治病首重識證,此為歷代醫(yī)家一致共識,如《臨證指南》曰:“醫(yī)道在乎識證、立法、用方,此為三大關(guān)鍵”,“然三者之中,識證尤為緊要”。而識征之關(guān)鍵在于辨證,何謂辨證?
所謂證,即是疾病發(fā)生發(fā)展過程中反映疾病某階段本質(zhì)之一種概念。辨證是在全面搜集四診素材基礎上,運用四診、八綱、臟腑、病因、病機等基礎理論,進行分析、推理,綜合判斷,從而得出相對合理之證候診斷。然由于病者之體質(zhì)、宿疾、病情輕重、精神情志、服藥機變、失治誤治以及生活之環(huán)境、氣候、地域之類因素影響,??蓪е伦C情錯綜復雜,出現(xiàn)近似、類似或假似等疑似之證,混淆視聽,致使醫(yī)者一時難以確診,其至真假難辨,稍一疏漏,即墮五里霧中。
如陰盛之極,格陽于外,反見面紅目赤、唇破舌裂、揚手擲足、語言錯妄,一派火熱之象,初看似屬陽汪,實則內(nèi)真寒而外現(xiàn)假熱;陽熱之極,格陰而見四肢發(fā)厥,熱深厥亦深,僵臥如尸、不飲不食、口鼻無氣、手足逆冷,一派陰寒之象,初看似屬陰證,實則內(nèi)真熱而外現(xiàn)假寒。又如癌癥患者,證實脈亦實,常見肢體懈惰、眩暈眼花、納呆神疲,似乎虛證;而勞傷中氣之人,反見脘腹脹滿,食則不舒、氣機壅滯、大便欠利,卻似實證。以上僅略舉數(shù)例,而臨證之際,疑似之證未可勝道。
故李士材喟然感嘆曰:“諸凡疑似之癥,不可更仆數(shù)。”而林珮琴于《類證治裁》自序中亦曰:“司命之難也在識證,識證之難也在辨證,”“且于一癥,錯綜疑似?!币蚨駝e真?zhèn)巍⒈嫖鲆伤朴譃楸孀C不可缺之重大環(huán)節(jié)。
因為用以辨證之主要依據(jù)是四診所得各種素材,所以辨析疑似也須從深入細致地分析、比較此類素材入手。以筆者之粗淺體會,其中似可側(cè)重于主癥、脈象及舌象之辨析。
辨證方法是應用中醫(yī)之基礎理論,對望聞問切四診素材加以分析篩選、分類排比,然后歸納綜合,從認定主癥開始。能否正確選擇與識別主癥,即是能否正確辨證之重要標志。如果主癥選擇失誤,??蓪е洛e誤之證候診斷。
為防止主癥辨識時可能出現(xiàn)之疏漏謬誤,須對初步認定的主癥特點,深人辨析,理出證候初步輪廓,然后從尚未納入主癥范圍之四診素材中尋求對主癥初步印象之支持。同時,要特別重視與主癥初步印象不相符合或甚至截然相反之四診素材,務必仔細分析其形成之病因、病機及診斷意義,取得合理解釋,則相應不悖。如與初步印象不相協(xié)調(diào),或別出機杼,則應引起重視,認真推敲,去偽存真。若不能排除為假象,當擴展思路,重新進行全面分析和認識。
乙亥(1995年)春夏之交,余診一男子,年方半百開外。自訴初得病時,時值仲夏,已是單衣時節(jié),患者身穿絨裝,猶自畏寒不止,測量體溫并不升高,及至盛夏,此癥始消。此后頻年以來寒熱常作,但體溫并不甚高,每在37.2~38.5℃之間。往昔感冒發(fā)熱,一藥便愈,今則屢藥不效,不得已須靜滴葡萄糖液始能退熱。但熱退后自覺骨中蒸熱仍存,終日有昏沉之感。入夜必盜汗見于胸背??人园l(fā)于夜半,白晝則較稀??人蕴攸c為喉中作癢梗痛則咳,癢甚每致嗆急,可見痰中帶血,并曾兩次大口吐出暗紫色血液。一年內(nèi)曾作兩次胸透,除“肺門紋理增深”而外,悉屬正常。診斷之初步意見為“老慢支?發(fā)熱待查”。斷續(xù)服藥兩年末見效機。余診見脈小弦,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,余癥一如前述?于是分析證候:其患者主癥中發(fā)熱、咳嗽二癥似屬外感,卻無畏寒、流涕、咽痛、惡風等外感癥狀,顯非外感可知。發(fā)熱特點為體溫不高,但反復發(fā)作,用解表退熱藥及抗生素效果不佳。此等發(fā)熱不具外感及陽性炎癥發(fā)熱特征,卻呈慢性久病特點。熱退后有骨蒸現(xiàn)象,此熱當慮為陰虛潮熱??人砸股鯐冚p,于咳無痰,喉中作癢則咳,為肺陰虧損、木火刑金。加上盜汗、咯血,已具肺癆四大主證(咳嗽、咯血、潮熱、盜汗)。脈象舌苔亦與此推斷相應不悖,故此病首當考慮為肺癆病,陰虧火旺證。兩度胸透未見病灶,可能與機器性能有關(guān),改攝胸片,明確顯示右上肺結(jié)核。給予對證治療,病漸向愈。
對于癥狀不典型,難以分析代表疾病本質(zhì)之主癥者,當從其病史、體質(zhì)、發(fā)病之氣候、環(huán)境、服藥機變等相關(guān)因素,加以分析推理,透過現(xiàn)象,把握本質(zhì)。
1975年6月底治一劉姓女青年,忽發(fā)寒熱,其時月經(jīng)適行,又因天氣較熱而誤食冰磚,以致經(jīng)汛立止。自此寒熱不退,左脅疼痛,肌灼無汗。經(jīng)西醫(yī)反復檢查,均無明確診斷。日服西藥退熱片三次,則熱不至,或雖有而不甚。一日停藥,則必熱逾39℃。如是二十余日,終不得解。邀余為之診治。診其脈僅略見弦,舌苔無明顯異常。余思之再三,深感棘手。此證似傷寒熱入血室而實非:左脅疼痛雖似《傷寒論》第143條“胸脅下滿”一證,患者卻無“結(jié)胸譫語”情狀,且該條當“脈遲、身涼,”“經(jīng)水適來”而未必斷。又“經(jīng)水適斷”雖似《傷寒論》第144條,而患者之寒熱又非“發(fā)作有時”“而故使如瘧狀?!币智視r值仲夏,未見感寒因由,故患者之寒熱未必由于傷寒。試以通經(jīng)活血之方加鮮藿佩投石問路,二劑熱減至僅有幾分。然左脅之痛加甚,顯然脅痛非因血結(jié),發(fā)熱不由血滯。試投小柴胡湯及銀花、連翹、郁金、板藍根、生甘草、生谷芽等清解之品,發(fā)熱如故。先后治之旬日不見功。余于是作如下思維:
其一,發(fā)病時當暑月又無感寒見證是溫邪,而非寒邪,患者僅感發(fā)熱而無其他癥狀,可以推測病尚在表。經(jīng)行誤食冰磚,邪機冰伏于少陽三焦,與傷寒熱入血室證病因雖異而邪阻少陽樞機則一。
其二,服西藥退熱片或中藥藿香、佩蘭,寒熱可退,知其邪陷不深,僅在少陽樞機之地,故投以表藥,尚可開腠泄熱,但終因病不在表而治之無功。
其三,患者脈見弦數(shù),弦為少陽正脈,數(shù)則為熱。弦數(shù)之脈于此處當主熱郁少陽。
其四,傷寒熱入血室可用小柴胡湯加生地、丹皮、桃仁、丹參等治療,而溫病熱伏少陽當用蒿芩清膽之法。但患者發(fā)熱日久,必傷陰津,亦宜顧及。于是在所服方中選取一方加青蒿:(金銀花9g 連翹9g 青蒿9g 地骨皮15g 天花粉15g 郁金9g 板藍根15g 生甘草3g 生谷芽12g)僅服三帖,熱竟退凈,左脅之痛亦除,自此痊安。
脈象為機體自動反映生理、病理信息之窗口,為正確辨證提供依據(jù),于辨析疑似證中功有獨擅。在脈證相符情況下,脈象能反映患者疾病之內(nèi)在本質(zhì)、屬性、病變部位以及五臟六腑與病變之相互關(guān)系,甚至可以審察疾病之預后或轉(zhuǎn)歸。故而《內(nèi)經(jīng)》曰:“微妙在脈,不可不察?!标P(guān)于辨脈之意義與方法,李士材于《醫(yī)宗必讀》中曰:“大抵癥既不足憑,當參之脈理。脈又不足憑,當取之沉候。彼假癥之發(fā)現(xiàn),皆在表也,故浮取脈而脈亦假焉。真癥之隱伏,皆在里也,故沉候脈而脈可辨耳。辨脈已真,猶未敢恃,更察稟之厚薄,癥之久新,醫(yī)之誤否。夫然后濟以湯丸,可以十全?!卑司V辨證中除陰陽為總綱,表里定病位外,惟虛實示疾病之實質(zhì),寒熱標病變之屬性。景岳于《全書》中曰:“虛實之要莫逃乎脈”,而寒熱真假“察此之法,當專以脈之虛實強弱為主”??梢娒}法在四診之中并非虛設,臨證之際辨?zhèn)挝鲆桑斢兄匾獏⒖純r值。
近代太倉名醫(yī)王雨三先生善于運用脈法辨治疾病,如其于痰飲水氣病必見沉弦脈始作飲邪治療:左脈沉弦為水蓄膀胱,用五苓散;右脈沉弦為水在胃腸,用控涎丹。又如清陽下陷或陰火上僭之病,寸強尺弱者宜降宜潛;尺強寸弱者宜升宜提。又如左三部細弱為真陰虧損,更兼右尺細弱始為元陽不足。
余曾診一老嫗,患有膽囊炎宿疾,屢藥不效,除膽區(qū)疼痛外,兼感神疲乏力、腰膝酸軟,來詢治法。余診其脈左三部沉細乏力,右尺亦然。顯見真陽不足,與其自覺腰酸乏力之病機亦相一致。此時膽痛適值緩解,宗《內(nèi)經(jīng)》“急則治標,緩則治本”之旨,余斷然據(jù)脈疏方,投金匱腎氣丸,藥后大效。續(xù)治數(shù)月,原方未動,不僅精神漸振,體質(zhì)改善,且膽囊炎竟亦消失?;颊咧懩壹扔醒装Y,治療卻用桂附熱藥,此則為辨證論治真諦所在,有是證,必用是藥也。
再舉腰痛一例以為證。某局副局長之尊閫,年逾半百,家務繁忙。偶患腰痛,謂是操勞過度所致,然來勢甚猛,幾致不能操作家務矣。服藥半月不效始邀余診之。余察其痛處,不見紅腫青紫等外癥,按之痛亦不甚,而轉(zhuǎn)側(cè)及俯仰之間,則自覺疼痛劇烈。診其脈兩尺特弱,而氣口獨強。余慮其年高之尺弱,腎將憊矣,而遺其氣口獨大之脈。給予胡慶余堂之腰痛片內(nèi)服,作腎虛腰痛治療,并于局部及腰腿經(jīng)絡相關(guān)之處針刺之,三次不應。余細細推究癥情脈象,憶前人曰:人迎獨大為傷風,氣口獨大為傷食。詢之,確于病前有傷食史,噯腐吞酸、大便酸臭之癥尚未全消。因思腎氣之弱為體質(zhì)使然,原非一日而致,其腰痛當不因于此。食傷胃脘,土氣敦阜。胃為十二經(jīng)之海,其氣與諸經(jīng)之氣相出入,胃氣壅遏于少陰通途,不由腰痛不作也。加投保和丸,與腰痛片同服,不再行針,不數(shù)日腰痛若失,后亦未發(fā)。此證余始治時為錯辨病源,誤將胃實認作腎虛。一經(jīng)糾正,則其效立見。臨證之間,凡遇顯然而獨特之脈象,宜加注意,切莫隨意放過,當合四診,詳加推求,常能得到意外收獲。
又如曾診一八旬老嫗,夙患消渴,尿頻已司空見慣。忽一日發(fā)熱,屢問其癥,皆曰無之,醫(yī)作外感治不效,投予清解亦不應,治之旬日不為功。診其脈左手沉數(shù)有力,脈書曰:浮以候心肺,沉以候肝腎。今左手沉數(shù),而不見肝腎陰血病象,當屬膀胱水腑濕熱,送驗小便,示為尿路感染,服諾氟沙星一藥而安。由此可見,脈學神秘主義固非,脈學虛無主義亦非,兩者皆不足取。當以實事求是之科學態(tài)度,對待數(shù)千百年為炎黃子孫之健康屢建功勛之脈學國寶。
西吳楊云峰于《臨證驗舌法》一書中嘗曰:“即凡內(nèi)外雜癥,亦無一不呈其形、著其色于其舌。是以驗舌一法,臨癥者不可不講也。”又云:“于是臨癥之下,于舌必看其形、審其色,合諸脈癥,而有心得其秘焉。據(jù)舌以分虛實,而虛實不爽焉;據(jù)舌以分陰陽,而陰陽不謬焉;據(jù)舌以分臟腑、配主方,而臟腑不差、主方不誤焉。危急疑難之頃,往往癥無可參,脈無可按,而惟以舌為憑。婦女幼稚之病,往往聞之無息,問之無聲,而惟有舌可驗。是以陰陽虛實,見之悉得其真;補瀉寒暄,投之輒神其應?!睏钍纤拐Z,已充分闡明舌診之重要臨床意義,可見舌診為辨證之際,尤其辨析疑似之時,不可或缺之重要手段。舌質(zhì)舌苔直接反映人身氣血津液之盛衰及邪氣之淺深進退,因而舌鑒實為觀察人體黑箱內(nèi)病變之鏡子。于證情疑似難辨之時。從舌診??色@得可靠證據(jù)。
如余曾治某單位周書記,暑月患發(fā)熱,體溫持續(xù)于37.3~38℃之間,自覺倦怠乏力、納差神疲,略惡寒,無汗出。醫(yī)家斷為“感冒”,服中西藥旬日未應,前來余處就診。診知病屬外感無誤,但脈無異常,而舌苔薄黃微膩,當為感受濕濁,不見頭重如裹,胸悶不暢等濕邪上受見癥,是感邪較輕而然。于其原服之辛平解表方中,加入鮮藿佩,服兩帖即解。
又曾治一慢性淺表性胃炎患者,中脘飽脹、噯氣、泛惡、嘈雜不適,病已數(shù)年,久治不愈。余察其舌邊尖色較紅而中心舌質(zhì)淡嫩,苔布薄白。此種舌象為氣陰兩虛稍夾內(nèi)熱之候,因而撤去原服補氣、消導、清熱解毒之劑,予以旋覆代赭湯合濟生橘皮竹茹湯加減,益入養(yǎng)胃生津之品,三服而噯氣、泛惡頓止,脹滿大減,續(xù)服兩周,諸癥消失。
又曾診一哮喘病人,患病已十五年。初病發(fā)于春秋,漸次冬夏亦發(fā),一年之內(nèi)幾無寧日。與之對坐,哮鳴之音憑耳可聞,不時張口喘息,喘甚時吐痰粘韌,咯出不易。有胃潰瘍病史,大便時溏,日行二三次。納差神疲,面色青黃不澤,肌脆肉薄,骨骼損小。凡遇過敏物,無論飲食入口,或吸入氣味,喘病必發(fā)。因而中西醫(yī)家皆從過敏性哮鳴論治,雖終年藥不離口。但都僅能稍稍控制,且隨時間推移,病勢逐年加重。余診之:左脈細微,一息六至;右脈小弱而軟。據(jù)此脈癥,似屬脾肺氣虛為本,痰濁阻肺為標。發(fā)作時急則治標,當滌痰降逆平喘,病緩時宜培土生金、健脾益氣。然一觀其舌,認識即時全變?;颊呱噘|(zhì)淡紅,苔則中根部淡黃微膩,前半部剝苔,約有四分之三處無苔,苔剝處舌面粗糙,表層籠罩輕糜,舌邊及唇頰粘膜有黃色潰瘍數(shù)點。據(jù)此舌象結(jié)合脈癥,為肺胃陰津虧乏,津乏則生內(nèi)熱,虛熱蘊蒸于上則口舌糜爛,此為病之本。痰熱蘊肺.肺氣肅降無權(quán)而逆上作喘,為病之標。治法當養(yǎng)肺胃陰液以斂虛熱,清肺化痰降逆以平其喘,標本兼顧,虛實同治。更參西醫(yī)過敏之說,合入脫敏之藥。用藥大致為銀柴胡、防風、五味子、南北沙參、麥冬、玉竹、桑白皮、杏仁、象貝母、款冬花、黃芩、葶藶子、魚腥草、黛蛤散、麻黃(少量)、甘草、白果、地龍、黃芪等隨證選用。藥后迅速見效,喘減痰稀,三月后,口舌潰瘍消盡,大便亦轉(zhuǎn)正常。但究屬纏綿頑疾,雖節(jié)節(jié)見效,而非持久服藥不為功?;颊咭嘤泻阈?,斷續(xù)服藥兩年余,漸得基本緩解。
如無舌象提供確切不移之辨證依據(jù),何得穩(wěn)操勝券哉!此皆合參四診而倚重于舌診取效之例,臨證之時細心體認,必有助于疑似證候之辨析。
醫(yī)家治病效果之優(yōu)劣,首先取決于辨證之正確程度,而辨證之正確與否,與辨析似疑密切相關(guān)。靈活運用四診八綱,抉真?zhèn)?、辨疑似,把握疾病實質(zhì),則為正確辨證之重要前提。疑似之處常為真情隱伏之地,臨證家慎毋忽諸。
中國古代四大經(jīng)典醫(yī)學著作:
四大經(jīng)典:《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒雜病論》《溫病條辨》
四小經(jīng)典:《湯頭歌訣》《四百味》《瀕湖脈學》《醫(yī)學三字經(jīng)》
《黃帝內(nèi)經(jīng)》:
《黃帝內(nèi)經(jīng)》是中國傳統(tǒng)醫(yī)學四大經(jīng)典著作之一,是第一部冠以中華民族先祖“黃帝”之名的巨著,是中醫(yī)現(xiàn)存成書最早的一部醫(yī)學典籍。是研究人的生理學、病理學、診斷學、治療原則和藥物學的醫(yī)學巨著。在理論上建立了中醫(yī)學上的“陰陽五行學說”、“脈象學說”“藏象學說”、“經(jīng)絡學說”、“病因?qū)W說”“病機學說”、“病癥”、“診法”、論治及“養(yǎng)生學”、“運氣學”等學說。其醫(yī)學理論是建立在中國古代哲學理論的基礎之上的,反映了中國古代樸素唯物主義辨證思想。
《難經(jīng)》:
《難經(jīng)》原名《黃帝八十一難經(jīng)》,古代漢族醫(yī)學著作之一,傳說為戰(zhàn)國時期秦越人(扁鵲)所作。本書以問答解釋疑難的形式編撰而成,共討論了81個問題,故又稱《八十一難》,全書所述以基礎理論為主,還分析了一些病證。其中一至二十二難為脈學,二十三至二十九難為經(jīng)絡,三十至四十七難為臟腑,四十八至六十一難為疾病,六十二至六十八為腧穴,六十九至八十一難為針法。
《傷寒雜病論》:
《傷寒雜病論》是漢族傳統(tǒng)醫(yī)學著作之一,歷代醫(yī)家對之推崇備至,贊譽有加,至今是中國中醫(yī)院校開設的主要基礎課程之一,中醫(yī)學習的源泉。2003年非典期間,該書和張仲景便再次成為人們關(guān)注的焦點。傷寒雜病論系統(tǒng)地分析了傷寒的原因、癥狀、發(fā)展階段和處理方法,創(chuàng)造性地確立了對傷寒病的“六經(jīng)分類”的辨證施治原則,奠定了理、法、方、藥的理論基礎。公元3世紀初,張仲景博覽群書,廣采眾方,凝聚畢生心血,寫就《傷寒雜病論》一書。中醫(yī)所說的傷寒實際上是一切外感病的總稱,它包括瘟疫這種傳染病。該書成書約在公元200年~210年左右。在紙張尚未大量使用,印刷術(shù)還沒有發(fā)明的年代,這本書很可能寫在竹簡上。
《溫病條辨》:
此書為溫病學的重要代表著作之一,共六卷,系清·吳瑭撰,嘉慶三年(1798)完成,前后化了六年時間??兄?后,為醫(yī)家所重,乃致翻刊重印達五十馀次之多,并有王孟英、葉霖等諸家評注本,或編為歌訣之普及本。今之溫病學教材,取該書之說亦最多。依據(jù)葉桂的溫熱病學說,明確溫病分三焦傳變、闡述風溫、溫毒、暑溫、濕溫等病證的治療,條理分明。
《湯頭歌訣》:
《湯頭歌訣》于1694年由汪昂撰寫。書中選錄中醫(yī)常用方劑300馀方,分為補益、發(fā)表、攻里、涌吐等20類,以七言歌訣的形式加以歸納和概括,并于每方附有簡要注釋,便于初學者學習?!稖^歌訣》刊印后出現(xiàn)了多種后人續(xù)補、增注或改編的作品。其中1961年人民衛(wèi)生出版社的《湯頭歌訣白話解》,就是較為詳明的注釋本?!稖^歌訣》現(xiàn)存清刻本、石印本、鉛印本50馀種。汪昂(1615-1694年),字讱庵,初名恒,安徽休寧縣城西門人。
《四百味》:
《藥性歌括四百味》是一本闡釋性讀物,是明代醫(yī)家龔廷賢所著。每味藥物下分原文、注釋、語譯、按語四個部分。全書以現(xiàn)代語言對每味藥物的品種、來源、產(chǎn)地、藥性、功能主治、臨床應用、用法用量、使用注意事項等內(nèi)容進行了全面的闡釋。內(nèi)容簡明扼要,通俗易懂,實用性強,適合于中醫(yī)藥工作者、醫(yī)藥院校廣大師生及中醫(yī)藥愛好者閱讀、參考。
《瀕湖脈學》:
《瀕湖脈學》,脈學在中醫(yī)學中是極受重視的。自晉代王叔和著《脈經(jīng)》后,五代高陽生著成《脈訣》,以其通俗易懂、便于記誦而廣為傳播,但因其中謬誤也不少。李時珍繼承了正統(tǒng)的脈學,博采歷代各家之長,對經(jīng)義大加發(fā)揮,如他指出,切脈獨取寸口,是以此候五臟之氣,而不是切按五臟六腑經(jīng)脈之體,闡發(fā)透辟。他在《脈經(jīng)》24脈的基礎上,又增述了3種脈,使中醫(yī)脈象增至27種,即浮、沉、遲、數(shù)、滑、澀、虛、實、長、短、洪、微、緊、緩、芤、弦、革、牢、濡、弱、散、細、伏、動、促、結(jié)、代。他用朗朗上口、易于記誦的七言詩句寫成“體狀詩”,對每一種脈象做了形象的描述,如說浮脈“浮脈唯從肉上行,如循榆莢似毛輕,三秋得命知無恙,久病逢之卻可驚”,短短四句把浮脈的脈位、脈象、臨床意義表述得很清晰。他還用“相類詩”、“主病詩”,把同一類的各種脈加以歸納,對其在診斷病證方面的意圖加以闡發(fā)。這就是《瀕湖脈學》的全部內(nèi)容,雖然篇幅不多,但在中醫(yī)脈學發(fā)展史上卻有重要地位,已經(jīng)成為學習脈學的必讀著作。
《醫(yī)學三字經(jīng)》:
《醫(yī)學三字經(jīng)》是清代大醫(yī)學家陳修園先生所著醫(yī)學啟蒙之作,以《內(nèi)經(jīng)》、仲景之書為根本,言簡意賅,通俗而不離經(jīng)旨。由此入門習醫(yī),可以不入歧途。我以為,此書不僅初學必讀,而且是診家必備,時時研習,常有心得。以詩贊之:醫(yī)學啟蒙三字經(jīng),清源正本圣心明。升堂捷徑修園指,理法得來可順行。
以上是現(xiàn)存的
秦漢以前的只存了《黃帝內(nèi)經(jīng)》
此外還有《黃帝外經(jīng)》《白氏內(nèi)經(jīng)》《白氏外經(jīng)》》《扁鵲內(nèi)經(jīng)》《扁鵲外經(jīng)》《旁篇》都已經(jīng)遺失。
馬王堆出土的《五十二病方》也算是名著。是迄今為止最早的著作之一。
秦越人(扁鵲)《難經(jīng)》,錢乙《小兒藥證直訣》,王淑和《針灸甲乙經(jīng)》,孫思邈《千金要方》《千金翼方》,王清任《醫(yī)林改錯》,吳鞠通《溫病條辨》,傅青主《傅青主女科》,張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》等,都是歷代的中醫(yī)學著作。
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鄒孟城老中醫(yī)是浙江余姚人。
根據(jù)天眼查顯示,鄒孟城老中醫(yī)是浙江余姚人,畢業(yè)于丁甘仁先生創(chuàng)辦之中國醫(yī)科大學。
鄒孟城臨證三十年治癲狂其時也,精神分裂癥之患者甚多。
《臨證指南醫(yī)案》是記錄我國清代著名醫(yī)家葉天士臨床經(jīng)驗的一本名醫(yī)醫(yī)案專著,全面地展現(xiàn)了葉天士在溫熱時證、各科雜病方面的診療經(jīng)驗。
基本介紹作品名稱 :臨證指南醫(yī)案 創(chuàng)作年代 :清代 文學體裁 :名醫(yī)醫(yī)案專著 作者 :葉天士 概述,詳細介紹,作者簡介,特點意義,套用方法,概述《臨證指南醫(yī)案》搜羅宏富,征引廣博,按語精當,實用性強,不僅比較全面地展現(xiàn)了葉天士在溫熱時證、各科雜病方面的診療經(jīng)驗,而且充分反映了葉天士融會古今、獨創(chuàng)新說的學術(shù)特點,對中醫(yī)溫熱病學、內(nèi)科病學、婦產(chǎn)科學等臨床醫(yī)學的發(fā)展均產(chǎn)生了較大的影響?!杜R證指南醫(yī)案》是中醫(yī)工作者進行教學、研究,特別是從事臨床診療必讀的中醫(yī)古籍之一。以簡體通行本的形式重新整理出版《臨證指南醫(yī)案》一書,對于進一步學習、掌握古代醫(yī)家的臨床經(jīng)驗,繼承、發(fā)揚歷代先賢的學術(shù)思想,開發(fā)新一代中醫(yī)治療技術(shù)和藥品,不斷提高臨床診療水平,都具有相當重要的現(xiàn)實意義。詳細介紹《臨證指南醫(yī)案》搜羅宏富,征引廣博,按語精當,實用性強,不僅比較全面地展現(xiàn)了葉天士在溫熱時證、各科雜病方面的診療經(jīng)驗,而且充分反映了葉天士融會古今、獨創(chuàng)新說的學術(shù)特點,對中醫(yī)溫熱病學、內(nèi)科病學、婦產(chǎn)科學等臨床醫(yī)學的發(fā)展均產(chǎn)生了較大的影響。 《臨證指南醫(yī)案》共十卷。卷一至卷八以內(nèi)科雜病醫(yī)案為主,兼收外科及五官科醫(yī)案,卷九和卷十分別為婦科醫(yī)案和兒科醫(yī)案。全書序列八十九門,述證八十六種,每門以病證為標目,序列其經(jīng)治醫(yī)案,言簡意賅,切中肯綮,于學術(shù)多有所體悟,于后學啟迪甚多。每門之末附有論述該門證治大要的附論一篇,系由葉氏門人分別執(zhí)筆撰寫而成。 《臨證指南醫(yī)案》充分反映了葉天士辨證精細、立法妥帖、處方中肯、用藥靈活的學術(shù)特點,書中治案大多切于臨床實用,其中有關(guān)溫熱病醫(yī)案的載述甚至成為后世醫(yī)家編寫溫病專著的藍本?!杜R證指南醫(yī)案》是中醫(yī)工作者進行教學、研究,特別是從事臨床診療必讀的中醫(yī)古籍之一。作者簡介葉桂,字天士,號香巖,晚年號上津老人,江蘇吳縣人(1667-1746),祖父葉時和父親葉朝采都是當?shù)氐拿t(yī)。葉桂幼時便隨父親學醫(yī),14歲時,父親去世,便又隨父親的一位姓朱的門人繼續(xù)學習。他勤奮好學,聰穎過人,沒幾年,就超過了教他的朱先生,聲名遠播。他是中醫(yī)學史上溫病學派的創(chuàng)始人,其聲望地位,并不在“金元四大家”之下,也是名貫大江南北的人物。 葉天士酷愛醫(yī)學,性格謙遜,凡是聽說有比自己高明的醫(yī)生,都不遠千里,前往求教,從不矯作遮掩。曾有一位患者,命在旦夕,他認為是無法救治了,可一年后,卻又見到了這個人,原來是一位老和尚把他的病治好了。第二天,葉桂便趕往寶山寺向和尚求學。他隱姓埋名,從學徒做起,挑水擔柴,勞動之余就精研學問。過了幾年,老和尚對他說,你已經(jīng)學到了我所有的本事,可以下山了,以你現(xiàn)在的醫(yī)術(shù),完全可以獨立行醫(yī),你的水平甚至已經(jīng)超過了江南名醫(yī)葉天士。他聞得此言,連忙伏地叩首,告訴老和尚自己就是葉天士,老和尚感動不已。就這樣,葉天士先后拜了17位老師,終成醫(yī)界驕子,他的謙恭誠懇,也成了后世的習醫(yī)者學習效仿的典范。特點意義1.勤求古訓,創(chuàng)立新說 重視對前人學術(shù)經(jīng)驗的繼承與吸收,是葉天士重要的學術(shù)特點之一。葉氏論溫病,充分吸收了劉河間辛溫解表等經(jīng)驗,對吳又可的邪自口鼻而入說、盛啟東的熱入心胞說、喻嘉言的三焦分治論等,都能兼收并蓄,擇善而從。葉氏治虛勞,既遵從《難經(jīng)》有關(guān)“五損”的理論和《金匱要略》“脈大為勞,脈極虛亦為勞”的觀點,也對宋人張杲“元無所歸則熱灼”等觀點大加贊同,多處引用。在治療中風、脾胃病等醫(yī)案中,葉氏對劉河間、繆仲淳、李東垣等前輩醫(yī)家學術(shù)經(jīng)驗的汲取和發(fā)展,都有具體的展現(xiàn)。葉氏師古而不泥古,既善于從前人的理論和經(jīng)驗中汲取精華,又善于結(jié)合具體的臨床實踐創(chuàng)新發(fā)展。僅在內(nèi)科方面,葉氏就提出了“肝為剛臟”說、“養(yǎng)胃陰”說、“陽化內(nèi)風”說、“久病入絡”說等具有創(chuàng)新性的學術(shù)觀點。 2.博采眾方,別開法門 葉氏對張仲景的經(jīng)方體會最深,套用最廣。據(jù)統(tǒng)計,《臨證指南醫(yī)案》中套用桂枝湯治療虛人外感、病后復感寒邪、勞倦復感溫邪、陽傷飲結(jié)的咳嗽以及瘧、瀉、喘、痞、胃脘痛、腹痛、脅痛、身痛的醫(yī)案達三十余則,化裁引用復脈湯的案例也有四十余則。對前代其他著名醫(yī)方,《臨證指南醫(yī)案》也多所采集,廣泛套用。千金葦莖湯出自唐代名醫(yī)孫思邈的《備急千金要方》,本為治療肺癰而設,葉氏不僅用其治療肺癰病,還廣泛運用于治療咳嗽、吐血、肺萎、肺痹、哮喘、風溫、溫熱、暑證、痰證等。葉氏不僅善用古方,更善于創(chuàng)制新方。據(jù)統(tǒng)計,清代名醫(yī)吳鞠通《溫病條辨》一書共用方劑198首,除采用仲景方36首外,下余162首中,引用或取法于《臨證指南醫(yī)案》者達102首之多,其中與《臨證指南醫(yī)案》所述的主要癥狀、方藥使用完全相同者占70%以上。 3.精研溫病,治分經(jīng)絡 葉天士對溫熱病的研究貢獻極大,是溫病學派的奠基者和集成者。他提出“大凡看法,衛(wèi)之后方言氣,營之后方言血。在衛(wèi)汗之可也,到氣才可清氣,入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣,如犀角、元參、羚羊角等物;入血就恐耗血動血,直須涼血散血,如生地、丹皮、阿膠等物是也”。揭示了外感溫熱病傳變的一般規(guī)律,創(chuàng)建了以衛(wèi)氣營血為層次的辨證綱領(lǐng)?!杜R證指南醫(yī)案》中有關(guān)溫熱、痙厥、暑、燥、濕溫、寒濕等醫(yī)案,充分展示了葉氏在溫熱病辨治方面的理論和經(jīng)驗。有研究證實,現(xiàn)代中醫(yī)常用的治療溫熱病的方劑,如五個加減正氣散、兩個宣痹湯、兩個青蒿鱉甲散湯、三香湯、銀翹馬勃散、黃芩滑石湯、杏仁薏苡湯、宣清導濁湯、斷下滲濕湯等等,都是葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中所創(chuàng)制的?!俺醪饨Y(jié)在經(jīng),久病血傷入絡”,這是葉氏又一著名論點?!杜R證指南醫(yī)案》在積聚、癥瘕、久痛、頑痹等病的治療中,每以蜣螂、地龍、全蝎、蜂房等蟲類藥一二味配合他藥制丸服用,以收搜剔入絡、峻藥緩攻之效。后人學其經(jīng)驗者,多能收到顯著的效果。 4.重視脾胃,倡養(yǎng)胃陰 葉天士重視脾胃、倡養(yǎng)胃陰的觀點,是對李東垣脾胃學說的發(fā)展?!杜R證指南醫(yī)案》中的許多觀點,如“脾宜升則健,胃宜降則和”、“太陰陰土,得陽則運,陽明陽土,得陰自安”、“脾喜剛燥,胃喜柔潤”等,構(gòu)成了葉氏胃陰學說的主要內(nèi)容。無論從理論或?qū)嵺`上來看,胃陰學說都具有相當?shù)膭?chuàng)新性。綜合《臨證指南醫(yī)案》中有關(guān)醫(yī)案可以看出,葉天士以不饑不納或少納、音低氣餒、口干舌干、大便秘結(jié)為胃陰不足的主要指征,以清養(yǎng)悅胃、甘涼濡潤、酸甘濟陰、甘緩益胃為養(yǎng)胃陰的主體方法,以北沙參、麥冬、玉竹、石斛、生扁豆、粳米、甘草等為養(yǎng)胃陰的基本藥物,形成了一種理法方藥一線貫串的完整理論?!杜R證指南醫(yī)案》所載的養(yǎng)胃陰之方(麥冬、生扁豆、玉竹、生甘草、桑葉、大沙參),被后世命名為葉氏養(yǎng)胃湯,現(xiàn)已成為治療各種陰虛型胃病的基本方。套用方法1.總體把握,個案剖析 《臨證指南醫(yī)案》的個案雖言辭簡略,但若能綜其同類而精審辨析之,便不難對葉氏之于具體病癥的辨證立法、制方選藥規(guī)律有一個總體的把握。統(tǒng)計分析也是總體把握葉氏學術(shù)經(jīng)驗的重要方法,有人曾對《臨證指南醫(yī)案》中的藥物進行統(tǒng)計分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)套用頻率最高者依次為茯苓、人參、白芍、當歸等,所用以補益藥居多,說明了葉氏重視固本補虛的學術(shù)思想。葉氏的個案雖言簡意賅,但獨具特色,通過對其個案的剖析,有助于掌握其辨證用藥的意趣和奧秘。例如“喘門”朱案中稱“喘證之因,在肺為實,在腎為虛”,是對喘證病機的高度概括?!皽責衢T”施案稱“此口鼻吸入溫邪,先干于肺……”,被認為是溫熱病病因及其傳變途徑的創(chuàng)新性的論斷。 2.重視評語,擷取精華 《臨證指南醫(yī)案》每門之后都附有其門人華岫云、邵新甫、鄒滋九、姚亦陶、華德元等人的評論。這些評論或強調(diào)診療特點,或論述證治大法,頗能直中肯綮,很有參考意義。如卷一眩暈門后華岫云按云:“所患眩暈者,非外來之邪,乃肝膽之風陽上冒耳,甚則有昏厥跌撲之虞?!鹕跽?,先生用羚羊、山梔、連翹、花粉、玄參、鮮生地、丹皮、桑葉,以清上焦竅絡之熱,此先從膽治也。痰多者,必理陽明,消痰如竹瀝、姜汁、菖蒲、橘紅、二陳湯之類。中虛則兼用人參,《外臺》茯苓飲是也。下虛者,必從肝治,補腎滋肝,育陰潛陽,鎮(zhèn)攝之治是也。”短短一段評論,把葉氏治療眩暈癥的辨證分型、用藥法則揭示得有條有理、明明白白。除此而外,徐靈胎的評注也很有參考價值。徐靈胎曾對全書2424例病案進行了全面細致的研究,寫出眉批260余條,行批3600余處,門后附評80余條,對葉天士的臨證經(jīng)驗精華及學術(shù)創(chuàng)新之處給予了高度的肯定和評價,對其不足或錯誤亦能直言不諱地批評和補正。 3.驗證臨床,舉一反三。要真正掌握葉案的精髓,就必須結(jié)合具體的案例,親身實踐,舉一反三,探其要妙。痛證是臨床上常見的病證,其中又以胃痛和脅痛最為多見。《臨證指南醫(yī)案》胃痛、脅痛兩門計六十七案中,其證屬于久痛入絡者為三十七案。葉氏認為,凡痛證,初起在氣傷經(jīng),當以治氣理氣為主;久病在血傷絡,當以治血活血為先。葉氏治療絡病,常用蟲類搜剔之品,使“血無凝滯,氣血宣通”,較之一般理氣逐血之法顯然有較大的發(fā)展,亦為多種沉疴痼疾的治療提供了新的依據(jù)和方法。后世名醫(yī)章次公用蟲類藥為主治療類風濕性關(guān)節(jié)炎,惲鐵樵用止痙散加入平肝熄風藥治療熱甚動風之抽搐,都不能說與葉氏的思想無關(guān)?,F(xiàn)代的中醫(yī)已經(jīng)把活血通絡法作為一條重要的治則,廣泛地運用于各科臨床,每每取得滿意療效。《臨證指南醫(yī)案》中諸如此類的理論,如通補奇經(jīng)、三策理虛、注重脾胃等等,都是臨床經(jīng)驗的總結(jié)。
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簡介:《三十年臨證經(jīng)驗集》的作者是鄒孟城。 ? ?
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