青蒿鱉甲湯組成,方歌方解,醫(yī)案分析,功效與作用

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1 【青蒿鱉甲湯組成】2 【青蒿鱉甲湯方歌】3 【青蒿鱉甲湯方解】4 【青蒿鱉甲湯主治】5 【青蒿鱉甲湯醫(yī)案】6 【醫(yī)案分析】7 《鄧中甲方劑學(xué)講稿》中關(guān)于青蒿鱉甲湯的論述7.1 主治7.2 證見7.3 功用7.4 方解7.5 配伍特點(diǎn)7.6 運(yùn)用7.6.1 辨證要點(diǎn)7.6.2 隨證加減7.6.3 使用注意

【青蒿鱉甲湯組成】青蒿6g 鱉甲15g 生地12g 知母6g 丹皮9g

【青蒿鱉甲湯方歌】青蒿鱉甲地知丹，熱自陰來仔細(xì)辨，

夜熱早涼無汗出，養(yǎng)陰透熱服之安。

【青蒿鱉甲湯方解】本方所治證候為溫病后期，陰液已傷，而余邪深伏陰分。人體衛(wèi)陽之氣，日行于表，而夜入于里。陰分本有伏熱，陽氣入陰則助長邪熱，兩陽相加，陰不制陽，故入夜身熱。早晨衛(wèi)氣行于表，陽出于陰，則熱退身涼。溫病后期，陰液已傷，加之邪熱深伏陰分，則陰津益耗，無以作汗，故見熱退無汗。舌紅少苔，脈象細(xì)數(shù)，皆為陰虛有熱之候。此陰虛邪伏之證，若純用滋陰，則滋膩戀邪;若單用苦寒，則又有化燥傷陰之弊。必須養(yǎng)陰與透邪并進(jìn)。方中鱉甲咸寒，直入陰分，滋陰退熱，入絡(luò)搜邪;青蒿苦辛而寒，其氣芳香，清中有透散之力，清熱透絡(luò)，引邪外出，兩藥相配，滋陰清熱，內(nèi)清外透，使陰分伏熱有外達(dá)之機(jī)，共為君藥。即如吳瑭自釋：“此方有先入后出之妙，青蒿不能直入陰分，有鱉甲領(lǐng)之入也;鱉甲不能獨(dú)出陽分，有青蒿領(lǐng)之出也”。生地甘涼，滋陰涼血;知母苦寒質(zhì)潤，滋陰降火。共助鱉甲以養(yǎng)陰退虛熱，為臣藥。丹皮辛苦性涼，泄血中伏火，以助青蒿清透陰分伏熱，為佐藥。諸藥合用，共奏養(yǎng)陰透熱之功。

本方的配伍特點(diǎn)是滋清兼?zhèn)?，?biāo)本兼顧，清中有透，養(yǎng)陰而不戀邪，祛邪而不傷正，可使陰復(fù)邪去而熱退。

【青蒿鱉甲湯主治】溫病后期，邪伏陰分證。夜熱早涼，熱退無汗，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。

【青蒿鱉甲湯醫(yī)案】付某某，男，50歲，發(fā)熱十八天，中西藥無效，于1983年11月23日初診。診查：面色?白，倦怠無力，語音低微，動則心慌氣喘，舉步艱難。夜間十點(diǎn)發(fā)熱，體溫38.8~39.2C。暮熱早涼，熱退無汗，發(fā)熱時頭項痛，心煩不寐，食欲不振。二便尚調(diào)。舌質(zhì)紅而嫩，舌尖赤無苔，脈細(xì)數(shù)無力（110次/分）。此乃伏暑入營，氣陰兩虧。治當(dāng)清熱透邪，益氣養(yǎng)陰。仿青蒿鱉甲湯加味：青蒿16g，鱉甲15g，生地15g，丹皮10g，天冬15g，知母12g，太子參20g，麥冬15g，五味子10g，柴胡10g，黃芩10g，大青葉12 g，白薇15g，地骨皮10g。3劑后，病人精神好轉(zhuǎn)，心慌氣喘減輕，言談時氣能接續(xù)，體溫已減，昨夜體溫37.6°C。發(fā)熱時間縮短。舌無變化，脈搏有神微數(shù)（94次/分），胃納好轉(zhuǎn)。藥已中病，乘勝再進(jìn)3劑。發(fā)熱退（體溫36.8°C），睡眠好，食欲大增，項仍強(qiáng)痛。仿上法去解熱藥，加葛根、秦艽以解項背強(qiáng)痛，7劑。病情日漸好轉(zhuǎn)，仍有氣陰兩虧癥狀，以心動氣虛明顯，動則氣急。舌紅脈細(xì)數(shù)。擬用益氣育陰法：太子參20g，麥冬15g，五味子10g，夭冬15g，玉竹15g，杞子12g，當(dāng)歸10g，玄參15g，銀花12g，甘草10g，生地15 g，丹參12g。最后以補(bǔ)中益氣湯加味收功，病未復(fù)發(fā)。 （摘自《中國現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精華》）

【醫(yī)案分析】患者“面色?白，倦息無力，語音低微，動則心慌氣喘，舉步艱難....食欲不振”，氣虛非常明顯。“暮熱早涼，熱退無汗.....舌質(zhì)紅而嫩，舌尖赤無苔，脈細(xì)數(shù)無力”，又似另有熱伏陰分之證。“發(fā)熱時頭項痛”，是否當(dāng)時因感冒發(fā)燒誤治后成為現(xiàn)在局面、而表證尚未完全轉(zhuǎn)化？“心煩不寐”，諸熱證皆可致。全案綜合，很可能氣虛、余熱伏陰分并陰傷、表邪未盡三方面因素同時存在。惜不知其發(fā)熱十八天以來的詳細(xì)演變情況。治療可攻補(bǔ)兼施、以攻為主。入陰清熱、益氣養(yǎng)陰、解太陽經(jīng)頭痛三者并舉，重要性漸降。

作者用熱伏陰分證的青蒿鱉甲湯（入陰分清余熱，并養(yǎng)陰、退虛熱）。以二冬、五味子加大本方的養(yǎng)陰力度，白薇、地骨皮加大退虛熱力度，黃芩、大青葉加大清余熱力度。并以太子參兼顧補(bǔ)氣、柴胡兼顧解表（是否羌活或葛根更好？）。全面兼顧，又主次分明。3劑后均減，又3劑，癥狀大多已不顯，惟項強(qiáng)痛不解。去除一些退熱的藥（具體不詳），突出用“葛根、秦艽以解項背強(qiáng)痛”。又7劑后，病情繼續(xù)緩解，仍稍有氣陰兩虧癥狀，故養(yǎng)陰（二冬、玉竹、枸杞、當(dāng)歸、玄參、生地）為主，并益氣（太子參、甘草）、安神（五味子、丹參）兼清余熱（玄參、銀花、生地）。因為補(bǔ)陰藥眾多容易礙胃，后來陰虛雖然好了，但脾氣虛還沒好，故以補(bǔ)中益氣湯加味收功。氣陰兩虛時，到底是先以補(bǔ)陰為主，還是先益氣為主？筆者覺得后者更佳，畢竟氣虛緩解后，更不畏補(bǔ)陰之滋膩，更有利于藥物的吸收。

筆者剛看病案的開頭時便認(rèn)為是氣虛發(fā)熱，后來才發(fā)現(xiàn)陰虛發(fā)熱的可能性更大，因為若氣、陰虛程度相等時，常見舌正無苔，偏氣虛重者則舌淡或舌淡胖并齒痕，偏陰虛重者則舌嫩紅。

——本文摘自《方劑學(xué)案例分析》

《鄧中甲方劑學(xué)講稿》中關(guān)于青蒿鱉甲湯的論述青蒿鱉甲湯

青蒿鱉甲湯既可以用于溫病后期，溫病在后期，邪熱不重了。到后期，傷陰為主了。熱病后期，陰液已傷了。它暮熱早涼，熱退無汗，又這種特殊的一個熱型。但這是作為溫病常用的，這個熱仍然是實(shí)熱。

所謂的虛熱，是指的熱的程度，熱到后期，強(qiáng)弩之末，相對于溫并在早期，中期，熱勢盛，那個實(shí)熱來講它虛，所以從《溫病條辨》原書用的這個熱，虛實(shí)的界定上，仍然是個實(shí)熱。這是第一個。在討論到虛熱當(dāng)中，特別青蒿鱉甲湯針對的虛熱，學(xué)生一開始就是，究竟這是實(shí)熱還是陰虛發(fā)熱，容易弄不清楚。這方能不能用于陰虛發(fā)熱呢？可以用。內(nèi)傷雜病中的陰虛發(fā)熱也可以用。它養(yǎng)陰透熱。所以用青蒿鱉甲湯來作代表。

主治

證見

《溫病條辨》少這樣描述，溫病后期，邪伏陰分，暮熱早涼，熱退無汗。溫病后期，邪伏陰分，說明陰液已傷，時間較常，或者說程度較重，這時的特點(diǎn)，一個邪在陰分，第二個特點(diǎn)，陰傷?！稖夭l辨》描述的癥狀，暮熱早涼，進(jìn)入晚上發(fā)熱，早上熱退，但熱退又沒有出汗。它的意思反應(yīng)了邪伏陰分。因為人體的陽氣白天出表，晚上入里，白天在陽分，晚上在陰分，邪熱，既然溫?zé)岵⌒?，這個邪熱還是實(shí)熱，不是陰虛的發(fā)熱。邪熱本身伏在陰分，到后期了，到入暮，暮熱，到晚上，陽氣回到陰分，陽入于陰，兩陽相爭，伏在陰分的邪熱，和人體的陽氣回歸陰分，在陰分兩陽相爭，發(fā)熱。所以有暮熱的特點(diǎn)?！瓣柸胗陉帪橹?，陽出于陰則寤”。所以晚上睡覺了，眼睛一閉，陽氣入里，這時候溫?zé)岵⌒霸诤笃?，邪伏在陰分，兩陽相爭，發(fā)熱。到早上，陽氣出于表，陽氣到陽分，那和邪伏陰分的邪脫離接觸，這樣不發(fā)熱的。并不是熱退是隨著作汗。正氣鼓舞出汗，可以使得熱隨汗出，隨著汗退。說明病邪伏陰分，是邪沒又透出來。說明陰分還有邪。這八個字，兩句話，簡要的反應(yīng)了溫病后期，邪伏陰分的特點(diǎn)。

陰液損傷是溫病后期的特點(diǎn)，所以舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。

功用

方解

青蒿帶有芳香特點(diǎn)，可以透散，青蒿嚴(yán)格講，偏于有辛散，苦寒的特點(diǎn)。能夠清熱，又帶有芳香透泄的作用。青蒿自身清熱作用主要是氣分，但有透熱這特點(diǎn)。陰分伏熱要往外透，青蒿透熱挺好，和鱉甲同用，吳鞠通說它能入陰分透熱?！扒噍锊荒塥?dú)入陰分”因為它是陽分藥。“有鱉甲領(lǐng)之入也”。那就是鱉甲青蒿同用的話，可以既能滋陰，又透出陰分之熱。鱉甲、青蒿配伍有這個關(guān)系?！镑M甲不能獨(dú)入陽分，有青蒿領(lǐng)之出也”。這也是吳鞠通講的。我體會這兩句話呢，有它自己特定的意思。寫的像對聯(lián)，有些不太理解，本來邪伏陰分，鱉甲在陰分算了，它到陽分來干什么？實(shí)際上，這兩句話有個意思，一個相互分工合作，這是相輔相成。鱉甲、青蒿合用，主要目的從陽分透熱達(dá)外，但鱉甲擅長走陰分，說它不能出陽分，是認(rèn)為在陽分有熱的話，鱉甲比較滋膩，和青蒿同用，就滋而不膩了。既揚(yáng)長又避短，這個意思。所以這兩者又有一個相反相成。鱉甲領(lǐng)青蒿入里，透陰分之熱，鱉甲、青蒿合用，鱉甲就滋而不膩。吳鞠通這話說的是絕對的，古人寫東西，文字上喜歡寫得像對聯(lián)一樣，很好聽。此方有先入后出之妙，實(shí)際上是寫了兩者，相輔相成、相反相成。分工合作，又能制約的關(guān)系。

這是在理解青蒿鱉甲湯里邊，方義分析當(dāng)中，吳鞠通那兩句話的意思。我自己理解的一個體會。

生地和知母，能夠滋陰清熱，生地養(yǎng)陰清熱，知母一般說它比較滋潤。都是能夠補(bǔ)充溫病后期的傷陰，陰不足，來養(yǎng)陰滋陰，同時清熱。

丹皮，能透熱，丹皮辛散，它偏寒涼，能夠清熱，丹皮既能透散血中之熱，也能透虛熱。透虛熱，方經(jīng)常也用。涼血熱也常用。而且這里是全方偏涼，他這種活血散瘀作用，使陰分滋陰養(yǎng)血退熱同時，整個方滋而不膩，有這個特點(diǎn)。

青蒿鱉甲湯里，歷來常用的退虛熱的藥，透熱的藥不少。鱉甲、知母、丹皮這類，都常用來退虛熱，青蒿對虛熱能夠透熱達(dá)外，用的透熱的特點(diǎn)。所以不但用于溫病后期，邪伏陰分這種虛熱，而且青蒿鱉甲湯對于陰虛引起的發(fā)熱，也可以運(yùn)用。所以運(yùn)用當(dāng)中加地骨皮、銀柴胡這類結(jié)合起來，也就成為了一個常用的退虛熱方。

像青蒿、鱉甲這類的結(jié)構(gòu)，既清又透，在其它清虛熱方里經(jīng)常也有。

青蒿鱉甲湯不但可以用于溫病后期，邪伏陰分的暮熱早涼，熱退無汗，這種虛熱，也可用于陰虛發(fā)熱。一般用青蒿鱉甲湯，病程都比較長，而且服用時間長，最好還是加一點(diǎn)理氣化濕的，使它能夠服用較長不礙脾胃。

配伍特點(diǎn)

鱉甲比較滋膩，配青蒿以后，滋而不膩了。這方里的清虛熱藥，結(jié)合養(yǎng)陰祛邪不傷正。

運(yùn)用

隨證加減暮熱早涼，汗解渴飲，去生地，加天花粉兼肺陰虛(反應(yīng)出陰虛咳嗽)，加沙參、麥冬小兒夏季熱，加白薇，荷梗因為溫?zé)岵⌒吧罘陉幏?，也有可能陽分還有余邪，其表現(xiàn)主要是口渴，口渴不渴？如果邪在陰分，一般來講口干而不渴，如果邪在氣分，還可以口渴。所以暮熱早涼，如果說汗解渴飲，就是汗多，有明顯汗，特別口渴，那涉及到有一些氣分的津液損傷，加天花粉。

虛熱，小兒夏季熱，往往反應(yīng)出很多虛熱特點(diǎn)，可以增加透熱，透虛熱，白薇，荷梗都能對外透熱。

使用注意陰虛欲作動風(fēng)者，不宜使用。

我們說陰虛虛熱，青蒿鱉甲湯也能作為基礎(chǔ)方用。但動風(fēng)，引起要動風(fēng)，一般不用。

清虛熱的方還有清骨散，常用于骨蒸勞熱的，它以透熱、骨蒸比較深了，清熱透熱結(jié)合。特別集中了大隊的清虛熱藥，清透虛熱的藥做為一個配伍的特點(diǎn)。清骨散，三類方，我們只作個提示。

當(dāng)歸六黃湯比較特殊，這方涉及到我們常用治療自汗的法，可以數(shù)法結(jié)為一體。比如方里用量很大是黃耆，但黃耆不是君藥。黃耆起固表作用。歷來的解釋認(rèn)為既然陰虛火旺盜汗，而且這種盜汗日久，反復(fù)發(fā)作，隨著汗出，衛(wèi)氣也會耗傷。所以開始可以是陰虛，但由于汗出導(dǎo)致了衛(wèi)虛。繼發(fā)病機(jī)里有陰虛火旺，火脅迫津外泄，又有表衛(wèi)不固。不僅僅是盜汗，雖然原本盜汗，可以兼有自汗因素。所以用生地、熟地這一類，滋陰清熱。從滋陰方法、滋陰涵陽這種方法，和固表相結(jié)合。由于火旺，陰越虛，火越旺，用三黃來清熱，所以也有人認(rèn)為，這種清解實(shí)熱，也是治療汗出的一個方面。滋陰清熱也是治療虛熱盜汗的一種方法，固表止汗是治療氣虛不攝，自汗的方法，這是集中起來了。是反應(yīng)了，只要汗出日久到最后，由于是一開始是實(shí)熱引起汗出，出汗傷陰，這時候再產(chǎn)生熱的話，有實(shí)熱因素，也有由陰傷產(chǎn)生這個熱的因素了。當(dāng)然長期出汗，又有表虛的因素。幾個結(jié)合。所以青蒿鱉甲湯在病機(jī)上，歷來教材不好寫，講課不好講，學(xué)生說，你是陰虛，雖然有養(yǎng)陰清熱的，不是清虛火藥，而是清實(shí)火的藥；你既然要清實(shí)火，你又用大劑量黃耆固表，怎么回事？

實(shí)際上，青蒿鱉甲湯運(yùn)用的時候，它是反應(yīng)了三個方面，清熱降火的，滋陰的，益氣固表的。臨床上出汗，盜汗、自汗相互可以影響。這個方盜汗日久，引起了包含有自汗的因素，針對盜汗，結(jié)合強(qiáng)有力的降火或大劑量的固表。這種方法治療。你再比一下，另一個方牡蠣散。那是先自汗，自汗日久，汗為心之液，心陰損傷，心陽相對失去潛藏，最后又兼有盜汗。那就是說，陰不足，陽偏亢，汗為心之液，那是陽亢以后，熱迫津外泄。這時候又產(chǎn)生盜汗因素。這種病人，你要說他是盜汗，他也有晚上出汗，睡著出汗，那有時候動一動，白天也出，自汗，也有。所以由自汗日久，繼發(fā)盜汗，自汗、盜汗同見。那像青蒿鱉甲湯，可以有盜汗，又繼發(fā)表衛(wèi)不固，又有自汗因素。所以這反應(yīng)出一種基本病機(jī)，和具體氣機(jī)變化以后，復(fù)雜的復(fù)合病機(jī)的一種關(guān)系。如果純以基礎(chǔ)病機(jī)來解釋，是不好解釋。但臨床上，這類復(fù)雜情況最多，所以初學(xué)方劑運(yùn)用的時候，往往容易建立在基礎(chǔ)病機(jī)的這個依據(jù)上。而不容易基礎(chǔ)病機(jī)形成以后，進(jìn)一步可能向哪些發(fā)展，考慮較少。

而當(dāng)歸六黃湯和牡蠣散這類，它是治療臨床常用方。對一些具體證型，常用方療效較好。過去有的教材當(dāng)歸六黃湯作附方，或者是不要了。后來大家覺得這臨床很好用，還是要擺在里面作三類方。清虛熱講一個重點(diǎn)，就是青蒿鱉甲湯。其余方只作提示。

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