(一)癥狀 呼吸困難是心包積液時(shí)最突出的癥狀,可能與支氣管、肺受壓及肺淤血有關(guān)。呼吸困難嚴(yán)重時(shí),患者呈端坐呼吸、身軀前傾、呼吸淺快、面色蒼白、可有發(fā)紺。也可因壓迫氣管、食管而產(chǎn)生干咳、聲音嘶啞及吞咽困難。此外,甚可有心前區(qū)或上腹部悶脹、乏力、煩燥等。
(二)體征 心臟叩診濁音界向兩側(cè)增大,皆為絕對(duì)濁音區(qū);心尖搏動(dòng)模,位于心濁音界左便的內(nèi)側(cè)或不能捫及;心音低而遙遠(yuǎn);在左肩胛骨下,可出現(xiàn)濁音及支氣管呼吸音,稱心包積液征(Ewart征),可在有大量積液時(shí)檢出;少數(shù)病例中,在胸骨左緣第3、4肋間可聞及心包叩擊音(見“縮窄性心包炎”)。大量積液可使收縮壓降低,而舒張壓變化不大,故脈壓力變小。按積液時(shí)心臟壓塞程度,脈搏可正常、減弱或出現(xiàn)奇脈。大量積液可累及靜脈回流,出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大、皮下水腫及腹水等。
滲出性心包炎的體征是心包摩擦音,呈抓刮樣粗糙的高頻音。多位于心前區(qū),最明顯處位于胸骨左緣3~4肋間。典型的心包摩擦音可以聽到與心房收縮、心室收縮和心室舒張相一致的3個(gè)成分,成為三相摩擦音。當(dāng)身體位于前傾坐位、深呼吸或?qū)⒙犜\器胸件加壓后可能聽到心包摩擦音增強(qiáng)??沙掷m(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)天甚至數(shù)周。
但當(dāng)心包滲出增多,積液量增大,將胸包臟層與壁層分開,摩擦音即消失。
心包疾病譜包括先天性心包缺如、心包炎(干性、滲出性、滲出-縮窄性與縮窄性)、腫瘤性與囊腫。病因?qū)W分類包括:感染性、全身自身免疫疾病伴心包炎、2型自身免疫疾病、鄰近器官疾病伴心包炎、代謝疾病伴心包炎、妊娠合并原因不明心包積液(少見)、外傷性心包炎、腫瘤性心包疾?。ㄔl(fā)性、繼發(fā)性)等。 在胚胎時(shí)期原始腔隙未能和其他腔隙隔合成心包,而單獨(dú)形成一個(gè)空腔,以后就可發(fā)展成為心包囊腫。囊腫壁多菲薄透明,外壁為疏松結(jié)締組織,內(nèi)壁為單層的間皮細(xì)胞,其上有血管分布,類似心包組織,囊內(nèi)含有澄清或淡黃色液體,偶見血性液體。心包囊腫比較少見,約占縱隔腫瘤與囊腫的8.9%,縱隔囊腫的17%。其發(fā)病率較低的原因,除本病少見外,尚因多數(shù)無癥狀,有的囊腫小又與縱隔陰影互相重疊,不易被發(fā)現(xiàn),發(fā)病年齡多為青壯年。多數(shù)患者無自覺癥狀,多為其他原因胸部透視偶然發(fā)現(xiàn),有癥狀者為心悸、氣短、咳嗽及心前區(qū)不適,也有患者可查見心電圖異常,可能與腫物壓迫有一定關(guān)系。少數(shù)病例因囊腫壓迫膈神經(jīng)而使患側(cè)季肋部痛,并向肩部放射,疑似慢性膽囊炎;有的病例可因過勞或體位改變而使疼痛加劇;如果囊腫發(fā)生破裂可并發(fā)炎癥表現(xiàn)。
胸部X線檢查在心膈角處有明顯陰影,深呼吸和體位改變可見陰影形態(tài)和大小都有明顯改變。 適應(yīng)證、禁忌證與方法
1.在心包穿刺術(shù)項(xiàng)下指南首次指出主動(dòng)脈夾層伴心包積血是心包穿刺的禁忌證(可使夾層血腫擴(kuò)大),該類病人應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療。
2.指南建議應(yīng)盡可能在心導(dǎo)管室X線與心電圖監(jiān)視下做心包穿刺,因常用的穿刺針連接心電圖導(dǎo)聯(lián)記錄心包腔內(nèi)心電圖并不能提供足夠的安全保障。3.建議采用劍突下徑路,以防損傷胸膜、冠狀動(dòng)脈與乳內(nèi)動(dòng)脈。
4.每次抽液量不應(yīng)超過1L,以防急性右室擴(kuò)張。
5.急性心臟壓塞為爭(zhēng)取時(shí)間可在超聲引導(dǎo)下行心包穿刺引流。
6.如需持續(xù)引流,可經(jīng)軟性J字形導(dǎo)絲引入擴(kuò)張管,然后插入多孔豬尾巴導(dǎo)管(導(dǎo)絲位置應(yīng)通過兩個(gè)投射位透視確認(rèn)),待心包引流液小于25ml/d時(shí)拔除導(dǎo)管。
7.外傷性心包積血與化膿性心包炎均應(yīng)及時(shí)作外科引流。
8.對(duì)心包積液量較少(200~300ml或<200ml)者使用切線進(jìn)路側(cè)位透視觀察心外膜暈輪現(xiàn)象可增加穿刺成功率并減少并發(fā)癥。 1.除常規(guī)檢查、培養(yǎng)與找癌細(xì)胞外,對(duì)疑有惡性腫瘤者應(yīng)測(cè)定CEA,AFP,糖類抗原CA125,CD-30,CD-25等。
2.CEA增高,ADA(腺苷脫氨酶)降低可鑒別腫瘤與結(jié)核。
3.對(duì)結(jié)核診斷,PCR敏感性與ADA相似,但前者特異性更高。
4.對(duì)疑有細(xì)菌感染者,應(yīng)同時(shí)做心包液與周身血液厭氧需氧菌培養(yǎng)三次。
5.親心臟病毒PCR分析可協(xié)助鑒別病毒性或自身免疫性心包炎(證據(jù)B,II a類)。6.化膿性積液中葡萄糖值顯著降低。
7.WBC計(jì)數(shù)極低支持粘液水腫;單核細(xì)胞顯著增高支持惡性腫瘤或甲狀腺功能減退;類風(fēng)濕病或細(xì)胞感染者中性粒細(xì)胞均可增高。
8.與細(xì)菌培養(yǎng)相比,Gram染色特異性雖高(99%),但敏感性僅38%。
9.聯(lián)合測(cè)定上皮膜抗原、CEA與波形蛋白免疫細(xì)胞化學(xué)染色可協(xié)助鑒別反應(yīng)性間皮細(xì)胞與腺癌細(xì)胞。 1.病程大于三個(gè)月者稱慢性心包炎。
2.除非合并心臟壓塞,否則癥狀很輕或無癥狀(疲倦、心悸、胸部不適)。
3.對(duì)反復(fù)發(fā)作的癥狀性患者應(yīng)進(jìn)行球囊心包切開或心包切除治療(證據(jù)B,II b類指征)。 1.復(fù)發(fā)性心包炎包括以下類型:①間歇發(fā)作性;②持續(xù)性。
2.有以下表現(xiàn)者支持有免疫功能障礙:①潛伏期持續(xù)數(shù)月;②存在抗心臟抗體;③類固醇激素治療很快顯效且同時(shí)存在其它自身免疫性疾病如紅斑性狼瘡等。3.非甾體類抗炎藥、皮質(zhì)激素治療無效時(shí)可試用秋水仙堿以預(yù)防復(fù)發(fā),推薦劑量為2mg/d治療一或兩天,隨后1mg/d(證據(jù)B,I類指征)。皮質(zhì)激素僅適用于嚴(yán)重病例。潑尼松1~1.5mg/ kg·d),至少使用一個(gè)月,如效果不佳可并用硫唑嘌呤(75~100mg/d)或環(huán)磷酰胺。皮質(zhì)激素起始劑量應(yīng)大,減量應(yīng)慢,在減至一定維持量時(shí)可合用秋水仙堿或非甾體類抗炎藥,以防癥狀反跳。難治性重癥病例可行心包切除術(shù),術(shù)前應(yīng)先停用皮質(zhì)激素?cái)?shù)周。 1.強(qiáng)調(diào)指出,快速積聚的少量積液或積血可發(fā)生急性心臟壓塞,主要癥狀是低血壓或休克,而緩慢積聚的大量積液卻可無明顯癥狀。前者可稱為“外科性”壓塞,大多由心包出血或積血引起,后者稱“內(nèi)科性”壓塞,大多由炎癥引起。
2.無炎癥改變(典型胸痛、心包摩擦音、發(fā)熱、彌漫性ST段抬高)的心臟壓塞多為惡性積液。
3.心包內(nèi)積血與血栓形成時(shí)典型超聲透光區(qū)可消失,故可漏診心臟壓塞。經(jīng)食管超聲檢查可揭示真相。
4.低血容量、心動(dòng)過速可促發(fā)心包積液病人出現(xiàn)心臟壓塞,故應(yīng)及時(shí)治療。
5.快速靜脈輸液可暫時(shí)性緩解急性心臟壓塞癥狀,但一旦診斷應(yīng)立即作心包穿刺引流。 1.過去認(rèn)為心包增厚是診斷縮窄性心包炎的必要診斷條件,但Mayo醫(yī)院外科大組手術(shù)病例分析顯示18%縮窄性心包炎病人并無心包增厚。
2.縮窄性心包炎的主要表現(xiàn)是疲倦、氣短、末梢水腫與腹脹,失代償期患者才有靜脈淤血、肝腫大、胸腔積液與腹水。
3.鑒別限制性心肌病與縮窄性心包炎的最佳方法是通過多普勒超聲測(cè)定在前負(fù)荷改變或不改變時(shí)的呼吸周期改變[3]、MRI或CT亦有幫助。
4.彌漫性嚴(yán)重鈣化粘連者外科手術(shù)危險(xiǎn)性高,且易損傷心臟,另一方法是使用激光切削術(shù)??蛇m當(dāng)保留嚴(yán)重鈣化與瘢痕區(qū),以防過度出血。影響預(yù)后的因素主要是心肌廣泛纖維化與萎縮,故應(yīng)爭(zhēng)取盡早手術(shù)。 一、病毒性心包炎
1.為歐洲最常見的心包炎病因,可為病毒直接侵犯或免疫反應(yīng)的結(jié)果。
2.心包積液和/或心包活組織檢查是確診病毒性心包炎的必要條件,這主要依據(jù)PCR或原位雜交技術(shù)(證據(jù)B,II a類指征)。血清抗體滴度增加4倍可提示但不能確診病毒性心包炎(證據(jù)B,II b類指征)。
3.指南指出病毒性心包炎禁用皮質(zhì)激素治療,推薦使用干擾素或免疫球蛋白。
二、細(xì)菌性心包炎
1.細(xì)菌性心包炎或化膿性心包炎大多源于身體其它部位感染或敗血癥,一旦懷疑或確診細(xì)菌性心包炎應(yīng)即進(jìn)行心包穿刺與送驗(yàn)。
2.本病應(yīng)在全身使用抗生素控制感染情況下,優(yōu)先考慮經(jīng)劍突下行心包切開,以徹底引流,并同時(shí)切除增厚的心包;僅輕癥病例可施行豬尾巴導(dǎo)管持續(xù)引流并灌注抗生素與尿激酶。
三、結(jié)核性心包炎
1.臨床表現(xiàn)呈多樣性,診斷主要依據(jù)心包液或組織中找到分枝桿菌和/或有干酪樣肉芽腫。
2.PCR測(cè)定可在<1ml的心包液中辨認(rèn)結(jié)核分枝桿菌的DNA。
3.心包液γ干擾素與腺苷脫氨酶濃度升高亦有較高的診斷價(jià)值。
4.心包活檢比心包液診斷敏感性高,有助于快速診斷。
5.結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)假陰性率可達(dá)25%~33%,假陽性率亦達(dá)30%~40%,故診斷價(jià)值不大。
6.結(jié)核性心包積液呈三高現(xiàn)象:高比重、高蛋白含量與高白細(xì)胞計(jì)數(shù)(0.7~54×109/L)。
7.抗結(jié)核的聯(lián)合藥物治療僅適用于確診或高度可疑病例。
8.一項(xiàng)薈萃分析顯示,聯(lián)合使用皮質(zhì)激素可減少手術(shù)治療的需求與降低死亡率(證據(jù)A,II b類指征)。如果使用,那么潑尼松的用量必須相對(duì)要大[1~2mg/(kg·d)],這是因?yàn)槔F娇梢栽鰪?qiáng)皮質(zhì)激素的肝臟代謝。上述劑量應(yīng)用5~7天,然后逐漸減量,療程為6~8周。
9.經(jīng)上述治療仍出現(xiàn)心包縮窄表現(xiàn)者,應(yīng)盡早手術(shù)治療(證據(jù)B,I類指征)。 1.增強(qiáng)CT或CT與淋巴管造影結(jié)合可對(duì)胸導(dǎo)管部位作出定位并顯示淋巴管與心包的連接部位。
2.心胸手術(shù)后的乳糜心包可用心包穿刺與進(jìn)食中鏈甘油三酯治療,內(nèi)科治療失敗者可施行心包-腹膜開窗術(shù);對(duì)胸導(dǎo)管徑路可精確定位者,可在橫隔上進(jìn)行結(jié)扎與切除。
本文地址:http://www.soujuw.cn/jiankang/153844.html.
聲明: 我們致力于保護(hù)作者版權(quán),注重分享,被刊用文章因無法核實(shí)真實(shí)出處,未能及時(shí)與作者取得聯(lián)系,或有版權(quán)異議的,請(qǐng)聯(lián)系管理員,我們會(huì)立即處理,本站部分文字與圖片資源來自于網(wǎng)絡(luò),轉(zhuǎn)載是出于傳遞更多信息之目的,若有來源標(biāo)注錯(cuò)誤或侵犯了您的合法權(quán)益,請(qǐng)立即通知我們(管理員郵箱:602607956@qq.com),情況屬實(shí),我們會(huì)第一時(shí)間予以刪除,并同時(shí)向您表示歉意,謝謝!