新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）

2019 年 12 月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒感染的肺炎患者，隨著疫情的蔓延，我國其他地區(qū)及境外也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例?，F(xiàn)已將該病納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。隨著疾病認(rèn)識的深入和診療經(jīng)驗的積累，我們對《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第三版）》進(jìn)行了修訂。

一、病原學(xué)特點(diǎn)

新型冠狀病毒屬于β屬的新型冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑 60~140nm。其基因特征與SARSr-CoV 和 MERSr-CoV 有明顯區(qū)別。目前研究顯示，與蝙蝠 SARS 樣冠狀病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性達(dá)85%以上。體外分離培養(yǎng)時，2019-nCoV96個小時左右即可在人呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)，而在Vero E6 和Huh-7細(xì)胞系中分離培養(yǎng)需約6天。對冠狀病毒理化特性的認(rèn)識多來自對SARS-CoV和MERS-CoV 的研究。病毒對紫外線和熱敏感，56℃30分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒。

二、流行病學(xué)特點(diǎn)

（一）傳染源。目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的肺炎患者。

（二）傳播途徑。經(jīng)呼吸道飛沫傳播是主要的傳播途徑，亦可通過接觸傳播。

（三）易感人群。人群普遍易感。老年人及有基礎(chǔ)疾病者感染后病情較重，兒童及嬰幼兒也有發(fā)病。

三、臨床特點(diǎn)

（一）臨床表現(xiàn)。基于目前的流行病學(xué)調(diào)查，潛伏期一般為3~7天，最長不超過14天。以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)。少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、腹瀉等癥狀。重型病例多在一周后出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。值得注意的是重型、危重型患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱。部分患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現(xiàn)，多在1周后恢復(fù)。從目前收治的病例情況看，多數(shù)患者預(yù)后良好，兒童病例癥狀相對較輕，少數(shù)患者病情危重。死亡病例多見于老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病者。

（二）實驗室檢查。發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p低，淋巴細(xì)胞計數(shù)減少，部分患者出現(xiàn)肝酶、肌酶和肌紅蛋白增高。多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白（CRP）和血沉升高，降鈣素原正常。嚴(yán)重者D-二聚體升高、外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少。在咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液等標(biāo)本中可檢測 出新型冠狀病毒核酸。

（三）胸部影像學(xué)。早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實變，胸腔積液少見。

四、診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）疑似病例。結(jié)合下述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)綜合分析：

1.流行病學(xué)史

（1）發(fā)病前14天內(nèi)有武漢地區(qū)或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的旅行史或居住史；

（2）發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過來自武漢市或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；

（3）有聚集性發(fā)病或與新型冠狀病毒感染者有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)。

2.臨床表現(xiàn)

（1）發(fā)熱。

（2）具有上述肺炎影像學(xué)特征。

（3）發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，或淋巴細(xì)胞計數(shù)減少。有流行病學(xué)史中的任何一條，符合臨床表現(xiàn)中任意2條。

（二）確診病例。疑似病例，具備以下病原學(xué)證據(jù)之一者：

1.呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性；

2.呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。

五、臨床分型

（一）普通型。具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。

（二）重型。符合下列任何一條：

1.呼吸窘迫，RR≥30次/分；

2.靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；

3.動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）。

（三）危重型。符合以下情況之一者：

1.出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；

2.出現(xiàn)休克；

3.合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。

六、鑒別診斷

主要與流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠狀病毒等其他已知病毒性肺炎鑒別，與肺炎支原體、衣原體肺炎及細(xì)菌性肺炎等鑒別。此外，還要與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機(jī)化性肺炎等鑒別。

七、病例的發(fā)現(xiàn)與報告

各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病例后，應(yīng)立即進(jìn)行隔離治療，院內(nèi)專家會診或主診醫(yī)師會診，仍考慮疑似病例，在2小時內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報，并采集呼吸道或血液標(biāo)本進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測，同時盡快將疑似病人轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院。與新型冠狀病毒感染的肺炎患者有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的，即便常見呼吸道病原檢測陽性，也建議及時進(jìn)行新型冠狀病毒病原學(xué)檢測。疑似病例連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔1天），方可排除。

八、治療

（一） 根據(jù)病情嚴(yán)重程度確定治療場所。

1.疑似及確診病例應(yīng)在具備有效隔離條件和防護(hù)條件的定點(diǎn)醫(yī)院隔離治療，疑似病例應(yīng)單人單間隔離治療，確診病例可多人收治在同一病室。

2.危重型病例應(yīng)盡早收入ICU治療。

（二）一般治療。

1.臥床休息，加強(qiáng)支持治療，保證充分熱量；注意水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；密切監(jiān)測生命體征、指氧飽和度等。

2.根據(jù)病情監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化指標(biāo)（肝 酶、心肌酶、腎功能等）、凝血功能，必要時行動脈血?dú)夥治觯瑥?fù)查胸部影像學(xué)。

3.根據(jù)氧飽和度的變化，及時給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧，必要時經(jīng)鼻高流量氧療、無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣等。

4.抗病毒治療：可試用α-干擾素霧化吸入（成人每次500萬U，加入滅菌注射用水2ml，每日2次）；洛匹那韋/ 利托那韋（200mg/50mg，每粒）每次2 粒，每日二次。

5.抗菌藥物治療：避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。加強(qiáng)細(xì)菌學(xué)監(jiān)測，有繼發(fā)細(xì)菌 感染證據(jù)時及時應(yīng)用抗菌藥物。

（三）重型、危重型病例的治療。

1.治療原則：在對癥治療的基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時進(jìn)行器官功能支持。

2.呼吸支持：無創(chuàng)機(jī)械通氣2小時，病情無改善，或患者不能耐受無創(chuàng)通氣、氣道分泌物增多、劇烈咳嗽，或血流動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)及時過渡到有創(chuàng)機(jī)械通氣。有創(chuàng)機(jī)械通氣采取小潮氣量“肺保護(hù)性通氣策略”，降低呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。必要時采取俯臥位通氣、肺復(fù)張或體外膜肺氧合（ECMO） 等。

3.循環(huán)支持：充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，改善微循環(huán)，使用血管活性藥物，必要時進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測。

4.其他治療措施?？筛鶕?jù)患者呼吸困難程度、胸部影像學(xué)進(jìn)展情況，酌情短期內(nèi)（3～5天）使用糖皮質(zhì)激素，建議劑量不超過相當(dāng)于甲潑尼龍 1～2mg/kg·d；可靜脈給予血必凈 100mL/日，每日2次治療；可使用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，維持腸道微生態(tài)平衡，預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染；有條件情況下可考慮恢復(fù)期血漿治療?；颊叱４嬖诮箲]恐懼情緒，應(yīng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。

（四）中醫(yī)治療。

本病屬于中醫(yī)疫病范疇，病因為感受疫戾之氣，各地可根據(jù)病情、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)以及不同體質(zhì)等情況，參照下列方案進(jìn)行辨證論治。

醫(yī)學(xué)觀察期臨床表現(xiàn)：

（1）乏力伴胃腸不適。推薦中成藥：藿香正氣膠囊（丸、水、口服液）。

（2）乏力伴發(fā)熱。推薦中成藥：金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）、疏風(fēng)解毒膠囊（顆粒）、防風(fēng)通圣丸（顆粒）。

2.臨床治療期

（1）初期：寒濕郁肺。臨床表現(xiàn)：惡寒發(fā)熱或無熱、干咳、咽干、倦怠乏力、 胸悶、脘痞，或嘔惡，便溏。舌質(zhì)淡或淡紅，苔白膩，脈濡。推薦處方：蒼術(shù)15g、陳皮10g、厚樸10g、藿香10g、草果6g、生麻黃6g、羌活10g、生姜10g、檳郎10g。

（2）中期：疫毒閉肺。臨床表現(xiàn)：身熱不退或往來寒熱、咳嗽痰少，或有黃痰、 腹脹便秘。胸悶氣促、咳嗽喘憋、動則氣喘。舌質(zhì)紅、苔黃膩或黃燥、脈滑數(shù)。推薦處方：杏仁10g、生石膏30g、瓜蔞30g、生大黃 6g（后下）、生炙麻黃各6g、葶藶子10g、桃仁10g、草果6g、檳郎10g、蒼術(shù) 10g 。推薦中成藥：喜炎平注射劑、血必凈注射劑 。

（3）重癥期：內(nèi)閉外脫。臨床表現(xiàn)：呼吸困難、動輒氣喘或需要輔助通氣、伴神昏、煩躁、汗出肢冷、舌質(zhì)紫暗、苔厚膩或燥、脈浮大無根。推薦處方：人參15g、黑順片10g（先煎）、山茱萸15g，送服蘇合香丸或安宮牛黃丸。推薦中成藥：血必凈注射液、參附注射液、生脈注射液。

（4）恢復(fù)期：肺脾氣虛。臨床表現(xiàn)：氣短、倦怠乏力、納差嘔惡、痞滿、大便無力、便溏不爽、舌淡胖、苔白膩。 推薦處方：法半夏9g、陳皮 10g、黨參15g、炙黃芪30g、茯苓15g、藿香10g、砂仁6g（后下）。

九、解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)

體溫恢復(fù)正常3天以上、呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性（采樣時間間隔至少1天），可解除隔離出院或根據(jù)病情轉(zhuǎn)至相應(yīng)科室治療其他疾病。

十、轉(zhuǎn)運(yùn)原則

運(yùn)送患者應(yīng)使用專用車輛，并做好運(yùn)送人員的個人防護(hù)和車輛消毒，見《新型冠狀病毒感染的肺炎病例轉(zhuǎn)運(yùn)工作方案》（試行）。

十一、醫(yī)院感染控制

嚴(yán)格遵照我委《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第一版）》、《新型冠狀病毒感染的肺炎防護(hù)中常見醫(yī)用防護(hù)使用范圍指引（試行）》的要求執(zhí)行。

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