直腸前突綜述

一、概述

直腸前突（rectocele，RC）的譯文是直腸膨出，即直腸前壁突出，亦稱直腸前膨出。為出口阻塞綜合征之一?；颊咧蹦c陰道隔薄弱直腸壁突入陰道內(nèi)，亦是排便困難的主要因素之一。本病多見于中老年女性，但近年來男性發(fā)病者也有報道。

直腸前壁由直腸陰道隔支撐，該隔主要由骨盆內(nèi)筋膜組成，內(nèi)有肛提肌的中線交叉纖維組織及會陰體。若直腸陰道隔松弛，則直腸前壁易向前膨出，類似疝突出。多見于慢性便秘致腹內(nèi)壓長期增高的女性、多產(chǎn)婦、排便習(xí)慣不良者、老年女性會陰松弛等。

直腸前突系排便時直腸前壁過度突入陰道的一種病理狀態(tài)。正常排便時腹壓升高，盆底肌松弛，肛管直腸角度變鈍，盆底呈漏斗狀，肛管成為最低點，糞便在排便壓驅(qū)動下排出。由于骶曲的影響，下行糞塊的垂直分為成為排便動力，而水平分力則作用于直腸前壁使向前突出。在男性，由于前方堅實，直腸不易前突；而女性則由于前方較空虛，該水平分力則作用于直腸前壁使其向前突出。在男性，由于前方堅實，直腸不易前突；而女性則由于前方較空虛，該水平力作用于直腸陰道隔。直腸陰道隔中有腹會陰筋膜通過，并有在中線交織的提肛肌纖維，二者可大大加強直腸陰道隔的強度，以抵抗上述水平分力，使直腸前壁在排便時不致過度前突而改變糞塊運動的方向。

分娩、發(fā)育不良、筋膜退變及長期腹壓增高均可使盆底受損而松弛。尤其是分娩時，可使肛提肌裂隙中的交織纖維撕裂，腹會陰筋膜極度伸展或撕裂，從而損傷直腸陰道隔的強度，影響其抵抗排便的水平分力而逐漸向前突出。

前突發(fā)生后，其頂部便突破盆膈而成為排便時的最低點，且其縱軸與糞便下行方向一致，沿骶曲下行的糞塊首先進入前突，如此時大便干硬不易變形或盆底不能同步松弛，則排便壓力將主要作用于前突頂部，患者雖感會陰部脹滿，但糞便卻難以排出。由于排便壓力作用方向改變且被部分耗散，直腸后壁受壓減少，主要位于此區(qū)的排便感受器得不到充分刺激，以致盆底肌不能充分松弛而開通肛管上口，糞便難以導(dǎo)入肛管。會陰脹滿迫使患者更加用力，形成惡性循環(huán)，使前突不斷加深，盆底不斷下降。盆底痙攣綜合征患者困難排便時盆底肌反常收縮，對直腸前壁和盆底提供了主動保護，因此該組患者盆底下降較少，直腸前突也較淺。由此提示，直腸前突與盆底松弛有十分密切關(guān)系，盆底受損很可能是始發(fā)因素，其導(dǎo)致的直腸前突又反過來加重盆底下降，二者可互為因果。

盆底下降時，支配盆底肌的陰部神經(jīng)必然受到牽拉。該神經(jīng)末端長約90mm，受拉伸展不超過12%。本組患者安靜時神經(jīng)受牽拉為19.4%，而排便時受牽拉則為31.3%。如此反復(fù)過度牽拉將導(dǎo)致神經(jīng)功能或器質(zhì)性損害，使受其支配的肛提肌、外括約肌逐漸變?nèi)?，表現(xiàn)為收縮壓下降。Read認(rèn)為，陰部神經(jīng)損傷可使直腸感覺功能下降，直腸壁張力降低，直腸收縮反射遲鈍。文獻證實，肛提肌的直腸附著部及恥骨直腸肌均有大量內(nèi)臟神經(jīng)纖維分布，因此，便意產(chǎn)生及直腸的反射性收縮可能也與此有關(guān)。盆底異常下降對上述內(nèi)臟神經(jīng)也難免造成損傷。

盆底神經(jīng)肌肉受損傷位置異常下降，其所支托的組織器官亦隨之松馳下降而造成多種病變。檢查結(jié)果表明直腸前突幾乎均合并其他類型的松弛性病變，這提示直腸前突是某種復(fù)雜的病理過程中的一環(huán)。

二、臨床表現(xiàn)

排糞困難是直腸前突的主要癥狀。用力排糞時腹壓增高，糞塊在壓力的作用下沖向前突內(nèi)，停止用力后糞塊又被擠回直腸，造成排糞困難。由于糞塊積存在直腸內(nèi)，患者即感下墜，排便不盡而用力，結(jié)果腹壓進而增加，使已松弛的直腸陰道膈承受更大的壓力，從而加深前突，如此形成惡性循環(huán)，排糞困難越來越重，少數(shù)患者需在肛周、陰道內(nèi)加壓協(xié)助排糞，甚至將手指伸入直腸內(nèi)挖出糞塊。部分患者有便血及肛管疼痛。

三、醫(yī)技檢查

直腸指診及排糞造影等是診斷直腸前突的主要檢查方法。

1.指診檢查：直腸指診可觸及肛管上端的直腸前壁有一圓形或卵圓形突向陰道的薄弱區(qū)。用力排糞時突出更明顯。

2.排糞造影：可見到直腸前壁向前突出，鋇劑通過肛管困難。前突的形態(tài)多為事袋狀，鵝頭角狀或土丘狀，邊緣光滑，如前突深度超過2cm，其囊袋內(nèi)多有鋇劑嵌留；如合并恥骨直腸前肌病變，則多呈鵝征。

3.所隔排出試驗：將一頭連接氣囊的導(dǎo)管插入肛門壺腹部，注入100ml氣體。讓患者用力作排便動作，從中了解直腸的排泄功能。正常者5分鐘內(nèi)可將氣囊排出，超過5分鐘者為排出延遲。

四、診斷依據(jù)

根據(jù)上述典型病史、癥狀及體征，直腸前突診斷并不困難。正常人用力排糞時，在肛管直腸交界處前上方有時可見向前膨出，長度較長，但深度一般不超過5cm。國內(nèi)醫(yī)學(xué)界提出直腸前突排糞造影檢查，可分為三度：即輕度，前突深度為0.6～1.5cm；中度為1.6～3cm，重度≥3.1cm。

另外，Nichols等建議將直腸前突分為低位、中位和高位三種。低位直腸前突者多由分娩時會陰撕裂引起；中位直腸前突最常見，多因產(chǎn)傷引起；高位直腸前突是由于陰道上1/3、主韌帶、子宮骶骨韌帶破壞或病理性松弛所致，常伴有陰道后疝，陰道外翻，子宮脫垂。

五、治療原則

先采用保守治療，但不主張采用緩瀉劑和灌腸，而強調(diào)三多，多食粗制主食或富含食物纖維的水果蔬菜；多飲水每日總量達(dá)2000～3000ml；多活動。通過以上治療，一般患者的癥狀均有不同程度改善，經(jīng)過3個月正規(guī)非手術(shù)療效治療癥狀無好轉(zhuǎn)、療效不明顯者可考慮手術(shù)治療。手術(shù)方式主要有以下3類：

1.經(jīng)直腸內(nèi)修補：患者取俯臥位，雙下肢下垂45o左右，下腹及恥骨聯(lián)合部略墊高。可采用腰麻或骶麻。用寬膠布粘貼雙側(cè)臀部，向兩側(cè)牽開，顯露肛門部。常規(guī)消毒臀部、肛門及陰道，用手指輕輕擴張肛門，以容納4～6指為宜。將直角拉鉤或S形拉鉤伸入肛門內(nèi)，助手協(xié)助暴露直腸前壁。具體手術(shù)方法分2種。

（1）Sehapayah法：在直腸下端，齒線上方0.5cm處做縱形切口，長約7cm，深達(dá)黏膜下層，顯露肌層，根據(jù)前突的寬度，游離兩側(cè)黏膜瓣，為1～2cm。左食指插入陰道內(nèi)，將陰道后壁向直腸方向頂起，以便于協(xié)助壓迫止血及防止損傷陰道，然后用2/0鉻制腸線縫合，進針點距中張的距離可根據(jù)前突程度而定，一般進針點選擇在前突的邊緣正常組織處可從右側(cè)肛提肌邊緣自外向內(nèi)進針，再從左側(cè)肛提肌邊緣畢，用右手食指能觸摸出一條垂直而堅固的肌柱?？p合時針尖切勿穿過陰道后壁黏膜，以防發(fā)生陰道直腸瘺。最后修正兩側(cè)膜瓣，用鉻制腸線間斷縫合黏膜切口。直腸內(nèi)置凡士林紗條，從肛門引出。

（2）Khubchandani法：在齒線處做橫切口，工為1.5～2cm，在切口兩端向上各做縱向切口，每側(cè)長約7cm，成“U”字形。游離基底較寬的黏膜肌層瓣（瓣內(nèi)必須有肌層），黏膜肌層瓣向上分離須超過直腸陰道隔的薄弱處。先做3～4間斷橫行縫合；再做2～3針間斷垂直縫合，縮短直愮前壁，降低縫合黏膜肌層瓣的張力，促進愈合。切除過多的黏膜，將黏膜肌層瓣邊緣與齒線間斷縫合，最后間斷或連續(xù)縫合兩側(cè)縱形切口。

2.經(jīng)直腸閉式修補（Block）法：根據(jù)前突大小，用彎血管鉗縱行鉗夾直腸黏膜層，再用2/0鉻制腸線自下而上連續(xù)縫合黏膜肌層，直到恥骨聯(lián)合處?？p合時應(yīng)下寬下窄，以免在上端形成黏膜瓣影響排糞。該法僅適用于較小的（1～2cm）直腸前突。

經(jīng)直腸入路修補直腸前突的優(yōu)點：①方法簡便；可同時治療其他伴隨的肛管直腸疾??；②可用局麻完成手術(shù)；③更直接接近括約肌上區(qū)，能向前折疊恥骨直腸肌，重建肛管直腸角。該法缺點是不同是糾正膀胱突出或陰道后疝，有肛管狹窄者亦不是經(jīng)肛門修補，合并以上情況者以陰道修補為宜。

3.直腸內(nèi)封閉縫合法修補直腸前突：其手術(shù)要點是，在直腸前突處行雙重連續(xù)交鎖縫合，將該處直腸黏膜、黏膜下組織和肌層縫合一起，消滅直腸前壁囊袋。連續(xù)交鎖縫合要勒緊，以達(dá)到絞窄效果，從而引起黏膜壞死脫落，靠該處黏膜下和肌層組織使創(chuàng)面快速愈合。該類手術(shù)適用于中間位直腸前突，特點是快速、簡單易行、出血少，不足之處是有時前突封閉不完全，術(shù)后可復(fù)發(fā)。

必須注意，單純直腸前突較少，多合并有直腸前壁黏膜脫垂、直腸內(nèi)套疊、會陰下降、腸疝等。治療時應(yīng)同時治療合并疾患，否則將影響療效。另外，需認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護理。術(shù)前3日口服腸道抗生素，術(shù)前2天進軟食，手術(shù)當(dāng)日禁食，并清潔灌腸、沖洗陰道。術(shù)后繼續(xù)用抗生素或甲硝唑等預(yù)防感染，進流食，保持5～7天不大便。

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