缺血缺氧腦病的表現(xiàn),缺血缺氧腦病的治療

一、缺血缺氧腦病的病因和發(fā)病機(jī)制

該病病因主要為各種原因?qū)е碌哪X組織缺血缺氧。

新生兒HIE主要見于有嚴(yán)重窒息的足月新生兒，均有明顯的宮內(nèi)窘迫史。由于宮內(nèi)缺血缺氧影響胎兒腦細(xì)胞的能量供給。腦的能量來源和其他器官不同，幾乎全部由葡萄糖氧化而來。新生兒腦的代謝最旺盛，腦的能量占全身氧能量的一半，但腦內(nèi)糖原很少，而葡萄糖及氧全靠血液供給，故缺血缺氧首先影響腦的代謝。

腦在缺氧情況下，糖酵解作用增加3～10倍，大量丙酮酸被還原成乳酸，細(xì)胞內(nèi)酸中毒發(fā)展快且嚴(yán)重。糖酵解時(shí)僅產(chǎn)生少量ATP，由于能量來源不足，腦細(xì)胞不能維持細(xì)胞膜內(nèi)外的離子濃度差，K+、Mg2+、HPO4+自細(xì)胞內(nèi)逸出，Na+及Ca2+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，腦細(xì)胞的氧化代謝功能受到損害。缺氧時(shí)腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能降低，腦血流灌注易受全身血壓下降影響而減少；血管周圍的星形細(xì)胞腫脹和血管內(nèi)皮細(xì)胞水泡樣變性，使管腔變窄甚至閉塞。當(dāng)腦血流恢復(fù)后血液仍不能流到這些缺血區(qū)，造成區(qū)域性缺血或梗塞，以后發(fā)展致腦實(shí)質(zhì)不可逆性損害。缺氧時(shí)血管通透性增加，某些代謝產(chǎn)物在組織內(nèi)積聚，以及抗利尿激素分泌增加等因素，形成腦水腫，使顱內(nèi)壓增高，腦血流進(jìn)一步減少，引起嚴(yán)重的腦細(xì)胞代謝障礙，以后形成腦萎縮。

目前再灌注損傷在HIE發(fā)病中的作用日益受到重視，當(dāng)腦組織由低灌注轉(zhuǎn)移到再灌注時(shí)，會(huì)出現(xiàn)一系列病理生理改變。如氧自由基大量增加，導(dǎo)致細(xì)胞膜分解、血腦屏障破壞和腦水腫加重；Ca2+內(nèi)流使線粒體氧化磷酸化過程障礙，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞代謝紊亂；興奮性氨基酸如谷氨酸和門冬氨酸在腦內(nèi)增加，使Na+、Ca2+內(nèi)流，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞腫脹以致死亡。某些體液因子如B內(nèi)啡肽、加壓素和心鈉素等，其血中濃度在HIE時(shí)均增高，對(duì)HIE的發(fā)病過程也起一定作用。

二、缺血缺氧腦病的臨床表現(xiàn)

1.缺氧史

新生兒HIE臨床主要有導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺血缺氧的異常產(chǎn)科病史，如臍帶繞頸、繞身、前置胎盤或胎盤早剝，母親有嚴(yán)重妊高征，及產(chǎn)程延長等。而成人HIE主要有明確的腦組織缺血缺氧史，如呼吸心跳驟停等。

2.癥狀

新生兒HIE可表現(xiàn)為宮內(nèi)窘迫，如胎動(dòng)明顯減少、胎心減慢＜120次/分、胎糞污染羊水呈混濁。出生后Apgar評(píng)分明顯低下，或表現(xiàn)為口唇發(fā)紺等，需要人工輔助呼吸，而生后不久（12小時(shí)內(nèi)）可出現(xiàn)以下異常神經(jīng)癥狀：意識(shí)障礙，如過度興奮（易激惹、肢體顫抖、自發(fā)動(dòng)作增多、睜眼時(shí)間長、凝視等），嗜睡（彈足底3次哭一聲），遲鈍（彈足底5次哭一聲），甚至昏迷；肢體肌張力改變，如張力增強(qiáng)、減弱，甚至松軟；原始反射異常，如擁抱反射過分活躍、減弱或消失，吸吮反射減弱或消失。病情較重時(shí)可有驚厥或頻繁發(fā)作驚厥，因腦水腫出現(xiàn)囟門張力增高。而成年HIE則在明確的腦組織缺氧史后出現(xiàn)意識(shí)障礙、精神障礙、癲癇發(fā)作等。重癥病例可出現(xiàn)腦干受損癥狀，表現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊、呼吸減慢、呼吸暫停等中樞性呼吸衰竭癥狀，瞳孔縮小或擴(kuò)大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍甚至消失，部分患兒出現(xiàn)眼球震顫。

3.臨床分度

HIE根據(jù)病情輕重可分為輕、中、重三度。應(yīng)注意HIE癥狀生后逐漸進(jìn)展，部分病例可由興奮轉(zhuǎn)入抑制甚至昏迷，于72小時(shí)達(dá)最重程度，72小時(shí)后逐漸好轉(zhuǎn)恢復(fù)，故生后二、三天內(nèi)應(yīng)密切觀察病情變化。產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血有時(shí)可與HIE同時(shí)并存，使癥狀錯(cuò)綜復(fù)雜，必須注意區(qū)別。除參考產(chǎn)科病史外，臨床上如有持續(xù)3天以上的激惹興奮，較早出現(xiàn)而又較快恢復(fù)的腦干癥狀，應(yīng)考慮是否有大腦半球表面或后顱窩出血，需及時(shí)做CT檢查確診。

（1）輕度主要表現(xiàn)激惹興奮，以24小時(shí)內(nèi)最明顯，持續(xù)2～3天即消失，肢體肌張力正?；蚵栽鰪?qiáng)，自主活動(dòng)增多；原始反射正?；蛏曰钴S；無驚厥，無囟門張力增加。通常不需治療，預(yù)后良好。

（2）中度以抑制癥狀為主，表現(xiàn)嗜睡或遲鈍，哭聲弱；肢體肌張力降低，尤以上肢明顯，自發(fā)動(dòng)作少；原始反射減弱，擁抱反射動(dòng)作常不完整，吃奶少；部分患兒有顱內(nèi)壓增高和驚厥。多數(shù)患者癥狀在1周內(nèi)消失，少數(shù)癥狀持續(xù)時(shí)間較長，則可能有后遺癥。

（3）重度以昏迷為主，肢體肌張力消失，呈松軟狀態(tài)，無自發(fā)動(dòng)作，原始反射也消失。多數(shù)患者有顱壓增高和驚厥，有時(shí)驚厥頻繁發(fā)作，雖用足量鎮(zhèn)靜藥也難以控制。部分患者出現(xiàn)腦干癥狀，表現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊、呼吸暫停、瞳孔縮小或擴(kuò)大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失。部分患者在1周內(nèi)死亡，存活者有后遺癥可能性較大。

三、缺血缺氧腦病的診斷

臨床診斷依據(jù)：新生兒缺氧缺血性腦病的臨床診斷依據(jù)主要依靠產(chǎn)科病史和新生兒期神經(jīng)癥狀，具體如下：

1.有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺血缺氧的異常產(chǎn)科病史，如臍帶繞頸、繞身、前置胎盤或胎盤早剝，母親有嚴(yán)重妊高征，及產(chǎn)程延長等。

2.有嚴(yán)重的宮內(nèi)窘迫，如胎動(dòng)明顯減少、胎心減慢＜120次/分、胎糞污染羊水呈Ⅲ°混濁。

3.初生時(shí)有重度窒息，Apgar評(píng)分1分鐘＜3，5分鐘＜5；或蒼白窒息經(jīng)搶救10分鐘后有自主呼吸；或需用氣管插管正壓給氧，人工通氣達(dá)2分鐘以上。

4.生后不久（12小時(shí)內(nèi)）出現(xiàn)以下異常神經(jīng)癥狀：意識(shí)障礙，如過度興奮（易激惹、肢體顫抖、自發(fā)動(dòng)作增多、睜眼時(shí)間長、凝視等），嗜睡（彈足底3次哭一聲），遲鈍（彈足底5次哭一聲），甚至昏迷；肢體肌張力改變，如張力增強(qiáng)、減弱，甚至松軟；原始反射異常，如擁抱反射過分活躍、減弱或消失，吸吮反射減弱或消失。

5.病情較重時(shí)可有驚厥或頻繁發(fā)作驚厥，因腦水腫出現(xiàn)囟門張力增高。

6.重癥病例可出現(xiàn)腦干受損癥狀，表現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊、呼吸減慢、呼吸暫停等中樞性呼吸衰竭癥狀，瞳孔縮小或擴(kuò)大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍甚至消失，部分患兒出現(xiàn)眼球震顫。

四、缺血缺氧腦病的治療

HIE至今尚無完整統(tǒng)一的治療方案，經(jīng)過多年臨床實(shí)踐，國內(nèi)對(duì)HIE的治療確有改進(jìn)，HIE預(yù)后也有一定程度改善。對(duì)HIE的治療，越早開始越好，對(duì)一些重度窒息兒，復(fù)蘇后如出現(xiàn)興奮激惹，或嗜睡抑制，便應(yīng)仔細(xì)檢查肢體肌張力和原始反射有無改變，若符合HIE的臨床診斷依據(jù)，便應(yīng)立即開始治療。缺氧缺血性腦損傷雖在宮內(nèi)發(fā)生，生后仍可繼續(xù)發(fā)展甚至加重，及早治療可防止神經(jīng)細(xì)胞缺氧性損傷繼續(xù)加重，防止再灌注損傷使病情進(jìn)一步惡化。治療中最根本的措施是維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，維持各器官功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，保證已受損害的神經(jīng)細(xì)胞代謝逐漸恢復(fù)。在此基礎(chǔ)上，各種對(duì)癥處理，針對(duì)再灌注損傷的治療，及腦細(xì)胞代謝激活劑，才能充分發(fā)揮作用。具體治療方法如下。

1.支持療法

維持血?dú)夂蚿H在正常范圍：有青紫、呼吸困難者吸氧，有代謝性酸中毒用碳酸氫鈉，有報(bào)道增加血流量可達(dá)20%左右。維持心率、血壓、血糖等在正常范圍。

2.對(duì)癥處理

對(duì)癥治療可防止已經(jīng)形成的病理生理改變對(duì)受損神經(jīng)細(xì)胞的進(jìn)一步損害，可縮短新生兒期病程，從而減少后遺癥的發(fā)生。對(duì)驚厥、腦水腫和腦干癥狀的處理應(yīng)積極和及時(shí)，一旦出現(xiàn)，力爭在最短時(shí)間內(nèi)將其控制或消除。

（1）降低顱內(nèi)壓HIE的顱壓增高，最早在生后4小時(shí)便可出現(xiàn)，一般在第2天最明顯。生后3天內(nèi)應(yīng)適當(dāng)限制液體入量。由于窒息兒多有抗利尿激素分泌增多和腎功損害。尿量常偏少，生后第一天有顱壓增高可先用速尿，地塞米松，靜脈注射，4～6小時(shí)后重復(fù)應(yīng)用，連用2～3次激素不至對(duì)機(jī)體免疫功能產(chǎn)生抑制作用。第2天后顱壓仍高，可用甘露醇，靜脈注射，連用2～3次，間隔4～6小時(shí)，力爭在生后48～72小時(shí)內(nèi)使顱壓明顯下降，很少需用到72小時(shí)后，若顱壓增高遲遲不降，應(yīng)作CT或B超檢查有無腦實(shí)質(zhì)大面積缺氧缺血性損害。新生兒期對(duì)使用高滲藥物應(yīng)慎重，每次用量宜小，以免腦組織過度脫水，反而誘發(fā)顱內(nèi)出血。

（2）控制驚厥HIE患兒常在生后12小時(shí)內(nèi)產(chǎn)生驚厥，在除外低血糖、低血鈣后，首選苯巴比妥控制驚厥，該藥可降低腦代謝率，對(duì)HIE引起的驚厥更為合適。也可加用短效鎮(zhèn)靜藥如水化氯醛肛注；或安定靜脈注射，用至臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)為止。

（3）消除腦干癥狀重度HIE患兒常因昏迷，腦干癥狀遲遲不恢復(fù)，使病程延長，易產(chǎn)生后遺癥甚至危及生命。近年發(fā)現(xiàn)HIE患兒血漿中β-內(nèi)啡肽水平明顯增高。β-內(nèi)啡肽是一種內(nèi)源性阿片類物質(zhì)，任何原因引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷都會(huì)導(dǎo)致其釋放增加，并能引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的繼發(fā)性損傷，從而引起神志障礙和植物神經(jīng)功能紊亂，甚至長期昏迷和死亡。納絡(luò)酮（Naloxone）為阿片受體能特異性拮抗劑，能有效地阻斷內(nèi)源性阿片類物質(zhì)引起的意識(shí)障礙、呼吸抑制和心血管交感功能的抑制等。使中樞性呼吸衰竭得到改善，心輸出量增加，全身血液循環(huán)得到改善的同時(shí)，增加了腦部的血氧供應(yīng)。國內(nèi)學(xué)者報(bào)道，對(duì)伴有中樞性呼吸衰竭、驚厥、胃腸功能紊亂等重度HIE患兒，納絡(luò)酮能明顯提高其治愈率，降低病死率。這對(duì)于臨床搶救重度HIE患兒具有重要意義。

應(yīng)用納絡(luò)酮的指征為：①深昏迷的重度HIE患兒。②伴有明顯的中樞性呼吸衰竭如呼吸節(jié)律不齊、呼吸減慢或呼吸暫停。③有心音低鈍、心率減慢、面色蒼白、肢端發(fā)涼、皮膚毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長等循環(huán)功能不良癥狀。④頻繁發(fā)作驚厥。⑤有腹脹、嘔吐、嘔血等胃腸功能紊亂癥狀。其中①、②為必備條件，③④⑤有一條符合便可。

3.腦細(xì)胞代謝賦活劑等藥物治療

這類藥物有腦活素、胞二磷膽堿、1，6-二磷酸果糖，均為70～80年代試制并用于神經(jīng)科臨床的藥物。其共同特點(diǎn)為通過不同途徑促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代謝功能，防止或減輕各種病理刺激對(duì)神經(jīng)細(xì)胞造成的損傷，從而恢復(fù)神經(jīng)功能。糖皮質(zhì)激素作為抗炎、抗休克和搶救重?；颊叩乃幬?，在臨床應(yīng)用多年，對(duì)其腦保護(hù)作用曾有爭議。神經(jīng)節(jié)苷脂是一類含唾液酸的鞘糖脂，廣泛存在于脊椎動(dòng)物各種組織的細(xì)胞膜，在神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的含量最為豐富。神經(jīng)節(jié)苷脂能夠促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞分化、神經(jīng)突生長和突觸形成，并且參與了神經(jīng)可塑性的調(diào)控和腦損傷后的功能恢復(fù)，因此被認(rèn)為對(duì)中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)具有神經(jīng)營養(yǎng)和神經(jīng)保護(hù)作用。依達(dá)拉奉通過消除或減少氧自由基特別是其中的超氫氧離子的產(chǎn)生，減輕滯后于氧自由基產(chǎn)生的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，兩者共同作用減輕了神經(jīng)細(xì)胞的損傷從而減輕了腦水腫。

4.高壓氧治療

50年代前蘇聯(lián)學(xué)者即已報(bào)道用高壓氧（HBO）治療新生兒窒息取得滿意效果。近來國內(nèi)研制成嬰兒透明氧艙，新生兒臨床應(yīng)用高壓氧治療才得以逐步開展，主要用于治療HIE。據(jù)國內(nèi)報(bào)道高壓氧治療HIE新生兒期療效較滿意，但缺乏遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果，今后尚需對(duì)其遠(yuǎn)期療效及可能產(chǎn)生的副作用進(jìn)行深入研究。

高壓氧的作用機(jī)理：

（1）提高血氧分壓，改善組織供氧，在2個(gè)大氣壓下吸入純氧，肺泡氧分壓和血液中物理溶解的氧量，較常壓下吸入空氣增加10倍以上，顯著改善各臟器組織的氧供，從而對(duì)全身和局部缺氧性疾病發(fā)揮治療作用。

（2）改善腦細(xì)胞代謝，促進(jìn)腦損傷修復(fù)。

（3）使正常部位腦組織的血管收縮，血流量減少，有利于防治腦水腫。

（4）在2個(gè)大氣壓的高壓氧下，可使紅細(xì)胞的變形性增加，促進(jìn)了紅細(xì)胞通過毛細(xì)血管的能力，增強(qiáng)組織氧合作用。

5.其他

近年來國內(nèi)報(bào)道用于治療HIE的藥物尚有復(fù)方丹參注射液，認(rèn)為該藥具有鈣離子通道拮抗作用和氧自由基消除作用，并能增加腦血流速度，降低搏動(dòng)系數(shù)和阻力系數(shù)，改善腦血流，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)。靜脈滴入，5～7天為一療程。其他如尼莫地平、大量維生素C等僅為個(gè)別報(bào)道。

新生兒缺氧缺血性腦病的護(hù)理

新生兒缺氧缺血性腦病相對(duì)來說是比較嚴(yán)重的疾病，因?yàn)樾律鷥喝毖跞毖阅X病很容易留下一些沒有辦法治愈的后遺癥，一旦患有新生兒缺氧缺血性腦病需要好好護(hù)理，爭取不留下后遺癥，接下來我們來具體了解下新生兒缺氧缺血性腦病的護(hù)理吧。

新生兒缺氧缺血性腦病后遺癥

新生兒缺氧缺血性腦病比較嚴(yán)重，那么新生兒缺氧缺血性腦病后遺癥是什么呢？

新生兒缺氧一般容易出現(xiàn)一時(shí)的障礙。主要就是比較興奮，易激惹，肢體顫抖。睜眼的時(shí)間很長。出現(xiàn)雙眼的凝視，或者是睡的現(xiàn)象。新生兒缺氧缺血性腦病后正常的睡眠周期會(huì)因此而改變。還有可能昏迷。孩子的肢體也會(huì)出現(xiàn)過度屈曲，被動(dòng)活動(dòng)的現(xiàn)象。

新生兒缺氧缺血性腦病如果很嚴(yán)重的話，就會(huì)出現(xiàn)了實(shí)質(zhì)的傷害，變腦癱智力障礙，肢體運(yùn)動(dòng)障礙，可能也會(huì)出現(xiàn)精神障礙治療上主要是吸氧、維持腦和全身良好的血液灌注是支持療法的關(guān)鍵措施，控制驚厥。如果新生兒缺氧缺血性腦病只是輕度腦缺氧，對(duì)大腦的損害是比較小的，有后遺癥也比較小。

新生兒缺氧缺血性腦病癥狀后遺癥注意事項(xiàng)

新生兒缺氧缺血性腦病是會(huì)帶來后遺癥的，那么新生兒缺氧缺血性腦病癥狀后遺癥注意事項(xiàng)有哪些呢？

新生兒缺氧缺血性腦病要供氧，根據(jù)病情選用各種供氧方法，保持血氧PaO2在6.6～5.9.31kPa(50～70mmHg)以上，PaCO2在5.32kPa(40mmHg)以下，防止PaCO2過低，以免腦血流過少。

同時(shí)糾正代謝紊亂，輕型酸中毒和呼吸性酸中毒在改善通氣后可得到糾正，只有在中、重度代謝性酸中毒時(shí)才用碳酸氫鈉，劑量不宜過大，維持血pH在7.3～7.4。低血壓糖時(shí)靜點(diǎn)滴10%葡萄糖，首劑2ml/kg，以后5ml/kg·h，維持血糖在2.80～5.04mmol/L(50～90ml/dl)。由于窒息后腦啡呔增加，此時(shí)可試用納洛酮(naloxone)靜脈點(diǎn)滴5～10μg/kg·h，至總量0.1mg/kg·d，以拮抗腦啡呔。

新生兒缺氧缺血性腦病治療原則

新生兒缺氧缺血性腦病不能自愈，那么新生兒缺氧缺血性腦病治療原則是什么呢？

新生兒缺氧缺血性腦病的治療原則一般是盡早治療，最好不要超過出城以后的48小時(shí)，一般可以采取支持療法或者是對(duì)癥治療，在病情穩(wěn)定以后還要進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，能夠減輕后遺癥，如果出現(xiàn)了缺氧的情況，可以采取氧療，嚴(yán)重者可能需要機(jī)械通氣。

如果有驚厥或者是腦水腫等情況可以使用相關(guān)的藥物進(jìn)行控制，可用苯巴比妥負(fù)荷量15～20mg/kg靜滴，12小時(shí)后用維持量3～5mg/kg·d。并且要注意觀察患者的呼吸情況，日常要注意保證患者的飲食影響，并且觀察精神以及體溫變化。

新生兒缺氧缺血性腦病的護(hù)理措施

新生兒缺氧缺血性腦病后期也需要好好護(hù)理，那么新生兒缺氧缺血性腦病的護(hù)理措施有哪些呢？

出現(xiàn)新生兒缺氧缺血性腦病的時(shí)候，主要的護(hù)理措施就是注意避免受涼，注意觀察一下孩子的癥狀包括呼吸吃奶，或者體重增長情況，同時(shí)需要注意觀察是否有其他的癥狀，口唇發(fā)青等缺氧的表現(xiàn)，重點(diǎn)就是加強(qiáng)喂養(yǎng)，增加體重，增強(qiáng)體質(zhì)，避免抵抗力弱，導(dǎo)致一些其他癥狀的出現(xiàn)。

要知道新生兒缺氧缺血性腦病根據(jù)病情變化可分為輕、中、重度。輕、中度表現(xiàn)為興奮或遲鈍，肌張力正?；驕p低。重度可有昏迷、肌張力松軟、驚厥頻繁等。多伴有嚴(yán)重的后遺癥如腦癱、癲癇、學(xué)習(xí)困難等。圍產(chǎn)期窒息是新生兒缺氧缺血性腦病最主要的病因，有妊娠高血壓或是胎盤早剝、胎盤功能不良、早產(chǎn)、急產(chǎn)等都有可能導(dǎo)致這種疾病的發(fā)生。

簡述缺氧缺血性腦病的治療原則。

(1)支持療法：維持良好的通氣功能是支持療法的中心，保持PaO>7.98～10.64kPa、PaC0和pH在正常范圍內(nèi)；維持腦和全身良好的血液灌注是支持療法的關(guān)鍵措施；維持血糖在正常高值。
(2)控制驚厥。
(3)治療腦水腫。>7.98～10.64kPa、PaC0和pH在正常范圍內(nèi)；維持腦和全身良好的血液灌注是支持療法的關(guān)鍵措施；維持血糖在正常高值。
(2)控制驚厥。
(3)治療腦水腫。

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