面神經移植術適于面神經缺損較大(4~5mm以上),無法吻合的病例,只能施行神經移植術;也適用于由于外傷或手術而引起的神經切斷、斷裂、創(chuàng)傷等情況。
神經移植主要掌握3點:①神經缺損超過3mm;②需要廣泛轉移神經才能施行端對端吻合,這可能會嚴重損傷神經或血管;③神經吻合有張力。
(1)切口及術腔處理與“面神經減壓術”同。
(2)移植神經切除方法:可選用耳大神經、股內側皮神經或腓腸神經,但以耳大神經最常用。
耳大神經切取方法:在同側胸鎖乳突肌的中部,橫行切開皮膚和皮下組織,在胸鎖乳突肌表面即可找到該神經;耳大神經與頸外靜脈伴行,暴露頸靜脈時,向后分離1cm左右即可發(fā)現(xiàn)耳大神經;分離至所需長度后,用銳刀切斷兩端,切取的神經段需較缺損的神經長0.5mm左右;取出后立即植入植床,與面神經兩側斷端吻合。
取耳大神經的優(yōu)點:①耳大神經解剖部位明確容易掌握,切除耳大神經后,對感覺影響不大;②耳大神經粗細與面神經相同,且其長度足夠作為面神經移植用;③取耳大神經在同一手術野,容易暴露。
股內側皮神經切取方法:自腹股溝以下10cm或一手掌寬處,作個6~8cm橫行地切口。切取皮膚、淺筋膜及皮下脂肪達闊筋膜,即可見大隱靜脈。分離闊筋膜,于大隱靜脈的外側2~4c m 處,可見股內側皮神經的前支下行于縫匠肌的淺面。分離神經時,注意點與取耳大神經同。取出神經應立即移植,切口逐層縫合。
腓腸神經切取方法:在外踝之后,作一個長3cm的切口,分離皮膚及皮下組織,在一小靜脈之后方即可見腓腸神經,縱行剝離,在其上方可作第二或第三個階梯式切口;然后,游離該神經,將其上下兩端切斷,即可將神經取出。
(3)神經斷端的探查:必須掌握面神經行程與易受破壞的解剖關系。神經移植的部位,根據(jù)病變和損傷的程度而定,較常見的部位為水平段和垂直段,其近端在前庭窗上方和匙突后方,位置固定且易找,面神經水平段系從前稍向后下走行。
水平段的后半位于前庭窗之上,位置較淺且低,易于受到損傷。遠端因損傷程度而異,可在錐段,亦可在莖乳孔附近,尋找時需磨去外耳道后方骨壁,垂直段從前向后傾斜下行,上方靠近前庭窗,下段靠后。掌握面神經與鼓環(huán)的距離是不難找到乳突段的。向鼓乳裂深部暴露1c m,即可找到乳突段。如發(fā)現(xiàn)可疑的斷端而不能確定時,可使用電刺激測驗;若系神經斷端,刺激后病人面部某些肌肉即出現(xiàn)抽動。
(4)移植神經:植入神經前,必須把用作移植的神經在顯微鏡下除去其周圍的結締組織,僅僅留下神經鞘,其兩斷端用銳刀切齊,避免擠壓;必須清除面神經本身局部肉芽、纖維組織以及病變的骨質、血塊等;若移植的骨管缺損較大且無溝槽,必須重新磨成骨溝,骨溝兩端必須和殘存的骨管形成斜坡,可促進斷端和移植神經緊密結合。用銳刀切除神經瘤直達正常端 ,并將兩斷端修齊,將移植神經平置與溝槽狀骨管內,不需縫合,斷面可借滲出血漿互相粘著固定。
面神經骨管缺損者,移植神經與面神經斷端用9/0無損傷尼龍線縫合,也可用組織膠將其周圍與外套的靜脈管道相粘合。神經組織無張力地依附于乳突腔表面,覆蓋筋膜或明膠海綿,再以刃厚皮片覆蓋乳突腔或中耳腔,并用碘仿紗條填塞固定,不可過緊,避免壓迫移植的神經。
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