滲出性心包炎的并發(fā)癥？

滲出性心包炎的并發(fā)癥？

（一）癥狀 呼吸困難是心包積液時(shí)最突出的癥狀，可能與支氣管、肺受壓及肺淤血有關(guān)。呼吸困難嚴(yán)重時(shí)，患者呈端坐呼吸、身軀前傾、呼吸淺快、面色蒼白、可有發(fā)紺。也可因壓迫氣管、食管而產(chǎn)生干咳、聲音嘶啞及吞咽困難。此外，甚可有心前區(qū)或上腹部悶脹、乏力、煩燥等。

（二）體征 心臟叩診濁音界向兩側(cè)增大，皆為絕對(duì)濁音區(qū)；心尖搏動(dòng)模，位于心濁音界左便的內(nèi)側(cè)或不能捫及；心音低而遙遠(yuǎn)；在左肩胛骨下，可出現(xiàn)濁音及支氣管呼吸音，稱心包積液征（Ewart征），可在有大量積液時(shí)檢出；少數(shù)病例中，在胸骨左緣第3、4肋間可聞及心包叩擊音（見“縮窄性心包炎”）。大量積液可使收縮壓降低，而舒張壓變化不大，故脈壓力變小。按積液時(shí)心臟壓塞程度，脈搏可正常、減弱或出現(xiàn)奇脈。大量積液可累及靜脈回流，出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大、皮下水腫及腹水等。

滲出性心包炎患者常見的體征有哪些

滲出性心包炎的體征是心包摩擦音，呈抓刮樣粗糙的高頻音。多位于心前區(qū)，最明顯處位于胸骨左緣3~4肋間。典型的心包摩擦音可以聽到與心房收縮、心室收縮和心室舒張相一致的3個(gè)成分，成為三相摩擦音。當(dāng)身體位于前傾坐位、深呼吸或?qū)⒙犜\器胸件加壓后可能聽到心包摩擦音增強(qiáng)?？沙掷m(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)天甚至數(shù)周。
但當(dāng)心包滲出增多，積液量增大，將胸包臟層與壁層分開，摩擦音即消失。

心包的常見疾病

心包疾病譜包括先天性心包缺如、心包炎（干性、滲出性、滲出-縮窄性與縮窄性）、腫瘤性與囊腫。病因?qū)W分類包括：感染性、全身自身免疫疾病伴心包炎、2型自身免疫疾病、鄰近器官疾病伴心包炎、代謝疾病伴心包炎、妊娠合并原因不明心包積液（少見）、外傷性心包炎、腫瘤性心包疾?。ㄔl(fā)性、繼發(fā)性）等。 在胚胎時(shí)期原始腔隙未能和其他腔隙隔合成心包，而單獨(dú)形成一個(gè)空腔，以后就可發(fā)展成為心包囊腫。囊腫壁多菲薄透明，外壁為疏松結(jié)締組織，內(nèi)壁為單層的間皮細(xì)胞，其上有血管分布，類似心包組織，囊內(nèi)含有澄清或淡黃色液體，偶見血性液體。心包囊腫比較少見，約占縱隔腫瘤與囊腫的8.9%，縱隔囊腫的17%。其發(fā)病率較低的原因，除本病少見外，尚因多數(shù)無癥狀，有的囊腫小又與縱隔陰影互相重疊，不易被發(fā)現(xiàn)，發(fā)病年齡多為青壯年。多數(shù)患者無自覺癥狀，多為其他原因胸部透視偶然發(fā)現(xiàn)，有癥狀者為心悸、氣短、咳嗽及心前區(qū)不適，也有患者可查見心電圖異常，可能與腫物壓迫有一定關(guān)系。少數(shù)病例因囊腫壓迫膈神經(jīng)而使患側(cè)季肋部痛，并向肩部放射，疑似慢性膽囊炎;有的病例可因過勞或體位改變而使疼痛加劇;如果囊腫發(fā)生破裂可并發(fā)炎癥表現(xiàn)。
胸部X線檢查在心膈角處有明顯陰影，深呼吸和體位改變可見陰影形態(tài)和大小都有明顯改變。 適應(yīng)證、禁忌證與方法
1．在心包穿刺術(shù)項(xiàng)下指南首次指出主動(dòng)脈夾層伴心包積血是心包穿刺的禁忌證（可使夾層血腫擴(kuò)大），該類病人應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療。
2．指南建議應(yīng)盡可能在心導(dǎo)管室X線與心電圖監(jiān)視下做心包穿刺，因常用的穿刺針連接心電圖導(dǎo)聯(lián)記錄心包腔內(nèi)心電圖并不能提供足夠的安全保障。3．建議采用劍突下徑路，以防損傷胸膜、冠狀動(dòng)脈與乳內(nèi)動(dòng)脈。
4．每次抽液量不應(yīng)超過1L，以防急性右室擴(kuò)張。
5．急性心臟壓塞為爭(zhēng)取時(shí)間可在超聲引導(dǎo)下行心包穿刺引流。
6．如需持續(xù)引流，可經(jīng)軟性J字形導(dǎo)絲引入擴(kuò)張管，然后插入多孔豬尾巴導(dǎo)管（導(dǎo)絲位置應(yīng)通過兩個(gè)投射位透視確認(rèn)），待心包引流液小于25ml/d時(shí)拔除導(dǎo)管。
7．外傷性心包積血與化膿性心包炎均應(yīng)及時(shí)作外科引流。
8．對(duì)心包積液量較少（200～300ml或<200ml）者使用切線進(jìn)路側(cè)位透視觀察心外膜暈輪現(xiàn)象可增加穿刺成功率并減少并發(fā)癥。 1．除常規(guī)檢查、培養(yǎng)與找癌細(xì)胞外，對(duì)疑有惡性腫瘤者應(yīng)測(cè)定CEA，AFP，糖類抗原CA125，CD-30，CD-25等。
2．CEA增高，ADA（腺苷脫氨酶）降低可鑒別腫瘤與結(jié)核。
3．對(duì)結(jié)核診斷，PCR敏感性與ADA相似，但前者特異性更高。
4．對(duì)疑有細(xì)菌感染者，應(yīng)同時(shí)做心包液與周身血液厭氧需氧菌培養(yǎng)三次。
5．親心臟病毒PCR分析可協(xié)助鑒別病毒性或自身免疫性心包炎（證據(jù)B，II a類）。6．化膿性積液中葡萄糖值顯著降低。
7．WBC計(jì)數(shù)極低支持粘液水腫；單核細(xì)胞顯著增高支持惡性腫瘤或甲狀腺功能減退；類風(fēng)濕病或細(xì)胞感染者中性粒細(xì)胞均可增高。
8．與細(xì)菌培養(yǎng)相比，Gram染色特異性雖高（99%），但敏感性僅38%。
9．聯(lián)合測(cè)定上皮膜抗原、CEA與波形蛋白免疫細(xì)胞化學(xué)染色可協(xié)助鑒別反應(yīng)性間皮細(xì)胞與腺癌細(xì)胞。 1．病程大于三個(gè)月者稱慢性心包炎。
2．除非合并心臟壓塞，否則癥狀很輕或無癥狀（疲倦、心悸、胸部不適）。
3．對(duì)反復(fù)發(fā)作的癥狀性患者應(yīng)進(jìn)行球囊心包切開或心包切除治療（證據(jù)B，II b類指征）。 1．復(fù)發(fā)性心包炎包括以下類型：①間歇發(fā)作性；②持續(xù)性。
2．有以下表現(xiàn)者支持有免疫功能障礙：①潛伏期持續(xù)數(shù)月；②存在抗心臟抗體；③類固醇激素治療很快顯效且同時(shí)存在其它自身免疫性疾病如紅斑性狼瘡等。3．非甾體類抗炎藥、皮質(zhì)激素治療無效時(shí)可試用秋水仙堿以預(yù)防復(fù)發(fā)，推薦劑量為2mg/d治療一或兩天，隨后1mg/d（證據(jù)B，I類指征）。皮質(zhì)激素僅適用于嚴(yán)重病例。潑尼松1～1.5mg/ kg·d），至少使用一個(gè)月，如效果不佳可并用硫唑嘌呤（75～100mg/d）或環(huán)磷酰胺。皮質(zhì)激素起始劑量應(yīng)大，減量應(yīng)慢，在減至一定維持量時(shí)可合用秋水仙堿或非甾體類抗炎藥，以防癥狀反跳。難治性重癥病例可行心包切除術(shù)，術(shù)前應(yīng)先停用皮質(zhì)激素?cái)?shù)周。 1．強(qiáng)調(diào)指出，快速積聚的少量積液或積血可發(fā)生急性心臟壓塞，主要癥狀是低血壓或休克，而緩慢積聚的大量積液卻可無明顯癥狀。前者可稱為“外科性”壓塞，大多由心包出血或積血引起，后者稱“內(nèi)科性”壓塞，大多由炎癥引起。
2．無炎癥改變（典型胸痛、心包摩擦音、發(fā)熱、彌漫性ST段抬高）的心臟壓塞多為惡性積液。
3．心包內(nèi)積血與血栓形成時(shí)典型超聲透光區(qū)可消失，故可漏診心臟壓塞。經(jīng)食管超聲檢查可揭示真相。
4．低血容量、心動(dòng)過速可促發(fā)心包積液病人出現(xiàn)心臟壓塞，故應(yīng)及時(shí)治療。
5．快速靜脈輸液可暫時(shí)性緩解急性心臟壓塞癥狀，但一旦診斷應(yīng)立即作心包穿刺引流。 1．過去認(rèn)為心包增厚是診斷縮窄性心包炎的必要診斷條件，但Mayo醫(yī)院外科大組手術(shù)病例分析顯示18%縮窄性心包炎病人并無心包增厚。
2．縮窄性心包炎的主要表現(xiàn)是疲倦、氣短、末梢水腫與腹脹，失代償期患者才有靜脈淤血、肝腫大、胸腔積液與腹水。
3．鑒別限制性心肌病與縮窄性心包炎的最佳方法是通過多普勒超聲測(cè)定在前負(fù)荷改變或不改變時(shí)的呼吸周期改變[3]、MRI或CT亦有幫助。
4．彌漫性嚴(yán)重鈣化粘連者外科手術(shù)危險(xiǎn)性高，且易損傷心臟，另一方法是使用激光切削術(shù)?？蛇m當(dāng)保留嚴(yán)重鈣化與瘢痕區(qū)，以防過度出血。影響預(yù)后的因素主要是心肌廣泛纖維化與萎縮，故應(yīng)爭(zhēng)取盡早手術(shù)。 一、病毒性心包炎
1．為歐洲最常見的心包炎病因，可為病毒直接侵犯或免疫反應(yīng)的結(jié)果。
2．心包積液和/或心包活組織檢查是確診病毒性心包炎的必要條件，這主要依據(jù)PCR或原位雜交技術(shù)（證據(jù)B，II a類指征）。血清抗體滴度增加4倍可提示但不能確診病毒性心包炎（證據(jù)B，II b類指征）。
3．指南指出病毒性心包炎禁用皮質(zhì)激素治療，推薦使用干擾素或免疫球蛋白。
二、細(xì)菌性心包炎
1．細(xì)菌性心包炎或化膿性心包炎大多源于身體其它部位感染或敗血癥，一旦懷疑或確診細(xì)菌性心包炎應(yīng)即進(jìn)行心包穿刺與送驗(yàn)。
2．本病應(yīng)在全身使用抗生素控制感染情況下，優(yōu)先考慮經(jīng)劍突下行心包切開，以徹底引流，并同時(shí)切除增厚的心包；僅輕癥病例可施行豬尾巴導(dǎo)管持續(xù)引流并灌注抗生素與尿激酶。
三、結(jié)核性心包炎
1．臨床表現(xiàn)呈多樣性，診斷主要依據(jù)心包液或組織中找到分枝桿菌和/或有干酪樣肉芽腫。
2．PCR測(cè)定可在<1ml的心包液中辨認(rèn)結(jié)核分枝桿菌的DNA。
3．心包液γ干擾素與腺苷脫氨酶濃度升高亦有較高的診斷價(jià)值。
4．心包活檢比心包液診斷敏感性高，有助于快速診斷。
5．結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)假陰性率可達(dá)25%～33%，假陽性率亦達(dá)30%～40%，故診斷價(jià)值不大。
6．結(jié)核性心包積液呈三高現(xiàn)象：高比重、高蛋白含量與高白細(xì)胞計(jì)數(shù)（0.7～54×109/L）。
7．抗結(jié)核的聯(lián)合藥物治療僅適用于確診或高度可疑病例。
8．一項(xiàng)薈萃分析顯示，聯(lián)合使用皮質(zhì)激素可減少手術(shù)治療的需求與降低死亡率（證據(jù)A，II b類指征）。如果使用，那么潑尼松的用量必須相對(duì)要大[1～2mg/（kg·d）]，這是因?yàn)槔Ｆ娇梢栽鰪?qiáng)皮質(zhì)激素的肝臟代謝。上述劑量應(yīng)用5～7天，然后逐漸減量，療程為6～8周。
9．經(jīng)上述治療仍出現(xiàn)心包縮窄表現(xiàn)者，應(yīng)盡早手術(shù)治療（證據(jù)B，I類指征）。 1．增強(qiáng)CT或CT與淋巴管造影結(jié)合可對(duì)胸導(dǎo)管部位作出定位并顯示淋巴管與心包的連接部位。
2．心胸手術(shù)后的乳糜心包可用心包穿刺與進(jìn)食中鏈甘油三酯治療，內(nèi)科治療失敗者可施行心包-腹膜開窗術(shù)；對(duì)胸導(dǎo)管徑路可精確定位者，可在橫隔上進(jìn)行結(jié)扎與切除。

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