一、缺血缺氧腦病的病因和發(fā)病機(jī)制
該病病因主要為各種原因?qū)е碌哪X組織缺血缺氧。
新生兒HIE主要見于有嚴(yán)重窒息的足月新生兒,均有明顯的宮內(nèi)窘迫史。由于宮內(nèi)缺血缺氧影響胎兒腦細(xì)胞的能量供給。腦的能量來源和其他器官不同,幾乎全部由葡萄糖氧化而來。新生兒腦的代謝最旺盛,腦的能量占全身氧能量的一半,但腦內(nèi)糖原很少,而葡萄糖及氧全靠血液供給,故缺血缺氧首先影響腦的代謝。
腦在缺氧情況下,糖酵解作用增加3~10倍,大量丙酮酸被還原成乳酸,細(xì)胞內(nèi)酸中毒發(fā)展快且嚴(yán)重。糖酵解時(shí)僅產(chǎn)生少量ATP,由于能量來源不足,腦細(xì)胞不能維持細(xì)胞膜內(nèi)外的離子濃度差,K+、Mg2+、HPO4+自細(xì)胞內(nèi)逸出,Na+及Ca2+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),腦細(xì)胞的氧化代謝功能受到損害。缺氧時(shí)腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能降低,腦血流灌注易受全身血壓下降影響而減少;血管周圍的星形細(xì)胞腫脹和血管內(nèi)皮細(xì)胞水泡樣變性,使管腔變窄甚至閉塞。當(dāng)腦血流恢復(fù)后血液仍不能流到這些缺血區(qū),造成區(qū)域性缺血或梗塞,以后發(fā)展致腦實(shí)質(zhì)不可逆性損害。缺氧時(shí)血管通透性增加,某些代謝產(chǎn)物在組織內(nèi)積聚,以及抗利尿激素分泌增加等因素,形成腦水腫,使顱內(nèi)壓增高,腦血流進(jìn)一步減少,引起嚴(yán)重的腦細(xì)胞代謝障礙,以后形成腦萎縮。
目前再灌注損傷在HIE發(fā)病中的作用日益受到重視,當(dāng)腦組織由低灌注轉(zhuǎn)移到再灌注時(shí),會(huì)出現(xiàn)一系列病理生理改變。如氧自由基大量增加,導(dǎo)致細(xì)胞膜分解、血腦屏障破壞和腦水腫加重;Ca2+內(nèi)流使線粒體氧化磷酸化過程障礙,導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞代謝紊亂;興奮性氨基酸如谷氨酸和門冬氨酸在腦內(nèi)增加,使Na+、Ca2+內(nèi)流,導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞腫脹以致死亡。某些體液因子如B內(nèi)啡肽、加壓素和心鈉素等,其血中濃度在HIE時(shí)均增高,對(duì)HIE的發(fā)病過程也起一定作用。
二、缺血缺氧腦病的臨床表現(xiàn)
1.缺氧史
新生兒HIE臨床主要有導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺血缺氧的異常產(chǎn)科病史,如臍帶繞頸、繞身、前置胎盤或胎盤早剝,母親有嚴(yán)重妊高征,及產(chǎn)程延長等。而成人HIE主要有明確的腦組織缺血缺氧史,如呼吸心跳驟停等。
2.癥狀
新生兒HIE可表現(xiàn)為宮內(nèi)窘迫,如胎動(dòng)明顯減少、胎心減慢<120次/分、胎糞污染羊水呈混濁。出生后Apgar評(píng)分明顯低下,或表現(xiàn)為口唇發(fā)紺等,需要人工輔助呼吸,而生后不久(12小時(shí)內(nèi))可出現(xiàn)以下異常神經(jīng)癥狀:意識(shí)障礙,如過度興奮(易激惹、肢體顫抖、自發(fā)動(dòng)作增多、睜眼時(shí)間長、凝視等),嗜睡(彈足底3次哭一聲),遲鈍(彈足底5次哭一聲),甚至昏迷;肢體肌張力改變,如張力增強(qiáng)、減弱,甚至松軟;原始反射異常,如擁抱反射過分活躍、減弱或消失,吸吮反射減弱或消失。病情較重時(shí)可有驚厥或頻繁發(fā)作驚厥,因腦水腫出現(xiàn)囟門張力增高。而成年HIE則在明確的腦組織缺氧史后出現(xiàn)意識(shí)障礙、精神障礙、癲癇發(fā)作等。重癥病例可出現(xiàn)腦干受損癥狀,表現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊、呼吸減慢、呼吸暫停等中樞性呼吸衰竭癥狀,瞳孔縮小或擴(kuò)大,對(duì)光反應(yīng)遲鈍甚至消失,部分患兒出現(xiàn)眼球震顫。
3.臨床分度
HIE根據(jù)病情輕重可分為輕、中、重三度。應(yīng)注意HIE癥狀生后逐漸進(jìn)展,部分病例可由興奮轉(zhuǎn)入抑制甚至昏迷,于72小時(shí)達(dá)最重程度,72小時(shí)后逐漸好轉(zhuǎn)恢復(fù),故生后二、三天內(nèi)應(yīng)密切觀察病情變化。產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血有時(shí)可與HIE同時(shí)并存,使癥狀錯(cuò)綜復(fù)雜,必須注意區(qū)別。除參考產(chǎn)科病史外,臨床上如有持續(xù)3天以上的激惹興奮,較早出現(xiàn)而又較快恢復(fù)的腦干癥狀,應(yīng)考慮是否有大腦半球表面或后顱窩出血,需及時(shí)做CT檢查確診。
(1)輕度主要表現(xiàn)激惹興奮,以24小時(shí)內(nèi)最明顯,持續(xù)2~3天即消失,肢體肌張力正?;蚵栽鰪?qiáng),自主活動(dòng)增多;原始反射正?;蛏曰钴S;無驚厥,無囟門張力增加。通常不需治療,預(yù)后良好。
(2)中度以抑制癥狀為主,表現(xiàn)嗜睡或遲鈍,哭聲弱;肢體肌張力降低,尤以上肢明顯,自發(fā)動(dòng)作少;原始反射減弱,擁抱反射動(dòng)作常不完整,吃奶少;部分患兒有顱內(nèi)壓增高和驚厥。多數(shù)患者癥狀在1周內(nèi)消失,少數(shù)癥狀持續(xù)時(shí)間較長,則可能有后遺癥。
(3)重度以昏迷為主,肢體肌張力消失,呈松軟狀態(tài),無自發(fā)動(dòng)作,原始反射也消失。多數(shù)患者有顱壓增高和驚厥,有時(shí)驚厥頻繁發(fā)作,雖用足量鎮(zhèn)靜藥也難以控制。部分患者出現(xiàn)腦干癥狀,表現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊、呼吸暫停、瞳孔縮小或擴(kuò)大,對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失。部分患者在1周內(nèi)死亡,存活者有后遺癥可能性較大。
三、缺血缺氧腦病的診斷
臨床診斷依據(jù):新生兒缺氧缺血性腦病的臨床診斷依據(jù)主要依靠產(chǎn)科病史和新生兒期神經(jīng)癥狀,具體如下:
1.有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺血缺氧的異常產(chǎn)科病史,如臍帶繞頸、繞身、前置胎盤或胎盤早剝,母親有嚴(yán)重妊高征,及產(chǎn)程延長等。
2.有嚴(yán)重的宮內(nèi)窘迫,如胎動(dòng)明顯減少、胎心減慢<120次/分、胎糞污染羊水呈Ⅲ°混濁。
3.初生時(shí)有重度窒息,Apgar評(píng)分1分鐘<3,5分鐘<5;或蒼白窒息經(jīng)搶救10分鐘后有自主呼吸;或需用氣管插管正壓給氧,人工通氣達(dá)2分鐘以上。
4.生后不久(12小時(shí)內(nèi))出現(xiàn)以下異常神經(jīng)癥狀:意識(shí)障礙,如過度興奮(易激惹、肢體顫抖、自發(fā)動(dòng)作增多、睜眼時(shí)間長、凝視等),嗜睡(彈足底3次哭一聲),遲鈍(彈足底5次哭一聲),甚至昏迷;肢體肌張力改變,如張力增強(qiáng)、減弱,甚至松軟;原始反射異常,如擁抱反射過分活躍、減弱或消失,吸吮反射減弱或消失。
5.病情較重時(shí)可有驚厥或頻繁發(fā)作驚厥,因腦水腫出現(xiàn)囟門張力增高。
6.重癥病例可出現(xiàn)腦干受損癥狀,表現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊、呼吸減慢、呼吸暫停等中樞性呼吸衰竭癥狀,瞳孔縮小或擴(kuò)大,對(duì)光反應(yīng)遲鈍甚至消失,部分患兒出現(xiàn)眼球震顫。
四、缺血缺氧腦病的治療
HIE至今尚無完整統(tǒng)一的治療方案,經(jīng)過多年臨床實(shí)踐,國內(nèi)對(duì)HIE的治療確有改進(jìn),HIE預(yù)后也有一定程度改善。對(duì)HIE的治療,越早開始越好,對(duì)一些重度窒息兒,復(fù)蘇后如出現(xiàn)興奮激惹,或嗜睡抑制,便應(yīng)仔細(xì)檢查肢體肌張力和原始反射有無改變,若符合HIE的臨床診斷依據(jù),便應(yīng)立即開始治療。缺氧缺血性腦損傷雖在宮內(nèi)發(fā)生,生后仍可繼續(xù)發(fā)展甚至加重,及早治療可防止神經(jīng)細(xì)胞缺氧性損傷繼續(xù)加重,防止再灌注損傷使病情進(jìn)一步惡化。治療中最根本的措施是維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,維持各器官功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn),保證已受損害的神經(jīng)細(xì)胞代謝逐漸恢復(fù)。在此基礎(chǔ)上,各種對(duì)癥處理,針對(duì)再灌注損傷的治療,及腦細(xì)胞代謝激活劑,才能充分發(fā)揮作用。具體治療方法如下。
1.支持療法
維持血?dú)夂蚿H在正常范圍:有青紫、呼吸困難者吸氧,有代謝性酸中毒用碳酸氫鈉,有報(bào)道增加血流量可達(dá)20%左右。維持心率、血壓、血糖等在正常范圍。
2.對(duì)癥處理
對(duì)癥治療可防止已經(jīng)形成的病理生理改變對(duì)受損神經(jīng)細(xì)胞的進(jìn)一步損害,可縮短新生兒期病程,從而減少后遺癥的發(fā)生。對(duì)驚厥、腦水腫和腦干癥狀的處理應(yīng)積極和及時(shí),一旦出現(xiàn),力爭在最短時(shí)間內(nèi)將其控制或消除。
(1)降低顱內(nèi)壓HIE的顱壓增高,最早在生后4小時(shí)便可出現(xiàn),一般在第2天最明顯。生后3天內(nèi)應(yīng)適當(dāng)限制液體入量。由于窒息兒多有抗利尿激素分泌增多和腎功損害。尿量常偏少,生后第一天有顱壓增高可先用速尿,地塞米松,靜脈注射,4~6小時(shí)后重復(fù)應(yīng)用,連用2~3次激素不至對(duì)機(jī)體免疫功能產(chǎn)生抑制作用。第2天后顱壓仍高,可用甘露醇,靜脈注射,連用2~3次,間隔4~6小時(shí),力爭在生后48~72小時(shí)內(nèi)使顱壓明顯下降,很少需用到72小時(shí)后,若顱壓增高遲遲不降,應(yīng)作CT或B超檢查有無腦實(shí)質(zhì)大面積缺氧缺血性損害。新生兒期對(duì)使用高滲藥物應(yīng)慎重,每次用量宜小,以免腦組織過度脫水,反而誘發(fā)顱內(nèi)出血。
(2)控制驚厥HIE患兒常在生后12小時(shí)內(nèi)產(chǎn)生驚厥,在除外低血糖、低血鈣后,首選苯巴比妥控制驚厥,該藥可降低腦代謝率,對(duì)HIE引起的驚厥更為合適。也可加用短效鎮(zhèn)靜藥如水化氯醛肛注;或安定靜脈注射,用至臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)為止。
(3)消除腦干癥狀重度HIE患兒常因昏迷,腦干癥狀遲遲不恢復(fù),使病程延長,易產(chǎn)生后遺癥甚至危及生命。近年發(fā)現(xiàn)HIE患兒血漿中β-內(nèi)啡肽水平明顯增高。β-內(nèi)啡肽是一種內(nèi)源性阿片類物質(zhì),任何原因引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷都會(huì)導(dǎo)致其釋放增加,并能引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的繼發(fā)性損傷,從而引起神志障礙和植物神經(jīng)功能紊亂,甚至長期昏迷和死亡。納絡(luò)酮(Naloxone)為阿片受體能特異性拮抗劑,能有效地阻斷內(nèi)源性阿片類物質(zhì)引起的意識(shí)障礙、呼吸抑制和心血管交感功能的抑制等。使中樞性呼吸衰竭得到改善,心輸出量增加,全身血液循環(huán)得到改善的同時(shí),增加了腦部的血氧供應(yīng)。國內(nèi)學(xué)者報(bào)道,對(duì)伴有中樞性呼吸衰竭、驚厥、胃腸功能紊亂等重度HIE患兒,納絡(luò)酮能明顯提高其治愈率,降低病死率。這對(duì)于臨床搶救重度HIE患兒具有重要意義。
應(yīng)用納絡(luò)酮的指征為:①深昏迷的重度HIE患兒。②伴有明顯的中樞性呼吸衰竭如呼吸節(jié)律不齊、呼吸減慢或呼吸暫停。③有心音低鈍、心率減慢、面色蒼白、肢端發(fā)涼、皮膚毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長等循環(huán)功能不良癥狀。④頻繁發(fā)作驚厥。⑤有腹脹、嘔吐、嘔血等胃腸功能紊亂癥狀。其中①、②為必備條件,③④⑤有一條符合便可。
3.腦細(xì)胞代謝賦活劑等藥物治療
這類藥物有腦活素、胞二磷膽堿、1,6-二磷酸果糖,均為70~80年代試制并用于神經(jīng)科臨床的藥物。其共同特點(diǎn)為通過不同途徑促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代謝功能,防止或減輕各種病理刺激對(duì)神經(jīng)細(xì)胞造成的損傷,從而恢復(fù)神經(jīng)功能。糖皮質(zhì)激素作為抗炎、抗休克和搶救重?;颊叩乃幬?,在臨床應(yīng)用多年,對(duì)其腦保護(hù)作用曾有爭議。神經(jīng)節(jié)苷脂是一類含唾液酸的鞘糖脂,廣泛存在于脊椎動(dòng)物各種組織的細(xì)胞膜,在神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的含量最為豐富。神經(jīng)節(jié)苷脂能夠促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞分化、神經(jīng)突生長和突觸形成,并且參與了神經(jīng)可塑性的調(diào)控和腦損傷后的功能恢復(fù),因此被認(rèn)為對(duì)中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)具有神經(jīng)營養(yǎng)和神經(jīng)保護(hù)作用。依達(dá)拉奉通過消除或減少氧自由基特別是其中的超氫氧離子的產(chǎn)生,減輕滯后于氧自由基產(chǎn)生的脂質(zhì)過氧化反應(yīng),兩者共同作用減輕了神經(jīng)細(xì)胞的損傷從而減輕了腦水腫。
4.高壓氧治療
50年代前蘇聯(lián)學(xué)者即已報(bào)道用高壓氧(HBO)治療新生兒窒息取得滿意效果。近來國內(nèi)研制成嬰兒透明氧艙,新生兒臨床應(yīng)用高壓氧治療才得以逐步開展,主要用于治療HIE。據(jù)國內(nèi)報(bào)道高壓氧治療HIE新生兒期療效較滿意,但缺乏遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果,今后尚需對(duì)其遠(yuǎn)期療效及可能產(chǎn)生的副作用進(jìn)行深入研究。
高壓氧的作用機(jī)理:
(1)提高血氧分壓,改善組織供氧,在2個(gè)大氣壓下吸入純氧,肺泡氧分壓和血液中物理溶解的氧量,較常壓下吸入空氣增加10倍以上,顯著改善各臟器組織的氧供,從而對(duì)全身和局部缺氧性疾病發(fā)揮治療作用。
(2)改善腦細(xì)胞代謝,促進(jìn)腦損傷修復(fù)。
(3)使正常部位腦組織的血管收縮,血流量減少,有利于防治腦水腫。
(4)在2個(gè)大氣壓的高壓氧下,可使紅細(xì)胞的變形性增加,促進(jìn)了紅細(xì)胞通過毛細(xì)血管的能力,增強(qiáng)組織氧合作用。
5.其他
近年來國內(nèi)報(bào)道用于治療HIE的藥物尚有復(fù)方丹參注射液,認(rèn)為該藥具有鈣離子通道拮抗作用和氧自由基消除作用,并能增加腦血流速度,降低搏動(dòng)系數(shù)和阻力系數(shù),改善腦血流,促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)。靜脈滴入,5~7天為一療程。其他如尼莫地平、大量維生素C等僅為個(gè)別報(bào)道。
新生兒缺氧缺血性腦病相對(duì)來說是比較嚴(yán)重的疾病,因?yàn)樾律鷥喝毖跞毖阅X病很容易留下一些沒有辦法治愈的后遺癥,一旦患有新生兒缺氧缺血性腦病需要好好護(hù)理,爭取不留下后遺癥,接下來我們來具體了解下新生兒缺氧缺血性腦病的護(hù)理吧。
新生兒缺氧缺血性腦病后遺癥
新生兒缺氧缺血性腦病比較嚴(yán)重,那么新生兒缺氧缺血性腦病后遺癥是什么呢?
新生兒缺氧一般容易出現(xiàn)一時(shí)的障礙。主要就是比較興奮,易激惹,肢體顫抖。睜眼的時(shí)間很長。出現(xiàn)雙眼的凝視,或者是睡的現(xiàn)象。新生兒缺氧缺血性腦病后正常的睡眠周期會(huì)因此而改變。還有可能昏迷。孩子的肢體也會(huì)出現(xiàn)過度屈曲,被動(dòng)活動(dòng)的現(xiàn)象。
新生兒缺氧缺血性腦病如果很嚴(yán)重的話,就會(huì)出現(xiàn)了實(shí)質(zhì)的傷害,變腦癱智力障礙,肢體運(yùn)動(dòng)障礙,可能也會(huì)出現(xiàn)精神障礙治療上主要是吸氧、維持腦和全身良好的血液灌注是支持療法的關(guān)鍵措施,控制驚厥。如果新生兒缺氧缺血性腦病只是輕度腦缺氧,對(duì)大腦的損害是比較小的,有后遺癥也比較小。
新生兒缺氧缺血性腦病癥狀后遺癥注意事項(xiàng)
新生兒缺氧缺血性腦病是會(huì)帶來后遺癥的,那么新生兒缺氧缺血性腦病癥狀后遺癥注意事項(xiàng)有哪些呢?
新生兒缺氧缺血性腦病要供氧,根據(jù)病情選用各種供氧方法,保持血氧PaO2在6.6~5.9.31kPa(50~70mmHg)以上,PaCO2在5.32kPa(40mmHg)以下,防止PaCO2過低,以免腦血流過少。
同時(shí)糾正代謝紊亂,輕型酸中毒和呼吸性酸中毒在改善通氣后可得到糾正,只有在中、重度代謝性酸中毒時(shí)才用碳酸氫鈉,劑量不宜過大,維持血pH在7.3~7.4。低血壓糖時(shí)靜點(diǎn)滴10%葡萄糖,首劑2ml/kg,以后5ml/kg·h,維持血糖在2.80~5.04mmol/L(50~90ml/dl)。由于窒息后腦啡呔增加,此時(shí)可試用納洛酮(naloxone)靜脈點(diǎn)滴5~10μg/kg·h,至總量0.1mg/kg·d,以拮抗腦啡呔。
新生兒缺氧缺血性腦病治療原則
新生兒缺氧缺血性腦病不能自愈,那么新生兒缺氧缺血性腦病治療原則是什么呢?
新生兒缺氧缺血性腦病的治療原則一般是盡早治療,最好不要超過出城以后的48小時(shí),一般可以采取支持療法或者是對(duì)癥治療,在病情穩(wěn)定以后還要進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,能夠減輕后遺癥,如果出現(xiàn)了缺氧的情況,可以采取氧療,嚴(yán)重者可能需要機(jī)械通氣。
如果有驚厥或者是腦水腫等情況可以使用相關(guān)的藥物進(jìn)行控制,可用苯巴比妥負(fù)荷量15~20mg/kg靜滴,12小時(shí)后用維持量3~5mg/kg·d。并且要注意觀察患者的呼吸情況,日常要注意保證患者的飲食影響,并且觀察精神以及體溫變化。
新生兒缺氧缺血性腦病的護(hù)理措施
新生兒缺氧缺血性腦病后期也需要好好護(hù)理,那么新生兒缺氧缺血性腦病的護(hù)理措施有哪些呢?
出現(xiàn)新生兒缺氧缺血性腦病的時(shí)候,主要的護(hù)理措施就是注意避免受涼,注意觀察一下孩子的癥狀包括呼吸吃奶,或者體重增長情況,同時(shí)需要注意觀察是否有其他的癥狀,口唇發(fā)青等缺氧的表現(xiàn),重點(diǎn)就是加強(qiáng)喂養(yǎng),增加體重,增強(qiáng)體質(zhì),避免抵抗力弱,導(dǎo)致一些其他癥狀的出現(xiàn)。
要知道新生兒缺氧缺血性腦病根據(jù)病情變化可分為輕、中、重度。輕、中度表現(xiàn)為興奮或遲鈍,肌張力正?;驕p低。重度可有昏迷、肌張力松軟、驚厥頻繁等。多伴有嚴(yán)重的后遺癥如腦癱、癲癇、學(xué)習(xí)困難等。圍產(chǎn)期窒息是新生兒缺氧缺血性腦病最主要的病因,有妊娠高血壓或是胎盤早剝、胎盤功能不良、早產(chǎn)、急產(chǎn)等都有可能導(dǎo)致這種疾病的發(fā)生。
(1)支持療法:維持良好的通氣功能是支持療法的中心,保持PaO>7.98~10.64kPa、PaC0和pH在正常范圍內(nèi);維持腦和全身良好的血液灌注是支持療法的關(guān)鍵措施;維持血糖在正常高值。
(2)控制驚厥。
(3)治療腦水腫。>7.98~10.64kPa、PaC0和pH在正常范圍內(nèi);維持腦和全身良好的血液灌注是支持療法的關(guān)鍵措施;維持血糖在正常高值。
(2)控制驚厥。
(3)治療腦水腫。
本文地址:http://www.soujuw.cn/jiankang/115532.html.
聲明: 我們致力于保護(hù)作者版權(quán),注重分享,被刊用文章因無法核實(shí)真實(shí)出處,未能及時(shí)與作者取得聯(lián)系,或有版權(quán)異議的,請(qǐng)聯(lián)系管理員,我們會(huì)立即處理,本站部分文字與圖片資源來自于網(wǎng)絡(luò),轉(zhuǎn)載是出于傳遞更多信息之目的,若有來源標(biāo)注錯(cuò)誤或侵犯了您的合法權(quán)益,請(qǐng)立即通知我們(管理員郵箱:602607956@qq.com),情況屬實(shí),我們會(huì)第一時(shí)間予以刪除,并同時(shí)向您表示歉意,謝謝!
上一篇: 男人補(bǔ)腎的最佳5種食物