又可達(dá)原治濕疫,募原太陰濕熱伏。憎寒壯熱苔白膩,胸痹腹脹嘔惡除。
達(dá)原飲是明末吳又可所著《溫疫論》中的名方。方名達(dá)原者,汗達(dá)膜原也?!澳ぴ撸馔∪?,內(nèi)近胃腑,即三焦之門(mén)戶,實(shí)一身之半表半里也?!北痉綄橹委煗褚叨O(shè)。濕熱穢濁內(nèi)蘊(yùn)膜原,表氣不通,里氣不和,氣機(jī)不暢,故見(jiàn)癥寒熱似瘧,甚或憎寒壯熱,胸痞嘔惡,腹脹便滯,舌紅,苔白厚膩如積粉,治當(dāng)開(kāi)達(dá)膜原,辟穢化濁,達(dá)原飲主之。
作者根據(jù)舌象特點(diǎn),辨證屬濕熱邪伏膜原者,均投以達(dá)原飲而取得療效,部分治例如下。
醫(yī)案一:濕疫(傳染性單核細(xì)胞增多癥):周xx,女,2歲?;純喊l(fā)熱住院月余,經(jīng)多方治療無(wú)效。兒科確診為“傳染性單核細(xì)胞增多癥”。作者會(huì)診,患兒面容消瘦,精神萎靡,腹脹納呆,舌紅邊有紫班,苔白厚膩,指紋紫滯,肝脾腫大,午后體溫40℃左右。證屬濕疫,寒濕困太陰,濕濁內(nèi)蘊(yùn)化熱,肝郁血淤。處方:草果仁3克、檳榔10克、厚樸6克、知母10克、黃芩10克、赤芍10克、柴胡10克、青蒿10克、鱉甲10克、丹皮5克、草河車5克、僵蠶10克,服一劑熱大減,三劑膩苔全消,諸癥大減。仿上法加健脾扶正,又三劑痊愈出院。
醫(yī)案二:濕溫夾滯(發(fā)熱待診):馬x,女,4歲,患兒發(fā)熱十二天,上午低熱,午后40℃左右,實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)檢查均正常,經(jīng)用多種抗生素及輸液無(wú)效而轉(zhuǎn)中醫(yī)科?;純撼靼Y發(fā)熱外,腹脹拒按,舌紅中部有湯元大白厚膩苔,大便不暢,色黃黑如醬。據(jù)家長(zhǎng)稱:二周前患兒進(jìn)食油葷較多,又吃水果、冰糕等物。證屬濕溫夾滯,太陰寒濕夾食滯化熱。處方:草果仁5克、檳榔10克、厚樸10克、知母10克、黃芩10克、赤芍10克、柴胡10克、大黃3克、枳實(shí)10克、萊菔子10克,一劑后大便暢通,熱退。復(fù)診去大黃加虎杖,仍用達(dá)原飲法,三劑后白膩苔退,病痊愈。
醫(yī)案三:寒濕胸痞(結(jié)核性胸膜炎):張xx,男,35歲,患結(jié)核性胸膜炎,左胸積液,因積液量少而未抽出。作者會(huì)診,患者潮熱,咳嗽,胸部疼痛痞滿,口中粘膩味淡,苔白厚膩,脈滑數(shù)。證屬寒濕胸痞。處方:草果仁10克、檳榔20克、厚樸12克、知母15克、甘草5克、黃芩15克、赤芍15克、白芥10克、夏枯草20克、柴胡15克,服上方一周后,咳減熱退,苔減轉(zhuǎn)黃色。再于上方加入小陷胸湯,經(jīng)治一月,癥狀消失,透視證實(shí)病愈。
醫(yī)案四:風(fēng)溫兼濕(病毒性肺炎):張xx,男,4歲。住兒科病房,診斷為病毒性肺炎,高熱十余天服中西藥高熱不退。作者會(huì)診,患兒雖高熱,但不渴飲,咳喘嚴(yán)重,腹脹拒按,舌紅苔白厚膩,脈浮滑數(shù)。證屬上焦風(fēng)溫,肺失宣肅,兼中焦寒濕阻滯。處方:草果仁5克、檳榔片10克、厚樸10克、知母12克、黃芩12克、赤芍10克、麻黃3克、杏仁6克、石膏20克、甘草3克、僵蠶10克、草河車6克,服上方一劑后熱漸退,三劑后脈靜身涼,諸癥大減,繼以扶正除邪善其后。
此外,作者治濕溫傷寒于本方中加柴胡,濕重加藿香、半夏、薏苡仁、白豆蔻,熱重加大黃、黃連;治阿米巴痢疾于本方中加白頭翁、常山、鴉蛋子;治腎盂腎炎于本方中加膽草、柴胡;治膽囊炎于本方中加大黃、茵陳、柴胡;治霉菌性腸炎于本方中加蘇葉、畢澄茄,均能取得滿意療效。以上不同的病,用達(dá)原飲取效,關(guān)鍵在于掌握和運(yùn)用舌診這一中醫(yī)獨(dú)特的診斷手段。
達(dá)原飲證的舌象特點(diǎn),是舌紅而苔厚膩如積粉。此種舌苔為濕遏熱伏挾穢濁內(nèi)阻之象。抓住舌象指征,權(quán)衡在手,結(jié)合其它濕熱見(jiàn)癥,必能進(jìn)退從心,不管其病名如何,均可異病同治。
異病同治的依據(jù),應(yīng)是證候相同,病機(jī)一致。上述這些病之所以能同治,就是因?yàn)樗鼈冏C候相同,病機(jī)一致。
——本文摘自《中醫(yī)精華淺說(shuō)》
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達(dá)原飲治療寒戰(zhàn)高熱醫(yī)案達(dá)原飲組成,加減運(yùn)用
? ? ? 我們說(shuō)過(guò),桂枝湯其實(shí)是針對(duì)體質(zhì)較為虛弱的人的一劑補(bǔ)藥。這個(gè)補(bǔ)并不是什么人參蟲(chóng)草燕窩海參那種非常滋膩的補(bǔ),而是用桂枝芍藥加強(qiáng)人體新陳代謝,再用生姜大棗炙甘草調(diào)理人的脾胃,不是補(bǔ)藥,對(duì)很多人來(lái)說(shuō)卻比補(bǔ)藥更好。
? ? ? 今天我們要說(shuō)的小建中湯也是桂枝湯的一種變化,和桂枝湯相比小建中湯可以說(shuō)更稍微有了點(diǎn)補(bǔ)的意思,因?yàn)槔锩婕恿孙嵦?,也就是麥芽糖。其?shí),特別是對(duì)于孩子而言,其實(shí)麥芽糖比人參蟲(chóng)草燕窩海參更補(bǔ)。
? ? ? 這兩天和我家小朋友一起用圣女果的種子來(lái)培育圣女果的苗。原來(lái)癟癟的種子,我怎么看怎么覺(jué)得營(yíng)養(yǎng)不良,覺(jué)得可能是無(wú)良奸商把還沒(méi)成熟的種子賣(mài)給我了??膳菰谒镆粫?huì)種子就飽滿了,撒在濕土里再蓋上薄土過(guò)兩天就發(fā)芽了,甚至就放在濕毛巾里也能發(fā)芽,而且種子里帶的營(yíng)養(yǎng)只要一點(diǎn)水就居然能支持種子發(fā)芽長(zhǎng)出兩片子葉,之后就需要土壤補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)了。我感覺(jué)種子和核武器一樣,那么癟癟的一點(diǎn)點(diǎn)就可以變成這么大的一棵苗,而且是有生命能繼續(xù)成長(zhǎng)的一棵苗。
? ? ? 麥芽糖是什么,其實(shí)就是麥子種子里的營(yíng)養(yǎng)經(jīng)過(guò)發(fā)酵得到的。這種營(yíng)養(yǎng),對(duì)于孩子的腸胃其實(shí)是最好的營(yíng)養(yǎng)。孩子也是一棵苗,孩子發(fā)育過(guò)程中,腸胃一般都比大人的弱,補(bǔ)充點(diǎn)來(lái)自種子并經(jīng)過(guò)發(fā)酵的營(yíng)養(yǎng),孩子容易吸收,把腸胃調(diào)養(yǎng)好了,就能更好地吸收各種食物的營(yíng)養(yǎng),孩子全身都得到營(yíng)養(yǎng),這棵苗就長(zhǎng)的更壯實(shí)了。
? ? ? 小建中湯中還有什么成分?桂枝、芍藥、生姜、大棗、炙甘草。這不還是桂枝湯么?對(duì),還是這五種藥,不過(guò)芍藥一般要比桂枝多一倍。成人的用量,一般可以是麥芽糖(20-30克) 桂枝(9-15克) 芍藥(18-30克) 生姜(9-15克) 大棗(6-8枚) 炙甘草(6-10克) 。7歲孩子的用量,一般可以是麥芽糖(15克) 桂枝(6克) 芍藥(12克) 生姜(6克) 大棗(4枚) 炙甘草(4克) 。其他年齡的孩子,可以在此基礎(chǔ)上調(diào)整。小孩的藥量,一般可以用四小碗水煮成兩小碗,每服一碗,服之前再把麥芽糖烊入。
? ? ? 所以,小建中湯含有桂枝湯,含有芍藥甘草湯,含有麥芽糖。對(duì)于孩子而言,比較適合于比較瘦,營(yíng)養(yǎng)吸收不好的孩子,有的可能會(huì)有挑食,有的吃一點(diǎn)主食就不想吃了,有的偶爾會(huì)有腹痛,有的眼睛和鼻子之間會(huì)有青筋,有的睡眠不好,有的可能有點(diǎn)寒性便秘,但這些也不一定全都會(huì)有。在孩子不感冒的時(shí)候可以服用小建中湯,也不一定要當(dāng)作藥那么準(zhǔn)確和連續(xù),可以是服三四天停一兩天。用小建中湯調(diào)理一段時(shí)間以后,會(huì)感覺(jué)到小孩胃口增加,體重上升。
? ? ? 小建中湯主要針對(duì)的是肝脾不和。中醫(yī)認(rèn)為肝的屬性是木,脾胃的屬性是土,(心的屬性是火,腎的屬性是水,肺的屬性是金),如果樹(shù)瘦瘦高高的了,土太少了,樹(shù)就不扎實(shí)了,而且樹(shù)缺乏營(yíng)養(yǎng)也長(zhǎng)不好。這時(shí)候就要首先增加一些土,更好的固定和支撐住樹(shù),同時(shí)也要適當(dāng)修剪樹(shù)的枝葉,保證土的營(yíng)養(yǎng)和樹(shù)的需要之間的平衡。小孩子這棵小樹(shù)苗長(zhǎng)的很快,肝氣相對(duì)較盛,但是脾胃比較嬌嫩比較脆弱,土氣較虛,用西醫(yī)的觀點(diǎn)來(lái)看益生菌的環(huán)境也還有待完善,著急供給營(yíng)養(yǎng)但是吸收又可能來(lái)不及,所以積食、腹瀉、便秘等偶有發(fā)生。小建中湯在桂枝湯促進(jìn)人體新陳代謝和調(diào)節(jié)人體脾胃的基礎(chǔ)上,重用麥芽糖補(bǔ)脾胃,并加大芍藥用于柔肝調(diào)肝,從而達(dá)到了調(diào)節(jié)肝脾平衡的作用。
? ? ? 從解剖學(xué)來(lái)看,肝的門(mén)靜脈由脾靜脈(腸系膜下靜脈注入脾靜脈)、腸系膜上靜脈匯合而成、回收來(lái)自腹腔臟器的血液。脾胃腸道吸收的營(yíng)養(yǎng)匯入肝,肝是負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)代謝和營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)存的器官。中醫(yī)還認(rèn)為肝主藏血,(另外肝在人的胚胎期還是造血器官,之后被骨髓替代),我們說(shuō)過(guò)芍藥的一個(gè)作用是促進(jìn)靜脈血回流。桂枝湯和麥芽糖提高了脾胃的消化增加了營(yíng)養(yǎng),然后芍藥再促進(jìn)這個(gè)營(yíng)養(yǎng)流到肝臟吸收代謝和儲(chǔ)存,或者說(shuō)在土壤里加養(yǎng)料,樹(shù)苗的根和莖又加快吸收了養(yǎng)料,這樹(shù)苗一定長(zhǎng)的更好了??磥?lái)中醫(yī)認(rèn)為脾胃是土,肝是木,是和人體解剖學(xué)一致的。
? ? ? 小建中湯只適合于肝脾不和導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)吸收不好的瘦,不適合于陰虛火旺導(dǎo)致的消瘦。
? ? ? 也有在小建中湯的組成中加入黃芪,成為黃芪建中湯。黃芪建中湯又比小建中湯更滋補(bǔ)一些。如果要給小孩服用,其實(shí)用小建中湯就好,如果加黃芪也最好是用生黃芪,避免孩子上火。
? ? ? 小建中湯除了可以用于孩子營(yíng)養(yǎng)不良以外,也可以用于成人,對(duì)于有肝脾不和的患者的紫癜、乳腺增生、腸息肉等癥狀也有較好的作用。
附1:經(jīng)方名醫(yī)黃煌老師談小建中湯
? ? 君飴糖,方含桂枝加芍湯;溫中補(bǔ)虛和緩急,虛勞里急腹痛康。
? 經(jīng)方用途,有對(duì)癥狀的,有對(duì)證候的、有針對(duì)體質(zhì)的不同層次。小建中湯就是體質(zhì)性用藥,是改善虛弱體質(zhì)的名方。這一點(diǎn)從本方治療虛勞病也可得到佐證。《金匱要略》載本為主“虛勞里急,悸、衄、腹中痛,夢(mèng)失精、四肢酸疼,手足煩熱,咽干口燥?!?
? 虛勞是由于多種原因?qū)е碌呐K腑功能虛衰,屬慢性衰竭疾患,病情復(fù)雜,病勢(shì)纏綿?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中慢性肝炎、肝腹水、再生障礙性貧血、白血病、消化性潰湯、結(jié)核病、腫瘤晚期等疾病等見(jiàn)有體質(zhì)消耗,體力衰竭者,均可以虛勞論治。
? 本方中重用芍藥,有芍藥甘草湯之義。故體質(zhì)虛弱,經(jīng)常性腹痛時(shí)可用小建中湯緩急止痛,但是本方證不拘于腹痛。小建中湯重用飴糖一升。飴糖為滋補(bǔ)劑,有強(qiáng)壯與緩和作用。“四肢酸痛、手足煩熱、咽干口燥”可看作機(jī)體自我消耗,陰液不足所致,“心悸”、“夢(mèng)失精”也只是虛性興奮,而含有飴糖的小建中湯恰可補(bǔ)其不足,緩解消耗狀態(tài),從而達(dá)到改善體質(zhì)的目的。
? 我把小建中湯當(dāng)作保肝藥看待,常以小建中湯治療肝硬化腹水,證見(jiàn)消瘦、大便干結(jié)、腳攣急者,本方對(duì)改善肝功能有效。但如有感染及出血?jiǎng)t不可用本方。另外,根據(jù)“男子黃,小便自利者,當(dāng)與虛勞小建中湯”的記載,本方也可用于溶血性黃疸。
? 在兒科方面,日本漢方醫(yī)們也常以本方長(zhǎng)期服用來(lái)改善虛弱兒體質(zhì),我常用本方治療小兒的慢性腹痛。雖然條文中屢屢提到腹痛,但本方臨床運(yùn)用時(shí)則要以辨別虛弱性體質(zhì)為首務(wù),在這一前提下的腹痛才考慮使用小建中湯。但若能著眼于虛弱狀態(tài)而用方,則本方改善體質(zhì)的意義也將遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于緩解腹痛。小建中湯臨床運(yùn)用十分廣泛,但越是運(yùn)用廣泛,就越說(shuō)明該方子針對(duì)的可能是某一種體質(zhì)。綜上所述,可以認(rèn)為小建中湯是一張改善體質(zhì)之方,它的真正意義應(yīng)當(dāng)是強(qiáng)壯“病的人”,而不是治療“人的病”。
附2:臺(tái)灣經(jīng)方中醫(yī)JT叔叔談小建中湯
? ?在補(bǔ)劑的“小建中湯”中,桂枝湯加倍芍藥再加麥芽糖(飴糖),因?yàn)樵炀频臅r(shí)候,是上面那層液體蒸餾出酒,所以酒可以“引諸藥至至高之分”,而下面的余渣最底下可以提煉出麥芽糖,因此飴糖的藥性除了補(bǔ)脾胃之外,更可說(shuō)是把桂枝湯的藥性黏住,然后壓到腹部以及肚臍以下。原本入心的桂枝,就被拉了一些藥性到小腸及丹田的區(qū)塊,在小腸(小腸本來(lái)和心就是表里關(guān)系,小腸火來(lái)自心火)區(qū)塊的桂枝“心火”藥性大大幫助了人的消化能力。而丹田一暖,命門(mén)火也大大得助,同時(shí)補(bǔ)消化又補(bǔ)腎陽(yáng)。?
而加倍的芍藥,搭上了桂枝,桂枝外散的力道被縮小,作用點(diǎn)又拉低了,就會(huì)變成從脾胃斜上去“平肝”(治肝虛乘脾),再加上芍藥原本就有養(yǎng)肝血的功效,合起來(lái)就變成補(bǔ)肝了。所以小建中湯幾乎是五臟皆補(bǔ),很神,如果還要加強(qiáng)補(bǔ)肺,再加點(diǎn)黃耆、半夏,變成“黃耆建中湯”就得了。由于小建中補(bǔ)而非常溫和,所以很適合現(xiàn)在被濫用抗生素的兒童體質(zhì)。?
附3:名醫(yī)黃煌老師小建中湯治療先天性結(jié)腸黑斑息肉醫(yī)案
? ?那個(gè)患有先天性結(jié)腸黑斑息肉的小姑娘來(lái)復(fù)診了。時(shí)隔2個(gè)月,姑娘的氣色紅潤(rùn)了許多,精神狀況也非常好,更讓我高興的是,自從服用中藥以后,她沒(méi)有再發(fā)腹痛,當(dāng)然再?zèng)]有動(dòng)過(guò)手術(shù)。
? 4月19日,門(mén)診上來(lái)了個(gè)面黃肌瘦的小姑娘,12歲,身高155公分,體重只有27公斤。但機(jī)靈的大眼睛,很有神采。她2005年出現(xiàn)劇烈的腹痛,診斷為先天性腸道黑斑息肉引起的腸套疊,先后5次手術(shù),特別是這幾個(gè)月,發(fā)作頻繁,已經(jīng)2次手術(shù)。對(duì)于屢發(fā)的腹痛,西醫(yī)已經(jīng)無(wú)奈,建議讓找中醫(yī)調(diào)理。姑娘消瘦,但皮膚細(xì)膩,口唇上布滿了黑色的斑點(diǎn),舌苔厚。我先用桂枝加芍藥湯加枳殼,藥后得便,為醬色,腹痛未作。她訴說(shuō)湯藥很苦,睡眠不好,我便改為小建中湯,加生麥芽,并囑咐網(wǎng)上購(gòu)買(mǎi)飴糖,每次沖服。這次來(lái),孩子精神好多了,而且說(shuō)藥味甘甜,喜歡吃。
?先天性腸道黑斑息肉,又名多發(fā)性消化道息肉綜合征、Peutz-Jegher綜合征、色素沉著息肉綜合征,以黏膜皮膚色素沉著和胃腸多發(fā)性息肉為特征。本病系遺傳性疾病,其遺傳方式為常染色體顯性遺傳,可隔代遺傳。據(jù)報(bào)道家族中發(fā)病率約為36%,多為雙親與子女同胞間同時(shí)發(fā)病,且大多為兒童或青年發(fā)病,亦有在老年時(shí)才發(fā)現(xiàn)。臨床多見(jiàn)黏膜、皮膚黑色素沉著,并便血、腹痛,或腹痛合并便血。腹痛常見(jiàn)原因是并發(fā)了腸套疊。結(jié)腸鏡下可見(jiàn)胃腸道有多發(fā)性息肉,可形成團(tuán)聚的腫塊,質(zhì)軟,呈紅色或紫色斑點(diǎn)。組織活檢為錯(cuò)構(gòu)瘤表現(xiàn)。本病好發(fā)部位依次為空腸、回腸、結(jié)腸、胃,息肉數(shù)目多少不一,大小不等,多者可達(dá)數(shù)百枚,大者直徑可達(dá)3~4cm。約5%病人僅有腸息肉而無(wú)色素沉著。
這位姑娘的病,我是第一次遇到,但是,這種體質(zhì)的調(diào)理,我卻有經(jīng)驗(yàn),只要是體型消瘦,舌苔薄白,大便干結(jié),或喜食甜食者,我經(jīng)常用小建中湯。小建中湯是桂枝湯倍用芍藥,加飴糖。這是一首經(jīng)典的理虛方,強(qiáng)壯性解痙止痛劑,張仲景用來(lái)治療“腹中急痛”。所謂的急痛,就是一種陣發(fā)性的痙攣性絞痛。同時(shí),張仲景也將小建中湯作為治療虛勞病的專方,虛,就是瘦;勞,就是乏力。虛勞病,是一種讓人消瘦無(wú)力的慢性疾病。小建中湯的口味甘甜,適用于常服久服,服用本方后的效果,是體質(zhì)改善,體重增加,疼痛緩解或消失。所以,小建中湯很受孩子們的歡迎。我曾用此方治療小兒的巨結(jié)腸病、小兒厭食、小兒習(xí)慣性便秘、小兒上消化道潰瘍、小兒遺尿等。我用小建中湯,不是針對(duì)孩子局部的病變,而是調(diào)理孩子的綜合體質(zhì),服用本方后,孩子胖了,肚子不痛了,食欲增加了,睡眠改善了,那些所謂的“疾病”往往也銷聲匿跡了。
? 用小建中湯,方中兩味藥要說(shuō)一下。一是芍藥,以白芍為宜。傳統(tǒng)用藥習(xí)慣,白芍解痙止痛,適用于痙攣性的疼痛、便秘等。其用量一定要大于桂枝。方中的飴糖屬麥芽糖類,是古代的重要營(yíng)養(yǎng)劑,是本方不可缺少的藥物。臨證使用時(shí)若無(wú)法取得,可用紅糖或蜂蜜替代,再加麥芽。但是,總不如用飴糖好。
附4:黃煌老師小建中湯治療兒童過(guò)敏性紫癜醫(yī)案
最近接診一例兒童過(guò)敏性紫癜,我用小建中湯治療近期效果不錯(cuò)?;純菏莻€(gè)漂亮可愛(ài)的小女孩,皮膚嫩白,猶如瓷瓶,眼睛大而明亮,嘴唇紅。7月5號(hào)初診時(shí),臀部至足踝滿布紫癜。家長(zhǎng)說(shuō),孩子是一個(gè)多月前出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛和紫癜的,為此還住院治療,用過(guò)激素,喝過(guò)中藥,但依然經(jīng)常發(fā)作。發(fā)作時(shí)必然腹痛,大便干結(jié)呈顆粒狀,容易出汗(小建中湯人)。
處方:桂枝10白芍20干姜5紅棗30生甘草5;生麥芽20麥芽糖2大湯匙(沖服)。?7劑。
復(fù)診:藥后紫癜未新發(fā),原有紫癜顏色變淡?;純赫f(shuō)這藥甜的象巧克力。后一周再診,有少量復(fù)發(fā),但顏色很淺。
按:過(guò)敏性紫癜是一種常見(jiàn)的“毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病”。病因有感染、食物過(guò)敏、藥物過(guò)敏、花粉、昆蟲(chóng)咬傷等所致的過(guò)敏等,但過(guò)敏原因往往難以確定。兒童及青少年較多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)為皮膚瘀點(diǎn),多出現(xiàn)于下肢關(guān)節(jié)周圍及臀部,紫癜呈對(duì)稱分布、分批出現(xiàn)、大小不等、顏色深淺不一,可融合成片,一般在數(shù)日內(nèi)逐漸消退,但可反復(fù)發(fā)作。有的病人有胃腸道癥狀,如腹部陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性鈍痛等;有的有關(guān)節(jié)疼痛,或有蛋白尿、血尿等,此病很難治。這幾年我治療過(guò)一些過(guò)敏性紫癜患者,但沒(méi)有固定專方。有用八味除煩湯的、有用小柴胡湯類方的、還有用過(guò)黃連解毒湯的,而這個(gè)孩子是用小建中湯,基本是對(duì)“人”用藥,病情控制較好?,F(xiàn)在??瞥S么罅康臎鲅寡?,甚至水牛角、生地等,但效果不太明顯,不得已上激素,但副作用又來(lái)了。我想,思路是否可以轉(zhuǎn)換一下(從關(guān)注“病”到關(guān)注“人”),局部的出血其實(shí)不過(guò)是一個(gè)癥狀而已,調(diào)整機(jī)體、因人施方才是治本上策。
小建中湯人的孩子往往膚色白嫩,唇紅,舌頭濕潤(rùn)而嫩。如果舌苔干,腹痛而拒按,而且便秘,要用桂枝加大黃湯。黃連解毒湯一般不適合用于嬰幼兒和兒童。
桂枝人的皮膚不離一個(gè)“嫩”字(注意!),口唇是嫩而紅。桂枝人皮膚薄,血管表淺,是一種血管的虛性擴(kuò)張。因?yàn)槠涫翘撊?,故舌質(zhì)也是“嫩而紅”,或“嫩而黯淡”,總之不離一個(gè)“嫩”字,嫩者,表皮薄且水分多。
附5:黃煌老師小建中湯治療乳腺小葉增生醫(yī)案
? ?J女士的乳腺小葉增生已經(jīng)多年,檢查提示瘤化。每次經(jīng)前脹痛明顯。服過(guò)四逆散,也服過(guò)當(dāng)歸芍藥散,效果不明顯。后來(lái),我用小建中湯加生麥芽,居然連續(xù)三月不痛。不僅是她,還有M姑娘,也是經(jīng)前乳房脹痛,服四逆散不適,用柴胡桂枝干姜湯也效果不明顯,改用小建中湯,乳房疼痛也不明顯了。類似的經(jīng)驗(yàn),最近屢屢獲得。
? 小建中湯是治療腹中痛的效方,為何用來(lái)治療乳房疼痛?我是按方證用藥。首先,這些患者大多容易饑餓,一饑就腹痛,或心慌無(wú)力,或出冷汗;其次,月經(jīng)來(lái)容易腹痛,其三,桂枝體質(zhì)多見(jiàn),如體格柔弱,體型苗條,皮膚細(xì)膩濕潤(rùn),平時(shí)好甜食,大便多干結(jié)。而一吃就脹,不能多吃。這與小建中湯證相符。方證相應(yīng),效果自然來(lái)了。許多患者反映服用小建中湯后,疲勞感減輕,口干舌燥消失,睡眠也得到改善,心情也舒暢。
? 乳腺小葉增生是乳腺增生性疾病中最為常見(jiàn)的一種非腫瘤、非炎癥性的增生性病變,均占乳房疾病中的70%左右,可發(fā)生于青春期以后的任何年齡的婦女。其發(fā)病與緊張的情緒與內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)。從我的臨床來(lái)看,乳房疼痛者柴胡類方用得最多,如四逆散、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯、逍遙散等方常用,但桂枝類方使用機(jī)會(huì)也不少,如桂枝茯苓丸、小建中湯等。小建中湯治療乳房疼痛為何有效?其原因首先是體質(zhì)的調(diào)整和改善, 其次,小建中湯方中的芍藥甘草可能對(duì)乳腺也有一定的作用。芍藥甘草湯解攣急,攣急多有疼痛拘急等表現(xiàn),那么,經(jīng)期的乳房脹痛,是否也存在著乳腺管痙攣不暢的狀態(tài)呢?還有,方中的麥芽糖不僅能夠促進(jìn)消化,還有,那種來(lái)自大自然的親切而舒緩的甘甜,也能讓患者緊張的情緒得到放松,從而有助于乳房疼痛的改善。當(dāng)然,以上只是我的隨想。
中醫(yī)之正·開(kāi)泰講中醫(yī)天命篇
“傳承精華,守正創(chuàng)新”,是中醫(yī)復(fù)興唯一正確的道路。
正者,不偏也。文化有根才不偏。文化之根在人,人之根在生存,生存之根在多維聯(lián)系的生存關(guān)系。衡量文化正與不正,基本標(biāo)準(zhǔn)就在人的生存環(huán)境、生存狀況和生存遠(yuǎn)景。
就文化意義及其作用價(jià)值來(lái)說(shuō),正與不正,就在有沒(méi)有以人為本,是不是把人當(dāng)人,有沒(méi)有尊重活生生的人的生命,維護(hù)活生生的人的生存的價(jià)值。人,規(guī)定文化道路之正,生存關(guān)系規(guī)定文化作用之正。沒(méi)有活生生的人,正就沒(méi)有歸屬,文化理論就沒(méi)有多大的人文價(jià)值。
就文化理論本身來(lái)說(shuō),正與不正,要看是否符合文化規(guī)律,具有理論的一致性。正,就是文化道路的正,是理論路線的正,守正,文化才能發(fā)展,理論才能進(jìn)步。
文化理論本身的正,有利于文化理論本身發(fā)展進(jìn)步。但站在活生生的人的立場(chǎng),文化理論正,不等于文化意義及其理論作用正。正的文化意義和理論作用,在以人為本,有活生生的人服務(wù)的文化宗旨。要是文化理論本身,沒(méi)有以人為本的文化精神,沒(méi)有把人當(dāng)人的文化立場(chǎng),越是發(fā)展,就越偏離正道。
從文化實(shí)用性講,正的根本在人。以人為本,把人當(dāng)人,文化為活生生的人的生存服務(wù),醫(yī)療為活生生的人的健康服務(wù),有利于人的生命之和,有利于人的生存關(guān)系之和,才是守正的文化,才是守正的醫(yī)療。
人以命為本,命以天地自然為本,文化正道是天人合一之道,醫(yī)療正道是天人相應(yīng)之道,即正道的文化是天人合一的文化,正道的醫(yī)學(xué)是把人當(dāng)人的醫(yī)學(xué)。
世界文化之正道在中國(guó)文化,世界醫(yī)療之正道在中醫(yī)學(xué)。
中國(guó)文化以人為本,天人合一,將人與宇宙天地,日月星辰等都看成是自然,人在自然規(guī)律的統(tǒng)一中,生長(zhǎng)化收藏,代代相傳。
中醫(yī)理論把人當(dāng)人,天人相應(yīng),把人看成是活生生的人,是自然完整、多維聯(lián)系,因應(yīng)協(xié)調(diào),氣化平衡的生命體。
人的健康長(zhǎng)壽,是自然之和的反應(yīng),人的疾病困苦,是自然失和的表現(xiàn)。文化要守正,醫(yī)學(xué)要守正,關(guān)鍵就在維護(hù)生命之和的因應(yīng)協(xié)調(diào)性,維護(hù)適宜于生存的自然環(huán)境,營(yíng)造和諧的社會(huì)環(huán)境。
沒(méi)有和為貴的文化意識(shí),沒(méi)有和為貴的自我約束,文化不正,理論不正。
文化代代相傳,每一代人有每一代人的文化責(zé)任,守正創(chuàng)新,文明相傳,是人文精神的基本要求?,F(xiàn)世之人是承前啟后的文化人,正確地傳,正確地承,文化不偏離人文之道,在生存危機(jī)四伏的科技時(shí)代,需要特別地加以重視。
文化無(wú)師不傳,醫(yī)理無(wú)師不通。師者,是傳承者的引路人,“知道之諭”,傳道、受業(yè)、解惑,文化就能守正,醫(yī)療就能有人性關(guān)懷。
師是主觀理性的向?qū)?。為師之道,有多種方式,但只有以人為本、把人當(dāng)人之師的引導(dǎo)、培養(yǎng),傳承者才能不失其正。
老師可以為師,書(shū)本可以為師,實(shí)踐可以為師。后來(lái)人能不能守正,既需要師的引導(dǎo),也需要自我覺(jué)悟,醫(yī)療尤其如此。
中醫(yī)是中國(guó)文化之中,直接關(guān)系于人的健康長(zhǎng)壽的文化。師之傳不正,學(xué)之承不正,偏離把人當(dāng)人之道,就是假中醫(yī),中醫(yī)文化無(wú)法發(fā)展,病機(jī)理論不能進(jìn)步。
明·翟良《醫(yī)學(xué)啟蒙匯編·自序》:“醫(yī)書(shū)浩瀚,醫(yī)理淵微,雖上哲不能演無(wú)師之智,法在授受。若授受不真,心地昏暗,勢(shì)必執(zhí)一定之法,以應(yīng)無(wú)窮之病。病之機(jī)變不一,治之方法不易,鮮有不夭人性命者,安望其拯人之沉疴,俾得盡其天年也?”
百多年來(lái),中國(guó)文化被一些人污蔑、詆毀,中醫(yī)學(xué)被一些人歪曲、西化,日漸式微了。尤其近數(shù)十年,我們把病理生理當(dāng)先進(jìn),“不知道之諭”的比比皆是。授者不明,受者昏昏,在學(xué)校教育、臨床管理、學(xué)術(shù)導(dǎo)向等很多方面都失中醫(yī)之正了。必須正本清源,中醫(yī)才能守正。
相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間,中醫(yī)教育把中醫(yī)經(jīng)典當(dāng)選修,西醫(yī)理論是必修(據(jù)網(wǎng)上資料,2018年某高校設(shè)置的12門(mén)專業(yè)基礎(chǔ)課中,西醫(yī)占7門(mén)),中醫(yī)學(xué)校培養(yǎng)學(xué)生的生理病理觀念和實(shí)驗(yàn)實(shí)證的邏輯思維,大大淡化了中醫(yī)之正的傳承,甚至可以說(shuō)是否定了中醫(yī)之正的傳承。
學(xué)校教育寄托中醫(yī)的希望,不能守正,怎能傳承中醫(yī)?為什么不少中醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后,都離開(kāi)了中醫(yī)?為什么學(xué)校一再進(jìn)行鞏固專業(yè)思想教育,離開(kāi)校門(mén)后卻沒(méi)有多少人走中醫(yī)之道?中醫(yī)教育沒(méi)有守正,后來(lái)者沒(méi)有中醫(yī)的文化自信。
中醫(yī)在臨床,奉實(shí)驗(yàn)實(shí)證為圭臬,藥理實(shí)驗(yàn)認(rèn)定的劑量為標(biāo)準(zhǔn)、藥理對(duì)應(yīng)病理的邏輯為規(guī)范,用藥超過(guò)實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)(《藥典》)的劑量,如細(xì)辛、吳茱萸,中醫(yī)就要雙簽字,承擔(dān)所有的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。
醫(yī)療本身就是風(fēng)險(xiǎn)重重的事業(yè),不可逾越的《藥典》的法規(guī),使老中醫(yī)提心吊膽,新中醫(yī)戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢,不敢越雷池一步。治不好病,也要保自身平安,成為臨床普通的中醫(yī)心態(tài)。
辨證論治尊重個(gè)體生命,“隨證治之”的醫(yī)療決策依據(jù)臨床證候病機(jī)而定,藥量大小的標(biāo)準(zhǔn),是合于證候病機(jī),不是合于實(shí)驗(yàn)病理。人之本,被實(shí)驗(yàn)形成的法規(guī)否定了,中醫(yī)臨床不失其正,可能嗎?
西醫(yī)實(shí)踐需要適宜的文化條件,中醫(yī)臨床需要適宜的管理模式。長(zhǎng)期以來(lái),中醫(yī)在西醫(yī)文化的壓制下掙扎生存。
病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范化,西醫(yī)的病,中醫(yī)的證,尤其是執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證,繼續(xù)教育學(xué)分制,無(wú)不是西醫(yī)那一套。
中醫(yī)沒(méi)有適合中醫(yī)的學(xué)校教育,沒(méi)有中醫(yī)之正的學(xué)術(shù)導(dǎo)向,沒(méi)有適合中醫(yī)的文化環(huán)境,沒(méi)有適合辨證論治的管理模式,從教育到臨床,處處都是西醫(yī)的關(guān)卡,辨證論治水平再高,臨床療效再好,過(guò)不了西醫(yī)的關(guān),就無(wú)法從事臨床,否則,輕者取締,重者判刑。有近二十萬(wàn)的民間中醫(yī),因此喪失了為病人服務(wù)的資格。
守正,中醫(yī)才能創(chuàng)新,醫(yī)療才有作用。中醫(yī)守正,最重要的是中醫(yī)教育,最關(guān)鍵的是中醫(yī)管理,要營(yíng)造辨證論治的醫(yī)療環(huán)境和文化條件。
大學(xué)教育,學(xué)西醫(yī)、學(xué)英語(yǔ)、學(xué)中醫(yī)的課程三分天下。西醫(yī)把學(xué)中醫(yī)的人拉向西醫(yī),英語(yǔ)把學(xué)中醫(yī)的人拉向英語(yǔ),中醫(yī)把學(xué)中醫(yī)的人拉向中醫(yī)。
西醫(yī)文化很強(qiáng)勢(shì),具有實(shí)驗(yàn)實(shí)證之主觀的封閉性,簡(jiǎn)單直觀,排斥生命自然,過(guò)度了,對(duì)中醫(yī)有害無(wú)益。學(xué)習(xí)西醫(yī)有必要,但必須堅(jiān)持一個(gè)前提,就是在中醫(yī)學(xué)生形成了中國(guó)文化觀念、樹(shù)立了中醫(yī)理論思維,有了把人當(dāng)人的文化立場(chǎng)之后,再進(jìn)行西醫(yī)教育。
葉天士沒(méi)有學(xué)西醫(yī),鄭欽安沒(méi)有學(xué)西醫(yī),蒲輔周沒(méi)有學(xué)西醫(yī),臨床療效有幾人能比?不守中醫(yī)之正,本末倒置,中醫(yī)沒(méi)有希望。
中醫(yī)大學(xué)是中醫(yī)的搖籃,以中國(guó)文化、中醫(yī)理論為教學(xué)的主要內(nèi)容,避免其它文化的負(fù)面影響,防止其它理論對(duì)中醫(yī)理論的干擾,學(xué)生走中醫(yī)正道的可能性才大。
在這里談?wù)劺^續(xù)教育的守正問(wèn)題。
我參加過(guò)3次繼續(xù)教育。一次在2005年前,內(nèi)容是大談特談中藥毒性,再一次是退休后的2018年,中醫(yī)考核,試題類似大學(xué)畢業(yè)的考題,第三次是新冠肺炎期間,內(nèi)容是西醫(yī)的新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)。每一次,都深感失望。
繼續(xù)教育的目的是提高臨床醫(yī)療水平,不遵循辨證論治的文化原則,不尊重中醫(yī)成長(zhǎng)的客觀規(guī)律,再嚴(yán)格的繼續(xù)教育,再多的學(xué)分都沒(méi)有意義。自古以來(lái),中醫(yī)堅(jiān)持把人當(dāng)人的文化立場(chǎng),做一輩子學(xué)一輩子,研習(xí)經(jīng)典,勤求古訓(xùn),博采眾方,堅(jiān)持不懈。沒(méi)有誰(shuí)強(qiáng)制要求繼續(xù)教育,歷代中醫(yī)大家輩出,病機(jī)理論不斷進(jìn)步。
每一個(gè)時(shí)代的中醫(yī),根據(jù)時(shí)代的特點(diǎn),在活生生的人求實(shí)求是,根據(jù)辨證論治的實(shí)踐,發(fā)展病機(jī)理論。枝繁葉茂的各家學(xué)說(shuō),汗牛充棟的醫(yī)案醫(yī)話,無(wú)一不是中醫(yī)守正的結(jié)果。
在有文化之后的數(shù)千年,活生生的人沒(méi)有變,天人合一、天人相應(yīng)的生命客觀沒(méi)有變,中醫(yī)把人當(dāng)人的文化立場(chǎng)沒(méi)有變。中醫(yī)繼續(xù)教育的目的,不是更新知識(shí),而是促使“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”的“辨癥求機(jī)”思維和論治水平的進(jìn)步,提高臨床療效,所以守正要守經(jīng)典理論,守把人當(dāng)人的文化立場(chǎng)。
溫習(xí)經(jīng)典持之以恒,各家學(xué)說(shuō)啟發(fā)思維,不斷地克服臨床不足,繼續(xù)教育才有中醫(yī)之正。像西醫(yī)那樣一刀切,以理論更新、知識(shí)更新為目的,對(duì)中醫(yī)守正創(chuàng)新沒(méi)有好處。
中醫(yī)的繼續(xù)教育是自我的教育,是符合自我實(shí)際情況的教育,是不需要外力硬性規(guī)定的教育。有三個(gè)方面:
一是讀經(jīng)典?!?a href="/ddjy_100/45.html">黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》、《溫病條辨》等,反復(fù)讀,融會(huì)貫通。最好買(mǎi)一本四部經(jīng)典原文的合訂本,放在手邊,隨時(shí)翻閱。讀經(jīng)典以讀原文為好,不求甚解,讀得多,讀得久了,明白的內(nèi)容就多了?,F(xiàn)在譯釋、講解中醫(yī)經(jīng)典的很多,初學(xué)可作參考,幫助理解,但不能盲從。
二是多讀古代醫(yī)家著作和醫(yī)話、醫(yī)案,日積月累,開(kāi)闊眼界,增強(qiáng)“辨癥求機(jī)”思維的有效性,提高“隨證治之”的可靠性。要注意的是,有些醫(yī)家有門(mén)戶之見(jiàn),會(huì)批判其它醫(yī)家的觀點(diǎn),如先天、后天之辨,有的甚至很極端,提出要把某某醫(yī)家的書(shū)燒掉,我們切不可受其影響。
各家學(xué)說(shuō)是把人當(dāng)人的醫(yī)療實(shí)踐的結(jié)晶,有些內(nèi)容是各家一己之見(jiàn),帶有一定時(shí)空條件的局限性。我們學(xué)習(xí)其獨(dú)到見(jiàn)解、獨(dú)特經(jīng)驗(yàn),為的是充實(shí)自己,提高自己,若陷入門(mén)戶之中,臨床就容易失其正了。
三是臨床醫(yī)案的記錄,絕不要按照所謂的規(guī)范去記,一板一眼,迎合病歷檢查,而要以臨床真實(shí)為唯一標(biāo)準(zhǔn)。
中醫(yī)醫(yī)案求臨床真實(shí),不求規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)可靠。臨床真實(shí),是就診病人生命客觀的真實(shí),是“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”的真實(shí)。病人的籍貫、嗜好、工作性質(zhì)、就診時(shí)的節(jié)氣,四診收集到病人的自覺(jué)癥狀、脈象舌象,面色形態(tài)等生命的事實(shí),以及當(dāng)時(shí)的處方用藥劑量,實(shí)事求是地記下來(lái),不要有人為的改變,才有臨床真實(shí)。
這樣的記錄很有好處,病人復(fù)診,隨訪療效,總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)才可靠。人為造作的醫(yī)案,能夠面面俱到,甚至做到滴水不漏,但不是把人當(dāng)人的客觀,沒(méi)有文化價(jià)值。
臨床醫(yī)案不可能面面俱到,但最緊要的是臨床癥狀和處方用藥,有了臨床癥狀和處方用藥,就能夠了解“知犯何逆”的主觀思維,了解該病的證候病機(jī)。
古代不少醫(yī)案,如《未刻本葉氏醫(yī)案》、《名醫(yī)類案》中的許多醫(yī)案,只記錄病人的脈癥和用藥,看起來(lái)好像缺乏“知犯何逆、隨證治之”的認(rèn)識(shí),其實(shí)不然。
“知犯何逆,隨證治之”的認(rèn)識(shí),內(nèi)涵在處方用藥之中。善讀醫(yī)案者,從藥分析病機(jī),以方測(cè)“證”,就能了解其辨證論治的臨床過(guò)程,學(xué)習(xí)到有益的東西。
中醫(yī)的繼續(xù)教育,根本在經(jīng)典理論,旁通在各家學(xué)說(shuō),實(shí)效在臨床醫(yī)案記錄。這里,例舉幾個(gè)清代醫(yī)家的論述。
清·吳謙《醫(yī)宗金鑒·凡例》:“醫(yī)者,書(shū)不熟則理不明,理不明則識(shí)不精,臨證游移,漫無(wú)定見(jiàn),藥證不合,難以奏效?!?br>
清·陸九芝《世補(bǔ)齋醫(yī)書(shū)·李冠仙仿寓意序》:“讀書(shū)而不臨證,不可以為醫(yī);臨證而不讀書(shū),亦不可以為醫(yī)?!?br>
清·劉奎《疫痧二證合編·序》:“無(wú)岐黃而根底不植,無(wú)仲景而法方不立,無(wú)諸名家而千病萬(wàn)端藥癥不備,是醫(yī)豈易易哉!”
清·王孟英《古今醫(yī)案按選·卷一·傷寒》:“僅讀仲景書(shū),不讀后賢書(shū),譬之井田封建、周禮周官,不足以治漢唐之天下也。僅讀后賢書(shū),不讀仲景書(shū),譬之五言七律、昆體宮詞,不可以代三百之雅頌也?!?/p>
當(dāng)歸四逆湯出自《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》,可以溫經(jīng)散寒,養(yǎng)血通脈,是治療血虛寒凝證的經(jīng)典方。一般認(rèn)為本方是治療凍瘡的專方,筆者臨床運(yùn)用此方治療凍瘡、下肢關(guān)節(jié)疼痛多例,效果滿意,經(jīng)得起重復(fù)驗(yàn)證。
案一:膝關(guān)節(jié)疼痛驗(yàn)案
患者仇某,男,40歲。2009年12月18日初診。
主訴:雙膝關(guān)節(jié)疼痛3天。患者電話中告知,3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛,行走困難,外觀不紅腫,觸摸局部皮溫不升高;胃納好,睡眠可,二便正常,舌脈未見(jiàn),余無(wú)特殊不適。既往無(wú)關(guān)節(jié)炎病史。
中醫(yī)診斷:痹證,寒濕凝滯經(jīng)絡(luò)。
方藥:當(dāng)歸四逆湯原方。處方:當(dāng)歸60g,桂枝15g,白芍15g,細(xì)辛10g,通草10g,生甘草10g,大棗5枚。5服,水煎服,日一服。服3服藥后膝關(guān)節(jié)疼痛減輕,5服藥后疼痛消失。
按:「手足厥寒,脈細(xì)欲絕者,當(dāng)歸四逆湯主之」,「若其人內(nèi)有久寒者,宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯主之」,其中「手足厥寒」,「脈細(xì)欲絕」,「內(nèi)有久寒」是本方證關(guān)鍵。從構(gòu)成本方的藥證分析,不難發(fā)現(xiàn)本方即桂枝湯去生姜加當(dāng)歸、細(xì)辛、通草。方中當(dāng)歸可以養(yǎng)血止痛,「佐之以攻則通,故能祛痛通便,利筋骨,治拘攣、癱瘓、燥、澀等證」;細(xì)辛主治「頭痛腦動(dòng),百節(jié)拘攣,風(fēng)濕,痹痛,死肌」,可以解表散寒,大凡經(jīng)絡(luò)臟腑沉寒痼疾用之可驅(qū);通草用意不太好解,教材謂其通經(jīng)脈以暢血行,這樣解釋似乎有假藥物功效主治簡(jiǎn)單堆砌以隨文敷衍之嫌,筆者認(rèn)為可能和四肢末梢血液循環(huán)不暢導(dǎo)致的局部水腫有關(guān),如凍瘡常常見(jiàn)有手背腫脹。綜上所述,全身疼痛(頭、胸、少腹、四肢),尤其以四肢關(guān)節(jié)的沉寒痼疾疼痛(如多年關(guān)節(jié)疼痛,遇冷加重等),或腫脹,脈沉細(xì)是本方證特征。此外,日本漢醫(yī)從腹診角度對(duì)本方證特征進(jìn)行探索,認(rèn)為「腹皮拘攣者似桂枝加芍藥湯、小建中湯之腹證,且有左側(cè)臍旁天樞(臍左右各一寸)之上下攣痛者,又似當(dāng)歸芍藥湯、當(dāng)歸建中湯證。在右少腹腰間有結(jié)聚者,而手足冷,脈細(xì)無(wú)力者,屬當(dāng)歸四逆湯證?!?br> 案二:誤治「凍瘡」醫(yī)案
患者王某,男,43歲。2008年2月17日來(lái)診。
主訴:雙手凍瘡4年?;颊?年前雙手即開(kāi)始生凍瘡,手背脹痛,納眠俱佳,余無(wú)不適,察見(jiàn)患者雙手腫脹,按之凹陷不起,顏色蒼白微青紫,手背凍瘡較多,手涼,耳邊有凍瘡,舌淡紅,脈沉細(xì)。正處方之際,患者訴說(shuō)3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙上肢無(wú)力癥狀,不能長(zhǎng)時(shí)間舉重物,無(wú)肩頸酸楚疼痛不適,曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查頸椎正側(cè)位片未見(jiàn)異常,期間未做任何治療,后自行緩解。目前上肢無(wú)力癥狀基本消失,再查:頸椎活動(dòng)度基本正常,雙側(cè)臂叢牽拉試驗(yàn)、椎間孔擠壓試驗(yàn)、旋頸試驗(yàn)均為(-),雙上肢肌張力無(wú)明顯異常,肌力無(wú)明顯減退,肱二、三頭肌腱反射、橈骨膜反射對(duì)稱引出,霍夫曼征:左(+-),右(-)。筆者未加考慮,認(rèn)為是凍瘡末梢循環(huán)差導(dǎo)致雙手無(wú)力,
方藥:當(dāng)歸四逆湯原方,當(dāng)歸30g,桂枝15g,白芍10g,細(xì)辛6g,通草10g,炙甘草6g,小紅棗5枚。五服,水煎服,日一服。
2008年5月家人電話告知患者斷斷續(xù)續(xù)服藥,改善不明顯,亦未重視,4月份出現(xiàn)左半身麻木而前往醫(yī)院就診,查頭顱CT、頸椎CT均未發(fā)現(xiàn)異常,5月份病情加重再次入院,查頸椎MRI診斷為「頸椎脊髓內(nèi)腫瘤」,并行手術(shù)治療。
按:接診時(shí)筆者未能詳查,按照既往治療凍瘡經(jīng)驗(yàn)斷定為當(dāng)歸四逆湯證,且手背腫脹是通草證,沉寒內(nèi)伏、病程久、疼痛是細(xì)辛證,本以為藥無(wú)虛發(fā),絲絲入扣,切合病情,不料藥后改善并不明顯,說(shuō)明方證不對(duì)應(yīng)。與其說(shuō)本案是經(jīng)方誤治,還不如說(shuō)是誤診更合適。
頸椎脊髓內(nèi)腫瘤是發(fā)生在頸椎的髓內(nèi)腫瘤,臨床表現(xiàn)大多不典型,很有可能與其它能引起脊髓和神經(jīng)根功能損害的疾病相混淆。另外,因腫瘤生長(zhǎng)緩慢,加上脊髓具有極大的耐受力,且病情時(shí)有緩解,致使難以在早期做出診斷,臨床誤診率極高?!高\(yùn)動(dòng)障礙通常是髓內(nèi)腫瘤第二常見(jiàn)癥狀。頸椎腫瘤常在下肢出現(xiàn)癥狀之前,已有上肢乏力的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的病變,與位于脊髓中央的腫瘤導(dǎo)致的前角神經(jīng)元細(xì)胞的損害和壓迫出現(xiàn)的癥狀相符……大多數(shù)的病人主訴有活動(dòng)不靈,疲勞和活動(dòng)能力降低。」在輔助診斷上,「髓內(nèi)腫瘤在平片所見(jiàn)多為陰性,平掃CT又多不能顯示,MRI能清晰顯示脊髓的大小及有無(wú)形態(tài)異常,可確定腫瘤為囊性的還是實(shí)性的,多數(shù)腫瘤在T2加權(quán)像上呈高信號(hào)。」頸椎脊髓內(nèi)腫瘤的癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)是診斷本病的關(guān)鍵之所在。
筆者雖然當(dāng)時(shí)考慮到做神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)檢查,但還是因?yàn)閷?duì)該病的診斷治療陌生,所以未能提高警惕,誤以為是凍瘡所致。從本案中筆者吸取了教訓(xùn),在明確西醫(yī)病名診斷的前提下再進(jìn)行純中醫(yī)的診斷治療是很有必要的。
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