本文目錄
0.1 敗毒散方歌0.2 敗毒散組成0.3 敗毒散的功效與作用0.4 敗毒散醫(yī)案1 《鄧中甲方劑學(xué)講稿》中關(guān)于敗毒散的論述1.1 敗毒散主治1.1.1 主證病機(jī)分析1.1.2 方劑組成1.1.3 運(yùn)用1.1.3.1 (敗毒散)辨證要點(diǎn)1.1.3.2 (敗毒散)使用注意1.1.3.3 隨證加減1.2 荊防敗毒散《攝生眾妙方》
敗毒散方歌人參敗毒茯苓草,枳桔柴前羌獨(dú)芎,
薄荷少許姜三片,時(shí)行感冒有奇功。
敗毒散組成柴胡9g 前胡9g 川芎9g 枳殼9g 羌活9g 獨(dú)活9g 茯苓9g 桔梗9g 生曬參3g(泡)甘草3g 生姜2片 薄荷3g(后下)
敗毒散的功效與作用主治:氣虛之人外感風(fēng)寒濕。憎寒壯熱,頭項(xiàng)強(qiáng)痛,肢體酸痛,無汗,鼻塞聲重,咳嗽有痰,胸膈痞滿,舌淡苔白,脈浮而按之無力。
敗毒散醫(yī)案【病案】患兒4歲,發(fā)熱4天,伴有頭項(xiàng)強(qiáng)痛,鼻塞流涕,噴嚏時(shí)作,咳嗽痰白,肢體酸痛,曾嘔吐數(shù)次,胃納減少,大便稀軟?;純浩剿匾壮龊?,且經(jīng)?;几忻啊2椋荷嗉馍约t,苔薄白,咽紅,脈浮數(shù)重取無力。體溫38℃。辨證:感冒(體虛外感,偏于風(fēng)寒)。治當(dāng)益氣解表,宣肺散寒,處方:柴胡6g,前胡6g,川芎6g,羌活4.5g,枳殼4.5g,茯苓9g,桔梗6g,薄荷4.5g,人參2g,雙花12g,連翹6g,荊芥6g,甘草2g。水煎服,每日1劑,分2次服,連續(xù)服用3劑。二診:服藥后熱退,頭痛身痛等癥俱瘥,但仍時(shí)有咳嗽,出汗較多。處方:人參2g,枳殼4.5g,茯苓9g,浮小麥9g,桔梗6g,前胡6g,陳皮6g,雙花12g,連翹6g,甘草3g,水煎服,每日1劑,分2次服,連續(xù)服用3劑。三診:諸癥皆愈。囑家長(zhǎng)多帶小兒在戶外活動(dòng),注意平素增減衣被宜適度。
(摘自山東中醫(yī)藥大學(xué)方劑教研室資料)
【分析】患兒感冒是無疑了,無須贅述,關(guān)鍵是何型?!捌剿匾壮龊?,且經(jīng)?;几忻啊?,又脈“重取無力”,素有氣虛是肯定的。這次反未見汗,染風(fēng)寒后寒邪收引腠理所致?!吧嗉馍约t,苔薄白……脈浮數(shù)”,初步判斷是風(fēng)寒部分入里化熱,但里熱還很少(因“痰白”、“苔薄白”)。若本次有汗,只是漏寫或漏問了,那“舌尖稍紅,苔薄白……脈浮數(shù)”就高度懷疑是風(fēng)熱感冒了?!邦^項(xiàng)強(qiáng)痛,鼻塞流涕,噴嚏時(shí)作,咳嗽……肢體酸痛,曾嘔吐數(shù)次,胃納減少,大便稀軟”則是除燥邪感冒以外其他各型感冒都可能見到的。其中“曾嘔吐數(shù)次,胃納減少,大便稀軟”類似西醫(yī)概念中的胃腸型感冒,中醫(yī)認(rèn)為與肺經(jīng)“還循胃口”、肺與大腸相表里等有關(guān)。綜合看,本案為風(fēng)寒稍化熱兼有氣虛之外感證。
治療思路大致是,疏散風(fēng)寒為第一,益氣扶正次之(若正氣內(nèi)餒,藥難奏功。此時(shí)益氣輔之,無閉門留寇之嫌)。解頭痛、通脈、止嘔、化痰止咳更次之,不用或可,用之更佳[對(duì)應(yīng)“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”、“肢體酸痛”、“嘔吐數(shù)次”、“咳嗽痰白”等癥,分別可考慮羌活(太陽經(jīng)頭痛),桂枝,生姜,前胡等]。方用敗毒散加減最宜,各方面所需的藥物正好都有。
作者用敗毒散,發(fā)散藥物中柴胡、前胡、薄荷、銀花、連翹均為辛涼發(fā)表藥,僅較平和的羌活、荊芥為辛溫發(fā)表藥,總體上藥性偏涼,可能是考慮表證已部分化熱了。全方藥量對(duì)4歲小兒而言稍稍偏大,發(fā)散藥物較多,表邪各癥狀解除很快,效果很好,但也帶來了“出汗較多”的副作用,氣虛之人發(fā)散時(shí)更易如此。表證基本已盡,可益氣固表止汗為主,兼除余邪及止咳。作者以人參、浮小麥益衛(wèi)固表,保留銀、翹、前胡散邪,保留桔、前、枳、苓并加陳皮以止咳化痰,病情痊愈。
若按成人論,后當(dāng)扶正調(diào)理,以治其平素出汗和易感冒。但4歲小兒,其他方面尚可,尚屬“純陽之體”,只要加強(qiáng)“戶外活動(dòng)”以增強(qiáng)體質(zhì),自我康健亦大有望?!白⒁馄剿卦鰷p衣被宜適度”,可以減少感冒發(fā)生的機(jī)會(huì)和吃藥的次數(shù),對(duì)小兒的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)育是很有好處的。
《鄧中甲方劑學(xué)講稿》中關(guān)于敗毒散的論述敗毒散主治氣虛之人外感風(fēng)寒濕邪。
它的外感風(fēng)寒濕邪,是這個(gè)方主治里的主體部分,主要部分。所以惡寒發(fā)熱(憎寒壯熱),頭項(xiàng)強(qiáng)痛,肢體酸疼,無汗,這組基本上是典型的外感風(fēng)寒挾濕,而且屬于表實(shí)證的表現(xiàn)。這種還是外感風(fēng)寒表實(shí)證,麻黃湯證的基礎(chǔ)加上挾濕,那就類似于九味羌活湯證的外感部份,外感風(fēng)寒濕邪部份。
除此之外,從體質(zhì)因素講,這類病人多少會(huì)有一些,有一定的正氣不足,但是一般來說,沒有典型氣虛證,沒有那些基礎(chǔ)的氣虛證,鼻塞聲重這一類的,外感挾濕可以形成,咳嗽有痰往往是表濕引動(dòng)內(nèi)濕,也可以發(fā)生。胸膈痞滿是因?yàn)榉螝獠恍?,咳嗽有痰,痰可能阻滯氣機(jī)不同程度,產(chǎn)生這個(gè)胸膈痞滿,這都不屬于主證。主證仍然是外感風(fēng)寒濕邪為主的。它的氣虛的反映呢,主要這個(gè)方運(yùn)用,多用于小兒老人病后,產(chǎn)后,這類外感風(fēng)寒濕邪。就是從體質(zhì)因素上,久病之后的一種體質(zhì)因素,或者老人小兒,老人們多容易氣虛,功能衰退,小兒屬于元?dú)馕闯?,臟腑嬌嫩,所以用發(fā)散藥的同時(shí),要兼顧,顧護(hù)正氣,而且正氣驅(qū)邪力量不足。
所以從主治證候分析,第一個(gè),就是說疑點(diǎn),這氣虛反應(yīng)在哪里?氣虛很多反應(yīng)在體質(zhì)因素上。證候表現(xiàn)上不明顯。這就和后面的參蘇飲區(qū)分開。參蘇飲是它有基礎(chǔ)的氣虛表現(xiàn),正是由于基礎(chǔ)的氣虛表現(xiàn),所以它氣虛為脾肺氣虛,脾氣虛了以后運(yùn)化障礙,運(yùn)化乏力,水谷不能運(yùn)化為氣血津液,水反為濕,谷反為滯,他就可以痰多,病理產(chǎn)物多,這個(gè)僅僅是咳嗽有痰,這里病理產(chǎn)物不強(qiáng)調(diào)了。...體質(zhì)因素反應(yīng)出來的氣虛特點(diǎn),以及一定的脾不運(yùn)濕的問題。
病機(jī)以外感風(fēng)寒濕邪為主,所以全方散寒祛濕是方中主體部份。散寒祛濕,發(fā)散風(fēng)寒濕,這和九味羌活湯類似。只能說類似。因?yàn)椴还荏w質(zhì)因素也好,后來這些也可以用于一定氣虛的人,由于他一定的正氣不足,所以有一定的病理產(chǎn)物產(chǎn)生,配合益氣,總體治法叫益氣解表。但側(cè)重在發(fā)散風(fēng)寒濕邪。
到后面參蘇飲,都是考慮這些因素。參蘇飲體現(xiàn)的也是很清楚,兩個(gè)方有很多藥是共同的。很多基本組合都是那時(shí)候形成的。從宋代形成這個(gè)以后,可以說后世對(duì)這一組合(配伍)都比較公認(rèn)了。
川芎、柴胡配在解表止痛這類方劑里,它的意義既能使發(fā)散的層次深一些,又能治風(fēng)和調(diào)血相結(jié)合。
佐藥這里有三組,第一組,桔梗枳殼,就這個(gè)時(shí)代開始用,后世用的很多,桔梗開宣,枳殼降氣,一結(jié)合呢,一升一降,它可以暢通從胸部到脘腹氣機(jī),往往用桔梗枳殼這個(gè)結(jié)構(gòu),多數(shù)是在胸脘,胸脘,氣機(jī)阻滯,它一升一降,暢通氣機(jī)。不管是津液凝聚成痰,需要化痰,不管是血液瘀滯,需要化瘀,都可以用桔梗枳殼,后面配伍其他方里可以碰到多次。
前胡茯苓也是常用的一種組合,前胡茯苓,不管這個(gè)方,參蘇飲,以后杏蘇散,到清代,時(shí)代隔得很久,大家都有個(gè)配伍習(xí)慣,一個(gè)共性,前胡也一點(diǎn)發(fā)散作用,辛散,而前胡有降氣作用,降氣化痰,止咳嗽,和茯苓相配,茯苓健脾滲濕,治生痰之源,考慮咳嗽有痰,脾虛,脾胃可以失運(yùn),有一定氣虛程度。
第三組佐藥是人參,是全方分義分析的一個(gè)重點(diǎn),人參在這個(gè)方里,當(dāng)然這個(gè)方的認(rèn)識(shí)也是逐步的,原來就有個(gè)方擺在那里,包括《小兒藥證直訣》《和劑局方》,歷代這個(gè)方用得很多,而且基本結(jié)構(gòu)逐漸被人們公認(rèn),在分析這個(gè)方的基礎(chǔ)上,一直到清代初期,相當(dāng)于康熙前后,喻昌對(duì)這人參的用法在其中,跟助正祛邪和補(bǔ)益元?dú)鈪^(qū)分開來,因?yàn)檫@個(gè)方里,我們講補(bǔ)法時(shí)提過,補(bǔ)法有補(bǔ)虛(補(bǔ)元?dú)?,補(bǔ)法可以用來助正祛邪,這個(gè)提出來,它和“有外邪不用補(bǔ)法”并不矛盾,所以喻昌強(qiáng)調(diào)用人參三五七分,助正氣鼓邪外出,不是在于補(bǔ)益元?dú)狻v來對(duì)這個(gè)方里的人參的具體作用,有很多討論,我們教材歸納,認(rèn)為它可以助正氣鼓邪外出,同時(shí)防御外邪,防止重感。但歷來討論很多,因?yàn)檫@類人有氣虛體質(zhì)特點(diǎn),容易重感。也有的說人參能益氣,益陰,住正氣可以治汗源,能夠益陰,使發(fā)散用的汗出有源。討論很多,現(xiàn)在把它局限于兩個(gè)方面。很重要體現(xiàn)人參量少,喻嘉言說予人參三五七分,助正氣鼓邪外出。全非為了補(bǔ)益元?dú)猓虼笱a(bǔ)元?dú)膺@個(gè)意思。
上次課講到敗毒散的方義分析。講到人參在方劑里的配伍意義。這方中除了反應(yīng)一些基本結(jié)構(gòu)之外,人參的配伍意義是方義分析的重點(diǎn)。佐使藥呢,甘草是個(gè)助人參益氣,同時(shí)調(diào)和藥性的。生姜、薄荷也是歷來的解表方里常用的基本結(jié)構(gòu),有的把它看成藥引子。因?yàn)樵谶@類方里用量比較小,用來疏散表邪。用薄荷這類偏寒的藥物,可以制約避免辛溫發(fā)散太過。從這個(gè)方類的結(jié)構(gòu)來看,它實(shí)際上氣血津液兼顧的。
羌活獨(dú)活川芎柴胡桔梗枳殼前胡茯苓人參甘草生姜薄荷君臣佐1佐2佐3佐、使它在解表的同時(shí),調(diào)整內(nèi)在的氣血津液,這藥物并不少,所以由于這個(gè)基礎(chǔ),后世把它用于痢疾初起有表證,這用得人很多,從明代就有一些人這樣使用,一直到晚清,清代后期像吳鞠通這些醫(yī)家,很稱贊它,說是用這個(gè)方治療痢疾,屢驗(yàn)屢效,百發(fā)百中,提得很高,《時(shí)病論》作者雷少逸也是善用這個(gè)方,治療痢疾初起有表證的。喻嘉言(喻昌)就把這個(gè)方治療痢疾初起有表證起了個(gè)名,叫逆流挽舟法,那這個(gè)逆流挽舟法后來大家也公認(rèn)了這個(gè)名稱,也就成為這個(gè)方治療痢疾的一個(gè)專門所指。所以這個(gè)逆流挽舟法后來就沒有用在其它的治療上,就專門治這個(gè)。所以一說逆流挽舟法就是指的用敗毒散治療痢疾初起有表證。那它的道理在哪里呢?喻嘉言利用這個(gè)宋代的方來治療,從他講外邪陷里成為痢疾,通過疏散表邪,表氣疏通,里滯亦除,其痢自愈。他認(rèn)為這個(gè)痢疾是由外邪,人體也一點(diǎn)氣虛,正虛外邪內(nèi)陷,和那積滯相合,形成這種痢疾,表證還在。這是一種解釋方法。從現(xiàn)在看,很多臨床上,就是說有表證也有痢疾,這種感染,胃腸道感染,所以又有寒熱表證,又有里急后重,腹痛,一定得有膿血。他比喻就相當(dāng)于長(zhǎng)江三峽那過去拉纖的,如果順流而下用不到拉纖的,逆流挽舟是比喻那個(gè)拉纖的,都逆流向上,你既然是從表邪內(nèi)陷形成的,通過發(fā)散,整個(gè)是散風(fēng)、寒、濕,通過發(fā)散,使得內(nèi)陷之邪返表而出,這是個(gè)比喻。如果內(nèi)陷之邪單用發(fā)散都能返表而出的話,光靠這個(gè)行不行呢?關(guān)鍵這里還是有調(diào)暢氣血津液的作用。所以這個(gè)方,為什么能逆流挽舟體現(xiàn)這個(gè)治法,能夠治療痢疾初起呢?那由于它有一組治內(nèi)之藥,調(diào)整氣血津液的。
實(shí)際上,從宋金時(shí)代治療痢疾很強(qiáng)調(diào)調(diào)氣和血。調(diào)氣和血往往針對(duì)很具體的病機(jī),仲景時(shí)代治療痢疾,考慮濕熱為主,熱毒為主。仲景漢代,漢到晉,一直到南北朝,唐這個(gè)時(shí)期,治痢疾基本上是熱毒深入血分,或者濕熱積滯,這類居多。所以像最早產(chǎn)生于晉代黃連解毒湯,也可以清熱燥濕,用于痢疾。仲景時(shí)代的白頭翁湯,葛根芩連湯,也用來治治療熱毒痢疾,或者就是熱痢。像葛根芩連湯,還是黃芩、黃連清熱燥濕,但是痢疾引起的腹痛、里急后重、便膿血,因?yàn)楦雇础⒗锛焙笾?、便膿血是痢疾的共同特點(diǎn),不管你是濕熱痢或疫毒痢,甚至于寒濕痢,都會(huì)不同程度的腹痛、里急后重、便膿血。就便膿血來說,也往往反映出赤白的多少,病機(jī)的不同,但這類形成以后,體內(nèi)的氣滯血瘀、氣血失調(diào),濕當(dāng)然涉及到津液的轉(zhuǎn)輸,這個(gè)方面是它從病因再形成癥狀發(fā)生中間的病機(jī)過程,針對(duì)這種病理過程,劉河間提出來:行血?jiǎng)t便膿自愈,調(diào)氣則后重自除,是在痢疾治療上的一個(gè)創(chuàng)舉,相應(yīng)的總結(jié)的芍藥湯,在清熱劑里要討論。
這里既然涉及到痢疾,那我們看他的組成里邊,川芎有活血作用,活血調(diào)血,柴胡、枳殼,一升一降,結(jié)合了桔梗,暢通氣機(jī),所以暢通氣機(jī),同時(shí)像枳殼這類,沒有枳實(shí)下氣導(dǎo)滯那么突出,也有導(dǎo)滯排出病理產(chǎn)物的作用,用茯苓前胡這一類,調(diào)整津液,健脾運(yùn)化津液,所以它是氣血津液兼顧的,一定程度上調(diào)整人體氣血津液,痢疾初起有表證,羌活獨(dú)活這類的透邪,川芎柴胡本身也能透邪,所以它實(shí)際上是個(gè)表里同治的方,所以后世,從宋以后的明清,很多用這個(gè)方治療痢疾。開始都發(fā)現(xiàn)它,治痢疾一定要把握是痢疾初起,整體化熱,熱相不重,這種階段,那覺得這個(gè)挺好。然后這個(gè)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)有了,要把它一個(gè)解釋方法上升到理論,而并沒有用它治內(nèi)的調(diào)暢氣血津液這個(gè)方法,這種理論,而是喻嘉言總結(jié)了個(gè)逆流挽舟法,大家覺得這個(gè)比喻也挺合適,于是大家都這么說了,也是做為一種說理工具。我覺得本身這里對(duì)氣血津液的調(diào)暢,一升一降,暢通整體氣機(jī),有能夠活血除濕,針對(duì)一些痢疾發(fā)生過程當(dāng)中,不管你感受的濕熱病邪、寒濕病邪,或熱毒病邪,在初起熱像不明顯時(shí),體內(nèi)氣血津液出現(xiàn)壅滯了,兼有表證,用這個(gè)方能改善,這是逆流挽舟法用藥的一個(gè)本質(zhì)特點(diǎn),并不在于實(shí)際的外邪內(nèi)陷,用解表法來把痢疾直接透掉。透邪的方很多,為什么就用這個(gè)呢?這個(gè)方確實(shí)有一組治內(nèi)的藥,又能調(diào)和氣血。當(dāng)然現(xiàn)代用于痢疾初起有表證可不可以?可以,但是當(dāng)中加強(qiáng)調(diào)氣和血,又要適當(dāng)結(jié)合現(xiàn)代治痢治本,清熱燥濕這一類。這是在運(yùn)用方面,逆流挽舟法。
人參的配伍意義,主要?dú)w納這兩個(gè)方面:
助正氣鼓邪外出,且可防邪復(fù)入。散中有補(bǔ),不致耗傷真元。整個(gè)配伍特點(diǎn),結(jié)合了人參,但實(shí)際上人參不是用來大補(bǔ)元?dú)?,補(bǔ)不滯邪,散不傷正,邪正兼顧的,所以成為了益氣解表常用的一個(gè)代表方劑。
它實(shí)際上就是外感風(fēng)寒濕邪,而且屬于表實(shí)證,加上體質(zhì)因素,反映在癥狀少,主要是脈像。
(敗毒散)使用注意外感風(fēng)熱及陰虛外感者,不可使用。
這個(gè)方說明一下,由于在《小兒藥證直訣》里寫到敗毒散,寫了一名人參敗毒散,所以它又有個(gè)名叫人參敗毒散,過去也造成了很多書,寫敗毒散后面加減還有敗毒散加人參,即人參敗毒散,這就錯(cuò)了,敗毒散本身就叫人參敗毒散。
隨證加減正氣不虛,表邪較重:去人參,加荊防。氣虛較重:重用人參,加黃耆。濕邪較甚,酸痛重:加靈仙、桑枝、秦艽、防己??人暂^甚:加杏仁、白前。痢疾初起:加白芍、木香。圍繞著邪的問題,正虛的問題,以及外感風(fēng)寒是挾濕的,這些特點(diǎn)來展開。外感風(fēng)寒濕邪較重,現(xiàn)在我們常用荊防敗毒散,那是去人參的。氣虛明顯,光那點(diǎn)人參不夠,人參加重,再加黃耆,這也是明顯增強(qiáng)益氣作用。當(dāng)然這類方,如果不是風(fēng)寒挾濕,單是風(fēng)寒,氣虛明顯,后面參蘇飲是常常首選的。濕邪較重,風(fēng)寒是挾濕較重,它往往反映在酸楚疼痛比較突出,這要加一些祛風(fēng)除濕的,祛風(fēng)除濕可以治痹痛,這類藥。咳嗽有痰,如果濕聚成痰,痰量較多,增加化痰的藥??人暂^嚴(yán)重,增加宣降肺氣的藥。痢疾初起的時(shí)候,調(diào)氣和血止痛,還應(yīng)該加重,芍藥可以緩急止痛,木香增加行氣止痛力量。
荊防敗毒散《攝生眾妙方》組成
敗毒散去參、姜、薄,再加荊、防。
常用的附方,現(xiàn)代用的較多的是荊防敗毒散。荊防敗毒散原來這個(gè)方是用于瘡瘍初起,瘡瘍初起,整體和局部有這種寒熱表證,有發(fā)冷發(fā)熱,所以用這個(gè)方去掉人參,主要去人參,生姜薄荷加上荊芥防風(fēng),里邊就有調(diào)整氣血津液、疏通氣血津液,可以起到散結(jié)作用。
功效
發(fā)汗解表,消瘡止痛。
主治
瘡瘍初起,紅腫疼痛,惡寒發(fā)熱,無汗不渴,舌苔薄白,脈浮數(shù)。
為什么說瘡瘍初起呢?初起都有病邪引起的氣血津液運(yùn)行障礙,有失去疏通這種特點(diǎn),而用這個(gè)方,一般來說,熱毒之像不明顯,熱毒明顯去人參,可以銀花、連翹結(jié)合起來,銀翹敗毒,那就結(jié)合清熱解毒了。要看瘡瘍局部開始紅腫熱痛的程度,當(dāng)然用荊防敗毒散為基礎(chǔ),要有一定寒熱表證。有的人認(rèn)為整體的惡寒發(fā)熱,瘡瘍往往是局部,局部有發(fā)熱發(fā)冷,這個(gè)方也能用。這是荊防敗毒散,《攝生眾妙方》原書里它的一個(gè)主治,現(xiàn)代大多數(shù)在臨床觀察的話,這荊防敗毒散用于這個(gè)羌防劑,常用的這個(gè),用于正氣不虛的外感風(fēng)寒濕邪,這個(gè)感冒,風(fēng)寒濕感冒這個(gè)方用得很多,頻率很高,去人參加荊防。
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