桃核承氣湯防治糖尿病及其并發(fā)癥研究概況及展望

摘要：目的：總結(jié)桃核承氣湯防治糖尿病及其并發(fā)癥的研究成果，提出進(jìn)一步研究方向。方法：總結(jié)近20年來(lái)研究桃核承氣湯防治糖尿病及其并發(fā)癥的研究成果，從臨床研究及實(shí)驗(yàn)研究2個(gè)方面進(jìn)行分析，指出不足，提出進(jìn)一步的研究方向。結(jié)論：桃核承氣湯防治糖尿病及其并發(fā)癥的臨床及實(shí)驗(yàn)研究，已取得了不少成績(jī)，初步明確了其防治糖尿病及其并發(fā)癥的有效組分。存在的不足主要集中在研究層次不清、復(fù)方藥理學(xué)研究不足、并發(fā)癥的研究不夠全面等，應(yīng)是今后研究的方向。

糖尿病是一種與多遺傳基因和環(huán)境因素有關(guān)的常見(jiàn)內(nèi)分泌、代謝性疾病，其發(fā)病率有逐年增加的趨勢(shì)，中醫(yī)藥在防治糖尿病及其并發(fā)癥方面具有十分重要的地位?！秱摗反_立了辨證論治的理論體系，首創(chuàng)六經(jīng)辨證，為治療外感疾病之綱目，治療內(nèi)傷雜病亦多有效驗(yàn)。不少學(xué)者針對(duì)糖尿病瘀熱互結(jié)、胃腸燥熱的病機(jī)，應(yīng)用經(jīng)方桃核承氣湯防治糖尿病及其并發(fā)癥，成效顯著。筆者就近20余年來(lái)有關(guān)桃核承氣湯防治糖尿病及其并發(fā)癥的研究綜述如下，指出其主要成績(jī)及不足。

1 臨床研究

1．1防治糖尿病

1．1．1病因病機(jī)唐建明等［1］搜集了歷代醫(yī)家運(yùn)用桃核承氣湯的醫(yī)案，對(duì)其進(jìn)行整理、歸納和分析，初步概括桃核承氣湯的證治規(guī)律，認(rèn)為桃核承氣湯證的基本病機(jī)是瘀熱互結(jié)下焦，臨床辨證時(shí)應(yīng)注意“瘀”、“熱”見(jiàn)癥。主要抓住4個(gè)方面癥狀：第一是少腹急結(jié)、便秘、如狂或發(fā)狂；第二是熱的表現(xiàn)，如發(fā)熱、口干、煩躁不寐、目赤、小便黃赤等；第三是閉經(jīng)或月經(jīng)紫黯夾瘀塊；第四是舌紅紫黯、瘀斑瘀點(diǎn)，脈沉或弦數(shù)或沉澀。少腹急結(jié)和舌脈反映更為辨證的關(guān)鍵，可用于內(nèi)、外、婦、五官等多科疾病。熊曼琪等［2］根據(jù)糖尿病早期血糖未控制時(shí)，常有多飲、多食、多尿、大便干燥、便秘等癥狀，認(rèn)為本病的病機(jī)是“胃腸燥熱”。由于胃腸燥熱，灼傷陰血，血脈澀滯不行，經(jīng)脈瘀阻，以至瘀血燥熱相互搏結(jié)，故“瘀血燥熱相互搏結(jié)”是糖尿病尤其是2型糖尿病的主要病機(jī)，治宜瀉熱通下、益氣養(yǎng)陰、活血化瘀，宜選用桃核承氣湯加味。

1．1．2療效熊曼琪等［2］選用加味桃核承氣湯，藥用大黃6~12g，桃仁9~12g，桂枝6~12g，玄明粉3~6g，甘草3~6g，玄參12~15g，生(熟)地黃12~15g，麥冬12g，黃芪30~45g。共治療2型糖尿病106例，總有效率為79％，與西藥優(yōu)降糖組療效相當(dāng)，在降糖幅度和臨床主要癥狀的改善方面均較優(yōu)降糖組為優(yōu)。認(rèn)為加味桃核承氣湯的作用機(jī)制是“益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、潤(rùn)腸通下”。孟慶海［3］用桃核承氣湯加減治療2型糖尿病35例，藥用：大黃12g，桃仁12g，桂枝6g，甘草6g，玄參12g，生地黃12g，麥門冬12g，黃芪20g，丹參12g。日1劑，水煎取汁200mL，早晚分2次服，2個(gè)月后觀察療效。性別分布：男19例，女16例。所有患者均符合：①未合并嚴(yán)重的大血管、微血管及神經(jīng)系統(tǒng)病變；②2周內(nèi)未用過(guò)中草藥；③口服格列吡嗪不少于2周且日用劑量≤20mg。治療前后測(cè)空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖(2h PBG)糖化血紅蛋白(HbAlC)及膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)。結(jié)果桃核承氣湯加減治療2個(gè)月后，患者FBG、2h PBG、以及反應(yīng)平均血糖水平的HbAlC較用藥前有顯著改善，說(shuō)明桃核承氣湯加減對(duì)2型糖尿病患者的糖代謝異常有良好的改善作用(P

1.2并發(fā)癥防治

1.2.1并發(fā)便秘黃永儼［4］對(duì)臨床所見(jiàn)2型糖尿病并發(fā)便秘患者，從瘀熱論治32例。針對(duì)其“瘀熱互結(jié)在里”的病機(jī)，采用桃核承氣湯加味治之，取得了頗為滿意的效果。32例均經(jīng)臨床確診為患有2型糖尿病，并排除腸道器質(zhì)性病變。其中男18例，女14例，年齡45~68歲。便秘病史最短5天，最長(zhǎng)6年，均以大便干結(jié)、燥如羊屎、呈栗塊狀為主要臨床表現(xiàn)，伴有多飲，多食，口燥咽干，舌質(zhì)黯紫，脈弦澀或脈微大來(lái)遲。空腹血糖在10mmol／L以上。治療方法均以桃核承氣湯為基本方，藥用桃仁15g，桂枝6g，大黃(后下)6~15g，芒硝(沖)、甘草各10g。氣虛加黃芪、黨參，陰虛加生地黃、玄參，血虛加肉蓯蓉、當(dāng)歸，氣滯加檳榔、枳殼。每日1劑，水煎分2次口服。結(jié)果治愈22例，有效10例，總有效率100％。

1.2.2合并腎病王廷春等［5］用桃核承氣湯加味治療糖尿病腎病，將138例糖尿病腎病患者隨機(jī)分為兩組，治療組用桃核承氣湯加基礎(chǔ)治療與對(duì)照組單純用基礎(chǔ)治療進(jìn)行對(duì)比，治療組藥用：桃仁12g，大黃6g，桂枝6g，芒硝6g，生黃芪20g，丹參15g，沙參10g，太子參12g。頭煎加水600mL，浸泡2h，文火煎約30min，煎至250mL；二煎加水500mL，煎約20min，取汁250mL，兩煎混合)，于早、中、晚3餐前0．5h等量分次溫服，每日1劑。以上兩組均以2個(gè)月為1個(gè)療程，療程結(jié)束后復(fù)查觀察指標(biāo)。結(jié)果治療組FPG、2h PBG、24h尿蛋白定量、膽固醇、甘油三酯均明顯下降，內(nèi)生肌酐清除率升高，與治療前相比差異有顯著性(P

2 實(shí)驗(yàn)研究

2．1對(duì)血糖血脂及胰島素等的影響

2．1．1對(duì)血糖的影響張國(guó)梁［6］以加味桃核承湯治療鏈脲佐菌素(STZ)致糖尿病SD雄性大鼠糖尿病模型，分為糖尿病服藥組、糖尿病對(duì)照組、正常服藥組、正常對(duì)照組各8例。加味桃核承氣湯以桃仁、桂枝、黃芪、生地、大黃為主組成，各藥按配方比例，煎煮2次，合并煎液，水浴濃縮成100％水煎劑。結(jié)果，糖尿病服藥組自身前后、以及服藥后與糖尿病對(duì)照組比較，差異顯著(P

2．1．2對(duì)血脂及血液流變學(xué)等的影響苗理平［9］研究加味桃核承氣湯[10]對(duì)血脂水平的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中藥組與優(yōu)降糖組均能使膽固醇低于不治療組，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異有高度顯著意義(P0．05)，而優(yōu)降糖組與中藥組及正常組比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異均有高度顯著意義(P0．05)。張國(guó)梁［11］研究發(fā)現(xiàn)，加味桃核承氣湯(由黃芪、生地、玄參、麥冬加桃核承氣湯組成)能有效降低糖尿病大鼠的甘油三酯濃度及總膽固醇含量，能降低糖尿病大鼠的動(dòng)脈硬化指數(shù)，但對(duì)高密度脂蛋白(HDLch)影響不明顯。苗理平［13］研究加味桃核承氣湯［10］對(duì)糖尿病鼠血液流變學(xué)的影響表明，腹腔注射STZ及喂高脂飼料5周后，模型對(duì)照組血液流變學(xué)指標(biāo)測(cè)定除紅細(xì)胞壓積及血沉無(wú)改變外，全血比黏度、血漿比黏度及還原血黏度等項(xiàng)指標(biāo)都明顯高于正常對(duì)照組(P

2．1．3對(duì)胰島素 胰高血糖素的影響張國(guó)梁［6］研究表明，糖尿病服藥組與糖尿病對(duì)照組比較，服藥后空腹胰島素差異有顯著性意義(P

2.2對(duì)胰腺及胰島組織的影響

張國(guó)梁［6］研究表明，加味桃核承氣湯對(duì)胰島內(nèi)被STZ破壞的內(nèi)分泌細(xì)胞有一定的修復(fù)作用，并且能增加胰島B細(xì)胞的分泌顆粒。認(rèn)為加味桃核承氣湯［10］的作用機(jī)制是通過(guò)益氣養(yǎng)陰、活血祛瘀、潤(rùn)腸通下的協(xié)同作用，改善了機(jī)體胃腸胰系統(tǒng)的功能，調(diào)整了內(nèi)分泌失調(diào)和代謝紊亂，推陳致新，安和五臟，使機(jī)體陰陽(yáng)漸趨平衡，從而影響胃腸道激素的分泌，促使胰島功能改善。熊曼琪［8］研究加味桃核承氣湯［10］對(duì)糖尿病鼠活體胰腺微循環(huán)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，正常大鼠活體胰腺微循環(huán)觀察，可見(jiàn)胰腺微血管排列呈絲球狀，境界清楚，排列整齊，毛細(xì)血管徑粗細(xì)均勻，無(wú)出血。由STZ誘發(fā)的糖尿病大鼠5周后，胰腺活體微循環(huán)觀察發(fā)現(xiàn)：胰島毛細(xì)血管排列失去絲球狀構(gòu)型，毛細(xì)血管數(shù)減少，走行紊亂，微血管管徑變細(xì)，凹凸不齊，并有不同程度的出血。中藥組胰腺微循環(huán)與模型對(duì)照組比較明顯改善，表現(xiàn)為微血管構(gòu)型破壞基本恢復(fù)、毛細(xì)血管數(shù)增多、出血減輕等，積分值與模型組比較，差異有高度顯著性(P

2.3對(duì)糖尿病并發(fā)癥的影響

2．3．1糖尿病大血管病變①糖尿病心臟病變：李賽美等［13］研究不同治法對(duì)STZ致糖尿病大鼠心臟病變超微結(jié)構(gòu)影響及復(fù)加冠狀動(dòng)脈結(jié)扎致心肌缺血的預(yù)防作用，采用清潔級(jí)SD雄性大鼠，隨機(jī)分為正常組、造模組、模型+中藥組(因組分不同，再分為5組，詳見(jiàn)后)。正常及模型組灌服等量蒸餾水，連續(xù)40天后電鏡觀察心肌改變；抗心肌缺血實(shí)驗(yàn)則在STZ造?；A(chǔ)上再分模型與中藥組，各組中藥制成注射劑，按5g／kg生藥給予，正常及模型組腹腔注射等量蒸餾水。綜合組(加味桃核承氣湯組)：黃芪30g，生地黃15g，麥冬、玄參各12g，桃仁10g，大黃、桂枝各6g，芒硝、甘草各3g；益氣養(yǎng)陰組：黃芪30g，生地黃15g，玄參12g,麥冬12g；活血化瘀組：桃仁10g，桂枝6g,熟大黃6g；瀉熱通下組：生大黃6g，芒硝、甘草各3g；綜合+水蛭組即加味桃核承氣湯+水蛭10g。上述中藥除芒硝外，均用水1：5容積浸泡30min，加熱煎煮30min，濾取煎液，復(fù)渣，2次煎液合并，水液濃縮至含生藥2g／mL，4℃存用。針劑組方同前，由廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床藥理研究室制備(含生藥2g／mL)。結(jié)果顯示，造模后模型組體重明顯下降，血糖升高，且心臟重量增高，與正常組比較差異有非常顯著性意義(P

2.3.2糖尿病微血管病變糖尿病腎病：熊曼琪等［18］為探討中藥防治糖尿病血管并發(fā)癥的療效，在電鏡下觀察了加味桃核承氣湯［13］對(duì)糖尿病鼠腎小球毛細(xì)血管基底膜的影響，結(jié)果證明具有活血化瘀、益氣養(yǎng)陰作用的加味桃核承氣湯能減輕或延緩糖尿病鼠腎小球毛細(xì)血管基底膜的增厚，而優(yōu)降糖無(wú)此作用，從而為本組方藥用于糖尿病及其并發(fā)癥的防治提供了依據(jù)。

2．4對(duì)基因表達(dá)的影響

鄺秀英等［19］研究益氣活血通腑法，即加味桃核承氣湯［13］對(duì)2型糖尿病大鼠骨骼肌GLLJT4表達(dá)的影響，采用低劑量STZ腹腔注射加高熱量飼料喂養(yǎng)導(dǎo)致大鼠類2型糖尿病模型，灌胃給藥4周，檢測(cè)糖耐量、空腹血清胰島素及骨骼肌GLUT4mRNA表達(dá)量的變化。結(jié)果造模后大鼠骨骼肌GLUT4mRNA表達(dá)量顯著降低。給藥4周后，二甲雙胍可使骨骼肌GLUT4mRNA表達(dá)量明顯升高，中藥高劑量可防止GLUT4mRNA表達(dá)量的降低，但羅格列酮對(duì)GLUT4mRNA表達(dá)量的降低無(wú)影響。認(rèn)為低劑量STZ腹腔注射加高熱量飼料喂養(yǎng)可導(dǎo)致大鼠類2型糖尿病胰島素抵抗樣改變，益氣活血通腑中藥可改善此模型的糖耐量異常，其作用與增強(qiáng)其骨骼肌GLUT4基因表達(dá)，促進(jìn)骨骼肌對(duì)葡萄糖的攝取和利用有關(guān)。

3 展望

綜上，桃核承氣湯防治糖尿病及其并發(fā)癥的臨床及實(shí)驗(yàn)研究已取得了不少成績(jī)，總結(jié)了臨床療效，揭示了部分作用機(jī)制，初步明確了其防治糖尿病及其并發(fā)癥的有效組分。存在的不足主要集中在以下幾個(gè)方面：①研究層次不清。經(jīng)方的研究方法應(yīng)包括經(jīng)方全方研究、拆方研究、單味藥及有效單體研究。然而，在桃核承氣湯防治糖尿病及并發(fā)癥的諸多研究中，拆方研究較少，單味藥及有效單體研究更是空白。②復(fù)方藥理學(xué)研究不足。諸多研究中，有關(guān)藥效學(xué)的研究層次較低，有關(guān)藥動(dòng)學(xué)等研究罕見(jiàn)。③有關(guān)糖尿病并發(fā)癥的研究不夠全面。目前對(duì)于本方防治糖尿病并發(fā)癥糖尿病心臟病變居多，部分涉及糖尿病腎病，對(duì)于糖尿病合并眼底病變、腦血管病變、周圍神經(jīng)病變等并發(fā)癥的研究，有待進(jìn)一步完善。以上不足，應(yīng)是今后研究的方向。

本文來(lái)源：中華中醫(yī)藥學(xué)刊 ?作者：李賽美 ? 王志高

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