雖然瘡瘍重于內(nèi)消,但在內(nèi)服湯劑,外敷藥物治療效果不顯,已形成膿腫時(shí),則宜配合手術(shù)處理,以排出膿毒,除去病灶,促使瘡瘍?cè)缛沼?特別是肛管直腸周圍瘺管性膿腫,更應(yīng)在膿腫已成時(shí)早施手術(shù),再配合內(nèi)外治法治療。
由于病情不同,證候各異,手術(shù)方法也有多種多樣。一般來說,有刀法、烙法、注射法、掛線法、結(jié)扎法等。分別應(yīng)用于痔、肛管直腸周圍膿腫、肛瘺、息肉、肛裂等疾病。在手術(shù)操作過程中,各種手術(shù)方法可互相配合使用,同時(shí)必須嚴(yán)格消毒,注意出血和刀暈等事項(xiàng)。一旦發(fā)生上述情況,應(yīng)積極采取措施進(jìn)行處理。
1.開刀法
常用于外痔和肛瘺的切除、膿腫的切開引流等。如對(duì)膿腫切開,排出膿液,使毒隨膿泄,腫消痛止,逐漸愈合。如不及時(shí)手術(shù)排膿,使膿毒內(nèi)蓄,侵蝕好肉,還會(huì)腐爛筋骨,尋隙外竄,形成新的膿腫,不僅延長(zhǎng)病程,甚者可能造成生命危險(xiǎn)。所以,《證治準(zhǔn)繩?瘍科》中說:“若當(dāng)用針烙而不用,則毒無從而泄,膿瘀蝕其膏膜,爛筋壞骨,難乎免矣?!边@里明確指出了刀法是外科手術(shù)中的重要措施之一。
臨床上根據(jù)病種和病情的不同,分別用刀或剪進(jìn)行切除或切開治療。而在使用刀法之前,首先應(yīng)辨明患處膿是否成熟,正確掌握切開排膿的有利時(shí)機(jī)。如膿未成熟,過早切開,則徒耗氣血,而膿反難消;如膿熟而不予切開,則腐爛加深,瘡口難斂。
其次,切口位置,應(yīng)選擇在膿腫稍低的位置,可使膿液暢流。如《千金方》中說:“破癰口,當(dāng)令上留三分,近下一分?!边@說明了刀法必須低位引流的原則。
第三,一般膿腫的切開方向,宜循經(jīng)直開刀頭向上,免傷血絡(luò);肛門直腸部宜放射狀切開,如離肛門較遠(yuǎn),宜弧形切開,瘺管則應(yīng)根據(jù)管道方向而切開,切莫盲目動(dòng)刀??傊?,應(yīng)以不損傷肛門直腸功能和不造成肛門畸形為原則。
第四,切開的深淺,應(yīng)根據(jù)膿腔的深淺和患部肌肉的厚薄來決定。膿在淺部,如皮下膿腫、粘膜下膿腫、低位肌間膿腫、低單瘺等,都宜淺切開;如膿在深部,皮膚較厚,如坐骨直腸窩膿腫、骨盆直腸間隙膿腫、直腸后間隙膿腫等,宜深切開,以得膿為度??傊床∽儾课欢?。如膿深而淺切開,則內(nèi)膿不得外出,反傷氣血,以致邪毒走泄;如膿淺而深切開,則膿毒雖除,好肉也會(huì)受傷,均為不當(dāng)。
最后,切口的大小,應(yīng)視其膿腫范國(guó)的大小和病變部位肌肉的厚薄而定。凡是膿腫范圍大、膿腔深而肌肉豐厚的,切口宜大;膿腫范圍小、膿腔淺而肌肉薄的,切口宜小。一般切口不能過大,以防損傷肛管直腸環(huán),或愈合后形成疤痕較大,影響肛門功能;但也不能過小,以免引流不暢,膿水難以排出,拖延治愈日期。
操作時(shí),在腰俞麻醉或局麻下,通過指檢確定膿腫的范圍和部位,于膿腫頂部,考慮引流通暢的部位,根據(jù)病人具體情況,確定切口的方向、深淺和大小,做不同形狀的切口,切開皮膚和皮下組織,敞開膿腔,放盡膿濃;并應(yīng)用探針從切口處探查,看有無內(nèi)口。如有內(nèi)口,應(yīng)在不損傷肛管直腸環(huán)的原則下,沿探針作放射狀切口,切開膿腔與內(nèi)口之間的表面組織。如遇搏動(dòng)性出血,可用絲線結(jié)扎止血,最后以凡士林紗條填充引流。如膿腔瘺道行經(jīng)肛管直腸環(huán)部,則應(yīng)配合掛線治療。
2.烙法
祖國(guó)醫(yī)學(xué)中的烙法,是應(yīng)用針和烙器,在火上燒灼后,進(jìn)行手術(shù)操作的一種方法?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)則采用電灼法。烙法適用于高位帶蒂息肉和無惡變的廣基息肉,也可用于止血。
病人清潔灌腸后,醫(yī)者將乙狀結(jié)腸鏡伸入直腸,直至腫瘤或出血處,使腫瘤在視野內(nèi),再取下目鏡,在直視下將電灼器尖端接觸腫瘤燒灼。電灼時(shí),宜用吸引器隨時(shí)吸出血液、粘液或煙霧。有蒂腫瘤,可用膠圈套扎器扎于蒂上,切除以后,再用電灼。電灼時(shí),不可燒灼腸壁過深,以免組織壞死,引起出血或穿孔。
3.掛線法
采用藥線、絲線或橡皮筋等來掛斷瘺管或竇道,利用藥線或橡皮筋的緊力,促使氣血阻絕,肌肉壞死,達(dá)到切開的目的。這種方法操作簡(jiǎn)便,引流通暢,使組織呈漸進(jìn)性壞死,容易修復(fù),不會(huì)影響肛門功能。
凡肛管直腸周圍膿腫潰后,膿水不凈,經(jīng)內(nèi)服和外敷藥等治療無效而形成瘺管或竇道者,以及高位膿腫一次切開掛線引流者,均可使用掛線法;也可用于肛管直腸狹窄、肛裂等病的輔助治療。操作時(shí),在腰俞麻醉或局麻下,病人取側(cè)臥位或截石位,局部常規(guī)消毒,先在探針尾端縛扎一橡皮筋,再將探針的另一端從瘺管外口輕輕向內(nèi)口探入(切忌用暴力,以免造成假道),再將探針從瘺管內(nèi)口完全拉出,使橡皮筋經(jīng)過瘺管外口進(jìn)入瘺管,從內(nèi)口拉出。切開瘺管內(nèi)外口之間的皮膚和皮下組織,拉緊橡皮筋,緊貼皮下切口用止血鉗夾住,在止血鉗下方,用粗絲線雙重結(jié)扎橡皮筋,然后在結(jié)扎線以外 2厘米處,剪去多余的橡皮筋(也可不剪斷橡皮筋)。松開止血鉗,用凡士林紗條嵌入傷口,壓迫止血,外墊紗布,并用寬膠布固定。這又叫做切開掛線法。
4.結(jié)扎法
又稱纏扎法,很早就被外科廣泛采用。如《外科正宗》中就有用頭發(fā)結(jié)扎脫疽的記載;《景岳全書》中有用蜘蛛絲纏扎贅瘤的記載?,F(xiàn)代一般多用絲線結(jié)扎。通過結(jié)扎,利用緊力,促使患部經(jīng)絡(luò)阻塞,氣血不通,使病變組織逐漸壞死脫落,從而達(dá)到治愈的目的?!阌糜趦?nèi)外痔、直腸息肉、肛門皮膚疣等證。
凡頂大蒂小的肛門皮膚贅疣、內(nèi)外痔、直腸息肉等證,以雙套結(jié)扣住扎緊;較大的內(nèi)痔和直腸息肉,可用縫線貫穿其根部,再行 8字形結(jié)扎,二線交叉扎緊,或采用四字形結(jié)扎。如混合痔,可采用外痔剝離、內(nèi)痔結(jié)扎法。環(huán)狀內(nèi)痔,可采用分段結(jié)扎法,先將環(huán)狀內(nèi)痔分為幾個(gè)痔塊,然后用止血鉗夾住痔核的基底部,貫穿作 8字形結(jié)扎。也可使用膠圈套扎法,即通過小乳膠圈套入痔核根部,利用膠圈較強(qiáng)的彈力,阻斷內(nèi)痔的血液供應(yīng),使痔核缺血、壞死、脫落,從而達(dá)到治愈的目的。
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