【組成】半夏15g 橘紅15g 白茯苓9g 炙甘草4.5g 生姜7片 烏梅1個(gè)
【主治】濕痰咳嗽。痰多色白易咯,胸膈痞悶,惡心嘔吐,肢體倦怠,或頭眩心悸,舌苔白潤(rùn),脈緩滑。
【病案】劉某,女,8歲,1986年6月10日診。10天前經(jīng)江西省第一人民醫(yī)院診斷為支氣管肺炎,入某西醫(yī)院住院治療,其咳嗽氣喘減輕,體溫恢復(fù)正常,但兩肺濕性啰音久不消失而轉(zhuǎn)中醫(yī)治療??淘\:咳嗽氣喘輕微,但痰多色白,清稀易咯,胸瘩食少惡心,舌苔厚而白膩,脈象弦滑。證屬痰濕阻肺,血行不暢。治當(dāng)燥濕化痰,活血健脾。處方:法半夏6g,陳皮5g,茯苓5g,甘草3g,生姜3片,桃仁5g,紅花3g,枳殼3g,白術(shù)5g,3劑后癥狀減輕,濕性啰音明顯減少,續(xù)投3劑,兩肺啰音消失,體征恢復(fù)正常,出院后繼以六君子丸調(diào)理1周。(摘自《江西中醫(yī)藥》)
【分析】痰和飲雖都是水濕停聚而形成,但痰稠飲稀,治療上有明顯區(qū)別。濕痰的治療,就需用燥濕化痰的治法,二陳湯正是這種治法的代表方。本病例患兒支氣管肺炎經(jīng)西醫(yī)治療,其咳嗽氣喘已減輕,但有“兩肺濕性啰音久不消失”,“痰多色白,清稀易咯,胸痞食少惡心”,明顯的脾虛痰濕內(nèi)蘊(yùn)的征象,“舌苔厚而白膩,脈象弦滑”也支持該辨證。故用二陳湯理氣健脾燥濕化痰。半夏辛溫體滑性燥,能行水利痰而燥濕為主藥;痰阻氣滯,氣順則一身津液易隨之而順,故用陳皮芳香醒脾、疏利氣機(jī),使脾陽(yáng)運(yùn)而濕痰去,氣機(jī)宣而脹滿(mǎn)消,逆氣降而嘔惡止;痰由濕生,故以茯苓淡滲利濕,甘又補(bǔ)脾,不僅使?jié)駨男”闳?,而且與甘草同施有和中之效;加入枳殼、白術(shù)進(jìn)一步增加理氣健脾的作用,共奏燥濕化痰,理氣和中之功。
另外,作者還加了少量紅花、桃仁以活血化瘀,或許是考慮久病多瘀。從筆者的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看,此類(lèi)病目前還不致如此。當(dāng)然,桃仁還略有止咳作用。
——本文摘自《方劑學(xué)案例分析》
導(dǎo)讀 古人云:“見(jiàn)痰不治痰,見(jiàn)血不治血,識(shí)得個(gè)中趣,方為醫(yī)中杰”,見(jiàn)病治病,易落于下乘,中醫(yī)治病講究辨證論治,明辨氣機(jī)升降失常,有的放矢才能取得真效,本文講述為醫(yī)善治痰者,必善治氣而避治痰,補(bǔ)氣、化氣、理氣、降氣,灼見(jiàn)真知,明例示范。
痰由多種原因而致,但總責(zé)之臟腑功能失調(diào),氣機(jī)升降失常。所以治痰以治氣為先,從補(bǔ)氣、化氣、理氣、降氣四著手,??色@較好的療效,臨證中諸多驗(yàn)案都說(shuō)明了此理。
《丹溪心法》云:
“善治痰者,不治痰而治氣。氣順則一身之津液亦隨氣而順矣?!?
這里指出了理氣化痰的重要意義。我們?cè)谂R證中遇到很多病證與痰有關(guān),所以 “善治痰者,不治痰而治氣” ,也就是說(shuō),治氣是治療痰證的關(guān)鍵一環(huán)。
痰與氣關(guān)系密切
痰是人體內(nèi)的一種病理性產(chǎn)物,亦是一種致病物質(zhì),諸多疑難雜癥每責(zé)之于痰,故有 “怪病責(zé)之于痰”,“百病皆由痰作祟” 之說(shuō)?!额?lèi)證治裁》云:
“飲唯停蓄腸胃,痰則隨氣升降,遍身皆到,在肺則咳,在胃則嘔,在心則悸,在頭則眩,……變幻百端,昔人所謂怪病多屬痰,暴病多屬火也?!?
此處較詳細(xì)地指出了痰飲隨氣升降引起的諸多病癥。其中治氣一法,筆者以為能保持或恢復(fù)機(jī)體正常的氣化功能,令全身之津液輸布正常,是治痰的重要原則。
痰由多種原因而致,但隨氣病而生者較多。在人體中,氣屬功能活動(dòng),痰乃水津所化。在正常情況下,
“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水津四布,五經(jīng)并行,合于四時(shí)五臟陰陽(yáng),揆度以為常矣”。
若臟腑功能失調(diào),水津不布,必致津液停蓄而生痰。如肺氣失宣,水不布散,則氣壅為痰;肝氣郁結(jié),疏泄失職,則氣滯成痰;脾失運(yùn)化,水不轉(zhuǎn)輸,則水濕停聚,凝而成痰;腎氣虛衰,蒸化失職,則水泛為痰;三焦壅滯,氣化失司,則氣結(jié)生痰?!峨s病廣要》云:
“人之一身,無(wú)非血?dú)庵芰鳎狄嚯S之。夫痰者,津液之異也,流行于上,則為痰飲。散周于下者,則為津液,其所以使之流行上下者,亦氣使之然耳。大抵氣滯則痰壅,氣行則痰行?!?
又云
“人之氣道貴乎順,順則津液流通,決無(wú)痰飲之患,一失其宜則氣道壅塞,停飲聚于膈上,結(jié)而成痰?!?
可見(jiàn)痰的產(chǎn)生無(wú)不與氣有關(guān)。
氣病可生痰,痰亦可阻氣,兩者互為因果。如肺炎喘嗽患者,由于外邪襲肺,肺氣失宣,津液不能敷布,停積為痰,而見(jiàn)咳喘,喉中痰鳴。若痰濁未能及時(shí)排除和消散,必內(nèi)留于肺,遏阻肺氣,令壅者愈壅,如此循環(huán),促使喘咳痰鳴加重。由是觀之,治痰治氣尚有非常重要的臨床意義。
治痰以治氣為先
臨證中諸多驗(yàn)案說(shuō)明,治痰治氣從補(bǔ)氣、化氣、理氣、降氣四個(gè)方面著手,可獲比較好的療效。
補(bǔ)氣治痰
即扶助正氣,增強(qiáng)機(jī)體抗病能力,亦屬治本之法。因痰隨氣行,亦隨氣化,氣足則津化,氣衰則津停,因而成痰。在臨床上若屬正氣不足而兼痰者,每于化痰之中少佐以補(bǔ)氣之品,可促使痰液的順利排除。 補(bǔ)氣包括補(bǔ)脾氣、補(bǔ)肺氣二法。
補(bǔ)脾氣
肺主氣而布津液,若肺氣虛哀,不能布散津液,則必生痰濁,治宜補(bǔ)肺氣以祛痰涎,如 生姜甘草湯 中取人參、甘草補(bǔ)益肺氣,令其排痰有力。脾主運(yùn)化,為生痰之源。
補(bǔ)肺氣
若脾氣虛弱,運(yùn)化無(wú)力,必致痰濁內(nèi)生而見(jiàn)短氣乏力,脘悶痰多,便溏之癥,治宜健脾補(bǔ)氣以祛痰涎,如 六君子湯 中取人參、白術(shù)、茯苓,增強(qiáng)脾胃運(yùn)化功能以杜絕生痰之源,故有 “脾胃健運(yùn)自無(wú)痰” 之說(shuō)。
化氣治痰
即溫化陽(yáng)氣。此法屬治本之法,其能使體內(nèi)外陽(yáng)氣升發(fā),促進(jìn)氣機(jī)通暢,令全身的氣化功能復(fù)常。體內(nèi)陽(yáng)氣不振,水津不化,必內(nèi)停為痰,故治必以化氣為先, 化氣包括溫脾氣、暖腎氣二法 。
溫脾氣
溫脾氣者, 苓桂術(shù)甘湯、理氣化痰丸 是也。二方桂枝、干姜能暖脾胃之氣,協(xié)助氣化,令脾胃溫運(yùn)功能復(fù)常。痰飲其標(biāo)在肺,其制在脾,其本在腎。
暖腎氣
若腎氣虛衰,水不歸源,泛而為痰,治當(dāng)宗仲景 “病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之” 的方法,以《 金匱》腎氣丸 溫暖腎氣,方中附桂具有生少火而化氣行水的作用,此乃 “烈日一照,陰霾自散” 是也。
理氣治痰
即通暢氣機(jī)。此法有利于使機(jī)體氣機(jī)壅滯的癥狀改善,令痰濁自動(dòng)隨氣的運(yùn)行而消散和排除。 理氣包括宣肺氣、理脾氣、疏肝氣等法。
宣肺氣
肺氣主宣,宜通不宜壅,壅則肺氣郁而生痰。倘若肺氣不宣、痰濁內(nèi)阻,見(jiàn)咳嗽痰多,胸膈脹滿(mǎn)之癥,宜選 桔梗枳殼湯 (《三因極一病證方論》)合 二陳湯 宣肺理氣以祛痰,旨取枳殼、桔梗、陳皮宣通肺氣,促使肺主氣和主治節(jié)、通調(diào)水道的功能正常發(fā)揮,以保持全身的氣化功能正常。
理脾氣
脾主升運(yùn)而化精微。若脾胃氣滯,升運(yùn)失調(diào),精微不行,留而化痰,致脘悶痰多,頭重身困,可以 順氣化痰湯 (《時(shí)病論》)、 平陳湯 (《湯頭歌訣白話解》)等理氣健脾以消痰。其中蒼術(shù)、陳皮、厚樸、木香等能調(diào)暢脾胃氣機(jī),令其升降復(fù)常,精微運(yùn)化。
疏肝氣
肝主疏泄而惡抑郁,郁則氣機(jī)不通,水津必隨氣結(jié)而為痰。若見(jiàn)脘脅脹悶痰多,或身起痰核等癥,宜選 越鞠丸、二陳湯 加柴胡、郁金或加香附、白芥子等疏理氣以祛痰,方以柴胡、郁金、香附疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī),促使痰的消散,此所謂“氣順則痰自消”。
降氣治痰
是引痰下行的一種治療方法。因 “痰之為物,隨氣而行,無(wú)處不到”。 若氣機(jī)上逆,往往痰隨氣上而為病。故凡痰在上部的病變可用降氣祛痰法治之。 降氣包括降肝氣、降肺氣、降胃氣等法 。
降肝氣
若肝郁侮肺,氣機(jī)不利,津聚成痰,痰搏氣結(jié),逆于咽喉,見(jiàn)咽中如有炙臠,吞之不下,咯之不出之癥,可投 香蘇散合半夏厚樸湯 加旋覆花、代赭石等理氣宣肺、降逆祛痰,旨在痰隨氣降。
降肺氣
肺主宣肅而通調(diào)水道,若素有留飲,聚胃關(guān)肺,阻礙肺氣下降,見(jiàn)上氣喘逆,胸痞痰多等癥,宜以 蘇子降氣湯、三子養(yǎng)親湯 治之,取蘇子、萊菔子降肺氣以強(qiáng)攻涎。
降胃氣
胃氣主降,若中焦痰盛,痰隨胃氣上逆而致眩暈嘔吐,痰涎清稀,宜選 小半夏加茯苓湯合澤瀉湯 ,以降逆和胃以祛痰。
臨證中,氣病生痰有虛實(shí)寒熱之分,虛則濕運(yùn)無(wú)力,津聚成痰,實(shí)則氣機(jī)壅滯,津停為痰,
“茍氣失其清肅而過(guò)于熱,則津液受邪火煎熬,轉(zhuǎn)為稠濁,或氣失其溫和而過(guò)于寒,則津液因寒積滯,漸至凝結(jié),斯成痰矣”。
因此在治療的同時(shí),還須按辨證論治的原則,求氣之虛實(shí)寒熱而治之。總之,治痰宜以治氣為先,在治氣的同時(shí),還須依據(jù)痰的性質(zhì),選擇合適的方藥。若治痰與治氣二者配伍得當(dāng),方能收到良好的效果。
總之,古今醫(yī)家皆重視痰飲治本的問(wèn)題,意識(shí)到攻伐雖有一時(shí)之效,但也流弊不少,何況一旦濫用,正氣削弱,難以恢復(fù),患者因此而不起。《臨證指南醫(yī)案》指出:
“古人不究標(biāo)本,每著消痰之方,立消痰之論甚多。后人遵其法而用之,治之不驗(yàn),遂有稱(chēng)痰為怪病者矣。不知痰乃病之標(biāo),非病之本也。善治者治其所以生痰之源,則不消痰而痰自無(wú)矣。”
行氣、理氣應(yīng)視為治痰的基礎(chǔ),如嚴(yán)用和指出:
“人之氣道貴乎順,順則津液流通,決無(wú)痰飲之患?!?
所以朱丹溪指出:
“善治痰者,不治痰而治氣,氣順則一身之津液亦隨氣而順矣。”
其中 “不治痰而治氣” 一語(yǔ),實(shí)為治痰之妙諦。
穆藥師提醒你:
1.幾個(gè)小偏方:
方1
【組成】綠茶、月季花、玫瑰各3 克,桔梗、山萸肉各6 克。
【用法】研為細(xì)末,開(kāi)水沖泡,代茶飲。
【主治】氣滯血瘀之梅核氣。
方2
【組成】綠萼梅、綠茶、合歡花各3 克,枸杞子5 克。
【用法】開(kāi)水沖泡,代茶飲。
【主治】梅核氣。
方3
【組成】生蜂蜜20 克,雞蛋1 個(gè),香油數(shù)滴。
【用法】雞蛋打入碗中攪勻,沸水沖熟,調(diào)入蜂蜜及香油,頓服,1 日2次,早晚空腹服。
【主治】梅核氣,肺胃虛火,口咽干燥,時(shí)輕時(shí)重,以及慢性咽炎。
2.其它方法:
梅核氣的診斷要點(diǎn)
1.以咽內(nèi)異物感為主要癥狀,但不礙飲食。癥狀的輕重與情志的變化有關(guān)。
2.檢查咽喉各部所見(jiàn)均屬正常,無(wú)任何有關(guān)的陽(yáng)性體征。
3.本病需與虛火喉痹,咽喉及食道腫物相鑒別。虛火喉痹覺(jué)有異物刺痛感,并覺(jué)咽喉干燥,常有發(fā)出“吭喀”聲音的動(dòng)作,癥狀與情志變化關(guān)系不大;檢查時(shí)可見(jiàn)咽喉粘膜呈微暗紅色,喉底有淋巴濾泡增生。咽喉及食道腫瘤,吞咽困難,有礙飲食,肉眼檢查或X光鋇劑透視可發(fā)現(xiàn)腫瘤。
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梅核氣的辨證分析
肝主疏泄,性喜調(diào)達(dá)。若為情志所傷,肝失調(diào)達(dá),則肝氣郁結(jié),循經(jīng)上逆,結(jié)于咽喉;或因肝病乘脾,以致肝郁脾滯,運(yùn)化失司,津液不得輸布,積聚成痰,痰氣互結(jié)于咽喉而為病。由于肝氣郁結(jié),患者常精神抑郁,多慮多疑,并覺(jué)胸悶脅脹,心煩郁怒,暖氣,喜太息。脾虛痰聚者,則喉中痰多,肢倦納呆,脘腹脹滿(mǎn)??偟闹委煼椒ㄊ鞘韪谓庥簦袣鈱?dǎo)滯,散結(jié)除痰。
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梅核氣的辨證論治
肝郁氣滯型
【證見(jiàn)】 咽喉內(nèi)有異物感,或如梅核堵塞,吞之不下,吐之不出,甚則感到窒悶難忍,但不礙飲食。患者常精神抑郁,多慮多疑,并覺(jué)胸悶脅脹,善太息,郁怒,噯氣。舌質(zhì)淡紅,苔白,脈弦。
【治法】 疏肝理氣解郁。
【方藥】
1.主方半夏厚樸湯(張仲景《金匱要略》)加減
處方:法半夏12克,厚樸10克,茯苓15克,香附12克,紫蘇12克,白芍15克,薄荷6克(后下),甘草6克,生姜3片。水煎服。
胸脅苦悶者,加柴胡12克、薤白15克??诟桑噘|(zhì)偏紅者,加夏枯草12克、杭菊10克。
2.中成藥
(1)逍遙丸,口服,大蜜丸每次2丸,水蜜丸每次10~15克,每日1—2次;水泛丸每次8~10丸,每日1。3次。
(2)丹梔逍遙丸,每次6—8片,每日2次。
脾虛痰聚型
【證見(jiàn)】 咽喉內(nèi)異物感,常覺(jué)痰多難咯?;蛴锌人蕴蛋?,肢倦,納呆,脘腹脹滿(mǎn)。舌胖苔白膩,脈滑。
【治法】 健脾理氣化痰。
【方藥】
1.主方二陳湯(陳師文等《太平惠民和劑局方》)加減
處方:法半夏12克,陳皮6克,茯苓15克,神曲12克,黨參15克,白術(shù)12克,砂仁6克(后下)。水煎服。
若痰黃舌紅者,加黃芩12克、薄荷6克(后下)。心煩者,加合歡花10克、素馨花10克。
2.中成藥
(1)四君子丸(沖劑、液、袋泡劑),口服,水泛丸每次3—6克,沖劑每次15克,袋泡劑每次1~2袋,每日3次;合劑每次5—10毫升,每日2次。
(2)陳夏六君子丸,口服,大蜜丸每次1丸,小蜜丸每次9克,水蜜丸每次6克,每日2—3次。
(3)香砂養(yǎng)胃丸,口服,每次9克,每日2次。
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梅核氣的外治法
用冰硼散、冰麝散慢慢咽服,每次0.5克,每日6~7次。
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梅核氣的其他療法
1.針灸治療
(1)毫針刺廉泉穴,針尖向上刺至舌根部,并令患者作吞咽動(dòng)作,至異物感消失為止。
(2)取合谷、內(nèi)關(guān)、太沖、豐隆等穴,中等刺激,留針15—30分鐘,每日1次
2.飲食療法
(1)合歡花蒸豬肝:合歡花(干品)10~12克,放碟中,加清水少許,泡浸4—6小時(shí),再將豬肝100~150克切片,同放碟中,加食鹽少許調(diào)味,隔水蒸熟,食豬肝。
(2)玫瑰花茶:玫瑰花瓣(于品)6-10克,放茶盅內(nèi),沖人沸水,加蓋煽片刻,代茶飲。
(3)蔥煮柚皮:鮮柚皮1個(gè),在炭火上將外層黃棕色燒焦,刮去表層,然后放人清水中泡浸1日,使其苦味析出。再切塊加水煮,將熟時(shí)以蔥兩棵切碎加入,用油、鹽調(diào)味,佐膳。
3.咽喉部導(dǎo)引法
(1)不拘行立坐臥,隨時(shí)閉目靜心,待神調(diào)氣定后,即行叩齒36次,再以舌上下左右攪動(dòng),待津液滿(mǎn)口時(shí)進(jìn)行鼓漱,然后如咽硬物狀,將咽津吞下。
(2)靜坐,以舌托上腭,凝神該處有一股涼水流下,待將滿(mǎn)口時(shí),吞下。
4.預(yù)防調(diào)護(hù)
(1)細(xì)心開(kāi)導(dǎo),解除思想顧慮,增強(qiáng)治療信心。
(2)少食煎炒炙焯辛辣食物。
(3)加強(qiáng)體育鍛煉,增強(qiáng)體質(zhì),或用咽喉部的導(dǎo)引法進(jìn)行鍛煉。
參考資料:醫(yī)康網(wǎng)
辨證時(shí)確定主次≠治療上的先后主次
—口咸醫(yī)案
劉某,男,53 歲。
2011年2月24日初診。
主訴:口咸兩年。
病史:近兩年來(lái)口咸。平時(shí)乏力,睡眠不佳,有時(shí)腰酸畏寒納呆,容易手足涼,進(jìn)冷食后胸骨后有阻塞感。大便一般尚可,一二天一解。
胃鏡:慢性淺表性胃炎。黑眼圈很明顯。舌胖邊有齒印,有舌纓線,苔薄略膩。脈細(xì)略弦。
處方:黨參15g,白術(shù)9g,茯苓15g,甘草6g,制半夏30g,陳皮6g,熟地15g,山藥15g,山萸15g,丹皮9g,澤瀉9g,附子3g,肉桂(后下)3g,干姜3g,當(dāng)歸6g,棗仁50g,7 劑。
2011年3月3日二診:口咸減輕,退居咽喉處,大便偏干。舌胖邊有齒印,脈細(xì)略弦。
處方:守初診方,去半夏;改茯苓 60g,熟地24g;加人參粉(早上空腹吞服)9g,蓯蓉 9g,7 劑。
2011年3月10日三診:精神已振,口咸減輕(現(xiàn)主要是咽喉處咸),大便正常,胸骨后不適除,胃感到很舒服,仍有手足涼。舌胖邊有齒印,脈細(xì)略弦。
處方:守初診方,去半夏;改茯苓 60g,熟地 30g,制附子6g;加人參粉(早上空腹吞服)9g,蓯蓉15g,杞子9g,菟絲子9g,7劑。
2011年3月17日四診:口咸未進(jìn)一步改善,舌尖起一潰瘍,大便干,余均安。舌胖邊有齒印,脈細(xì)略弦。
處方:守初診方,去半夏、陳皮;改茯苓 60g;加人參粉(早上空腹吞服)9g,蓯蓉 15g,杞子9g,砂仁(后下)3g,巴戟天9g,7劑。
2011年3月24日五診:口腔潰瘍除,口咸已經(jīng)明顯緩解,余均安。舌胖邊有齒印,脈細(xì)。
處方選用3月10日方略事加減,服至4月7日,口咸完全消失,黑眼圈亦明顯減退,諸癥皆除。繼續(xù)服藥?kù)柟讨?月底。
按語(yǔ):《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云:“北方生寒,寒生水,水生咸,成生腎……在臟為腎……在味為咸”。故人們一般認(rèn)為口咸由于腎的病變?cè)斐伞?br>
本案患者除口咸外,望診上還有一重要特點(diǎn),就是黑眼圈非常明顯。黑眼圈多由于腎虛水泛,《陰陽(yáng)應(yīng)象大論》同一段中說(shuō)是“在色為黑”。
結(jié)合有時(shí)腰酸畏寒,舌胖有齒印,大體可判
斷患者屬腎陽(yáng)不足。此外,患者尚有進(jìn)冷食后胸骨后阻寒咸。
有時(shí)納呆等癥,表明兼有脾陽(yáng)虛弱。并由于脾虛,則易生痰濕。
也容易引起氣郁,這在舌脈上也有所表現(xiàn)。綜合起來(lái),主要矛盾應(yīng)為腎脾陽(yáng)虛。次要矛盾,則為痰濕與氣郁。
如果以百分率來(lái)具體說(shuō)明,我以為腎陽(yáng)虛占45%,脾陽(yáng)虛占40%,痰濕占10%,氣郁占5%。但在治療上,我以為治脾的重要性要超過(guò)治腎。
為什么?道理是很樸素的,對(duì)人來(lái)說(shuō),一個(gè)好的脾胃太重要了;對(duì)一個(gè)病人來(lái)說(shuō),更是如此。脾胃不好,吃下去的中藥,怎么消化吸收呢?
所以,我下筆首先開(kāi)的是六君子湯,接著是金匱腎氣丸加了當(dāng)歸與干姜,合成金水六君煎與附子理中湯,再加酸棗仁。
初診時(shí),半夏的劑量超過(guò)熟地、當(dāng)歸、山萸、山藥等。也就是說(shuō)治脾、化濕的力量超過(guò)了補(bǔ)腎。
而理氣,更在次要地位,主要用陳皮,蘊(yùn)藏在六君子湯中。酸棗仁是特意加上的,養(yǎng)血安神。
關(guān)于選方,這里再作一點(diǎn)深入說(shuō)明。
六君子,是四君子加二陳,健脾化濕。
附子理中湯,溫脾陽(yáng)。金匱腎氣丸滋補(bǔ)腎陽(yáng)。金水六君煎,由貞元飲合二陳湯組成,補(bǔ)腎化濕。整個(gè)處方中。實(shí)際上還有很小劑量的四逆湯。
這里想說(shuō)的是補(bǔ)腎陽(yáng),本案為何用金匱腎氣丸為主?四逆湯雖然在方中屬于實(shí)際蘊(yùn)藏著,但顯然處于次要地位。
理由是,補(bǔ)腎陽(yáng)有剛?cè)岫?。剛,用四逆?柔,用金匱腎氣丸。前者適合于急性病癥,陽(yáng)氣暴脫,這時(shí)候不必考慮陰液的情況。
后者適用于慢性虛損,患者因?yàn)殚L(zhǎng)期病變,陰陽(yáng)互損,即使表現(xiàn)出腎陽(yáng)虛弱為主,腎陰未必就很充足,這時(shí)候需要陰中求陽(yáng),在滋補(bǔ)腎陰基礎(chǔ)上溫陽(yáng)。
所以,本案用了金匱腎氣丸,合用了貞元飲。
服藥后,各方面癥狀都獲得改善。特別當(dāng)脾胃功能改善,痰濕化去,如二診時(shí)舌苔不再膩,三診時(shí)胸骨后不適消除,胃感到很舒服,這時(shí)治脾就不再是重點(diǎn),半夏、陳皮先后都刪去。而熟地等劑量加重,并加用了蓯蓉、杞子、菟絲子等補(bǔ)腎之品。
至于茯苓劑量的增加,一為利水,針對(duì)腎虛水泛,二為寧神。
如此用藥月余,病癥痊愈,又服藥?kù)柟?,整個(gè)治療過(guò)程大約兩個(gè)月。
需要說(shuō)明的是,因?yàn)榕K腑相關(guān),病因相關(guān),臨床上患者多數(shù)是復(fù)雜的,既有主要矛盾,也有次要矛盾。臨證當(dāng)注意區(qū)分,有時(shí)候我會(huì)用百分率來(lái)做一個(gè)估算,這對(duì)制訂一個(gè)完善的診療方案是有益的。
同樣要說(shuō)明的是,辨證上確定的主次,不能等同于治療上的先后主次。
在制訂治療方案時(shí),還應(yīng)該根據(jù)中醫(yī)的理論和經(jīng)驗(yàn),重新確定主次或先后。
這有可能與辨證上的主次一致,也可能并不相同。
在診療進(jìn)程中,根據(jù)原先確定的方案,主次與先后可能還會(huì)進(jìn)一步調(diào)整,以期符合患者的實(shí)際情況。
再說(shuō)選方與用藥。同樣的病機(jī),醫(yī)者在選方用藥上仍有較多的主觀能動(dòng)性,這與醫(yī)生的學(xué)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)都是相關(guān)的。其療效很多時(shí)候也體現(xiàn)于此。
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