根據(jù)上述典型病史、癥狀及體征,直腸前突診斷并不困難。正常人用力排糞時,在肛管直腸交界處前上方有時可見向前膨出,長度較長,但深度一般不超過5cm。國內(nèi)醫(yī)學(xué)界提出直腸前突排糞造影檢查,可分為三度:即輕度,前突深度為0.6~1.5cm;中度為1.6~3cm,重度≥3.1cm。
另外,Nichols等建議將直腸前突分為低位、中位和高位三種。低位直腸前突者多由分娩時會陰撕裂引起;中位直腸前突最常見,多因產(chǎn)傷引起;高位直腸前突是由于陰道上1/3、主韌帶、子宮骶骨韌帶破壞或病理性松弛所致,常伴有陰道后疝,陰道外翻,子宮脫垂。
泌尿外科常見疾病鑒別診斷
膀胱結(jié)石
1、膀胱異物:可有類似癥狀。有膀胱異物置入的病史。膀胱鏡檢查是主要鑒別手段,可以直接看到異物的性質(zhì)、形狀和大小。膀胱區(qū)平片對不透光的異物,有鑒別診斷價值。
2、前列腺增生:可有類似癥狀。但多發(fā)生于老年人,排尿困難的病史長,逐漸加重,開始尿線細而無力,漸成滴瀝以至發(fā)生尿潴留。直腸指診可觸及增生的前列腺向直腸內(nèi)突入,中間溝消失。膀胱區(qū)平片無不透光陰影。
3、后尿道瓣膜:常見于小兒,可有排尿困難。膀胱區(qū)平片無不透光陰影。但排尿期尿道造影,見瓣膜以上尿道擴張、增長,瓣膜以下尿道正常。尿道鏡檢可診斷。
精索鞘膜積液
1、腹股溝疝:有陰囊內(nèi)或腹股溝腫物。但疝內(nèi)容物可復(fù)性,平臥時消失,站立時出現(xiàn),腹股溝皮下環(huán)增大,咳嗽時有沖擊感;可聽到腸鳴音,透光試驗陰性。
2、精液囊腫:體積較小,常位于精索部位。但精索囊腫多在精索下方附睪頭部,活動度小,一般為圓形,其大小一般在1~2cm左右。診斷性穿刺可抽出乳白色含精子的液體。
輸尿管狹窄
1、輸尿管痙攣:在X光造影片上有輸尿管狹窄表現(xiàn),但痙攣是一種功能性疾病,其形態(tài)改變不是持續(xù)存在,其狹窄形狀可發(fā)生改變或消失,放射性核素利尿腎圖可助鑒別;
2、輸尿管結(jié)石:可有類似患側(cè)腰痛,結(jié)石以上部位因梗阻而擴張積水。但結(jié)石者多有陣發(fā)性絞痛史,在平片上有不透光影像。逆行造影梗阻部位呈杯口狀,陰性結(jié)石在梗阻部位有負影,雙重對比造影可顯示陰性結(jié)石;
3、輸尿管腫瘤:可有腫瘤以上腎、輸尿管擴張積水,但腫瘤者以間歇性無痛性肉眼血尿為特征,尿液找瘤細胞陽性,雙重對比造影可顯示腫瘤。
急性附睪炎
1、睪丸扭轉(zhuǎn):具有陰囊內(nèi)疼痛等癥狀,但有劇烈活動等誘因,疼痛劇烈嚴重,精索呈麻繩狀扭曲。普雷恩氏征陽性,彩超可助鑒別。
2、急性淋菌性附睪炎:可表現(xiàn)為陰囊紅、腫、疼痛,但有明顯尿頻、尿痛及較多尿道分泌物。
3、附睪結(jié)核:多有結(jié)核史,常為慢性,常累及輸精管,形成串珠狀結(jié)節(jié),前列腺及精囊亦有結(jié)核病灶。
4、急性化膿性睪丸炎:其常有寒戰(zhàn)、發(fā)熱,陰囊觸痛明顯,以睪丸增大為主。
慢性附睪炎
1、附睪結(jié)核:可有全身結(jié)核中毒癥狀。輸精管一般增厚、變硬,有多處硬結(jié),成串珠樣。附睪結(jié)節(jié)多在尾部開始,質(zhì)硬、不規(guī)則;附睪的干酪樣病變及膿腫,易與陰囊皮膚粘連,潰破成竇道。結(jié)核桿菌檢測陽性可鑒別。
2、陰囊內(nèi)絲蟲?。河薪z蟲流行區(qū)居住史及絲蟲感染史,結(jié)節(jié)常為數(shù)個,多在精索下端及附睪頭部附近;精索常增厚、迂曲;可并發(fā)鞘膜積液,液間采血可查到微絲蚴。
3、慢性淋病性附睪炎:附睪疼痛腫脹,尿道分泌物較多,尿道膿液涂片染色檢查可以發(fā)現(xiàn)多核白細胞中有革蘭氏陰性雙球菌,淋病補體結(jié)合試驗陽性。
腎損傷
1、腹腔臟器損傷:可與腎損傷并發(fā)。表現(xiàn)出血、休克等危急癥狀。但有明顯的腹膜刺激癥狀;腹腔穿刺抽出血性液體,尿液檢查無紅細胞,超聲檢查腎無異常發(fā)現(xiàn);尿路造影腎盂腎盞形態(tài)正常,無造影劑外溢征象。
2、腎梗死:表現(xiàn)腰痛、血尿,X線檢查可有腎被膜下血腫征象,但往往有心血管疾患或腎動脈硬化的病史;血清乳酸脫氫酶、谷氨酸草酰乙酸轉(zhuǎn)氨酶及堿性磷酸酶升高;靜脈尿路造影腎顯影遲緩或不顯影。
尿道下裂
1、男性假兩性畸形:其外陰呈女性征,有尿道下裂,陰莖短小似陰蒂,位陰囊分裂和睪丸未降。性染色體為XY型。
2、女性假兩性畸形:其外陰向男性發(fā)展,陰蒂肥大似陰莖,尿道口位于肥大之陰蒂根部,似尿道下裂,伴陰道狹小。性染色體為XX型。
3、先天發(fā)生前尿道瘺:瘺口外尿道道缺損,呈索狀,有上皮細胞覆蓋,使陰莖勃起時向腹側(cè)彎曲,但可見正常位置有尿道口,排尿時于尿道瘺口處滴狀漏尿。
臍-臍尿管竇
1、卵黃管未閉:卵黃管未閉與腸道相通。流出的不是尿液,而是分泌物有臭味,靜脈注射靛胭脂不染藍色,經(jīng)瘺孔注射造影劑進入腸道。
2、皮脂腺囊腫:皮脂腺囊腫感染破潰后流膿性分泌物,但此病多有皮下腫物病史。經(jīng)瘺口造影呈一囊狀。擠壓后流出的分泌物呈豆腐渣樣,兩者可鑒別。
3、臍尿管瘺:合并感染時,可有類似表現(xiàn),但滲液量較多,并有間歇性漏尿病史,膀胱造影或由臍部注入造影劑,可顯示膀胱與臍之間有管道相通。
膀胱結(jié)石:多見于小兒,可有尿頻、尿急、尿痛癥狀,但有突然尿中斷特點,改變體位后排尿困難及疼痛可以緩解。膀胱B超或平片可助鑒別。
腎母細胞瘤
1、原發(fā)性腎積水:可出現(xiàn)腹部腫塊及腹脹,但腫塊有囊樣感,隨呼吸上下活動,無明顯貧血和消瘦;尿路造影示腎盂腎盞擴張;
2、多囊腎:表現(xiàn)腹部腫塊,其發(fā)病年齡較晚,腎功能損害較重;雙側(cè)腎區(qū)可觸及囊性腫塊,隨呼吸活動;尿路平片一般無鈣化,尿路造影腎盂腎盞有多個弧形壓跡或因受壓而伸直;
3、腹膜后神經(jīng)母細胞瘤:多發(fā)生于嬰幼兒,表現(xiàn)腹部腫塊,但惡性度更大,病程發(fā)展迅速,尿路造影可見腎及輸尿管移位,腎盂腎盞形態(tài)正常;
4、腹膜后畸胎瘤:亦表現(xiàn)腹部腫塊,但腫瘤生長緩慢,全身狀況較好,尿路平片不規(guī)則鈣化斑,尿路造影示腎及輸尿管移位,腎盂腎盞形態(tài)正常。
多囊腎
1、腎腫瘤 可有血尿、腰腹疼痛及腫塊。但病程較短呈進行性加重,無慢性腎功能損害表現(xiàn);尿路造影示腎盂腎盞變形、破壞或消失;腎動脈造影出現(xiàn)腫瘤血管,腫瘤區(qū)散在斑點狀造影劑聚積;超聲檢查呈邊緣不清楚的實性暗區(qū);CT檢查腎實質(zhì)內(nèi)有腫瘤影象。
2、單純性腎囊腫 也可具有腰腹部疼痛及腫塊特征。但尿路造影顯示腎的一極增大,邊緣呈半球狀突出,腎盂有弧形壓跡;超聲檢查示腎實質(zhì)內(nèi)有一邊緣清楚的圓形液性暗區(qū),其它部位仍呈現(xiàn)正常腎實質(zhì)光點;放射性核素腎掃描顯示腎臟局限性增大,實質(zhì)內(nèi)有一邊緣規(guī)則的圓形缺損區(qū)。
尿道囊腫
尿道腫瘤:向尿道腔內(nèi)生長或壓迫尿道,可有排尿困難等表現(xiàn),而與尿道囊腫混淆。尿道腫瘤往往有無痛性血尿癥狀,尿道口可見血性分泌物,沿尿道或直腸指診可觸及尿道局部腫塊及腫大、堅硬的腹股溝淋巴結(jié)。尿道分泌物細胞學(xué)檢查可查見瘤細胞。尿道鏡檢查,可直接觀察到腫瘤,必要時取活組織檢查。
腎腫瘤
1.單純腎囊腫:表現(xiàn)腰痛、血塊,尿路造影腎實質(zhì)占位性病變,但無嚴重血尿,觸之為囊性腫塊,尿路平片囊壁呈蛋殼樣或條紋樣鈣化,腎動脈造影病變?yōu)檫吔绻饣臒o血管區(qū),超聲檢查腎實質(zhì)內(nèi)有邊界清晰的圓形無回聲暗區(qū)。
2.腎血管平滑肌脂肪瘤:可有腰痛、腰部腫塊及血尿,但腫瘤易破裂出血而導(dǎo)致突發(fā)性嚴重血尿或休克,尿路平片有不規(guī)則低密度區(qū),超聲檢查為許多均勻分布的強光點,腎動脈造影因其組成的組織密度不同而呈蔥皮樣分層排列。
3.多囊腎:腰痛、腫塊及血尿與本病相似,但病變?yōu)殡p側(cè)性,高血壓及腎功能損害較為常見,尿路造影加腎斷層攝像腎實質(zhì)有多處圓形透光區(qū),超聲造影見腎及輸尿管受壓移位。
4.腎膿腫:尿路造影表現(xiàn)腎盂腎盞變形及移位,但腎動脈造影無腫瘤血管,中央無血管區(qū)被增殖的血管包繞,腎包膜下血管擴張迂曲,靜脈期可見邊緣靜脈回流。
5.重復(fù)腎:可有腰痛、血尿及腰部腫塊,但泌尿系統(tǒng)癥狀較輕,尿路造影可見上下排列的雙腎盂及雙輸尿管,膀胱鏡檢查除正常位置的輸尿管開口外,在一側(cè)輸尿管開口的內(nèi)下方可見高位腎盂之輸尿管開口。
6.腹腔內(nèi)腫瘤:可觸及腹部腫塊,但多有消化道梗阻表現(xiàn)如腹痛、腹脹、惡心、嘔吐,消化道鋇劑X線檢查可見腸腔狹窄或受壓,尿常規(guī)檢查正常,尿流造影腎盂腎盞無變形及破壞。
7.腹膜后腫瘤:因腫塊擠壓可使腎臟移位,但無血尿癥狀,尿路造影腎盞無變形及破壞,超聲檢查及反射核素腎掃描腎區(qū)無腫塊影象。
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1.分娩
胎兒經(jīng)陰道分娩,可導(dǎo)致直腸陰道隔松弛,恥骨直腸肌的交叉纖維斷裂,使直腸陰道隔變薄。有人統(tǒng)計,93%的經(jīng)產(chǎn)婦有不同程度的直腸前突,77%的患者多在產(chǎn)后發(fā)病。
2.年齡
直腸陰道隔是位于陰道后壁與直腸前壁之間的一層筋膜,此筋膜含致密的膠原蛋白、豐富的平滑肌及彈性纖維。絕經(jīng)后的婦女全身彈性纖維減少,直腸陰道隔松弛,直腸前突的程度就會逐漸增加。
3.慢性便秘
長期慢性便秘,排便困難,排便用力使干硬的糞便對直腸前壁和陰道后壁產(chǎn)生重壓,形成直腸前突。
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