痛瀉要方的臨床運用

痛瀉要方調(diào)肝脾，土虛木亢最適宜。配用防風(fēng)有深意，靈活加減功效奇。

在治療泄瀉的眾多方劑中，痛瀉要方是其中的著名常用方。此方過去被認(rèn)為是明代劉草窗所擬訂（見《景岳全書》卷五十四“古方八陣·和陣”），張介賓謂：

（草窗）白術(shù)芍藥散：治痛瀉要方

白術(shù)炒，93.7克 芍藥炒，62.4克 陳皮炒，46.8克 防風(fēng)62.4克

上或煎或丸或散，皆可用，久瀉者加炒升麻18.7克。

清代汪昂《醫(yī)方集解》在介紹“痛瀉要方”時，征引了《景岳全書》中白術(shù)芍藥散的主治及用法，并將白術(shù)芍藥散作為痛瀉要方的“又名”。由于《醫(yī)方集解》風(fēng)行甚廣，學(xué)之者眾，故后世提到本方時，均認(rèn)為是“劉草窗方”。實際上，此方出于元·朱震亨《丹溪心法》卷二“泄瀉門”，書中列述的藥味與痛瀉要方完全一致，并標(biāo)明“治痛泄”字樣。從方藥及其主治，為后人制訂方名提供了重要的臨床依據(jù)。嗣后，清·雷少逸撰《時病論》亦推崇此方的臨床應(yīng)用，而為后世醫(yī)家所重視。

從“痛瀉要方”的方名，已明確點明主治病癥。但臨床所見的腹痛泄瀉，固然有較為單純的癥情，而更多的情況是由于患者受病原因、體質(zhì)、癥候輕重以及兼癥的不同，故原方照搬的用法并不多見。當(dāng)須根據(jù)不同的因、證，審因論治，隨證處方，藥隨證變，掌握靈活而具有法度的加減法。作者在應(yīng)用痛瀉要方的實踐中，大致有以下一些體會。

較為單純的“痛瀉”，發(fā)病緣于“土虛木賊”，其腹痛多見于中、下腹部，而以右下腹區(qū)更為常見，常伴有輕度腹脹，疼痛可發(fā)生于泄瀉前或泄瀉時，一般在排氣、泄瀉后，腹痛即見輕緩。泄瀉的情況是：所瀉物主要是粘液稀便，或類似水瀉，或瀉下粘凍樣分泌；次數(shù)多少不定，多數(shù)患者每日約4-8次左右。體檢時，可能在左側(cè)中下腹部觸及痙攣之結(jié)腸。糞便檢查僅有粘液而無多量紅白細(xì)胞；以乙狀鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)結(jié)腸痙攣和腸道內(nèi)粘液增多的現(xiàn)象。又如急性腸炎（或慢性腸炎急性發(fā)作）較多患者以腹痛、泄瀉為突出主癥，但通常的位置無明顯左右的區(qū)別，且以中腹部多見，疼痛的程度一般輕于結(jié)腸過敏，由于沒有結(jié)腸痙攣，腹部不能觸及痙攣之腸結(jié)。

在治療方面，單純痛瀉，無明顯兼癥者，可用痛瀉要方原方，診為急性腸炎或慢性腸炎急性發(fā)作，以腹痛、泄瀉為主癥者，宜以痛瀉要方加黃芩9~15克，赤芍10克。

從中醫(yī)辨證的角度，不論西醫(yī)診斷為何病，只要符合“痛瀉”主癥者，均可用痛瀉要方，但須根據(jù)不同的兼癥予以斟酌加減，以提高治效?，F(xiàn)將作者運用痛瀉要方加減法的不成熟經(jīng)驗歸納如下。

1，腹脹、腸鳴甚者，加厚樸5克、木香3克。

2，胸腹脹滿者，加山楂肉10克、厚樸5克；兼見發(fā)熱者，加柴胡、黃芩各10克，并無發(fā)熱而有熱象者，單加黃芩10克。

3，口渴甚者，加烏梅10克、黃芩6克；防風(fēng)減量用6克。

4，惡風(fēng)者，防風(fēng)加量用12克。

5，四肢偏冷，脈沉遲者，加炮附子10克，草豆蔻6克。

6，傷于飲食積滯，兼見噯噫，脘腹痞脹者，加焦三仙18克，佩蘭梗6克。

7，泄瀉稀水者，加車前子、滑石各12克。

8，泄瀉滑脫不禁者，以痛瀉要方原方合固腸丸（《世醫(yī)得效方》：吳茱萸、御米殼各5克）治之。

9，小便短澀不利者，加茯苓15克、木通6~10克。

10，久瀉不止者，加升麻12~15克，或升麻10克，訶子肉5克；久瀉脾虛者，炒白術(shù)可加用至30克以上。

11，心悸胸悶者，加茯苓10克，炙草12克，木香3克，制香附8克。

12，失眠者，加酸棗仁、合歡皮各10克。

上述加減法，不能脫離痛瀉要方的基本適應(yīng)癥，亦即須在具備“痛瀉要方證”的臨床基礎(chǔ)上予以運用，靈活掌握其藥用比例、藥物劑量及其加減。這不僅可以豐富治療手段，更重要的是可以提高治效，并進一步擴大本方的主治病證。

對于痛瀉要方中為何用防風(fēng)？有些同志不太理解，甚至提出：“防風(fēng)主要是祛風(fēng)發(fā)表，而腹痛、泄瀉患者往往并無發(fā)熱表證，是否可以不用?！弊髡哒J(rèn)為這是對防風(fēng)效能的片面理解。因為防風(fēng)另有勝濕止痛等作用。《名醫(yī)別錄》曾指出防風(fēng)能“止溏泄”，錢乙于瀉黃散中倍用防風(fēng)，李杲認(rèn)為系取其“土中瀉木”，王好古并謂防風(fēng)有“搜肝氣”的作用。凡此，均符合“痛泄”脾虛肝實的病理，故防風(fēng)為痛瀉要方中不可忽視的組成藥物，處方時不宜妄意刪去。

——本文摘自《中醫(yī)精華淺說》

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