公立醫(yī)院擴張需合理“瘦身”(關(guān)于推進縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見的意見)

一直以來，“看病難”成了中國廣大患者的“心病”。

來自山東青島的周女士無奈地告訴《中國產(chǎn)經(jīng)新聞》記者，“春節(jié)過后我一共來北京兩趟了，為的就是來北京的醫(yī)院確認(rèn)一下我的手術(shù)什么時候可以做。大夫那邊可以隨時做手術(shù)，但問題是做完手術(shù)沒病床，所以得排號等病床。我的面部痙攣越來越嚴(yán)重了，真希望能早點做手術(shù)?！?/p>

走廊里掛吊瓶、走廊里睡覺、角落里到處可見“加塞”的病床……這是記者近日在夜間走訪的幾家三甲醫(yī)院時看到的情景?！搬t(yī)生說沒有病床，先讓我在走廊里將就幾天，等騰出地方再讓我住進病房。我已經(jīng)在這里住了兩個晚上了”。來自黑龍江的王大爺因患有重病來京治療卻不得不在走廊上“休息”。

懷孕8個多月的孕婦王娟（化名）告訴記者，“有天夜里我突然覺得肚子疼的厲害，就與老公來到離我家最近的一家三甲醫(yī)院掛了急診，雖然掛上號了，但值班的婦科大夫說什么也不肯給我看病，原因是既沒有在他們醫(yī)院建檔，也沒有病床可提供。后來我老公與大夫理論起來，大夫看我痛苦的樣子終于答應(yīng)給我看并告訴我，不給你看病主要是我們婦產(chǎn)科只有十幾張床，如果你現(xiàn)在的癥狀顯示你要快生產(chǎn)了，那么你今晚只能在走廊里躺在擔(dān)架上?！?/p>

上述案例，還有很多很多，通過這些案例足以看出我國患者看病有時只因“一床難求”而導(dǎo)致看病難。

近期，國家衛(wèi)計委下發(fā)了《關(guān)于控制公立醫(yī)院規(guī)模過快擴張的緊急通知》（下稱《通知》）。通知明確提到，在《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃綱要（2015-2020年）》發(fā)布前，各地要暫停審批公立醫(yī)院新增床位，已經(jīng)審批的，要嚴(yán)格按照批復(fù)規(guī)模建設(shè)，嚴(yán)禁擅自增加床位，擴大建設(shè)規(guī)模。

解讀通知，我們不難發(fā)現(xiàn)，不僅要控制公立醫(yī)院的總體規(guī)模，而且還要控制單體規(guī)模。對此，我們不禁會問，不是只有擴大公立醫(yī)院的規(guī)模，才能解決民眾看病難的問題嗎？限制公立醫(yī)院的規(guī)模是否會對原有“看病難”的現(xiàn)狀雪上加霜呢？

規(guī)模龐大 依然難以解決看病難

對于這次衛(wèi)計委的緊急叫停，通知是這樣解釋的。近年來，我國公立醫(yī)院規(guī)模過快擴張，部分醫(yī)院單位規(guī)模過大，存在追求床位規(guī)模、競相購置大型設(shè)備、忽視醫(yī)院內(nèi)部管理和機制建設(shè)等粗放式發(fā)展的問題，提高了醫(yī)療費用的不合理增長，擠壓了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與非公立醫(yī)院的發(fā)展。

今年醫(yī)改重點任務(wù)強調(diào)“嚴(yán)格控制公立醫(yī)院床位規(guī)模和建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)”。據(jù)統(tǒng)計，山東臨沂市人民醫(yī)院突破3000張、四川大學(xué)華西醫(yī)院約5000張、鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院近8000張。全國單體醫(yī)院規(guī)模超過4000張病床的超過10家，而美國規(guī)模最大的醫(yī)院床位只有2200張。

“不能單純地拿全國單體醫(yī)院規(guī)模超過4000張病床與美國規(guī)模最大的醫(yī)院床位只有2200張相比，中國的總?cè)丝跔顩r及密集程度也一定程度上造成公立醫(yī)院規(guī)模越建越大?！敝猩糖閳缶W(wǎng)產(chǎn)業(yè)研究院研究員劉珊在接受《中國產(chǎn)經(jīng)新聞》記者采訪時表示。

對此，我們不禁要問，規(guī)模大不好嗎？不是規(guī)模大有助于解決看病難的問題嗎？

有專家表示，我國看病難看病貴并非因為公立醫(yī)院不夠大、不夠多，而是結(jié)構(gòu)性資源供給不足。公立醫(yī)院幾乎壟斷了先進醫(yī)療設(shè)備和好醫(yī)生，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源都集中在大城市大醫(yī)院、公立醫(yī)院。而小城市、小醫(yī)院醫(yī)療資源明顯不足，這樣導(dǎo)致病人大量地向大城市大醫(yī)院公立醫(yī)院集中，而我國非公立醫(yī)院難以對大型公立構(gòu)成挑戰(zhàn)和威脅。

記者在采訪中了解到，2012年公立醫(yī)院有122.6萬名醫(yī)師，民營醫(yī)院只有17.8萬名；從醫(yī)院等級看，1624家三級醫(yī)院擁有約53萬名醫(yī)師，而6566家二級醫(yī)院也只有61萬多名醫(yī)師。截至2014年4月底，公立醫(yī)院1.33萬余個，民營醫(yī)院1.15萬余個?？墒?，民營醫(yī)院診療人次、出院人數(shù)均只占全國總數(shù)的12%左右。因而控制公立醫(yī)院規(guī)模，可騰出更多優(yōu)質(zhì)資源，而騰出的這些優(yōu)質(zhì)資源可以流向非公立醫(yī)院。

來自國家衛(wèi)計委的權(quán)威數(shù)據(jù)顯示，在全國的5311家縣級公立醫(yī)院中，36.7%的醫(yī)院存在資產(chǎn)負(fù)債，為有資產(chǎn)負(fù)債數(shù)據(jù)統(tǒng)計以來的最高值，其中基本建設(shè)和設(shè)備負(fù)債占73%。2010年，南方醫(yī)科大學(xué)立項一個醫(yī)改研究課題，調(diào)查出來的結(jié)果驚人，全省192家縣級醫(yī)院中，沒有負(fù)債的僅有4家，占總數(shù)的2.08%。這188家負(fù)債的縣級醫(yī)院可謂債臺高筑，平均負(fù)債額度達到4826萬元，其中負(fù)債最高的一家醫(yī)院超過10億元。這只是醫(yī)院規(guī)模急速增長中的一個問題。

通知中規(guī)定嚴(yán)格控制公立醫(yī)院床位審批；嚴(yán)格控制公立醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)；嚴(yán)格控制公立醫(yī)院大型醫(yī)用設(shè)備配置；嚴(yán)禁公立醫(yī)院舉債建設(shè)。

可見，公立醫(yī)院規(guī)模在無限增大的過程中，不但沒有解決了“看病難”的問題，在某種意義上使患者“看病更難”。

那么限制公立醫(yī)院規(guī)模是否可以治療“看病難”的癥狀呢？“看病難”的根源在哪？

探尋“看病難”的根源

近幾年，“看病難”的現(xiàn)象一直得到人們的關(guān)注。人們從不同的角度給予了闡釋和分析。特別是醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均：我國醫(yī)療服務(wù)的資源80%都集中在城市，優(yōu)質(zhì)資源都集中在大城市，高、精、尖的醫(yī)資更是集中在大城市的公立大醫(yī)院。而20%的醫(yī)療服務(wù)資源分布在農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)。那么公立醫(yī)院健康“瘦身”是否能解決看病難的問題呢？劉珊告訴記者，公立醫(yī)院健康“瘦身”，可以合理地分布資源，同時有效提升公立醫(yī)院的床位利用率。其次，公立醫(yī)院“瘦身”其實為民營醫(yī)院發(fā)展提供了空間，這樣可以做到多元化發(fā)展，有助于看病難問題的解決。

中投顧問醫(yī)藥行業(yè)研究員許玲妮在接受《中國產(chǎn)經(jīng)新聞》記者采訪時談道，導(dǎo)致群眾看病難的直接原因是，雖然我國的醫(yī)療資源總體過剩，但我國醫(yī)療資源和病人資源一直分布極不合理：一是縱向(即在城鄉(xiāng)之間)分布不合理，二是橫向(即在城市大小醫(yī)院之間)分布不合理。可見根源在于醫(yī)療資源不均衡。

全國政協(xié)委員、中國醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院原院長趙平曾經(jīng)對于這個問題，做了一個非常形象的比喻，“大醫(yī)院就像磁鐵，越大就吸附著越多的醫(yī)療資源和病人，這種‘倒金字塔結(jié)構(gòu)’是看病難看病貴的癥結(jié)。”語言雖然簡練，但切中要害。

可見，看病難主要在于醫(yī)療資源分布不均衡的問題。那么如何在公立醫(yī)院“瘦身”的背景下，推進“看病難”問題的解決呢？

公立醫(yī)院“瘦身”和“看病難”之間的平衡

許玲妮告訴記者，我國公立醫(yī)院的發(fā)展呈現(xiàn)“馬太效應(yīng)”，三甲醫(yī)院吸取了眾多優(yōu)秀醫(yī)師和先進醫(yī)療設(shè)備，導(dǎo)致醫(yī)療資源不能分散到各個區(qū)域，患者過于集中讓醫(yī)院不得已擴大規(guī)模，增加了醫(yī)院的管理成本及擴張成本，而且患者等待時間以及在醫(yī)院不同部門之間奔波的時間增加，造成我國公立醫(yī)院的規(guī)模和看病難之間的矛盾。

在解決看病難的過程中，許玲妮表示：控制公立醫(yī)院規(guī)模，引導(dǎo)醫(yī)療資源下沉基層，強化縣級公立醫(yī)院建設(shè)。其次引導(dǎo)醫(yī)療資源社會化，明確要重點解決社會辦醫(yī)在準(zhǔn)入、人才、土地等方面政策落實不到位和支持不足的問題，政策推動民營醫(yī)院的發(fā)展。

隨著我國醫(yī)改的不斷推進，資源的分布確有改善，據(jù)統(tǒng)計，非公立醫(yī)療機構(gòu)的機構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、在崗職工數(shù)和服務(wù)量不斷增長。2012年與深化醫(yī)改前的2008年相比，民營醫(yī)院數(shù)量由5403所增長到9786所，增加了4383所，增長率達到81.1%，占醫(yī)院總量比例從27.4%增加到42.2%。同期公立醫(yī)院數(shù)量由14309所減少到13384所，減少了925所，占醫(yī)院總量比例從72.6%減少到57.8%。

預(yù)計2015年，北京每千常住人口編制床位數(shù)將達到5張以上，總數(shù)達到10萬張。其中非公醫(yī)療機構(gòu)編制床位數(shù)占全市編制床位的20%左右，即未來5年內(nèi)，非公醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)將從目前的1.2萬張增至2萬張。

對于公立醫(yī)院“瘦身”達到何種規(guī)模，同時不妨礙“看病難”的問題，劉珊認(rèn)為，我國公立醫(yī)院要達到最為合適的發(fā)展規(guī)模還需要考慮多個因素：“如區(qū)域內(nèi)常住人口密集程度、非公立醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)和服務(wù)量等因素。當(dāng)然我國公立醫(yī)院達到什么樣的規(guī)模為好，這需要一個循序漸進的過程，畢竟民營醫(yī)院要實現(xiàn)與公立醫(yī)院同等發(fā)展水平，還要一段時間。”

限制公立大醫(yī)院規(guī)模，積極把資源引向非公立、非大醫(yī)院的地方去，這既是一個系統(tǒng)的工程，也是一次征程。

關(guān)于推進縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見的意見

關(guān)于推進縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見
公立醫(yī)院改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項重點任務(wù)，縣級公立醫(yī)院（含中醫(yī)醫(yī)院，下同）改革是全面推進公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容，是解決群眾“看病難、看病貴”問題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見》（國辦發(fā)〔2012〕33號）以來，經(jīng)過1年多的試點，改革取得了初步成效，積累了有益經(jīng)驗，同時一些深層次的矛盾和問題逐漸凸顯。為貫徹落實中央關(guān)于全面深化改革的總體部署，進一步推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，指導(dǎo)各地加快縣級公立醫(yī)院改革步伐，鞏固擴大改革成效，現(xiàn)就推進縣級公立醫(yī)院綜合改革提出如下意見：
一、總體要求
貫徹落實黨的十八大和十八屆三中全會精神，深入推動實施《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）和《國務(wù)院關(guān)于印發(fā) “十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》（國發(fā)〔2012〕11號），按照政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開的要求，堅持保基本、強基層、建機制的基本原則，堅持公立醫(yī)院公益性質(zhì)，以破除以藥補醫(yī)機制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，更加注重改革的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性，更加注重體制機制創(chuàng)新和治理體系與能力建設(shè)，更加注重治本與治標(biāo)、整體推進與重點突破的統(tǒng)一，全面深化縣級公立醫(yī)院管理體制、補償機制、價格機制、藥品采購、人事編制、收入分配、醫(yī)保制度、監(jiān)管機制等綜合改革，建立起維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的運行新機制；堅持以改革促發(fā)展，加強以人才隊伍為核心的能力建設(shè)，不斷提高縣級公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。
二、改革管理體制
（一）明確功能定位?？h級公立醫(yī)院是公益二類事業(yè)單位，是縣域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心、農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭和城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的紐帶，是政府向縣域居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要載體。承擔(dān)縣域居民的常見病、多發(fā)病診療，危急重癥搶救與疑難病轉(zhuǎn)診，農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員培訓(xùn)指導(dǎo)，以及部分公共衛(wèi)生服務(wù)、自然災(zāi)害和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置等工作。
（二）建立和完善法人治理結(jié)構(gòu)。加快推進政府職能轉(zhuǎn)變，積極探索管辦分開的有效形式。合理界定政府和公立醫(yī)院在人事、資產(chǎn)、財務(wù)等方面的責(zé)權(quán)關(guān)系，建立決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分工、相互制衡的權(quán)力運行機制，落實縣級公立醫(yī)院獨立法人地位和自主經(jīng)營管理權(quán)。推進縣級公立醫(yī)院去行政化，逐步取消醫(yī)院的行政級別，縣級衛(wèi)生計生行政部門負(fù)責(zé)人不得兼任縣級公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)。
（三）合理配置資源。2014年底前，國家和?。▍^(qū)、市）制定衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃以及衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)，各市（地）要制訂區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，并向社會公布。每個縣（市）要辦好1-2所縣級公立醫(yī)院。按照“填平補齊”原則，繼續(xù)推進縣級醫(yī)院建設(shè)，30萬人口以上的縣（市）至少有一所醫(yī)院達到二級甲等水平。采取有效措施，鼓勵縣級公立醫(yī)院使用國產(chǎn)設(shè)備和器械。研究完善鼓勵中醫(yī)藥服務(wù)提供和使用的政策，加強縣中醫(yī)院和縣醫(yī)院中醫(yī)科基本條件和能力建設(shè)，積極引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)開展成本相對較低、療效相對較好的中醫(yī)藥診療服務(wù)。嚴(yán)格控制縣級公立醫(yī)院床位規(guī)模和建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁舉債建設(shè)和舉債購置大型醫(yī)用設(shè)備。對超規(guī)模、超標(biāo)準(zhǔn)和舉債建設(shè)的地方和機構(gòu)，嚴(yán)肅追究政府和醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人的相關(guān)責(zé)任。研究制定國有企業(yè)所辦醫(yī)院的改革政策措施。
三、建立科學(xué)補償機制
（一）破除以藥補醫(yī)，完善補償機制?？h級公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務(wù)收費和政府補助兩個渠道，取消藥品加成政策。醫(yī)院由此減少的合理收入，通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格和增加政府投入，以及醫(yī)院加強核算、節(jié)約運行成本等多方共擔(dān)。各?。▍^(qū)、市）制訂具體的補償辦法，明確分擔(dān)比例。中央財政給予補助，地方財政要調(diào)整支出結(jié)構(gòu)，切實加大投入，增加的政府投入要納入財政預(yù)算。充分發(fā)揮醫(yī)療保險補償作用，醫(yī)保基金通過購買服務(wù)對醫(yī)院提供的基本醫(yī)療服務(wù)予以及時補償，縮小醫(yī)?；鹫邇?nèi)報銷比例與實際報銷比例的差距。
（二）理順醫(yī)療服務(wù)價格。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值，綜合考慮取消藥品加成、醫(yī)保支付能力、群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)以及當(dāng)?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平等因素合理調(diào)整價格，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系。提高診療、手術(shù)、護理、床位和中醫(yī)服務(wù)等項目價格。降低藥品和高值醫(yī)用耗材價格，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查、治療價格。鼓勵醫(yī)院通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)獲得合理收入。已貸款或集資購買的大型設(shè)備原則上由政府回購，回購有困難的2015年前限期降低價格。價格調(diào)整政策與醫(yī)保支付政策相互銜接。
（三）落實政府投入責(zé)任?？h級人民政府是舉辦縣級公立醫(yī)院的主體，要在嚴(yán)格控制公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模、標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，全面落實政府對縣級公立醫(yī)院符合規(guī)劃的基本建設(shè)及大型設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、符合國家規(guī)定的離退休人員費用、政策性虧損、承擔(dān)公共衛(wèi)生任務(wù)和緊急救治、支邊、支農(nóng)公共服務(wù)等政府投入政策。中央財政和省級財政給予適當(dāng)補助。落實對中醫(yī)的投入傾斜政策。
四、完善藥品供應(yīng)保障制度
（一）改革藥品集中采購辦法?？h級公立醫(yī)院使用的藥品，要依托省級藥品集中采購平臺，以?。▍^(qū)、市）為單位，按照質(zhì)量優(yōu)先、價格合理原則，采取招采合一、量價掛鉤、雙信封制等辦法開展集中招標(biāo)采購，同時允許地方根據(jù)實際進行不同方式的探索。進一步增強醫(yī)療機構(gòu)在藥品招標(biāo)采購中的參與度；鼓勵跨省聯(lián)合招標(biāo)采購，保證藥品質(zhì)量安全，切實降低藥品價格，有效遏制藥品購銷領(lǐng)域的腐敗行為和不正之風(fēng)。對臨床必需但用量小、市場供應(yīng)短缺的藥物，可通過招標(biāo)采取定點生產(chǎn)等方式確保供應(yīng)。逐步建立基本藥物與非基本藥物采購銜接機制?？h級公立醫(yī)院要按照規(guī)定優(yōu)先使用基本藥物。堅持公開透明、公平競爭，推進高值醫(yī)用耗材網(wǎng)上陽光采購，縣級公立醫(yī)院和高值醫(yī)用耗材生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)必須通過省級集中采購平臺開展網(wǎng)上交易。在保證質(zhì)量的前提下，鼓勵采購國產(chǎn)高值醫(yī)用耗材。加強省級藥品集中采購平臺能力建設(shè)，保障藥品采購工作的實際需要。提高采購?fù)该鞫?，藥品和高值醫(yī)用耗材采購數(shù)據(jù)實行部門和區(qū)域共享。
（二）保障藥品供應(yīng)。藥品配送原則上由中標(biāo)企業(yè)自行委托藥品經(jīng)營企業(yè)配送或直接配送，減少流通環(huán)節(jié)，規(guī)范流通秩序。嚴(yán)格采購付款制度，制訂具體付款流程和辦法。無正當(dāng)理由未能按時付款的，采購機構(gòu)要向企業(yè)支付違約金。省級衛(wèi)生計生和財政部門負(fù)責(zé)監(jiān)督貨款支付情況，嚴(yán)厲查處拖延付款行為。建立全國統(tǒng)一的藥品采購供應(yīng)信息系統(tǒng)，逐步完善低價、短缺藥品的供應(yīng)保障機制。
（三）建立嚴(yán)格的誠信記錄和市場清退制度。加強藥品集中采購及配送工作的監(jiān)督管理，建立不良記錄。對采購中提供虛假證明文件，蓄意抬高價格或惡意壓低價格，中標(biāo)后拒不簽訂合同，供應(yīng)質(zhì)量不達標(biāo)藥品，未按合同規(guī)定及時配送供貨，向采購機構(gòu)、縣級公立醫(yī)院和個人進行賄賂或變相賄賂的，一律記錄在案并進行處理，由省級衛(wèi)生計生行政部門將違法違規(guī)企業(yè)、法人代表名單及違法違規(guī)情況向社會公布，并在公布后1個月內(nèi)報送國家衛(wèi)生計生委，由其在政務(wù)網(wǎng)站轉(zhuǎn)載，所有省（區(qū)、市）在一定期限內(nèi)不得允許該企業(yè)及其法人代表參與藥品招標(biāo)采購或配送。違反相關(guān)法律法規(guī)的，要依法懲處。
五、改革醫(yī)保支付制度
（一）深化支付方式改革。在開展醫(yī)保付費總額控制的同時，加快推進按病種、按人頭付費等為主的付費方式改革。嚴(yán)格臨床路徑管理，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量?？茖W(xué)合理確定付費標(biāo)準(zhǔn)，建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)之間談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔(dān)機制。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)協(xié)議約定按時足額結(jié)算并撥付資金。
（二）加強醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督和制約。充分發(fā)揮各類醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)行為和費用的調(diào)控引導(dǎo)與監(jiān)督制約作用。利用信息化手段，逐步健全醫(yī)保對醫(yī)務(wù)人員用藥、檢查等醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督。加強對基本醫(yī)保目錄外藥品使用率、藥占比、次均費用、參保人員負(fù)擔(dān)水平、住院率、平均住院日、復(fù)診率、人次人頭比、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、手術(shù)和擇期手術(shù)率等指標(biāo)的監(jiān)控。
六、深化人事、分配制度改革
（一）合理核定編制。各地可結(jié)合實際研究制訂縣級公立醫(yī)院人員編制標(biāo)準(zhǔn)，合理核定縣級公立醫(yī)院人員編制總量，并進行動態(tài)調(diào)整，逐步實行編制備案制。
（二）改革人事制度。落實縣級公立醫(yī)院用人自主權(quán)，新進人員實行公開招聘。優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)，按標(biāo)準(zhǔn)合理配置醫(yī)師、護士、藥師和技術(shù)人員、管理人員以及必要的后勤保障人員。全面推行聘用制度和崗位管理制度，堅持按需設(shè)崗、競聘上崗、按崗聘用、合同管理，實行定編定崗不固定人員，變身份管理為崗位管理，建立能進能出、能上能下的靈活用人機制。結(jié)合實際妥善安置未聘人員。完善縣級公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員參加社會保險制度，為促進人才合理流動創(chuàng)造條件。
（三）建立適應(yīng)行業(yè)特點的薪酬制度。結(jié)合醫(yī)療行業(yè)特點，建立公立醫(yī)院薪酬制度，完善收入分配激勵約束機制。根據(jù)績效考核結(jié)果，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬、同工同酬，重點向臨床一線、關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和作出突出貢獻的人員傾斜，合理拉開收入差距。嚴(yán)禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo)，嚴(yán)禁將醫(yī)務(wù)人員收入與醫(yī)院的藥品、檢查、治療等收入掛鉤。允許公立醫(yī)院醫(yī)生通過多點執(zhí)業(yè)獲取合規(guī)報酬。
（四）建立科學(xué)的績效評價機制。制訂縣級公立醫(yī)院績效考核辦法，將醫(yī)院的公益性質(zhì)、運行效率、群眾滿意度等作為考核的重要指標(biāo)，考核結(jié)果與醫(yī)保支付、財政補助、工資水平等掛鉤，并向社會公開。把醫(yī)務(wù)人員提供服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度和患者滿意度等作為重要指標(biāo)，建立以社會效益、工作效率為核心的人員績效考核制度。
七、加強醫(yī)院管理
（一）落實院長負(fù)責(zé)制。完善公立醫(yī)院院長選拔任用制度，強化院長任期目標(biāo)管理，建立問責(zé)機制。完善院長激勵和約束機制，嚴(yán)禁將院長收入與醫(yī)院的經(jīng)濟收入直接掛鉤。加強院長管理能力培訓(xùn)，探索建立院長任職資格管理制度。
（二）優(yōu)化內(nèi)部運行管理。健全醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機制。完善以安全、質(zhì)量和效率為中心的管理制度，加強成本核算，建立健全成本責(zé)任制度，強化成本控制意識。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院財務(wù)會計制度，探索實行總會計師制。健全財務(wù)分析和報告制度，對醫(yī)院經(jīng)濟運行和財務(wù)活動實施會計監(jiān)督，加強經(jīng)濟運行分析與監(jiān)測、國有資產(chǎn)管理等工作。健全內(nèi)部控制制度，建立健全醫(yī)院財務(wù)審計和醫(yī)院院長經(jīng)濟責(zé)任審計制度。實施院務(wù)公開，發(fā)揮職工代表大會的作用，加強民主決策，推進民主管理。
（三）規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。完善公立醫(yī)院用藥管理、處方審核制度，加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進合理用藥，保障臨床用藥安全、經(jīng)濟、有效。鼓勵探索醫(yī)藥分開的多種形式。鼓勵患者自主選擇在醫(yī)院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥。加強臨床路徑和診療規(guī)范管理，嚴(yán)格控制高值醫(yī)用耗材的不合理使用，加大對異常、高額醫(yī)療費用的預(yù)警和分析。加強醫(yī)療行風(fēng)建設(shè)，促進依法執(zhí)業(yè)、廉潔行醫(yī)。強化問責(zé)制，嚴(yán)肅查處工作嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任或失職瀆職行為。
八、提升服務(wù)能力
（一）建立適應(yīng)行業(yè)特點的人才培養(yǎng)制度。建立健全住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，到2020年新進入縣級公立醫(yī)院的醫(yī)生必須經(jīng)過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。加強縣級公立醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)，研究實施?？铺卦O(shè)崗位計劃，引進急需高層次人才。
（二）推進信息化建設(shè)。在國家統(tǒng)一規(guī)劃下，加快推進縣級醫(yī)藥衛(wèi)生信息資源整合，逐步實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、計劃生育、醫(yī)療保障、藥品供應(yīng)保障和綜合管理系統(tǒng)的互聯(lián)互通、信息共享。加快縣級公立醫(yī)院信息化建設(shè)，著重規(guī)范醫(yī)院診療行為和提高醫(yī)務(wù)人員績效考核管理能力。充分利用現(xiàn)有資源，開展遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè)試點，推進遠程醫(yī)療服務(wù)。強化信息系統(tǒng)運行安全，保護群眾隱私。
（三）落實支持和引導(dǎo)社會資本辦醫(yī)政策。完善社會辦醫(yī)在土地、投融資、財稅、價格、產(chǎn)業(yè)政策等方面的鼓勵政策，優(yōu)先支持舉辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)，支持社會資本投向資源稀缺及滿足多元需求服務(wù)領(lǐng)域。放寬社會資本辦醫(yī)準(zhǔn)入范圍，清理取消不合理的規(guī)定，加快落實在市場準(zhǔn)入、社會保險定點、重點專科建設(shè)、職稱評定、學(xué)術(shù)地位、醫(yī)院評審、技術(shù)準(zhǔn)入等方面對非公立醫(yī)療機構(gòu)和公立醫(yī)療機構(gòu)實行同等對待政策。支持社會資本舉辦的醫(yī)療機構(gòu)提升服務(wù)能力。非公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格實行市場調(diào)節(jié)價。研究公立醫(yī)院資源豐富的縣（市）推進公立醫(yī)院改制政策，鼓勵有條件的地方探索多種方式引進社會資本。
九、加強上下聯(lián)動
（一）促進醫(yī)療資源縱向流動。以多種方式建立長期穩(wěn)定的縣級公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、城市醫(yī)院分工協(xié)作機制?？h級公立醫(yī)院要加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的技術(shù)幫扶指導(dǎo)和人員培訓(xùn)，健全向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院輪換派駐骨干醫(yī)師制度，建立長效機制?？刹扇⊥扑]優(yōu)秀管理人才參加鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院選聘等形式，提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理水平。全面落實城市三級醫(yī)院對口支援縣級公立醫(yī)院制度，提高縣級醫(yī)院技術(shù)和管理水平。采取政策支持、授予榮譽等措施，引導(dǎo)城市大醫(yī)院在職學(xué)科帶頭人、醫(yī)療骨干全職或兼職到縣級公立醫(yī)院工作，并為其長期在縣級公立醫(yī)院工作創(chuàng)造條件。鼓勵已退休的學(xué)科帶頭人、業(yè)務(wù)骨干到縣級公立醫(yī)院服務(wù)。
（二）完善合理分級診療模式。制訂分級診療的標(biāo)準(zhǔn)和辦法，綜合運用醫(yī)療、醫(yī)保、價格等手段，逐步建立基層首診、分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)制度。建立縣級公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的便捷轉(zhuǎn)診通道，縣級公立醫(yī)院要為基層轉(zhuǎn)診患者提供優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等便利。充分發(fā)揮醫(yī)保的杠桿作用，支付政策進一步向基層傾斜，拉開不同級別定點醫(yī)療機構(gòu)間的報銷比例差別。完善縣外轉(zhuǎn)診和備案制度，力爭2015年底實現(xiàn)縣域內(nèi)就診率達到90%左右的目標(biāo)。
十、強化服務(wù)監(jiān)管
（一）嚴(yán)格行業(yè)管理。衛(wèi)生計生行政部門要完善機構(gòu)、人員、技術(shù)、設(shè)備的準(zhǔn)入和退出機制。加強縣級公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全、費用控制、財務(wù)運行等監(jiān)管，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費用不合理過快增長。做好醫(yī)療費用增長情況的監(jiān)測與控制，加強對高額醫(yī)療費用、抗菌藥物、貴重藥品以及高值醫(yī)用耗材使用等的回溯檢查力度，及時查處為追求經(jīng)濟利益的不合理用藥、用材和檢查檢驗等行為。
（二）發(fā)揮社會監(jiān)督和行業(yè)自律作用。推進醫(yī)院信息公開，定期公開財務(wù)狀況、績效考核、質(zhì)量安全等信息。加強醫(yī)療行業(yè)協(xié)會（學(xué)會）在縣級公立醫(yī)院自律管理監(jiān)督中的作用。建立完善醫(yī)務(wù)人員管理信息系統(tǒng)和考核檔案，記錄醫(yī)務(wù)人員各項基本信息、年度考核結(jié)果以及違規(guī)情況等。建立社會監(jiān)督評價體系，充分聽取社會各方面意見。改革完善醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)、安全和服務(wù)評估認(rèn)證制度。探索建立第三方評價機制，全面、客觀地評價醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、行風(fēng)建設(shè)等。
（三）促進醫(yī)患關(guān)系和諧。強化醫(yī)務(wù)人員人文素質(zhì)教育，進一步加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。加強輿論宣傳和引導(dǎo)，營造全社會尊醫(yī)重衛(wèi)的良好氛圍。加強醫(yī)療糾紛調(diào)處，完善第三方調(diào)解機制，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。依法維護正常的醫(yī)療服務(wù)秩序，嚴(yán)厲打擊傷害醫(yī)務(wù)人員和“醫(yī)鬧”等違法犯罪行為。積極發(fā)展醫(yī)療責(zé)任保險和醫(yī)療意外保險，探索建立醫(yī)療風(fēng)險共擔(dān)機制。
十一、加強組織實施
（一）編制行動計劃。2014年縣級公立醫(yī)院綜合改革試點覆蓋50%以上的縣（市），2015年全面推開。制定縣級公立醫(yī)院綜合改革任務(wù)具體分工方案，進一步細(xì)化分解改革任務(wù)，落實牽頭部門和進度安排，明確時間表、路線圖，切實抓好組織實施。
（二）落實相關(guān)責(zé)任。各地、各有關(guān)部門要建立工作推進機制，嚴(yán)格落實責(zé)任制。縣級人民政府是改革實施主體，要落實責(zé)任、健全制度，切實做好實施工作。各?。▍^(qū)、市）深化醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組要建立督促檢查、考核問責(zé)機制，確保綜合改革的各項舉措落到實處。國務(wù)院深化醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室要會同有關(guān)部門制訂縣級公立醫(yī)院綜合改革效果評價指標(biāo)體系，加強跟蹤評估，對縣級公立醫(yī)院改革行動計劃進展情況進行專項督查，定期考核，適時通報。考核結(jié)果與中央財政補助資金掛鉤。
（三）做好宣傳培訓(xùn)。開展對各級政府和相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)干部的政策培訓(xùn)，加強政策解讀。深入細(xì)致做好醫(yī)務(wù)人員的宣傳動員，充分發(fā)揮其改革主力軍作用。大力宣傳改革進展成效和典型經(jīng)驗，開展輿情監(jiān)測，及時解答和回應(yīng)社會各界關(guān)注的熱點問題，合理引導(dǎo)社會預(yù)期。

如何防止利益驅(qū)動,合理控制公立醫(yī)院規(guī)模

有以下方法：
1、制定明確的醫(yī)院治理規(guī)范。
2、建立定期的評估和監(jiān)測機制。
3、為公立醫(yī)院創(chuàng)新和提高競爭力提供積極的環(huán)境。
4、確保醫(yī)院管理層的決策過程透明。

開展城市公立醫(yī)院改革試點的背景

2015開展城市公立醫(yī)院改革試點的背景

近日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《指導(dǎo)意見》)。就此，記者采訪了國務(wù)院醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人。

開展城市公立醫(yī)院改革試點的背景是什么?

答：公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，城市公立醫(yī)院在基本醫(yī)療服務(wù)提供、急危重癥和疑難病癥診療、培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生人才等方面發(fā)揮著重要的、不可替代的作用，是解決群眾看病難、看病貴問題的主戰(zhàn)場。由于城市公立醫(yī)院改革涉及管理體制、運行機制、補償機制、人事分配制度等諸多方面，既需要公立醫(yī)院內(nèi)部綜合改革，又需要外部改革配合支持，還要與醫(yī)保制度、藥品供應(yīng)保障、基層綜合改革等工作緊密銜接，因此這項改革也是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，是醫(yī)改中最難啃的`?硬骨頭?。

為探索改革的路徑，2010年國家在17個城市啟動了公立醫(yī)院改革試點，2014年試點城市擴大到34個，今年增加到100個，2017年所有地級以上城市都將全面推開公立醫(yī)院改革。從前期實踐來看，各地積極探索，銳意創(chuàng)新，改革取得明顯進展，體制機制改革有序推進，便民惠民措施穩(wěn)步推開，群眾的就醫(yī)條件得到明顯改善。特別是在一些重點領(lǐng)域、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，比如破除以藥補醫(yī)、管理體制改革、服務(wù)價格調(diào)整、收入分配以及落實財政投入等方面，都探索了有益做法，積累了寶貴經(jīng)驗，奠定了拓展深化改革試點的基礎(chǔ)。同時，城市公立醫(yī)院當(dāng)前還存在著一些比較突出的矛盾和問題。比如，逐利機制還未完全破除，體制性機制性改革有待深化，外部治理和內(nèi)部管理水平有待提升，符合行業(yè)特點的人事薪酬制度有待健全，結(jié)構(gòu)布局有待優(yōu)化，合理就醫(yī)秩序還未形成，人民群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)依然較重等，這些問題需要通過持續(xù)努力，不斷深化改革，才能加以解決。為此，黨中央、國務(wù)院要求把深化公立醫(yī)院改革作為保障和改善民生的重要舉措，堅持公立醫(yī)院公益性的基本定位和主體作用，將公平可及、群眾受益作為改革出發(fā)點和立足點，加快推進改革試點，盡快形成可復(fù)制可推廣的經(jīng)驗和改革的路子。

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