實脾散組成,主治,加減運用醫(yī)案

【組成】炒厚樸 白術 木瓜 木香 草果仁 大腹子 炮附子 白茯苓 炮干姜各30g 炙甘草15g 生姜5片 大棗1枚

【主治】脾腎陽虛，水氣內(nèi)停之陰水。身半以下腫甚，胸腹脹滿，納差，手足不溫，口中不渴，小便短少，大便溏薄，舌苔白膩，脈沉遲或沉細。

【病案】郭某，男，45歲，因間歇性腹水2年，加重3月，于1998年1月16日以“肝硬化腹水”收住?；颊呒韧幸腋尾∈?0年。入院時精神萎靡，怯寒乏力，咽干渴，頻欲冷飲，腹脹不能平臥，但苦氣短，尿少，大便4日未行，偶有矢氣。查：彌漫性腹臌隆，大量腹水，腹圍76厘米，脾臍下2厘米，下肢水腫++。B超示：（1）肝硬化并大量腹水；（2）脾臟重度腫大。入院后經(jīng)利尿、保肝、補充蛋白等處理，病癥未見緩解。作者診治時已住院16天，自述腹脹甚，納差，大便4日未行，舌紅、苦白膩，脈細滑無力，余癥同前。西醫(yī)診斷：肝硬化中毒性臌腸。中醫(yī)診斷：脾腎陽虛型氣水雙臌證。當培土益火，破氣利水。遂投實脾散加減。處方：茯苓30g、干姜10g、炒白術30g、桂枝15g、大腹皮15g、炒萊菔子20g、厚樸10g、附片10g、麥冬15g、生地10g、車前子15g、炙甘草4g。3劑。服藥后患者每日排氣排便約2~3次，期間停用西醫(yī)利尿及白蛋白治療。3劑服完后患者自述無腹脹，二便調(diào)。查：腹水量少，腹圍72厘米，脾肋緣下2厘米，下肢不腫。既已有效，上方隨證加減，病未進漸減。（摘自《甘肅中醫(yī)學院學報》）

【分析】患者因“腹水”加重而入院，其與“納差”、“怯寒乏力”并見，可辨為脾陽虛證?！凹韧幸腋尾∈?0年”、“間歇性腹水2年”，現(xiàn)出現(xiàn)“精神萎靡”，脈象“無力”，說明患病日久，正氣耗損嚴重。脾陽虛衰，土不制水，化氣無力，水濕聚腹，致腸胃失于通降，膀胱氣化不行，故可見“尿少”，“大便4日未行”?！案姑洸荒芷脚P”，“腹脹甚”，提示因水濕內(nèi)停，氣滯不行甚著。綜前所述，治當溫補脾陽，利水行氣。鑒于患者之前已經(jīng)使用過利尿西藥，故此時亦可少加利水之品，而這恰好與實脾散重溫陽、健脾、行氣而輕利水的作用特點比較一致，“遂投實脾散加減”治療。《本草經(jīng)疏》云：“大腹皮即檳榔皮也，其氣味所主，與檳榔大略相同。第檳榔性烈，破氣最捷；腹皮性緩，下氣稍遲?！被颊咭哉摓橹?，故改檳榔為作用緩和之大腹皮，并去原方中木香、草果，可使行氣利水而不傷正，更能符合現(xiàn)病證所需。木瓜酸溫，能于土中瀉木，使木不乘土，并能祛濕利水，但不知作者為何去之？另加用桂枝助干姜、附子扶陽抑陰，并助膀胱氣化而利水；炒萊菔子下氣消食助厚樸除腹脹；車前子利水滲濕助茯苓消腫而不傷中，三者共同加強實脾散原有功用。脾土實，氣滯散，陰水消，故最后“病未進漸減”。

既然辨證為脾腎陽虛證，為何方中加用麥冬、生地呢？麥冬、生地性寒屬陰柔之品，兩藥若與玄參配伍亦即增液湯，為吳鞠通用治熱盛津傷所致燥結便秘之效方，而患者服藥后出現(xiàn)每日“排便約2-3次”或許就是明征。從本案敘述來說，“咽干渴”、“頻欲冷飲”大概是使用寒涼藥之主要依據(jù)。若仔細分析，則不難看出個中問題。陽虛不能化津上泛滋潤，也可見“咽干渴”。但陽虛之人若欲飲當喜“熱飲”，而案中卻云“頻欲冷飲”，火熱內(nèi)盛才會飲冷自救，此處頗為費解？是否為服用西藥所為？此癥當存疑。服藥3劑后，作者即對原方進行加減，是否減除麥冬、生地？并未明言。

——本文摘自《方劑學案例分析》

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