小柴胡湯為《傷寒論》和解劑,是一則療效卓著、應(yīng)用廣泛的名方。筆者通過臨床學(xué)習(xí)逐漸領(lǐng)悟到:小柴胡湯在制方上體現(xiàn)了平調(diào)陰陽的原則,即調(diào)節(jié)的雙相性;小柴胡湯證的基本病理是正邪分爭、休作有時,即發(fā)病有一定規(guī)律。
小柴胡湯由柴胡、黃芩、人參、半夏、甘草、生姜、大棗組成。方中柴胡具有升降二性。其氣輕而升浮、味苦而降泄,功能疏達半表半里之氣機,使半表之陰陽調(diào)達,而往來寒熱可除,使半里之郁滯疏解,而胸脅苦滿可除,為平調(diào)陰陽之主藥。黃芩味苦性寒而降,清泄半里之郁熱,以除心煩、口苦、咽干、目眩之癥。半夏、生姜辛溫性升,解除半里陰邪之凝聚,而和胃止嘔,并除默默不欲飲食。黃芩合半夏,具有辛開苦降之妙,功能輔助柴胡的升降兩性。這樣,柴胡、黃芩、半夏、生姜驅(qū)邪,然邪在半表半里,相持不下,故用人參、什草、大棗以扶正,使邪氣從半表半里出表,誠然汗出而解。本方寒熱并行,攻補兼施,調(diào)達上下,宣通內(nèi)外,和暢樞機,疏利三焦,誠為“少陽樞機之劑,和解表里之總方”。正因為具有調(diào)節(jié)的雙相性,所以小柴胡湯應(yīng)用廣而療效好。
小柴胡湯臨床應(yīng)用十分廣泛,《傷寒論》中應(yīng)用小柴胡湯的原文共16條,現(xiàn)代應(yīng)用更擴大到發(fā)熱、郁證、心悸怔忡、咳嗽、嘔吐、腹痛、大便難、月經(jīng)不調(diào)、瘧疾、黃疸、小兒腹瀉、水腫、胃痛、腰痛、眩暈等多種疾病。根據(jù)臨床資料分析,以上病證具有小柴胡湯證的主癥——往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔,或具有主癥之一者,每與小柴胡湯主治,收效甚捷。究其原因是因為這些病證有一個共同的病理基礎(chǔ):樞機失調(diào),正邪分爭。而小柴胡湯正為和暢樞機,扶正達邪而設(shè)。茲舉病案如下。
周期性發(fā)熱
患者,男,32歲。患者每年5~8月均感全身不適,并發(fā)熱40余天,退熱時同樣出現(xiàn)休克、昏迷及抽搐。入冬后又逐漸恢復(fù)正常。已達15年之久,此次發(fā)熱已1周,每日午后惡寒發(fā)熱,體溫達40℃,夜間汗出熱退,口苦,不思飲食,聲低氣短,煩躁易怒,四肢不溫,面色晦暗,舌質(zhì)紫藍,苔白厚,脈沉遲。以小柴胡湯、越鞠丸合方治之。服3劑,體溫降至38℃,服至第8劑體溫正常,翌年未再發(fā)。
鼻鼽(過敏性鼻炎)
患者,女,23歲。3年來患者每值經(jīng)期,微有寒熱,頭痛鼻塞,清涕長流,舌尖紅,苔薄白,脈細數(shù)。以小柴胡湯加味治之:柴胡12g,黃芩10g,黨參10g,法半夏10g,生姜8g,大棗5枚,炙甘草5g,蒼耳子10g,麥冬12g,服藥4劑而愈,后以六味地黃湯善后。
蕁麻疹
患者,女,22歲?;际n麻疹月余不愈,每晨必發(fā),疹色微紅,如銅錢大,兩脅及少腹較多,瘙癢抓之而癢更甚,且丘疹成片,胸中煩悶,時有惡心,過午則疹隱,諸癥悉平。舌質(zhì)淡,苔薄黃,脈弦。處方:柴胡15g,黃芩10g,紅參10g(另煎),法半夏10g,荊芥15g,蟬衣10g,炙甘草10g,生姜5g,大棗5枚。服3劑后,疹量減少,余癥減輕,續(xù)服3劑痊愈。
定時嘔吐
患者,男,41歲?;颊叨〞r嘔吐已 半月,每于夜半1:00及19:00時嘔吐數(shù)次,其余時間一如常人,口苦咽干,暖氣不爽,胸脅脹滿。舌淡,脈弦。柴胡12g,黃芩10g,黨參10g,枳殼10g,吳茱萸8g,半夏15g,甘草3g,生姜9g,大棗12枚,1劑后,嘔吐未作,再進1劑,病愈。
子夜腰痛
患者,男,36歲?;颊?個月前突然腰痛,每夜0:00-1:00左右,疼痛至醒,輾轉(zhuǎn)不安。時過1:00,漸漸消失,伴見口苦、納差、尿黃、舌紅,苔膩微黃,脈弦細略數(shù)。柴胡12g,黃芩10g,膽草10g,黨參10g,法半夏10g,金錢草30g,滑石18g,車前子15g(布包),川牛膝15g,杜仲12g,桑寄生15g,生姜3片,大棗3枚,甘草6g,服藥9劑,腰痛消失。
經(jīng)前期緊張
患者,女,27歲,未婚?;颊呓?年來每于行經(jīng)前3~4d開始出現(xiàn)頭痛,兩脅及乳房脹痛,心悸膽怯,少寐多夢,納呆便溏,經(jīng)行之后,諸癥皆平。舌質(zhì)淡、苔薄黃微膩,脈弦。柴胡15g,黃芩10g,黨參15g,當歸15g,川芎10g,炙甘草10g,生姜10g,大棗5枚。囑患者于行經(jīng)前1周服藥,1劑,d,連服5劑。如法連服3個周期而愈。
小結(jié)
機體臟腑經(jīng)絡(luò)功能的正常,氣血津液的正常運行,均依靠陰陽運動的平衡,這個平衡的保持,是依靠正常的陰陽出入來完成的,陰陽出入的正常活動,則依靠陰陽、表里之樞機功能來維持。劉渡舟指出:“少陽主樞,除表里之樞外,亦主陰陽之樞?!庇仍跊茉疲骸瓣庩柍鋈敫饔衅鋾r?!比敉庑俺颂摱?,少陽經(jīng)氣不利,樞機失調(diào),則陰陽出入障礙,故表里為正邪分爭、休作有時,因此,運用小柴胡湯平調(diào)陰陽可以治療一些休作有時性病證。
文章來源:中國社區(qū)醫(yī)師 ? 作者:尚品潔
張仲景用小柴胡湯為和解少陽之主方,今從該方的處方用藥和它的臨床變化應(yīng)用上分析,對和解少陽的具體含義,可得到進一步了解。
小柴胡湯由柴胡、黃芩、半夏、人參、甘草、生姜、大棗7味藥組成。它用柴胡配黃芩,善于清解肝膽之邪熱;少陽為膽經(jīng),這是和解少陽的主藥。半夏配生姜,乃小半夏湯,為和胃止嘔的基礎(chǔ)方。人參、甘草補氣,大棗養(yǎng)血,三者為扶正之品,綜合而成扶正祛邪之方。
少陽病之小柴胡湯
小柴胡湯醫(yī)案:《傷寒論》第263條曰:“少陽之為病,口苦、咽干、目眩。”冶第96條云:“傷寒五六日,中風,往來寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之?!?br>
綜上兩條,第一,提出了少陽病的提綱癥;第二,提出了小柴胡湯的主癥。那么少陽病與小柴胡湯之間有什么聯(lián)系呢?根據(jù)《傷寒論》第266條云:“本太陽病不解,傳入少陽者,脅下硬滿,干嘔不能食,往來寒熱,尚未吐下,脈沉緊者,與小柴胡湯。”可以看出,張仲景認為小柴胡湯是治療少陽病的主方。此外,喻嘉言《尚論篇》又將《傷寒論》太陽病篇中涉及小柴胡湯的條文悉歸于少陽病篇討論,以至于后世醫(yī)家乃至現(xiàn)行《傷寒論》教材亦照效仿,從而擴充了少陽病篇的內(nèi)容,因此歷代醫(yī)家多認為小柴胡湯主癥為“口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔”七大癥,正是綜合了《傷寒論》第263條和第96條的內(nèi)容。視其主癥盡管涉及頗廣、癥情紛繁,但小柴胡湯終歸以和解少陽為主旨,只要證屬少陽經(jīng)脈臟腑功能失調(diào),便可但見一癥,不必悉具。這就是張仲景辨證論治的精髓。
小柴胡湯由柴胡半斤,黃芩、人參、炙甘草、生姜各三兩,大棗十二枚,半夏半升組成。究其組方思路有三:第一,柴胡配黃芩。柴胡味苦微寒,氣質(zhì)輕清,以疏少陽經(jīng)中之邪熱;黃芩苦寒,氣味較重,可清少陽膽腑之郁火,如《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“熱淫于內(nèi),以苦發(fā)之?!毙霸诎氡戆肜?,熱氣內(nèi)傳,攻之不可,則迎而奪之,必先散熱,是以苦寒為主,故以柴胡為君,黃芩為臣,二藥相合,經(jīng)腑同治,清疏并行,使氣郁得達,火郁得發(fā),樞機通利,膽腑清和。第二,半夏配生姜。一則以辛散之性佐柴胡、黃芩疏郁逐邪;二則調(diào)理胃氣,降逆止嘔;三則化痰消飲以利三焦暢達。第三,人參、甘草、大棗相伍。一則以其味甘性溫以扶其正,因病入少陽,正氣受傷,故益少陽正氣,助正抗邪;二則防邪內(nèi)入,因少陽為陽氣之樞,正虛之時,外邪易入三陰,故遵“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”之旨,健脾以顧后天之本,其中以生姜之辛配人參、大棗、甘草之甘,如《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“辛甘發(fā)散為陽?!北硇拔匆?,迤邐內(nèi)傳,即未作實,宜當兩解,其在外者,必以辛甘之物發(fā)散,故輔助柴胡以和表;三則抑柴胡、黃芩之苦寒,以防傷脾胃之氣,正如陳修園云:“少陽為樞,而所以運此樞者,胃也。小柴胡湯之參棗,是補胃中之正氣以轉(zhuǎn)樞?!敝T藥合之寒熱并用,攻補兼施,相輔相成。既能疏利少陽樞機,又能調(diào)暢氣機升降,更使表里內(nèi)外宣通,營衛(wèi)氣血通達,七物相合而成和解之良方??梢娦〔窈鷾幬峨m少,但組方縝密,絲絲入扣,依據(jù)充分,寓意深遠。
關(guān)于柴胡的用量,《傷寒論》中有大、中、小三種,不同的組方中用量不同,體現(xiàn)了中醫(yī)因證施方、遣藥靈活的特點。如小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯用柴胡半斤,柴胡桂枝各半湯、柴胡加龍骨牡蠣湯用柴胡四兩,柴胡加芒硝湯用柴胡二兩十六銖。可見《傷寒論》提示小柴胡湯本證即少陽證,柴胡宜大量;其次是太陽病已傳少陽,但太陽證未罷,而又較輕微,柴胡用中量;兼有太陽表證或陽明里證,而少陽病已解,僅有少陽余波未平者柴胡用小量。目前臨床常規(guī)用量多在10~30g,符合張仲景的本意。
自東漢以來,歷代醫(yī)家思古不泥,充分繼承和弘揚了張仲景的診療思路,把握病機,靈活變通,在臨床上廣泛運用小柴胡湯診治各種疑難雜癥,取得滿意的療效?,F(xiàn)就小柴胡湯治疑難病驗案舉例如下。
【驗案1】舌頭灼熱
李某,女,51歲,干部,2010年3月20日初診。
自覺舌頭灼熱20余天,伴牙齦寒冷感,兩頰酸楚不適,白天明顯。自訴緣于近期突然工作壓力增大,不堪重負而誘發(fā)。曾到某三級甲等綜合性醫(yī)院求治,全身體檢未見異常指標,診斷為神經(jīng)官能癥、更年期綜合征,服更年康、谷維素等均無效。刻下癥:伴心煩,寐欠佳,納可,大便正常,舌紅襯紫邊齒痕,苔薄,脈細弦,絕經(jīng)1年。
西醫(yī)診斷:神經(jīng)官能癥、更年期綜合征。
中醫(yī)診斷:少陽病,證屬肝郁化火,肝脾不和。
治 法:燮理少陽,瀉肝健脾。
處 方:小柴胡湯加味。藥用:柴胡20g、黃芩15g、法半夏10g、干姜10g、黨參15g、大棗6g、炙甘草6g、夜交藤30g、蓮子6g、燈心草10g。7劑,日1劑,水煎服,早晚溫服。
二 診:藥后舌尖灼熱感明顯改善,寐增進,兩頰酸楚減輕?,F(xiàn)左脅下疼痛不適,納可,大便不成形,日行2次,舌邊齒痕,苔薄膩,脈細弦。守上方加制香附10g。7劑,日1劑,水煎服,早晚溫服。
三 診:藥后左脅下疼痛不適已愈,大便較成形,余癥均進一步減輕,舌邊齒痕,苔薄膩,脈細弦。守初診方加減出入半個月后,自覺諸癥悉除,神清氣爽而病愈。
按 語:綜觀患者脈癥以自覺癥狀為主,無任何客觀指標異常,西醫(yī)診斷為神經(jīng)官能癥和更年期綜合征,但治之未效。根據(jù)中醫(yī)理論,患者緣于情緒壓抑,情志不暢,肝氣郁結(jié),雖出現(xiàn)母病及子、肝病傳心、肝木克土、肝脾不和等系列之癥,但其病始終在少陽經(jīng),屬于寒熱錯雜、虛實并存的少陽證。方用小柴胡湯加味治療。方中柴胡清解少陽之邪,疏暢氣機之郁滯,使少陽半表之邪得以疏散;黃芩協(xié)助柴胡清少陽之邪熱,清泄少陽半里之熱;半夏燥濕化痰,正所謂中醫(yī)有“怪病多痰”之說;黨參益氣和陽,扶助正氣以祛邪。因少陽為小陽,抗邪之力不強,又因太陰位居少陽之后,少陽之邪若再內(nèi)傳,太陰則首當其沖,故予干姜、大棗、炙甘草健脾以防傳變,補胃氣以助少陽樞轉(zhuǎn),扶正以逼邪外出。方中七味有寒有溫,有升有降,有補有散,具有宣通內(nèi)外、和暢氣機之功。另心開竅于舌,故加燈心草、蓮子既清心瀉火以治舌頭灼熱之主癥,又有引經(jīng)之作用。全方切中病機,故可得效。
【驗案2】面癱
王某,女,65歲,2010年4月30日初診。
神經(jīng)性面癱病史10余年,中西醫(yī)內(nèi)科及針灸等治療均未痊愈,每于疲勞時面部不適感加重。刻下癥:自覺左眼瞼刺痛明顯10余天,雙目流淚,視物模糊,目澀,進食時牙齦夾物。伴背部刺痛,納差,胃脘脹痛,大便溏稀,日行1次,寐欠佳,多于凌晨3點醒來,醒后再難入睡,神疲乏力,面部晦暗,兩頰部有褐斑,舌邊有瘀斑,苔薄,脈弦。曾行胃大部切除術(shù),膽結(jié)石病史多年。
西醫(yī)診斷:周圍性面癱。
中醫(yī)診斷:面癱,證屬肝陰虧虛,肝脾不和。
治 法:滋陰通絡(luò),調(diào)和肝脾。
處 方:二至丸合小柴胡湯加味。藥用:女貞子15g、旱蓮草15g、柴胡15g、黃芩15g、干姜10g、法半夏10g、黨參15g、茯神10g、大棗6g、炙甘草6g、生蒲黃10g、五靈脂10g、制香附10g、浮小麥30g。7劑,日1劑,水煎服,早晚溫服。
二 診:藥后病情明顯好轉(zhuǎn),精神增進。左眼瞼刺痛消失,自覺面部晦暗及頰部褐斑均減淡,牙齦夾物、雙目流淚、目澀、視物模糊及胃脘部脹痛均減輕,寐增進。偶有背部刺痛,納差,大便1日1行,質(zhì)可,口干不思飲,夜間明顯,舌紅襯紫,苔薄,脈弦滑。守上方7劑,日1劑,水煎服,早晚溫服。
三 診:藥后癥情均明顯改善,精神佳。但近日外出旅游,因過度勞累,癥狀稍有進退,經(jīng)休息后自行緩解。舌脈同上。守上方14劑,隔日1劑,水煎服,善后調(diào)理。
按 語:中醫(yī)學(xué)認為,面癱多為正氣不足,脈絡(luò)空虛,衛(wèi)外不固,風邪乘虛入中面部經(jīng)絡(luò),痹阻經(jīng)絡(luò)氣血,使面部筋脈失于濡養(yǎng),以致肌肉縱緩不收而發(fā)面癱,臨床常規(guī)多以祛風通絡(luò)為主。但本案病程長,外風久稽引動內(nèi)風,傷及肝木,而致肝血不足,肝陰虧虛,濡養(yǎng)失職。而肝失疏泄亦致肝脾失調(diào),故治療應(yīng)從肝論治,以滋養(yǎng)肝陰、和解少陽、通經(jīng)活絡(luò)之法,方用二至丸、小柴胡湯、失笑散、甘麥大棗湯合用之意。方中以二至丸為主滋陰涵木、息風止痙,以筑其基、固其本。輔以小柴胡湯調(diào)少陽之樞,其柴胡解郁陽以化滯陰,利氣機而和肝脾;黃芩協(xié)助柴胡清少陽之邪熱,清泄少陽半里之熱;黨參、干姜、大棗、炙甘草健脾扶正,逼邪外出,正所謂脾為后天之本,氣血生化之源,脾主肌肉。配合甘麥大棗湯甘緩解急。因久病入絡(luò),血脈不通,以失笑散祛瘀止痛、推陳出新之功,使瘀血得去,脈道得暢,其中五靈脂入肝經(jīng)血分,功擅通利血脈,散瘀止痛;蒲黃行血消瘀。諸藥合用,使肝陰得復(fù)、氣血得暢,邪出正扶,則久病得治。
前面我們分析了小柴胡湯的組成,用藥,接下來,看小柴胡湯在臨床中的具體應(yīng)用。
我們說小柴胡湯是治療半表半里證的,或者叫非表非里證,那么,在臨床上小柴胡湯有沒有可能用于表證?或者以表證為主的病證里面有沒有使用小柴胡湯的機會?
傷寒論第146條:“傷寒六七日,發(fā)熱微惡寒,支節(jié)煩疼,微嘔,心下支結(jié),外證未去者,柴胡桂枝湯主之。”
傷寒太陽病,過了一周左右,現(xiàn)在是既有外證的發(fā)熱,惡寒,但是,又有外證解釋不了的支節(jié)煩疼,微嘔,心下支結(jié),但是,我們運用里證,也無法對它進行解讀,“微嘔”有時候,我們可以解讀為里證,“心下支結(jié)”似乎也可以從里證解讀,但是“支節(jié)煩疼,微嘔,心下支結(jié)”這三個證合起來,我們似乎單用里證是解讀不了的。
我們既不可以單純用表證來解讀,也不可以單純用里證來解讀。或者,我們把表里證引入進來以后,我們說:微嘔,心下支結(jié),是不是可以從半表半里來解讀,那么,對這個患者來說,他應(yīng)該是以表證為主的基礎(chǔ)上,又有一部分半表半里證,或者,單用表證解釋不了,或者,單用半表半里也解釋不了的,這時候,傷寒論里說,用柴胡桂枝湯,等于是柴胡湯合桂枝湯進行了加減。
證有表證,而不能單獨治表,里證不顯,也不宜表里同治。我們現(xiàn)在臨床上很常用的一種治法就是表里同治。而對于柴胡桂枝湯證來講,似乎表里同治是不合適的。于是,古人巧妙地創(chuàng)立一法,在和解的基礎(chǔ)上治療表證,即在小柴胡湯和解少陽的基礎(chǔ)上,合用桂枝湯來治療太陽病。
可能我們這樣說過來,不覺得這個治法有多特殊,覺得這個很好理解,我們在臨床上就可以這樣用。但是,真正我們反觀臨床,在我們的臨床上面對一個表證的時候,當有那么一兩個癥狀出現(xiàn)了,它不完全支持表證的時候,我們會不會太在意它。我們會不會是在治療表證的基礎(chǔ)上加那么一兩味治療里證的藥或者治療非表非里證的藥呢?還是和解的基礎(chǔ)上,我們治療表證呢?這是一個主次的問題,大法的問題。
也就是說,在和解的基礎(chǔ)上治療表證,這實在是臨床上治療的一大法門。我們前面提到的,但見一證便是,不必全具,對這一句話的理解,實際上想落實到臨床這里,就是說不是單純的表證,也不是單純的里證,而兼有半表半里的時候,這時候,我們治療應(yīng)該是在和解的基礎(chǔ)上治療表證,或者治療里證。也許后世對小柴胡湯的廣用和這個基礎(chǔ)有關(guān)系。
病變數(shù)日,表證仍在者可用;病變初起,表證不典型者也可使用。我們現(xiàn)在臨床上見到很多表證,病變從一開始就不典型,比如說,頭一天發(fā)熱了,用一點西藥以后,第二天很快表證就不典型了。這時候,很多時候,需要我們在和解的基礎(chǔ)上治療表證。
我們在臨床治療表證有一張方劑,有一部分醫(yī)家是用得比較多的,就是銀翹散。我們在使用銀翹散的時候,想過這些問題了嗎?或者說,我們想過是不是表證?有沒有非表證的出現(xiàn)。我們反觀我們的臨床,經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)很多問題。
體質(zhì)因素,生活方式的影響,以及治療前使用西藥及中成藥的影響,使得這一治法在當前臨床上應(yīng)用機會極多。當然,這種應(yīng)用,不是用小柴胡湯的原方,它僅僅是用了小柴胡湯的這種和法。在和解的基礎(chǔ)上治療表證。
在傷寒論里面,給我們的是小柴胡湯合用了桂枝湯,盡管劑量減了,但是,這個主方是樣合了。學(xué)到這里,實際上傷寒論里給我們開啟了一個非常好的主方方式,就是方和方的合用。
既然小柴胡湯可以合用治療太陽病的桂枝湯,那么小柴胡湯有沒有可能合用治療太陽病的麻黃湯呢或者葛根湯呢?這是我們在讀傷寒論的時候,可以開拓我們視野的,這一定是有的。
盡管邪入了半表半里,會不會用不到麻黃湯之類的方劑呢?有一部分學(xué)者會這樣解讀。但實際上,臨床上是有的。
當這個患者表現(xiàn)為麻黃湯證,同時以兼見少陽病的某一兩證的時候,這時候,我們?nèi)匀恍枰谛〔窈鷾幕A(chǔ)上合用麻黃湯來治療太陽表實證。
小柴胡湯是一味常見的清虛熱中藥,作為一味生活中常用的中草藥,小柴胡湯的功效與作用應(yīng)合理運用,但是需要注意的是柴胡劫肝陰,所以在陰虛病人(舌紅少苔、口渴等)在使用時一定要配白芍、花粉之類,不然可能出現(xiàn)頭暈?zāi)X脹等情況。在日常生活中大家應(yīng)該注意對小柴胡湯的合理運用,下面就讓媽網(wǎng)百科為大家介紹一下小柴胡湯的功效吧。
1、小柴胡湯和解少陽,舒肝和胃,升陽舉陷。治寒熱往來,胸滿脅痛,口苦耳聾,頭痛目眩,瘧疾,下利脫肛,月經(jīng)不調(diào),子宮下垂,熱入血室。
2、小柴胡湯味苦平、歸經(jīng)、入肝、膽經(jīng)。具有發(fā)表、退熱、疏肝、解郁、升陽。主治感冒發(fā)燒、寒熱往來、瘧疾、脅脹痛、月經(jīng)不調(diào)。
3、小柴胡湯不僅為治外感熱病之要劑,用以施治內(nèi)傷雜病,同樣功效獨特,非同凡響。小柴胡湯亦可治療風溫、瘟疫、濕溫等初起證候。
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