外,需認真做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護理。術(shù)前3日口服腸道抗生素,術(shù)前2日進軟食,手術(shù)當(dāng)日禁食,并清潔灌腸、沖洗陰道。術(shù)后繼續(xù)用抗生素或甲硝唑等預(yù)防感染,進流食,保持5~7天不大便。
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