一、肝棘球蚴病的概述
1、肝包蟲(chóng)病(echinococcosisoftheliver)屬于自然疫源性疾病,人類(lèi)作為中間宿主而受害。絕大多數(shù)細(xì)粒棘球絳蟲(chóng)(犬絳蟲(chóng))的幼蟲(chóng),少數(shù)由泡狀棘球絳蟲(chóng)的幼蟲(chóng)入侵肝后致病,以形成寄生蟲(chóng)性肝包囊為特征,故又分別稱(chēng)作肝棘球蚴病或肝泡球蚴病。
2、中國(guó)主要流行于西北、內(nèi)蒙、西藏等牧畜地區(qū),20~40歲的青壯年就診率較高,男女之比約為2:1。該病已見(jiàn)于世界上許多國(guó)家,成為日趨嚴(yán)重的全球性問(wèn)題。狗是細(xì)粒棘球絳蟲(chóng)最主要的終宿主,中間宿主可為羊、馬、牛、人等。成蟲(chóng)寄生于狗的小腸內(nèi),蟲(chóng)卵隨糞便排出,污染牧場(chǎng)、畜舍,常粘附在狗、羊毛上。蟲(chóng)卵為人吞食后,在十二指腸內(nèi)卵化成六鉤蚴,能穿過(guò)腸系膜,進(jìn)入門(mén)靜脈系統(tǒng)。
3、其中約75%的幼蟲(chóng)被阻留于肝,尤其是右半肝內(nèi),少數(shù)可隨血循環(huán)散布到肺(占15%左右)、腦、腎、脾、眼眶、肌肉等部位。
二、肝棘球蚴病的癥狀
1、患者常具有多年病史、病程呈漸進(jìn)性發(fā)展。就診年齡以20~40歲為最多。初期癥狀不明顯,可于偶然中發(fā)現(xiàn)上腹包塊開(kāi)始引起注意。發(fā)展至一定階段時(shí),可出現(xiàn)上腹部脹滿(mǎn)感,輕微疼痛或壓迫鄰近器官所引起的相應(yīng)癥狀。如腫塊壓迫胃腸道時(shí),可有上腹不適、食欲減退、惡心、嘔吐和腹脹等。位于肝頂部的囊腫可使膈肌向上抬高,壓迫肺而影響呼吸;位于肝下部的囊腫可壓迫膽道,引起阻塞性黃疸,壓迫門(mén)靜脈可產(chǎn)生腹水。更常見(jiàn)的情況是病人因各種并發(fā)癥而就診。如因過(guò)敏反應(yīng)而有皮膚搔癢,蕁麻疹,呼吸困難、咳嗽、紫紺、嘔吐、腹痛。囊腫的繼發(fā)性感染是很常見(jiàn)的癥狀。
2、臨床表現(xiàn)潛伏期長(zhǎng)達(dá)5~30年,不少病例,癥狀常不明顯,偶因右上腹出現(xiàn)腫塊,或在尸檢時(shí)始被發(fā)現(xiàn)。包蟲(chóng)囊可小如葡萄,大至囊內(nèi)容達(dá)20,000ml。當(dāng)包蟲(chóng)囊增大到一定程度時(shí),可有a.壓迫癥狀:如肝頂部囊腫使隔上升、擠壓肺而影響呼吸;肝后囊腫壓迫下腔靜脈或門(mén)靜脈,導(dǎo)致下肢浮腫、腹水、脾腫大;肝下囊腫推壓胃腸道,發(fā)生飽脹,惡心、嘔吐等。b.囊腫潰破表現(xiàn):潰入膽管,因破碎囊膜或子囊阻塞膽道,合并感染,可反復(fù)出現(xiàn)寒熱、絞痛,黃疸,有時(shí)大便里檢出染黃的囊膜及子囊;破入腹腔,除發(fā)生腹膜炎外,由于囊液內(nèi)所含毒白蛋白,
3、常致過(guò)敏、重者休克;破入胸腔;發(fā)生胸膜炎,進(jìn)而破入支氣管,則咳出含有膽汁的囊液,并形成支氣管瘺。c.體查發(fā)現(xiàn):肝區(qū)多能捫及圓形、光滑、彈性強(qiáng)的囊性腫物。當(dāng)囊腔大于10cm,因子囊互相撞擊或碰撞囊壁,常有震顫感,稱(chēng)包囊性震顫。若囊腔鈣化,則可觸及質(zhì)地堅(jiān)硬的實(shí)質(zhì)性腫塊。
三、肝棘球蚴病ct表現(xiàn)
1.超聲表現(xiàn):
(1)為首選檢查方法。囊腫呈圓形成類(lèi)圓形,壁較厚,邊界清楚、光整,囊內(nèi)可見(jiàn)子囊,其中可見(jiàn)光環(huán)、光團(tuán)或活動(dòng)光點(diǎn)。
(2)病變周?chē)捎谢芈曉鰪?qiáng)。
2 .CT表現(xiàn):
(1)好發(fā)于肝右葉,肝內(nèi)圓形或類(lèi)圓形低密度區(qū),CT值可在-14~25HU,密度均勻一致,增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化表現(xiàn)。邊界清楚,光整。囊壁及囊內(nèi)分隔有增強(qiáng)效應(yīng)。
(2)大的囊腔內(nèi)可見(jiàn)分房結(jié)構(gòu)或子囊(囊內(nèi)囊)。子囊的數(shù)目和大小不一。如子囊主要分布在母囊的周邊部分呈車(chē)輪狀。
(3)囊壁可見(jiàn)鈣化,呈殼狀或環(huán)狀,厚薄可以規(guī)則,為肝包蟲(chóng)病特征性表現(xiàn)。
(4)因感染或損傷,可造成內(nèi)囊分離,如內(nèi)、外囊部分分離表現(xiàn)為雙邊征;如內(nèi)囊完全分離、塌陷、卷縮,并懸浮于囊葉中,呈水上荷花征。偶爾完全分離脫落的內(nèi)囊散開(kāi)呈飄帶狀陰影。
四、肝棘球蚴病治療
根據(jù)囊腫有無(wú)繼發(fā)細(xì)菌感染而采用不同的手術(shù)方法。為了預(yù)防萬(wàn)一在手術(shù) 時(shí)囊腫破裂,囊液溢入腹腔引起過(guò)敏性休克,可在術(shù)前靜脈滴注氫化可的松lOOmg,
1.包蟲(chóng)囊腫內(nèi)囊摘除術(shù) 臨床上最常用,適用于無(wú)繼發(fā)感染者。顯露包蟲(chóng)囊腫后,用厚紗布?jí)|嚴(yán)密保護(hù)切口與周?chē)鞴?,以免囊?nèi)容物污染腹腔。用粗針穿刺并盡量吸除內(nèi)容物后.在無(wú)膽瘺的情況下,向囊內(nèi)注入適量30%氯化鈉溶液,等待5分鐘以殺死頭節(jié),如此反復(fù)2~3次,再用吸引器將囊內(nèi)容物吸盡,使內(nèi)囊塌陷,易與外囊分離。 如囊內(nèi)容物過(guò)于粘稠或有大量子囊,可用匙掏盡。然后切開(kāi)外囊壁,摘除內(nèi)囊,并用浸有30%氯化鈉溶液或10%甲醛溶液的紗布擦抹外囊壁,以破壞可能殘留下來(lái)的生發(fā)層、子囊和頭節(jié),再以等滲鹽水沖洗干凈。最后將外囊壁內(nèi)翻縫合。如囊殘腔較大,不易塌陷,可用帶蒂大網(wǎng)膜填塞。 如發(fā)現(xiàn)有膽瘺,應(yīng)予縫合,并在縫合外囊壁殘腔的同時(shí),在腔內(nèi)置多孔或雙套管引流;膽瘺痿口大或術(shù)前有黃疸者,則除殘腔置引流管外,并需作膽總管切開(kāi)引流術(shù)。
2.包蟲(chóng)囊腫合并感染后,子囊和頭節(jié)均死亡,可切開(kāi)外囊壁,清除所有內(nèi)容物,摘除內(nèi)囊后用雙套管負(fù)壓吸引引流;術(shù)后配合抗生素治療。感染嚴(yán)重,殘腔大,引流量多,外囊壁增厚而不能塌陷以消滅殘腔時(shí),可在徹底清除內(nèi)囊及內(nèi)容物后,行外囊與空腸 作側(cè)側(cè)Y形吻合建立內(nèi)引流。 在下列情況下:手術(shù)后囊腔長(zhǎng)期不閉合或殘留膽瘺;多個(gè)囊腫局限于肝的一葉或巨大囊腫已將該葉肝組織嚴(yán)重破壞;局限于肝左外葉、囊壁堅(jiān)厚或鈣化而不易塌陷的較大囊腫或囊腫繼發(fā)感染形成慢性厚壁肝膿腫等,可考慮作肝部分切除術(shù)或肝葉切除術(shù)。 當(dāng)發(fā)生包蟲(chóng)囊腫破入腹腔時(shí),應(yīng)盡量吸除腹腔內(nèi)的囊液和囊內(nèi)容物,并放置橡膠管引流盆腔數(shù)日。對(duì)囊腫破人膽管內(nèi)伴有膽道梗阻的病人,應(yīng)切開(kāi)膽總管,清除包蟲(chóng)囊內(nèi)容物,并作膽總管引流。手術(shù)中應(yīng)同時(shí)探查肝,找尋包蟲(chóng)囊腫。 對(duì)不能外科手術(shù)治療或經(jīng)多次手術(shù)后復(fù)發(fā)不能根治者,可用阿苯達(dá)唑或甲苯瞇唑治療。也可在手術(shù)前應(yīng)用,以防止播散和復(fù)發(fā)。 另一種少見(jiàn)的、由泡狀棘球絳蟲(chóng)引起的肝泡球蚴病,肝明顯腫大,表面呈葡萄狀凹凸不平,極難與肝癌相鑒別,應(yīng)予注意。病變局限者,可考慮行肝切除術(shù)。
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