達(dá)原飲的臨床運(yùn)用醫(yī)案

又可達(dá)原治濕疫，募原太陰濕熱伏。憎寒壯熱苔白膩，胸痹腹脹嘔惡除。

達(dá)原飲是明末吳又可所著《溫疫論》中的名方。方名達(dá)原者，汗達(dá)膜原也?！澳ぴ撸馔∪?，內(nèi)近胃腑，即三焦之門(mén)戶，實(shí)一身之半表半里也?！北痉綄橹委煗褚叨O(shè)。濕熱穢濁內(nèi)蘊(yùn)膜原，表氣不通，里氣不和，氣機(jī)不暢，故見(jiàn)癥寒熱似瘧，甚或憎寒壯熱，胸痞嘔惡，腹脹便滯，舌紅，苔白厚膩如積粉，治當(dāng)開(kāi)達(dá)膜原，辟穢化濁，達(dá)原飲主之。

作者根據(jù)舌象特點(diǎn)，辨證屬濕熱邪伏膜原者，均投以達(dá)原飲而取得療效，部分治例如下。

醫(yī)案一：濕疫（傳染性單核細(xì)胞增多癥）：周xx，女，2歲?；純喊l(fā)熱住院月余，經(jīng)多方治療無(wú)效。兒科確診為“傳染性單核細(xì)胞增多癥”。作者會(huì)診，患兒面容消瘦，精神萎靡，腹脹納呆，舌紅邊有紫班，苔白厚膩，指紋紫滯，肝脾腫大，午后體溫40℃左右。證屬濕疫，寒濕困太陰，濕濁內(nèi)蘊(yùn)化熱，肝郁血淤。處方：草果仁3克、檳榔10克、厚樸6克、知母10克、黃芩10克、赤芍10克、柴胡10克、青蒿10克、鱉甲10克、丹皮5克、草河車5克、僵蠶10克，服一劑熱大減，三劑膩苔全消，諸癥大減。仿上法加健脾扶正，又三劑痊愈出院。

醫(yī)案二：濕溫夾滯（發(fā)熱待診）：馬x，女，4歲，患兒發(fā)熱十二天，上午低熱，午后40℃左右，實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)檢查均正常，經(jīng)用多種抗生素及輸液無(wú)效而轉(zhuǎn)中醫(yī)科?；純撼靼Y發(fā)熱外，腹脹拒按，舌紅中部有湯元大白厚膩苔，大便不暢，色黃黑如醬。據(jù)家長(zhǎng)稱：二周前患兒進(jìn)食油葷較多，又吃水果、冰糕等物。證屬濕溫夾滯，太陰寒濕夾食滯化熱。處方：草果仁5克、檳榔10克、厚樸10克、知母10克、黃芩10克、赤芍10克、柴胡10克、大黃3克、枳實(shí)10克、萊菔子10克，一劑后大便暢通，熱退。復(fù)診去大黃加虎杖，仍用達(dá)原飲法，三劑后白膩苔退，病痊愈。

醫(yī)案三：寒濕胸痞（結(jié)核性胸膜炎）：張xx，男，35歲，患結(jié)核性胸膜炎，左胸積液，因積液量少而未抽出。作者會(huì)診，患者潮熱，咳嗽，胸部疼痛痞滿，口中粘膩味淡，苔白厚膩，脈滑數(shù)。證屬寒濕胸痞。處方：草果仁10克、檳榔20克、厚樸12克、知母15克、甘草5克、黃芩15克、赤芍15克、白芥10克、夏枯草20克、柴胡15克，服上方一周后，咳減熱退，苔減轉(zhuǎn)黃色。再于上方加入小陷胸湯，經(jīng)治一月，癥狀消失，透視證實(shí)病愈。

醫(yī)案四：風(fēng)溫兼濕（病毒性肺炎）：張xx，男，4歲。住兒科病房，診斷為病毒性肺炎，高熱十余天服中西藥高熱不退。作者會(huì)診，患兒雖高熱，但不渴飲，咳喘嚴(yán)重，腹脹拒按，舌紅苔白厚膩，脈浮滑數(shù)。證屬上焦風(fēng)溫，肺失宣肅，兼中焦寒濕阻滯。處方：草果仁5克、檳榔片10克、厚樸10克、知母12克、黃芩12克、赤芍10克、麻黃3克、杏仁6克、石膏20克、甘草3克、僵蠶10克、草河車6克，服上方一劑后熱漸退，三劑后脈靜身涼，諸癥大減，繼以扶正除邪善其后。

此外，作者治濕溫傷寒于本方中加柴胡，濕重加藿香、半夏、薏苡仁、白豆蔻，熱重加大黃、黃連；治阿米巴痢疾于本方中加白頭翁、常山、鴉蛋子；治腎盂腎炎于本方中加膽草、柴胡；治膽囊炎于本方中加大黃、茵陳、柴胡；治霉菌性腸炎于本方中加蘇葉、畢澄茄，均能取得滿意療效。以上不同的病，用達(dá)原飲取效，關(guān)鍵在于掌握和運(yùn)用舌診這一中醫(yī)獨(dú)特的診斷手段。

達(dá)原飲證的舌象特點(diǎn)，是舌紅而苔厚膩如積粉。此種舌苔為濕遏熱伏挾穢濁內(nèi)阻之象。抓住舌象指征，權(quán)衡在手，結(jié)合其它濕熱見(jiàn)癥，必能進(jìn)退從心，不管其病名如何，均可異病同治。

異病同治的依據(jù)，應(yīng)是證候相同，病機(jī)一致。上述這些病之所以能同治，就是因?yàn)樗鼈冏C候相同，病機(jī)一致。

——本文摘自《中醫(yī)精華淺說(shuō)》

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008小建中湯_瘦孩子的營(yíng)養(yǎng)湯(宋健輝整理)

? ? ? 我們說(shuō)過(guò)，桂枝湯其實(shí)是針對(duì)體質(zhì)較為虛弱的人的一劑補(bǔ)藥。這個(gè)補(bǔ)并不是什么人參蟲(chóng)草燕窩海參那種非常滋膩的補(bǔ)，而是用桂枝芍藥加強(qiáng)人體新陳代謝，再用生姜大棗炙甘草調(diào)理人的脾胃，不是補(bǔ)藥，對(duì)很多人來(lái)說(shuō)卻比補(bǔ)藥更好。

? ? ? 今天我們要說(shuō)的小建中湯也是桂枝湯的一種變化，和桂枝湯相比小建中湯可以說(shuō)更稍微有了點(diǎn)補(bǔ)的意思，因?yàn)槔锩婕恿孙嵦?，也就是麥芽糖。其?shí)，特別是對(duì)于孩子而言，其實(shí)麥芽糖比人參蟲(chóng)草燕窩海參更補(bǔ)。

? ? ? 這兩天和我家小朋友一起用圣女果的種子來(lái)培育圣女果的苗。原來(lái)癟癟的種子，我怎么看怎么覺(jué)得營(yíng)養(yǎng)不良，覺(jué)得可能是無(wú)良奸商把還沒(méi)成熟的種子賣(mài)給我了?？膳菰谒镆粫?huì)種子就飽滿了，撒在濕土里再蓋上薄土過(guò)兩天就發(fā)芽了，甚至就放在濕毛巾里也能發(fā)芽，而且種子里帶的營(yíng)養(yǎng)只要一點(diǎn)水就居然能支持種子發(fā)芽長(zhǎng)出兩片子葉，之后就需要土壤補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)了。我感覺(jué)種子和核武器一樣，那么癟癟的一點(diǎn)點(diǎn)就可以變成這么大的一棵苗，而且是有生命能繼續(xù)成長(zhǎng)的一棵苗。

? ? ? 麥芽糖是什么，其實(shí)就是麥子種子里的營(yíng)養(yǎng)經(jīng)過(guò)發(fā)酵得到的。這種營(yíng)養(yǎng)，對(duì)于孩子的腸胃其實(shí)是最好的營(yíng)養(yǎng)。孩子也是一棵苗，孩子發(fā)育過(guò)程中，腸胃一般都比大人的弱，補(bǔ)充點(diǎn)來(lái)自種子并經(jīng)過(guò)發(fā)酵的營(yíng)養(yǎng)，孩子容易吸收，把腸胃調(diào)養(yǎng)好了，就能更好地吸收各種食物的營(yíng)養(yǎng)，孩子全身都得到營(yíng)養(yǎng)，這棵苗就長(zhǎng)的更壯實(shí)了。

? ? ? 小建中湯中還有什么成分？桂枝、芍藥、生姜、大棗、炙甘草。這不還是桂枝湯么？對(duì)，還是這五種藥，不過(guò)芍藥一般要比桂枝多一倍。成人的用量，一般可以是麥芽糖（20-30克） 桂枝（9-15克） 芍藥（18-30克） 生姜（9-15克） 大棗（6-8枚） 炙甘草（6-10克） 。7歲孩子的用量，一般可以是麥芽糖（15克） 桂枝（6克） 芍藥（12克） 生姜（6克） 大棗（4枚） 炙甘草（4克） 。其他年齡的孩子，可以在此基礎(chǔ)上調(diào)整。小孩的藥量，一般可以用四小碗水煮成兩小碗，每服一碗，服之前再把麥芽糖烊入。

? ? ? 所以，小建中湯含有桂枝湯，含有芍藥甘草湯，含有麥芽糖。對(duì)于孩子而言，比較適合于比較瘦，營(yíng)養(yǎng)吸收不好的孩子，有的可能會(huì)有挑食，有的吃一點(diǎn)主食就不想吃了，有的偶爾會(huì)有腹痛，有的眼睛和鼻子之間會(huì)有青筋，有的睡眠不好，有的可能有點(diǎn)寒性便秘，但這些也不一定全都會(huì)有。在孩子不感冒的時(shí)候可以服用小建中湯，也不一定要當(dāng)作藥那么準(zhǔn)確和連續(xù)，可以是服三四天停一兩天。用小建中湯調(diào)理一段時(shí)間以后，會(huì)感覺(jué)到小孩胃口增加，體重上升。

? ? ? 小建中湯主要針對(duì)的是肝脾不和。中醫(yī)認(rèn)為肝的屬性是木，脾胃的屬性是土，（心的屬性是火，腎的屬性是水，肺的屬性是金），如果樹(shù)瘦瘦高高的了，土太少了，樹(shù)就不扎實(shí)了，而且樹(shù)缺乏營(yíng)養(yǎng)也長(zhǎng)不好。這時(shí)候就要首先增加一些土，更好的固定和支撐住樹(shù)，同時(shí)也要適當(dāng)修剪樹(shù)的枝葉，保證土的營(yíng)養(yǎng)和樹(shù)的需要之間的平衡。小孩子這棵小樹(shù)苗長(zhǎng)的很快，肝氣相對(duì)較盛，但是脾胃比較嬌嫩比較脆弱，土氣較虛，用西醫(yī)的觀點(diǎn)來(lái)看益生菌的環(huán)境也還有待完善，著急供給營(yíng)養(yǎng)但是吸收又可能來(lái)不及，所以積食、腹瀉、便秘等偶有發(fā)生。小建中湯在桂枝湯促進(jìn)人體新陳代謝和調(diào)節(jié)人體脾胃的基礎(chǔ)上，重用麥芽糖補(bǔ)脾胃，并加大芍藥用于柔肝調(diào)肝，從而達(dá)到了調(diào)節(jié)肝脾平衡的作用。

? ? ? 從解剖學(xué)來(lái)看，肝的門(mén)靜脈由脾靜脈（腸系膜下靜脈注入脾靜脈）、腸系膜上靜脈匯合而成、回收來(lái)自腹腔臟器的血液。脾胃腸道吸收的營(yíng)養(yǎng)匯入肝，肝是負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)代謝和營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)存的器官。中醫(yī)還認(rèn)為肝主藏血，（另外肝在人的胚胎期還是造血器官，之后被骨髓替代），我們說(shuō)過(guò)芍藥的一個(gè)作用是促進(jìn)靜脈血回流。桂枝湯和麥芽糖提高了脾胃的消化增加了營(yíng)養(yǎng)，然后芍藥再促進(jìn)這個(gè)營(yíng)養(yǎng)流到肝臟吸收代謝和儲(chǔ)存，或者說(shuō)在土壤里加養(yǎng)料，樹(shù)苗的根和莖又加快吸收了養(yǎng)料，這樹(shù)苗一定長(zhǎng)的更好了?？磥?lái)中醫(yī)認(rèn)為脾胃是土，肝是木，是和人體解剖學(xué)一致的。

? ? ? 小建中湯只適合于肝脾不和導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)吸收不好的瘦，不適合于陰虛火旺導(dǎo)致的消瘦。

? ? ? 也有在小建中湯的組成中加入黃芪，成為黃芪建中湯。黃芪建中湯又比小建中湯更滋補(bǔ)一些。如果要給小孩服用，其實(shí)用小建中湯就好，如果加黃芪也最好是用生黃芪，避免孩子上火。

? ? ? 小建中湯除了可以用于孩子營(yíng)養(yǎng)不良以外，也可以用于成人，對(duì)于有肝脾不和的患者的紫癜、乳腺增生、腸息肉等癥狀也有較好的作用。

附1：經(jīng)方名醫(yī)黃煌老師談小建中湯
? ? 君飴糖，方含桂枝加芍湯；溫中補(bǔ)虛和緩急，虛勞里急腹痛康。
? 經(jīng)方用途，有對(duì)癥狀的，有對(duì)證候的、有針對(duì)體質(zhì)的不同層次。小建中湯就是體質(zhì)性用藥，是改善虛弱體質(zhì)的名方。這一點(diǎn)從本方治療虛勞病也可得到佐證。《金匱要略》載本為主“虛勞里急，悸、衄、腹中痛，夢(mèng)失精、四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥?！?
? 虛勞是由于多種原因?qū)е碌呐K腑功能虛衰，屬慢性衰竭疾患，病情復(fù)雜，病勢(shì)纏綿?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中慢性肝炎、肝腹水、再生障礙性貧血、白血病、消化性潰湯、結(jié)核病、腫瘤晚期等疾病等見(jiàn)有體質(zhì)消耗，體力衰竭者，均可以虛勞論治。
? 本方中重用芍藥，有芍藥甘草湯之義。故體質(zhì)虛弱，經(jīng)常性腹痛時(shí)可用小建中湯緩急止痛，但是本方證不拘于腹痛。小建中湯重用飴糖一升。飴糖為滋補(bǔ)劑，有強(qiáng)壯與緩和作用。“四肢酸痛、手足煩熱、咽干口燥”可看作機(jī)體自我消耗，陰液不足所致，“心悸”、“夢(mèng)失精”也只是虛性興奮，而含有飴糖的小建中湯恰可補(bǔ)其不足，緩解消耗狀態(tài)，從而達(dá)到改善體質(zhì)的目的。
? 我把小建中湯當(dāng)作保肝藥看待，常以小建中湯治療肝硬化腹水，證見(jiàn)消瘦、大便干結(jié)、腳攣急者，本方對(duì)改善肝功能有效。但如有感染及出血?jiǎng)t不可用本方。另外，根據(jù)“男子黃，小便自利者，當(dāng)與虛勞小建中湯”的記載，本方也可用于溶血性黃疸。
? 在兒科方面，日本漢方醫(yī)們也常以本方長(zhǎng)期服用來(lái)改善虛弱兒體質(zhì)，我常用本方治療小兒的慢性腹痛。雖然條文中屢屢提到腹痛，但本方臨床運(yùn)用時(shí)則要以辨別虛弱性體質(zhì)為首務(wù)，在這一前提下的腹痛才考慮使用小建中湯。但若能著眼于虛弱狀態(tài)而用方，則本方改善體質(zhì)的意義也將遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于緩解腹痛。小建中湯臨床運(yùn)用十分廣泛，但越是運(yùn)用廣泛，就越說(shuō)明該方子針對(duì)的可能是某一種體質(zhì)。綜上所述，可以認(rèn)為小建中湯是一張改善體質(zhì)之方，它的真正意義應(yīng)當(dāng)是強(qiáng)壯“病的人”，而不是治療“人的病”。

附2：臺(tái)灣經(jīng)方中醫(yī)JT叔叔談小建中湯

? ?在補(bǔ)劑的“小建中湯”中，桂枝湯加倍芍藥再加麥芽糖(飴糖)，因?yàn)樵炀频臅r(shí)候，是上面那層液體蒸餾出酒，所以酒可以“引諸藥至至高之分”，而下面的余渣最底下可以提煉出麥芽糖，因此飴糖的藥性除了補(bǔ)脾胃之外，更可說(shuō)是把桂枝湯的藥性黏住，然后壓到腹部以及肚臍以下。原本入心的桂枝，就被拉了一些藥性到小腸及丹田的區(qū)塊，在小腸(小腸本來(lái)和心就是表里關(guān)系，小腸火來(lái)自心火)區(qū)塊的桂枝“心火”藥性大大幫助了人的消化能力。而丹田一暖，命門(mén)火也大大得助，同時(shí)補(bǔ)消化又補(bǔ)腎陽(yáng)。?

而加倍的芍藥，搭上了桂枝，桂枝外散的力道被縮小，作用點(diǎn)又拉低了，就會(huì)變成從脾胃斜上去“平肝”(治肝虛乘脾)，再加上芍藥原本就有養(yǎng)肝血的功效，合起來(lái)就變成補(bǔ)肝了。所以小建中湯幾乎是五臟皆補(bǔ)，很神，如果還要加強(qiáng)補(bǔ)肺，再加點(diǎn)黃耆、半夏，變成“黃耆建中湯”就得了。由于小建中補(bǔ)而非常溫和，所以很適合現(xiàn)在被濫用抗生素的兒童體質(zhì)。?

附3：名醫(yī)黃煌老師小建中湯治療先天性結(jié)腸黑斑息肉醫(yī)案

? ?那個(gè)患有先天性結(jié)腸黑斑息肉的小姑娘來(lái)復(fù)診了。時(shí)隔2個(gè)月，姑娘的氣色紅潤(rùn)了許多，精神狀況也非常好，更讓我高興的是，自從服用中藥以后，她沒(méi)有再發(fā)腹痛，當(dāng)然再?zèng)]有動(dòng)過(guò)手術(shù)。
? 4月19日，門(mén)診上來(lái)了個(gè)面黃肌瘦的小姑娘，12歲，身高155公分，體重只有27公斤。但機(jī)靈的大眼睛，很有神采。她2005年出現(xiàn)劇烈的腹痛，診斷為先天性腸道黑斑息肉引起的腸套疊，先后5次手術(shù)，特別是這幾個(gè)月，發(fā)作頻繁，已經(jīng)2次手術(shù)。對(duì)于屢發(fā)的腹痛，西醫(yī)已經(jīng)無(wú)奈，建議讓找中醫(yī)調(diào)理。姑娘消瘦，但皮膚細(xì)膩，口唇上布滿了黑色的斑點(diǎn)，舌苔厚。我先用桂枝加芍藥湯加枳殼，藥后得便，為醬色，腹痛未作。她訴說(shuō)湯藥很苦，睡眠不好，我便改為小建中湯，加生麥芽，并囑咐網(wǎng)上購(gòu)買(mǎi)飴糖，每次沖服。這次來(lái)，孩子精神好多了，而且說(shuō)藥味甘甜，喜歡吃。
?先天性腸道黑斑息肉，又名多發(fā)性消化道息肉綜合征、Peutz-Jegher綜合征、色素沉著息肉綜合征，以黏膜皮膚色素沉著和胃腸多發(fā)性息肉為特征。本病系遺傳性疾病，其遺傳方式為常染色體顯性遺傳，可隔代遺傳。據(jù)報(bào)道家族中發(fā)病率約為36%，多為雙親與子女同胞間同時(shí)發(fā)病，且大多為兒童或青年發(fā)病，亦有在老年時(shí)才發(fā)現(xiàn)。臨床多見(jiàn)黏膜、皮膚黑色素沉著，并便血、腹痛，或腹痛合并便血。腹痛常見(jiàn)原因是并發(fā)了腸套疊。結(jié)腸鏡下可見(jiàn)胃腸道有多發(fā)性息肉，可形成團(tuán)聚的腫塊，質(zhì)軟，呈紅色或紫色斑點(diǎn)。組織活檢為錯(cuò)構(gòu)瘤表現(xiàn)。本病好發(fā)部位依次為空腸、回腸、結(jié)腸、胃，息肉數(shù)目多少不一，大小不等，多者可達(dá)數(shù)百枚，大者直徑可達(dá)3～4cm。約5%病人僅有腸息肉而無(wú)色素沉著。
這位姑娘的病，我是第一次遇到，但是，這種體質(zhì)的調(diào)理，我卻有經(jīng)驗(yàn)，只要是體型消瘦，舌苔薄白，大便干結(jié)，或喜食甜食者，我經(jīng)常用小建中湯。小建中湯是桂枝湯倍用芍藥，加飴糖。這是一首經(jīng)典的理虛方，強(qiáng)壯性解痙止痛劑，張仲景用來(lái)治療“腹中急痛”。所謂的急痛，就是一種陣發(fā)性的痙攣性絞痛。同時(shí)，張仲景也將小建中湯作為治療虛勞病的專方，虛，就是瘦；勞，就是乏力。虛勞病，是一種讓人消瘦無(wú)力的慢性疾病。小建中湯的口味甘甜，適用于常服久服，服用本方后的效果，是體質(zhì)改善，體重增加，疼痛緩解或消失。所以，小建中湯很受孩子們的歡迎。我曾用此方治療小兒的巨結(jié)腸病、小兒厭食、小兒習(xí)慣性便秘、小兒上消化道潰瘍、小兒遺尿等。我用小建中湯，不是針對(duì)孩子局部的病變，而是調(diào)理孩子的綜合體質(zhì)，服用本方后，孩子胖了，肚子不痛了，食欲增加了，睡眠改善了，那些所謂的“疾病”往往也銷聲匿跡了。
? 用小建中湯，方中兩味藥要說(shuō)一下。一是芍藥，以白芍為宜。傳統(tǒng)用藥習(xí)慣，白芍解痙止痛，適用于痙攣性的疼痛、便秘等。其用量一定要大于桂枝。方中的飴糖屬麥芽糖類，是古代的重要營(yíng)養(yǎng)劑，是本方不可缺少的藥物。臨證使用時(shí)若無(wú)法取得，可用紅糖或蜂蜜替代，再加麥芽。但是，總不如用飴糖好。

附4：黃煌老師小建中湯治療兒童過(guò)敏性紫癜醫(yī)案

最近接診一例兒童過(guò)敏性紫癜，我用小建中湯治療近期效果不錯(cuò)?；純菏莻€(gè)漂亮可愛(ài)的小女孩，皮膚嫩白，猶如瓷瓶，眼睛大而明亮，嘴唇紅。7月5號(hào)初診時(shí)，臀部至足踝滿布紫癜。家長(zhǎng)說(shuō)，孩子是一個(gè)多月前出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛和紫癜的，為此還住院治療，用過(guò)激素，喝過(guò)中藥，但依然經(jīng)常發(fā)作。發(fā)作時(shí)必然腹痛，大便干結(jié)呈顆粒狀，容易出汗（小建中湯人）。

處方：桂枝10白芍20干姜5紅棗30生甘草5；生麥芽20麥芽糖2大湯匙（沖服）。?7劑。

復(fù)診：藥后紫癜未新發(fā)，原有紫癜顏色變淡?；純赫f(shuō)這藥甜的象巧克力。后一周再診，有少量復(fù)發(fā)，但顏色很淺。
按：過(guò)敏性紫癜是一種常見(jiàn)的“毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病”。病因有感染、食物過(guò)敏、藥物過(guò)敏、花粉、昆蟲(chóng)咬傷等所致的過(guò)敏等，但過(guò)敏原因往往難以確定。兒童及青少年較多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)為皮膚瘀點(diǎn)，多出現(xiàn)于下肢關(guān)節(jié)周圍及臀部，紫癜呈對(duì)稱分布、分批出現(xiàn)、大小不等、顏色深淺不一，可融合成片，一般在數(shù)日內(nèi)逐漸消退，但可反復(fù)發(fā)作。有的病人有胃腸道癥狀，如腹部陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性鈍痛等；有的有關(guān)節(jié)疼痛，或有蛋白尿、血尿等，此病很難治。這幾年我治療過(guò)一些過(guò)敏性紫癜患者，但沒(méi)有固定專方。有用八味除煩湯的、有用小柴胡湯類方的、還有用過(guò)黃連解毒湯的，而這個(gè)孩子是用小建中湯，基本是對(duì)“人”用藥，病情控制較好?，F(xiàn)在?？瞥Ｓ么罅康臎鲅寡?，甚至水牛角、生地等，但效果不太明顯，不得已上激素，但副作用又來(lái)了。我想，思路是否可以轉(zhuǎn)換一下（從關(guān)注“病”到關(guān)注“人”），局部的出血其實(shí)不過(guò)是一個(gè)癥狀而已，調(diào)整機(jī)體、因人施方才是治本上策。

小建中湯人的孩子往往膚色白嫩，唇紅，舌頭濕潤(rùn)而嫩。如果舌苔干，腹痛而拒按，而且便秘，要用桂枝加大黃湯。黃連解毒湯一般不適合用于嬰幼兒和兒童。

桂枝人的皮膚不離一個(gè)“嫩”字（注意！），口唇是嫩而紅。桂枝人皮膚薄，血管表淺，是一種血管的虛性擴(kuò)張。因?yàn)槠涫翘撊?，故舌質(zhì)也是“嫩而紅”，或“嫩而黯淡”，總之不離一個(gè)“嫩”字，嫩者，表皮薄且水分多。

附5：黃煌老師小建中湯治療乳腺小葉增生醫(yī)案

? ?J女士的乳腺小葉增生已經(jīng)多年，檢查提示瘤化。每次經(jīng)前脹痛明顯。服過(guò)四逆散，也服過(guò)當(dāng)歸芍藥散，效果不明顯。后來(lái)，我用小建中湯加生麥芽，居然連續(xù)三月不痛。不僅是她，還有M姑娘，也是經(jīng)前乳房脹痛，服四逆散不適，用柴胡桂枝干姜湯也效果不明顯，改用小建中湯，乳房疼痛也不明顯了。類似的經(jīng)驗(yàn)，最近屢屢獲得。
? 小建中湯是治療腹中痛的效方，為何用來(lái)治療乳房疼痛？我是按方證用藥。首先，這些患者大多容易饑餓，一饑就腹痛，或心慌無(wú)力，或出冷汗；其次，月經(jīng)來(lái)容易腹痛，其三，桂枝體質(zhì)多見(jiàn)，如體格柔弱，體型苗條，皮膚細(xì)膩濕潤(rùn)，平時(shí)好甜食，大便多干結(jié)。而一吃就脹，不能多吃。這與小建中湯證相符。方證相應(yīng)，效果自然來(lái)了。許多患者反映服用小建中湯后，疲勞感減輕，口干舌燥消失，睡眠也得到改善，心情也舒暢。
? 乳腺小葉增生是乳腺增生性疾病中最為常見(jiàn)的一種非腫瘤、非炎癥性的增生性病變，均占乳房疾病中的70%左右，可發(fā)生于青春期以后的任何年齡的婦女。其發(fā)病與緊張的情緒與內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)。從我的臨床來(lái)看，乳房疼痛者柴胡類方用得最多，如四逆散、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯、逍遙散等方常用，但桂枝類方使用機(jī)會(huì)也不少，如桂枝茯苓丸、小建中湯等。小建中湯治療乳房疼痛為何有效？其原因首先是體質(zhì)的調(diào)整和改善， 其次，小建中湯方中的芍藥甘草可能對(duì)乳腺也有一定的作用。芍藥甘草湯解攣急，攣急多有疼痛拘急等表現(xiàn)，那么，經(jīng)期的乳房脹痛，是否也存在著乳腺管痙攣不暢的狀態(tài)呢？還有，方中的麥芽糖不僅能夠促進(jìn)消化，還有，那種來(lái)自大自然的親切而舒緩的甘甜，也能讓患者緊張的情緒得到放松，從而有助于乳房疼痛的改善。當(dāng)然，以上只是我的隨想。

中醫(yī)之正·開(kāi)泰講中醫(yī)天命篇

中醫(yī)之正·開(kāi)泰講中醫(yī)天命篇

“傳承精華，守正創(chuàng)新”，是中醫(yī)復(fù)興唯一正確的道路。

正者，不偏也。文化有根才不偏。文化之根在人，人之根在生存，生存之根在多維聯(lián)系的生存關(guān)系。衡量文化正與不正，基本標(biāo)準(zhǔn)就在人的生存環(huán)境、生存狀況和生存遠(yuǎn)景。

就文化意義及其作用價(jià)值來(lái)說(shuō)，正與不正，就在有沒(méi)有以人為本，是不是把人當(dāng)人，有沒(méi)有尊重活生生的人的生命，維護(hù)活生生的人的生存的價(jià)值。人，規(guī)定文化道路之正，生存關(guān)系規(guī)定文化作用之正。沒(méi)有活生生的人，正就沒(méi)有歸屬，文化理論就沒(méi)有多大的人文價(jià)值。

就文化理論本身來(lái)說(shuō)，正與不正，要看是否符合文化規(guī)律，具有理論的一致性。正，就是文化道路的正，是理論路線的正，守正，文化才能發(fā)展，理論才能進(jìn)步。

文化理論本身的正，有利于文化理論本身發(fā)展進(jìn)步。但站在活生生的人的立場(chǎng)，文化理論正，不等于文化意義及其理論作用正。正的文化意義和理論作用，在以人為本，有活生生的人服務(wù)的文化宗旨。要是文化理論本身，沒(méi)有以人為本的文化精神，沒(méi)有把人當(dāng)人的文化立場(chǎng)，越是發(fā)展，就越偏離正道。

從文化實(shí)用性講，正的根本在人。以人為本，把人當(dāng)人，文化為活生生的人的生存服務(wù)，醫(yī)療為活生生的人的健康服務(wù)，有利于人的生命之和，有利于人的生存關(guān)系之和，才是守正的文化，才是守正的醫(yī)療。

人以命為本，命以天地自然為本，文化正道是天人合一之道，醫(yī)療正道是天人相應(yīng)之道，即正道的文化是天人合一的文化，正道的醫(yī)學(xué)是把人當(dāng)人的醫(yī)學(xué)。

世界文化之正道在中國(guó)文化，世界醫(yī)療之正道在中醫(yī)學(xué)。

中國(guó)文化以人為本，天人合一，將人與宇宙天地，日月星辰等都看成是自然，人在自然規(guī)律的統(tǒng)一中，生長(zhǎng)化收藏，代代相傳。

中醫(yī)理論把人當(dāng)人，天人相應(yīng)，把人看成是活生生的人，是自然完整、多維聯(lián)系，因應(yīng)協(xié)調(diào)，氣化平衡的生命體。

人的健康長(zhǎng)壽，是自然之和的反應(yīng)，人的疾病困苦，是自然失和的表現(xiàn)。文化要守正，醫(yī)學(xué)要守正，關(guān)鍵就在維護(hù)生命之和的因應(yīng)協(xié)調(diào)性，維護(hù)適宜于生存的自然環(huán)境，營(yíng)造和諧的社會(huì)環(huán)境。

沒(méi)有和為貴的文化意識(shí)，沒(méi)有和為貴的自我約束，文化不正，理論不正。

文化代代相傳，每一代人有每一代人的文化責(zé)任，守正創(chuàng)新，文明相傳，是人文精神的基本要求?，F(xiàn)世之人是承前啟后的文化人，正確地傳，正確地承，文化不偏離人文之道，在生存危機(jī)四伏的科技時(shí)代，需要特別地加以重視。

文化無(wú)師不傳，醫(yī)理無(wú)師不通。師者，是傳承者的引路人，“知道之諭”，傳道、受業(yè)、解惑，文化就能守正，醫(yī)療就能有人性關(guān)懷。

師是主觀理性的向?qū)?。為師之道，有多種方式，但只有以人為本、把人當(dāng)人之師的引導(dǎo)、培養(yǎng)，傳承者才能不失其正。

老師可以為師，書(shū)本可以為師，實(shí)踐可以為師。后來(lái)人能不能守正，既需要師的引導(dǎo)，也需要自我覺(jué)悟，醫(yī)療尤其如此。

中醫(yī)是中國(guó)文化之中，直接關(guān)系于人的健康長(zhǎng)壽的文化。師之傳不正，學(xué)之承不正，偏離把人當(dāng)人之道，就是假中醫(yī)，中醫(yī)文化無(wú)法發(fā)展，病機(jī)理論不能進(jìn)步。

明·翟良《醫(yī)學(xué)啟蒙匯編·自序》：“醫(yī)書(shū)浩瀚，醫(yī)理淵微，雖上哲不能演無(wú)師之智，法在授受。若授受不真，心地昏暗，勢(shì)必執(zhí)一定之法，以應(yīng)無(wú)窮之病。病之機(jī)變不一，治之方法不易，鮮有不夭人性命者，安望其拯人之沉疴，俾得盡其天年也？”

百多年來(lái)，中國(guó)文化被一些人污蔑、詆毀，中醫(yī)學(xué)被一些人歪曲、西化，日漸式微了。尤其近數(shù)十年，我們把病理生理當(dāng)先進(jìn)，“不知道之諭”的比比皆是。授者不明，受者昏昏，在學(xué)校教育、臨床管理、學(xué)術(shù)導(dǎo)向等很多方面都失中醫(yī)之正了。必須正本清源，中醫(yī)才能守正。

相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間，中醫(yī)教育把中醫(yī)經(jīng)典當(dāng)選修，西醫(yī)理論是必修（據(jù)網(wǎng)上資料，2018年某高校設(shè)置的12門(mén)專業(yè)基礎(chǔ)課中，西醫(yī)占7門(mén)），中醫(yī)學(xué)校培養(yǎng)學(xué)生的生理病理觀念和實(shí)驗(yàn)實(shí)證的邏輯思維，大大淡化了中醫(yī)之正的傳承，甚至可以說(shuō)是否定了中醫(yī)之正的傳承。

學(xué)校教育寄托中醫(yī)的希望，不能守正，怎能傳承中醫(yī)？為什么不少中醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后，都離開(kāi)了中醫(yī)？為什么學(xué)校一再進(jìn)行鞏固專業(yè)思想教育，離開(kāi)校門(mén)后卻沒(méi)有多少人走中醫(yī)之道？中醫(yī)教育沒(méi)有守正，后來(lái)者沒(méi)有中醫(yī)的文化自信。

中醫(yī)在臨床，奉實(shí)驗(yàn)實(shí)證為圭臬，藥理實(shí)驗(yàn)認(rèn)定的劑量為標(biāo)準(zhǔn)、藥理對(duì)應(yīng)病理的邏輯為規(guī)范，用藥超過(guò)實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)（《藥典》）的劑量，如細(xì)辛、吳茱萸，中醫(yī)就要雙簽字，承擔(dān)所有的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)療本身就是風(fēng)險(xiǎn)重重的事業(yè)，不可逾越的《藥典》的法規(guī)，使老中醫(yī)提心吊膽，新中醫(yī)戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢，不敢越雷池一步。治不好病，也要保自身平安，成為臨床普通的中醫(yī)心態(tài)。

辨證論治尊重個(gè)體生命，“隨證治之”的醫(yī)療決策依據(jù)臨床證候病機(jī)而定，藥量大小的標(biāo)準(zhǔn)，是合于證候病機(jī)，不是合于實(shí)驗(yàn)病理。人之本，被實(shí)驗(yàn)形成的法規(guī)否定了，中醫(yī)臨床不失其正，可能嗎？

西醫(yī)實(shí)踐需要適宜的文化條件，中醫(yī)臨床需要適宜的管理模式。長(zhǎng)期以來(lái)，中醫(yī)在西醫(yī)文化的壓制下掙扎生存。

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范化，西醫(yī)的病，中醫(yī)的證，尤其是執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，繼續(xù)教育學(xué)分制，無(wú)不是西醫(yī)那一套。

中醫(yī)沒(méi)有適合中醫(yī)的學(xué)校教育，沒(méi)有中醫(yī)之正的學(xué)術(shù)導(dǎo)向，沒(méi)有適合中醫(yī)的文化環(huán)境，沒(méi)有適合辨證論治的管理模式，從教育到臨床，處處都是西醫(yī)的關(guān)卡，辨證論治水平再高，臨床療效再好，過(guò)不了西醫(yī)的關(guān)，就無(wú)法從事臨床，否則，輕者取締，重者判刑。有近二十萬(wàn)的民間中醫(yī)，因此喪失了為病人服務(wù)的資格。

守正，中醫(yī)才能創(chuàng)新，醫(yī)療才有作用。中醫(yī)守正，最重要的是中醫(yī)教育，最關(guān)鍵的是中醫(yī)管理，要營(yíng)造辨證論治的醫(yī)療環(huán)境和文化條件。

大學(xué)教育，學(xué)西醫(yī)、學(xué)英語(yǔ)、學(xué)中醫(yī)的課程三分天下。西醫(yī)把學(xué)中醫(yī)的人拉向西醫(yī)，英語(yǔ)把學(xué)中醫(yī)的人拉向英語(yǔ)，中醫(yī)把學(xué)中醫(yī)的人拉向中醫(yī)。

西醫(yī)文化很強(qiáng)勢(shì)，具有實(shí)驗(yàn)實(shí)證之主觀的封閉性，簡(jiǎn)單直觀，排斥生命自然，過(guò)度了，對(duì)中醫(yī)有害無(wú)益。學(xué)習(xí)西醫(yī)有必要，但必須堅(jiān)持一個(gè)前提，就是在中醫(yī)學(xué)生形成了中國(guó)文化觀念、樹(shù)立了中醫(yī)理論思維，有了把人當(dāng)人的文化立場(chǎng)之后，再進(jìn)行西醫(yī)教育。

葉天士沒(méi)有學(xué)西醫(yī)，鄭欽安沒(méi)有學(xué)西醫(yī)，蒲輔周沒(méi)有學(xué)西醫(yī)，臨床療效有幾人能比？不守中醫(yī)之正，本末倒置，中醫(yī)沒(méi)有希望。

中醫(yī)大學(xué)是中醫(yī)的搖籃，以中國(guó)文化、中醫(yī)理論為教學(xué)的主要內(nèi)容，避免其它文化的負(fù)面影響，防止其它理論對(duì)中醫(yī)理論的干擾，學(xué)生走中醫(yī)正道的可能性才大。

在這里談?wù)劺^續(xù)教育的守正問(wèn)題。

我參加過(guò)3次繼續(xù)教育。一次在2005年前，內(nèi)容是大談特談中藥毒性，再一次是退休后的2018年，中醫(yī)考核，試題類似大學(xué)畢業(yè)的考題，第三次是新冠肺炎期間，內(nèi)容是西醫(yī)的新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）。每一次，都深感失望。

繼續(xù)教育的目的是提高臨床醫(yī)療水平，不遵循辨證論治的文化原則，不尊重中醫(yī)成長(zhǎng)的客觀規(guī)律，再嚴(yán)格的繼續(xù)教育，再多的學(xué)分都沒(méi)有意義。自古以來(lái)，中醫(yī)堅(jiān)持把人當(dāng)人的文化立場(chǎng)，做一輩子學(xué)一輩子，研習(xí)經(jīng)典，勤求古訓(xùn)，博采眾方，堅(jiān)持不懈。沒(méi)有誰(shuí)強(qiáng)制要求繼續(xù)教育，歷代中醫(yī)大家輩出，病機(jī)理論不斷進(jìn)步。

每一個(gè)時(shí)代的中醫(yī)，根據(jù)時(shí)代的特點(diǎn)，在活生生的人求實(shí)求是，根據(jù)辨證論治的實(shí)踐，發(fā)展病機(jī)理論。枝繁葉茂的各家學(xué)說(shuō)，汗牛充棟的醫(yī)案醫(yī)話，無(wú)一不是中醫(yī)守正的結(jié)果。

在有文化之后的數(shù)千年，活生生的人沒(méi)有變，天人合一、天人相應(yīng)的生命客觀沒(méi)有變，中醫(yī)把人當(dāng)人的文化立場(chǎng)沒(méi)有變。中醫(yī)繼續(xù)教育的目的，不是更新知識(shí)，而是促使“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的“辨癥求機(jī)”思維和論治水平的進(jìn)步，提高臨床療效，所以守正要守經(jīng)典理論，守把人當(dāng)人的文化立場(chǎng)。

溫習(xí)經(jīng)典持之以恒，各家學(xué)說(shuō)啟發(fā)思維，不斷地克服臨床不足，繼續(xù)教育才有中醫(yī)之正。像西醫(yī)那樣一刀切，以理論更新、知識(shí)更新為目的，對(duì)中醫(yī)守正創(chuàng)新沒(méi)有好處。

中醫(yī)的繼續(xù)教育是自我的教育，是符合自我實(shí)際情況的教育，是不需要外力硬性規(guī)定的教育。有三個(gè)方面：

一是讀經(jīng)典?！?a href="/ddjy_100/45.html">黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》、《溫病條辨》等，反復(fù)讀，融會(huì)貫通。最好買(mǎi)一本四部經(jīng)典原文的合訂本，放在手邊，隨時(shí)翻閱。讀經(jīng)典以讀原文為好，不求甚解，讀得多，讀得久了，明白的內(nèi)容就多了?，F(xiàn)在譯釋、講解中醫(yī)經(jīng)典的很多，初學(xué)可作參考，幫助理解，但不能盲從。

二是多讀古代醫(yī)家著作和醫(yī)話、醫(yī)案，日積月累，開(kāi)闊眼界，增強(qiáng)“辨癥求機(jī)”思維的有效性，提高“隨證治之”的可靠性。要注意的是，有些醫(yī)家有門(mén)戶之見(jiàn)，會(huì)批判其它醫(yī)家的觀點(diǎn)，如先天、后天之辨，有的甚至很極端，提出要把某某醫(yī)家的書(shū)燒掉，我們切不可受其影響。

各家學(xué)說(shuō)是把人當(dāng)人的醫(yī)療實(shí)踐的結(jié)晶，有些內(nèi)容是各家一己之見(jiàn)，帶有一定時(shí)空條件的局限性。我們學(xué)習(xí)其獨(dú)到見(jiàn)解、獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)，為的是充實(shí)自己，提高自己，若陷入門(mén)戶之中，臨床就容易失其正了。

三是臨床醫(yī)案的記錄，絕不要按照所謂的規(guī)范去記，一板一眼，迎合病歷檢查，而要以臨床真實(shí)為唯一標(biāo)準(zhǔn)。

中醫(yī)醫(yī)案求臨床真實(shí)，不求規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)可靠。臨床真實(shí)，是就診病人生命客觀的真實(shí)，是“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的真實(shí)。病人的籍貫、嗜好、工作性質(zhì)、就診時(shí)的節(jié)氣，四診收集到病人的自覺(jué)癥狀、脈象舌象，面色形態(tài)等生命的事實(shí)，以及當(dāng)時(shí)的處方用藥劑量，實(shí)事求是地記下來(lái)，不要有人為的改變，才有臨床真實(shí)。

這樣的記錄很有好處，病人復(fù)診，隨訪療效，總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)才可靠。人為造作的醫(yī)案，能夠面面俱到，甚至做到滴水不漏，但不是把人當(dāng)人的客觀，沒(méi)有文化價(jià)值。

臨床醫(yī)案不可能面面俱到，但最緊要的是臨床癥狀和處方用藥，有了臨床癥狀和處方用藥，就能夠了解“知犯何逆”的主觀思維，了解該病的證候病機(jī)。

古代不少醫(yī)案，如《未刻本葉氏醫(yī)案》、《名醫(yī)類案》中的許多醫(yī)案，只記錄病人的脈癥和用藥，看起來(lái)好像缺乏“知犯何逆、隨證治之”的認(rèn)識(shí)，其實(shí)不然。

“知犯何逆，隨證治之”的認(rèn)識(shí)，內(nèi)涵在處方用藥之中。善讀醫(yī)案者，從藥分析病機(jī)，以方測(cè)“證”，就能了解其辨證論治的臨床過(guò)程，學(xué)習(xí)到有益的東西。

中醫(yī)的繼續(xù)教育，根本在經(jīng)典理論，旁通在各家學(xué)說(shuō)，實(shí)效在臨床醫(yī)案記錄。這里，例舉幾個(gè)清代醫(yī)家的論述。

清·吳謙《醫(yī)宗金鑒·凡例》：“醫(yī)者，書(shū)不熟則理不明，理不明則識(shí)不精，臨證游移，漫無(wú)定見(jiàn)，藥證不合，難以奏效?！?br>
清·陸九芝《世補(bǔ)齋醫(yī)書(shū)·李冠仙仿寓意序》：“讀書(shū)而不臨證，不可以為醫(yī)；臨證而不讀書(shū)，亦不可以為醫(yī)?！?br>
清·劉奎《疫痧二證合編·序》：“無(wú)岐黃而根底不植，無(wú)仲景而法方不立，無(wú)諸名家而千病萬(wàn)端藥癥不備，是醫(yī)豈易易哉！”

清·王孟英《古今醫(yī)案按選·卷一·傷寒》：“僅讀仲景書(shū)，不讀后賢書(shū)，譬之井田封建、周禮周官，不足以治漢唐之天下也。僅讀后賢書(shū)，不讀仲景書(shū)，譬之五言七律、昆體宮詞，不可以代三百之雅頌也?！?/p>

?當(dāng)歸四逆湯醫(yī)案兩則

當(dāng)歸四逆湯出自《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》，可以溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈，是治療血虛寒凝證的經(jīng)典方。一般認(rèn)為本方是治療凍瘡的專方，筆者臨床運(yùn)用此方治療凍瘡、下肢關(guān)節(jié)疼痛多例，效果滿意，經(jīng)得起重復(fù)驗(yàn)證。
案一：膝關(guān)節(jié)疼痛驗(yàn)案
患者仇某，男，40歲。2009年12月18日初診。
主訴：雙膝關(guān)節(jié)疼痛3天。患者電話中告知，3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，行走困難，外觀不紅腫，觸摸局部皮溫不升高；胃納好，睡眠可，二便正常，舌脈未見(jiàn)，余無(wú)特殊不適。既往無(wú)關(guān)節(jié)炎病史。
中醫(yī)診斷：痹證，寒濕凝滯經(jīng)絡(luò)。
方藥：當(dāng)歸四逆湯原方。處方：當(dāng)歸60g，桂枝15g，白芍15g，細(xì)辛10g，通草10g，生甘草10g，大棗5枚。5服，水煎服，日一服。服3服藥后膝關(guān)節(jié)疼痛減輕，5服藥后疼痛消失。
按：「手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之」，「若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯主之」，其中「手足厥寒」，「脈細(xì)欲絕」，「內(nèi)有久寒」是本方證關(guān)鍵。從構(gòu)成本方的藥證分析，不難發(fā)現(xiàn)本方即桂枝湯去生姜加當(dāng)歸、細(xì)辛、通草。方中當(dāng)歸可以養(yǎng)血止痛，「佐之以攻則通，故能祛痛通便，利筋骨，治拘攣、癱瘓、燥、澀等證」；細(xì)辛主治「頭痛腦動(dòng)，百節(jié)拘攣，風(fēng)濕，痹痛，死肌」，可以解表散寒，大凡經(jīng)絡(luò)臟腑沉寒痼疾用之可驅(qū)；通草用意不太好解，教材謂其通經(jīng)脈以暢血行，這樣解釋似乎有假藥物功效主治簡(jiǎn)單堆砌以隨文敷衍之嫌，筆者認(rèn)為可能和四肢末梢血液循環(huán)不暢導(dǎo)致的局部水腫有關(guān)，如凍瘡常常見(jiàn)有手背腫脹。綜上所述，全身疼痛（頭、胸、少腹、四肢），尤其以四肢關(guān)節(jié)的沉寒痼疾疼痛（如多年關(guān)節(jié)疼痛，遇冷加重等），或腫脹，脈沉細(xì)是本方證特征。此外，日本漢醫(yī)從腹診角度對(duì)本方證特征進(jìn)行探索，認(rèn)為「腹皮拘攣者似桂枝加芍藥湯、小建中湯之腹證，且有左側(cè)臍旁天樞（臍左右各一寸）之上下攣痛者，又似當(dāng)歸芍藥湯、當(dāng)歸建中湯證。在右少腹腰間有結(jié)聚者，而手足冷，脈細(xì)無(wú)力者，屬當(dāng)歸四逆湯證?！?br> 案二：誤治「凍瘡」醫(yī)案
患者王某，男，43歲。2008年2月17日來(lái)診。
主訴：雙手凍瘡4年?；颊?年前雙手即開(kāi)始生凍瘡，手背脹痛，納眠俱佳，余無(wú)不適，察見(jiàn)患者雙手腫脹，按之凹陷不起，顏色蒼白微青紫，手背凍瘡較多，手涼，耳邊有凍瘡，舌淡紅，脈沉細(xì)。正處方之際，患者訴說(shuō)3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙上肢無(wú)力癥狀，不能長(zhǎng)時(shí)間舉重物，無(wú)肩頸酸楚疼痛不適，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查頸椎正側(cè)位片未見(jiàn)異常，期間未做任何治療，后自行緩解。目前上肢無(wú)力癥狀基本消失，再查：頸椎活動(dòng)度基本正常，雙側(cè)臂叢牽拉試驗(yàn)、椎間孔擠壓試驗(yàn)、旋頸試驗(yàn)均為（－），雙上肢肌張力無(wú)明顯異常，肌力無(wú)明顯減退，肱二、三頭肌腱反射、橈骨膜反射對(duì)稱引出，霍夫曼征：左（＋－），右（－）。筆者未加考慮，認(rèn)為是凍瘡末梢循環(huán)差導(dǎo)致雙手無(wú)力，
方藥：當(dāng)歸四逆湯原方，當(dāng)歸30g，桂枝15g，白芍10g，細(xì)辛6g，通草10g，炙甘草6g，小紅棗5枚。五服，水煎服，日一服。
2008年5月家人電話告知患者斷斷續(xù)續(xù)服藥，改善不明顯，亦未重視，4月份出現(xiàn)左半身麻木而前往醫(yī)院就診，查頭顱CT、頸椎CT均未發(fā)現(xiàn)異常，5月份病情加重再次入院，查頸椎MRI診斷為「頸椎脊髓內(nèi)腫瘤」，并行手術(shù)治療。
按：接診時(shí)筆者未能詳查，按照既往治療凍瘡經(jīng)驗(yàn)斷定為當(dāng)歸四逆湯證，且手背腫脹是通草證，沉寒內(nèi)伏、病程久、疼痛是細(xì)辛證，本以為藥無(wú)虛發(fā)，絲絲入扣，切合病情，不料藥后改善并不明顯，說(shuō)明方證不對(duì)應(yīng)。與其說(shuō)本案是經(jīng)方誤治，還不如說(shuō)是誤診更合適。
頸椎脊髓內(nèi)腫瘤是發(fā)生在頸椎的髓內(nèi)腫瘤，臨床表現(xiàn)大多不典型，很有可能與其它能引起脊髓和神經(jīng)根功能損害的疾病相混淆。另外，因腫瘤生長(zhǎng)緩慢，加上脊髓具有極大的耐受力，且病情時(shí)有緩解，致使難以在早期做出診斷，臨床誤診率極高?！高\(yùn)動(dòng)障礙通常是髓內(nèi)腫瘤第二常見(jiàn)癥狀。頸椎腫瘤常在下肢出現(xiàn)癥狀之前，已有上肢乏力的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的病變，與位于脊髓中央的腫瘤導(dǎo)致的前角神經(jīng)元細(xì)胞的損害和壓迫出現(xiàn)的癥狀相符……大多數(shù)的病人主訴有活動(dòng)不靈，疲勞和活動(dòng)能力降低。」在輔助診斷上，「髓內(nèi)腫瘤在平片所見(jiàn)多為陰性，平掃CT又多不能顯示，MRI能清晰顯示脊髓的大小及有無(wú)形態(tài)異常，可確定腫瘤為囊性的還是實(shí)性的，多數(shù)腫瘤在T2加權(quán)像上呈高信號(hào)。」頸椎脊髓內(nèi)腫瘤的癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)是診斷本病的關(guān)鍵之所在。
筆者雖然當(dāng)時(shí)考慮到做神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)檢查，但還是因?yàn)閷?duì)該病的診斷治療陌生，所以未能提高警惕，誤以為是凍瘡所致。從本案中筆者吸取了教訓(xùn)，在明確西醫(yī)病名診斷的前提下再進(jìn)行純中醫(yī)的診斷治療是很有必要的。

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