二陳湯組成,主治,臨床加減運(yùn)用醫(yī)案

【組成】半夏15g 橘紅15g 白茯苓9g 炙甘草4.5g 生姜7片 烏梅1個(gè)

【主治】濕痰咳嗽。痰多色白易咯，胸膈痞悶，惡心嘔吐，肢體倦怠，或頭眩心悸，舌苔白潤(rùn)，脈緩滑。

【病案】劉某，女，8歲，1986年6月10日診。10天前經(jīng)江西省第一人民醫(yī)院診斷為支氣管肺炎，入某西醫(yī)院住院治療，其咳嗽氣喘減輕，體溫恢復(fù)正常，但兩肺濕性啰音久不消失而轉(zhuǎn)中醫(yī)治療?？淘\：咳嗽氣喘輕微，但痰多色白，清稀易咯，胸瘩食少惡心，舌苔厚而白膩，脈象弦滑。證屬痰濕阻肺，血行不暢。治當(dāng)燥濕化痰，活血健脾。處方：法半夏6g，陳皮5g，茯苓5g，甘草3g，生姜3片，桃仁5g，紅花3g，枳殼3g，白術(shù)5g，3劑后癥狀減輕，濕性啰音明顯減少，續(xù)投3劑，兩肺啰音消失，體征恢復(fù)正常，出院后繼以六君子丸調(diào)理1周。（摘自《江西中醫(yī)藥》）

【分析】痰和飲雖都是水濕停聚而形成，但痰稠飲稀，治療上有明顯區(qū)別。濕痰的治療，就需用燥濕化痰的治法，二陳湯正是這種治法的代表方。本病例患兒支氣管肺炎經(jīng)西醫(yī)治療，其咳嗽氣喘已減輕，但有“兩肺濕性啰音久不消失”，“痰多色白，清稀易咯，胸痞食少惡心”，明顯的脾虛痰濕內(nèi)蘊(yùn)的征象，“舌苔厚而白膩，脈象弦滑”也支持該辨證。故用二陳湯理氣健脾燥濕化痰。半夏辛溫體滑性燥，能行水利痰而燥濕為主藥；痰阻氣滯，氣順則一身津液易隨之而順，故用陳皮芳香醒脾、疏利氣機(jī)，使脾陽(yáng)運(yùn)而濕痰去，氣機(jī)宣而脹滿(mǎn)消，逆氣降而嘔惡止；痰由濕生，故以茯苓淡滲利濕，甘又補(bǔ)脾，不僅使?jié)駨男”闳?，而且與甘草同施有和中之效；加入枳殼、白術(shù)進(jìn)一步增加理氣健脾的作用，共奏燥濕化痰，理氣和中之功。

另外，作者還加了少量紅花、桃仁以活血化瘀，或許是考慮久病多瘀。從筆者的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，此類(lèi)病目前還不致如此。當(dāng)然，桃仁還略有止咳作用。

——本文摘自《方劑學(xué)案例分析》

善治痰者，不治痰而治氣

導(dǎo)讀 古人云：“見(jiàn)痰不治痰，見(jiàn)血不治血，識(shí)得個(gè)中趣，方為醫(yī)中杰”，見(jiàn)病治病，易落于下乘，中醫(yī)治病講究辨證論治，明辨氣機(jī)升降失常，有的放矢才能取得真效，本文講述為醫(yī)善治痰者，必善治氣而避治痰，補(bǔ)氣、化氣、理氣、降氣，灼見(jiàn)真知，明例示范。

痰由多種原因而致，但總責(zé)之臟腑功能失調(diào)，氣機(jī)升降失常。所以治痰以治氣為先，從補(bǔ)氣、化氣、理氣、降氣四著手，?？色@較好的療效，臨證中諸多驗(yàn)案都說(shuō)明了此理。

《丹溪心法》云：

“善治痰者，不治痰而治氣。氣順則一身之津液亦隨氣而順矣?！?

這里指出了理氣化痰的重要意義。我們?cè)谂R證中遇到很多病證與痰有關(guān)，所以 “善治痰者，不治痰而治氣” ，也就是說(shuō)，治氣是治療痰證的關(guān)鍵一環(huán)。

痰與氣關(guān)系密切

痰是人體內(nèi)的一種病理性產(chǎn)物，亦是一種致病物質(zhì)，諸多疑難雜癥每責(zé)之于痰，故有 “怪病責(zé)之于痰”，“百病皆由痰作祟” 之說(shuō)?！额?lèi)證治裁》云：

“飲唯停蓄腸胃，痰則隨氣升降，遍身皆到，在肺則咳，在胃則嘔，在心則悸，在頭則眩，……變幻百端，昔人所謂怪病多屬痰，暴病多屬火也?！?

此處較詳細(xì)地指出了痰飲隨氣升降引起的諸多病癥。其中治氣一法，筆者以為能保持或恢復(fù)機(jī)體正常的氣化功能，令全身之津液輸布正常，是治痰的重要原則。

痰由多種原因而致，但隨氣病而生者較多。在人體中，氣屬功能活動(dòng)，痰乃水津所化。在正常情況下，

“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水津四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常矣”。

若臟腑功能失調(diào)，水津不布，必致津液停蓄而生痰。如肺氣失宣，水不布散，則氣壅為痰；肝氣郁結(jié)，疏泄失職，則氣滯成痰；脾失運(yùn)化，水不轉(zhuǎn)輸，則水濕停聚，凝而成痰；腎氣虛衰，蒸化失職，則水泛為痰；三焦壅滯，氣化失司，則氣結(jié)生痰?！峨s病廣要》云：

“人之一身，無(wú)非血?dú)庵芰鳎狄嚯S之。夫痰者，津液之異也，流行于上，則為痰飲。散周于下者，則為津液，其所以使之流行上下者，亦氣使之然耳。大抵氣滯則痰壅，氣行則痰行?！?

又云

“人之氣道貴乎順，順則津液流通，決無(wú)痰飲之患，一失其宜則氣道壅塞，停飲聚于膈上，結(jié)而成痰?！?

可見(jiàn)痰的產(chǎn)生無(wú)不與氣有關(guān)。

氣病可生痰，痰亦可阻氣，兩者互為因果。如肺炎喘嗽患者，由于外邪襲肺，肺氣失宣，津液不能敷布，停積為痰，而見(jiàn)咳喘，喉中痰鳴。若痰濁未能及時(shí)排除和消散，必內(nèi)留于肺，遏阻肺氣，令壅者愈壅，如此循環(huán)，促使喘咳痰鳴加重。由是觀之，治痰治氣尚有非常重要的臨床意義。

治痰以治氣為先

臨證中諸多驗(yàn)案說(shuō)明，治痰治氣從補(bǔ)氣、化氣、理氣、降氣四個(gè)方面著手，可獲比較好的療效。

補(bǔ)氣治痰

即扶助正氣，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，亦屬治本之法。因痰隨氣行，亦隨氣化，氣足則津化，氣衰則津停，因而成痰。在臨床上若屬正氣不足而兼痰者，每于化痰之中少佐以補(bǔ)氣之品，可促使痰液的順利排除。 補(bǔ)氣包括補(bǔ)脾氣、補(bǔ)肺氣二法。

補(bǔ)脾氣

肺主氣而布津液，若肺氣虛哀，不能布散津液，則必生痰濁，治宜補(bǔ)肺氣以祛痰涎，如 生姜甘草湯 中取人參、甘草補(bǔ)益肺氣，令其排痰有力。脾主運(yùn)化，為生痰之源。

補(bǔ)肺氣

若脾氣虛弱，運(yùn)化無(wú)力，必致痰濁內(nèi)生而見(jiàn)短氣乏力，脘悶痰多，便溏之癥，治宜健脾補(bǔ)氣以祛痰涎，如 六君子湯 中取人參、白術(shù)、茯苓，增強(qiáng)脾胃運(yùn)化功能以杜絕生痰之源，故有 “脾胃健運(yùn)自無(wú)痰” 之說(shuō)。

化氣治痰

即溫化陽(yáng)氣。此法屬治本之法，其能使體內(nèi)外陽(yáng)氣升發(fā)，促進(jìn)氣機(jī)通暢，令全身的氣化功能復(fù)常。體內(nèi)陽(yáng)氣不振，水津不化，必內(nèi)停為痰，故治必以化氣為先， 化氣包括溫脾氣、暖腎氣二法 。

溫脾氣

溫脾氣者， 苓桂術(shù)甘湯、理氣化痰丸 是也。二方桂枝、干姜能暖脾胃之氣，協(xié)助氣化，令脾胃溫運(yùn)功能復(fù)常。痰飲其標(biāo)在肺，其制在脾，其本在腎。

暖腎氣

若腎氣虛衰，水不歸源，泛而為痰，治當(dāng)宗仲景 “病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之” 的方法，以《 金匱》腎氣丸 溫暖腎氣，方中附桂具有生少火而化氣行水的作用，此乃 “烈日一照，陰霾自散” 是也。

理氣治痰

即通暢氣機(jī)。此法有利于使機(jī)體氣機(jī)壅滯的癥狀改善，令痰濁自動(dòng)隨氣的運(yùn)行而消散和排除。 理氣包括宣肺氣、理脾氣、疏肝氣等法。

宣肺氣

肺氣主宣，宜通不宜壅，壅則肺氣郁而生痰。倘若肺氣不宣、痰濁內(nèi)阻，見(jiàn)咳嗽痰多，胸膈脹滿(mǎn)之癥，宜選 桔梗枳殼湯 （《三因極一病證方論》）合 二陳湯 宣肺理氣以祛痰，旨取枳殼、桔梗、陳皮宣通肺氣，促使肺主氣和主治節(jié)、通調(diào)水道的功能正常發(fā)揮，以保持全身的氣化功能正常。

理脾氣

脾主升運(yùn)而化精微。若脾胃氣滯，升運(yùn)失調(diào)，精微不行，留而化痰，致脘悶痰多，頭重身困，可以 順氣化痰湯 （《時(shí)病論》）、 平陳湯 （《湯頭歌訣白話解》）等理氣健脾以消痰。其中蒼術(shù)、陳皮、厚樸、木香等能調(diào)暢脾胃氣機(jī)，令其升降復(fù)常，精微運(yùn)化。

疏肝氣

肝主疏泄而惡抑郁，郁則氣機(jī)不通，水津必隨氣結(jié)而為痰。若見(jiàn)脘脅脹悶痰多，或身起痰核等癥，宜選 越鞠丸、二陳湯 加柴胡、郁金或加香附、白芥子等疏理氣以祛痰，方以柴胡、郁金、香附疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)，促使痰的消散，此所謂“氣順則痰自消”。

降氣治痰

是引痰下行的一種治療方法。因 “痰之為物，隨氣而行，無(wú)處不到”。 若氣機(jī)上逆，往往痰隨氣上而為病。故凡痰在上部的病變可用降氣祛痰法治之。 降氣包括降肝氣、降肺氣、降胃氣等法 。

降肝氣

若肝郁侮肺，氣機(jī)不利，津聚成痰，痰搏氣結(jié)，逆于咽喉，見(jiàn)咽中如有炙臠，吞之不下，咯之不出之癥，可投 香蘇散合半夏厚樸湯 加旋覆花、代赭石等理氣宣肺、降逆祛痰，旨在痰隨氣降。

降肺氣

肺主宣肅而通調(diào)水道，若素有留飲，聚胃關(guān)肺，阻礙肺氣下降，見(jiàn)上氣喘逆，胸痞痰多等癥，宜以 蘇子降氣湯、三子養(yǎng)親湯 治之，取蘇子、萊菔子降肺氣以強(qiáng)攻涎。

降胃氣

胃氣主降，若中焦痰盛，痰隨胃氣上逆而致眩暈嘔吐，痰涎清稀，宜選 小半夏加茯苓湯合澤瀉湯 ，以降逆和胃以祛痰。

臨證中，氣病生痰有虛實(shí)寒熱之分，虛則濕運(yùn)無(wú)力，津聚成痰，實(shí)則氣機(jī)壅滯，津停為痰，

“茍氣失其清肅而過(guò)于熱，則津液受邪火煎熬，轉(zhuǎn)為稠濁，或氣失其溫和而過(guò)于寒，則津液因寒積滯，漸至凝結(jié)，斯成痰矣”。

因此在治療的同時(shí)，還須按辨證論治的原則，求氣之虛實(shí)寒熱而治之。總之，治痰宜以治氣為先，在治氣的同時(shí)，還須依據(jù)痰的性質(zhì)，選擇合適的方藥。若治痰與治氣二者配伍得當(dāng)，方能收到良好的效果。

總之，古今醫(yī)家皆重視痰飲治本的問(wèn)題，意識(shí)到攻伐雖有一時(shí)之效，但也流弊不少，何況一旦濫用，正氣削弱，難以恢復(fù)，患者因此而不起。《臨證指南醫(yī)案》指出：

“古人不究標(biāo)本，每著消痰之方，立消痰之論甚多。后人遵其法而用之，治之不驗(yàn)，遂有稱(chēng)痰為怪病者矣。不知痰乃病之標(biāo)，非病之本也。善治者治其所以生痰之源，則不消痰而痰自無(wú)矣。”

行氣、理氣應(yīng)視為治痰的基礎(chǔ)，如嚴(yán)用和指出：

“人之氣道貴乎順，順則津液流通，決無(wú)痰飲之患?！?

所以朱丹溪指出：

“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣。”

其中 “不治痰而治氣” 一語(yǔ)，實(shí)為治痰之妙諦。

我好象得了梅核氣,求助!

穆藥師提醒你：
1.幾個(gè)小偏方：
方1

【組成】綠茶、月季花、玫瑰各3 克，桔梗、山萸肉各6 克。
【用法】研為細(xì)末，開(kāi)水沖泡，代茶飲。
【主治】氣滯血瘀之梅核氣。

方2

【組成】綠萼梅、綠茶、合歡花各3 克，枸杞子5 克。
【用法】開(kāi)水沖泡，代茶飲。
【主治】梅核氣。

方3

【組成】生蜂蜜20 克，雞蛋1 個(gè)，香油數(shù)滴。
【用法】雞蛋打入碗中攪勻，沸水沖熟，調(diào)入蜂蜜及香油，頓服，1 日2次，早晚空腹服。
【主治】梅核氣，肺胃虛火，口咽干燥，時(shí)輕時(shí)重，以及慢性咽炎。
2.其它方法：
梅核氣的診斷要點(diǎn)

1．以咽內(nèi)異物感為主要癥狀，但不礙飲食。癥狀的輕重與情志的變化有關(guān)。

2．檢查咽喉各部所見(jiàn)均屬正常，無(wú)任何有關(guān)的陽(yáng)性體征。

3．本病需與虛火喉痹，咽喉及食道腫物相鑒別。虛火喉痹覺(jué)有異物刺痛感，并覺(jué)咽喉干燥，常有發(fā)出“吭喀”聲音的動(dòng)作，癥狀與情志變化關(guān)系不大；檢查時(shí)可見(jiàn)咽喉粘膜呈微暗紅色，喉底有淋巴濾泡增生。咽喉及食道腫瘤，吞咽困難，有礙飲食，肉眼檢查或X光鋇劑透視可發(fā)現(xiàn)腫瘤。

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梅核氣的辨證分析

肝主疏泄，性喜調(diào)達(dá)。若為情志所傷，肝失調(diào)達(dá)，則肝氣郁結(jié)，循經(jīng)上逆，結(jié)于咽喉；或因肝病乘脾，以致肝郁脾滯，運(yùn)化失司，津液不得輸布，積聚成痰，痰氣互結(jié)于咽喉而為病。由于肝氣郁結(jié)，患者常精神抑郁，多慮多疑，并覺(jué)胸悶脅脹，心煩郁怒，暖氣，喜太息。脾虛痰聚者，則喉中痰多，肢倦納呆，脘腹脹滿(mǎn)?？偟闹委煼椒ㄊ鞘韪谓庥簦袣鈱?dǎo)滯，散結(jié)除痰。

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梅核氣的辨證論治

肝郁氣滯型
【證見(jiàn)】 咽喉內(nèi)有異物感，或如梅核堵塞，吞之不下，吐之不出，甚則感到窒悶難忍，但不礙飲食。患者常精神抑郁，多慮多疑，并覺(jué)胸悶脅脹，善太息，郁怒，噯氣。舌質(zhì)淡紅，苔白，脈弦。

【治法】 疏肝理氣解郁。

【方藥】

1．主方半夏厚樸湯(張仲景《金匱要略》)加減

處方：法半夏12克，厚樸10克，茯苓15克，香附12克，紫蘇12克，白芍15克，薄荷6克(后下)，甘草6克，生姜3片。水煎服。

胸脅苦悶者，加柴胡12克、薤白15克?？诟桑噘|(zhì)偏紅者，加夏枯草12克、杭菊10克。

2．中成藥

(1)逍遙丸，口服，大蜜丸每次2丸，水蜜丸每次10～15克，每日1—2次；水泛丸每次8～10丸，每日1。3次。

(2)丹梔逍遙丸，每次6—8片，每日2次。

脾虛痰聚型
【證見(jiàn)】 咽喉內(nèi)異物感，常覺(jué)痰多難咯?；蛴锌人蕴蛋?，肢倦，納呆，脘腹脹滿(mǎn)。舌胖苔白膩，脈滑。

【治法】 健脾理氣化痰。

【方藥】

1．主方二陳湯(陳師文等《太平惠民和劑局方》)加減

處方：法半夏12克，陳皮6克，茯苓15克，神曲12克，黨參15克，白術(shù)12克，砂仁6克(后下)。水煎服。

若痰黃舌紅者，加黃芩12克、薄荷6克(后下)。心煩者，加合歡花10克、素馨花10克。

2．中成藥

(1)四君子丸(沖劑、液、袋泡劑)，口服，水泛丸每次3—6克，沖劑每次15克，袋泡劑每次1～2袋，每日3次；合劑每次5—10毫升，每日2次。

(2)陳夏六君子丸，口服，大蜜丸每次1丸，小蜜丸每次9克，水蜜丸每次6克，每日2—3次。

(3)香砂養(yǎng)胃丸，口服，每次9克，每日2次。

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梅核氣的外治法

用冰硼散、冰麝散慢慢咽服，每次0．5克，每日6～7次。

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梅核氣的其他療法

1．針灸治療
(1)毫針刺廉泉穴，針尖向上刺至舌根部，并令患者作吞咽動(dòng)作，至異物感消失為止。

(2)取合谷、內(nèi)關(guān)、太沖、豐隆等穴，中等刺激，留針15—30分鐘，每日1次

2．飲食療法
(1)合歡花蒸豬肝：合歡花(干品)10～12克，放碟中，加清水少許，泡浸4—6小時(shí)，再將豬肝100～150克切片，同放碟中，加食鹽少許調(diào)味，隔水蒸熟，食豬肝。

(2)玫瑰花茶：玫瑰花瓣(于品)6-10克，放茶盅內(nèi)，沖人沸水，加蓋煽片刻，代茶飲。

(3)蔥煮柚皮：鮮柚皮1個(gè)，在炭火上將外層黃棕色燒焦，刮去表層，然后放人清水中泡浸1日，使其苦味析出。再切塊加水煮，將熟時(shí)以蔥兩棵切碎加入，用油、鹽調(diào)味，佐膳。

3．咽喉部導(dǎo)引法
(1)不拘行立坐臥，隨時(shí)閉目靜心，待神調(diào)氣定后，即行叩齒36次，再以舌上下左右攪動(dòng)，待津液滿(mǎn)口時(shí)進(jìn)行鼓漱，然后如咽硬物狀，將咽津吞下。

(2)靜坐，以舌托上腭，凝神該處有一股涼水流下，待將滿(mǎn)口時(shí)，吞下。

4．預(yù)防調(diào)護(hù)
(1)細(xì)心開(kāi)導(dǎo)，解除思想顧慮，增強(qiáng)治療信心。

(2)少食煎炒炙焯辛辣食物。

(3)加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，或用咽喉部的導(dǎo)引法進(jìn)行鍛煉。
參考資料：醫(yī)康網(wǎng)

2022-07-06口咸醫(yī)案

辨證時(shí)確定主次≠治療上的先后主次

—口咸醫(yī)案

劉某，男，53 歲。

2011年2月24日初診。

主訴:口咸兩年。

病史:近兩年來(lái)口咸。平時(shí)乏力，睡眠不佳，有時(shí)腰酸畏寒納呆，容易手足涼，進(jìn)冷食后胸骨后有阻塞感。大便一般尚可，一二天一解。

胃鏡:慢性淺表性胃炎。黑眼圈很明顯。舌胖邊有齒印，有舌纓線，苔薄略膩。脈細(xì)略弦。

處方:黨參15g，白術(shù)9g，茯苓15g，甘草6g，制半夏30g，陳皮6g，熟地15g，山藥15g，山萸15g，丹皮9g，澤瀉9g，附子3g，肉桂(后下)3g，干姜3g，當(dāng)歸6g，棗仁50g，7 劑。

2011年3月3日二診:口咸減輕，退居咽喉處，大便偏干。舌胖邊有齒印，脈細(xì)略弦。

處方:守初診方，去半夏;改茯苓 60g，熟地24g;加人參粉(早上空腹吞服)9g，蓯蓉 9g，7 劑。

2011年3月10日三診:精神已振，口咸減輕(現(xiàn)主要是咽喉處咸)，大便正常，胸骨后不適除，胃感到很舒服，仍有手足涼。舌胖邊有齒印，脈細(xì)略弦。

處方:守初診方，去半夏;改茯苓 60g，熟地 30g，制附子6g;加人參粉(早上空腹吞服)9g，蓯蓉15g，杞子9g，菟絲子9g，7劑。

2011年3月17日四診:口咸未進(jìn)一步改善，舌尖起一潰瘍，大便干，余均安。舌胖邊有齒印，脈細(xì)略弦。

處方:守初診方，去半夏、陳皮;改茯苓 60g;加人參粉(早上空腹吞服)9g，蓯蓉 15g，杞子9g，砂仁(后下)3g，巴戟天9g，7劑。

2011年3月24日五診:口腔潰瘍除，口咸已經(jīng)明顯緩解，余均安。舌胖邊有齒印，脈細(xì)。

處方選用3月10日方略事加減，服至4月7日，口咸完全消失，黑眼圈亦明顯減退，諸癥皆除。繼續(xù)服藥?kù)柟讨?月底。

按語(yǔ):《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云:“北方生寒，寒生水，水生咸，成生腎……在臟為腎……在味為咸”。故人們一般認(rèn)為口咸由于腎的病變?cè)斐伞?br>
本案患者除口咸外，望診上還有一重要特點(diǎn)，就是黑眼圈非常明顯。黑眼圈多由于腎虛水泛,《陰陽(yáng)應(yīng)象大論》同一段中說(shuō)是“在色為黑”。

結(jié)合有時(shí)腰酸畏寒，舌胖有齒印，大體可判

斷患者屬腎陽(yáng)不足。此外，患者尚有進(jìn)冷食后胸骨后阻寒咸。

有時(shí)納呆等癥，表明兼有脾陽(yáng)虛弱。并由于脾虛，則易生痰濕。

也容易引起氣郁，這在舌脈上也有所表現(xiàn)。綜合起來(lái)，主要矛盾應(yīng)為腎脾陽(yáng)虛。次要矛盾，則為痰濕與氣郁。

如果以百分率來(lái)具體說(shuō)明，我以為腎陽(yáng)虛占45%，脾陽(yáng)虛占40%，痰濕占10%，氣郁占5%。但在治療上，我以為治脾的重要性要超過(guò)治腎。

為什么?道理是很樸素的，對(duì)人來(lái)說(shuō)，一個(gè)好的脾胃太重要了;對(duì)一個(gè)病人來(lái)說(shuō)，更是如此。脾胃不好，吃下去的中藥，怎么消化吸收呢?

所以，我下筆首先開(kāi)的是六君子湯，接著是金匱腎氣丸加了當(dāng)歸與干姜，合成金水六君煎與附子理中湯，再加酸棗仁。

初診時(shí)，半夏的劑量超過(guò)熟地、當(dāng)歸、山萸、山藥等。也就是說(shuō)治脾、化濕的力量超過(guò)了補(bǔ)腎。

而理氣，更在次要地位，主要用陳皮，蘊(yùn)藏在六君子湯中。酸棗仁是特意加上的，養(yǎng)血安神。

關(guān)于選方，這里再作一點(diǎn)深入說(shuō)明。

六君子，是四君子加二陳，健脾化濕。

附子理中湯，溫脾陽(yáng)。金匱腎氣丸滋補(bǔ)腎陽(yáng)。金水六君煎，由貞元飲合二陳湯組成，補(bǔ)腎化濕。整個(gè)處方中。實(shí)際上還有很小劑量的四逆湯。

這里想說(shuō)的是補(bǔ)腎陽(yáng)，本案為何用金匱腎氣丸為主?四逆湯雖然在方中屬于實(shí)際蘊(yùn)藏著，但顯然處于次要地位。

理由是，補(bǔ)腎陽(yáng)有剛?cè)岫?。剛，用四逆?柔，用金匱腎氣丸。前者適合于急性病癥，陽(yáng)氣暴脫，這時(shí)候不必考慮陰液的情況。

后者適用于慢性虛損，患者因?yàn)殚L(zhǎng)期病變，陰陽(yáng)互損，即使表現(xiàn)出腎陽(yáng)虛弱為主，腎陰未必就很充足，這時(shí)候需要陰中求陽(yáng)，在滋補(bǔ)腎陰基礎(chǔ)上溫陽(yáng)。

所以，本案用了金匱腎氣丸，合用了貞元飲。

服藥后，各方面癥狀都獲得改善。特別當(dāng)脾胃功能改善，痰濕化去，如二診時(shí)舌苔不再膩，三診時(shí)胸骨后不適消除，胃感到很舒服，這時(shí)治脾就不再是重點(diǎn)，半夏、陳皮先后都刪去。而熟地等劑量加重，并加用了蓯蓉、杞子、菟絲子等補(bǔ)腎之品。

至于茯苓劑量的增加，一為利水，針對(duì)腎虛水泛，二為寧神。

如此用藥月余，病癥痊愈，又服藥?kù)柟?，整個(gè)治療過(guò)程大約兩個(gè)月。

需要說(shuō)明的是，因?yàn)榕K腑相關(guān)，病因相關(guān)，臨床上患者多數(shù)是復(fù)雜的，既有主要矛盾，也有次要矛盾。臨證當(dāng)注意區(qū)分，有時(shí)候我會(huì)用百分率來(lái)做一個(gè)估算，這對(duì)制訂一個(gè)完善的診療方案是有益的。

同樣要說(shuō)明的是，辨證上確定的主次，不能等同于治療上的先后主次。

在制訂治療方案時(shí)，還應(yīng)該根據(jù)中醫(yī)的理論和經(jīng)驗(yàn)，重新確定主次或先后。

這有可能與辨證上的主次一致，也可能并不相同。

在診療進(jìn)程中，根據(jù)原先確定的方案，主次與先后可能還會(huì)進(jìn)一步調(diào)整，以期符合患者的實(shí)際情況。

再說(shuō)選方與用藥。同樣的病機(jī)，醫(yī)者在選方用藥上仍有較多的主觀能動(dòng)性，這與醫(yī)生的學(xué)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)都是相關(guān)的。其療效很多時(shí)候也體現(xiàn)于此。

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