中醫(yī)用藥的方法,用藥的劑量

沈老認為，用藥如用兵，治病如打仗，處方時必須根據(jù)藥物的特性來選藥，注意巧妙地配伍藥物，精確地運用藥物劑量.胸有成竹，才能戰(zhàn)無不勝。

1.注意辨證，方能選藥精純

處方用藥是根據(jù)理法而來，也就是通過辨證施治而取得。辨證施治的全過程為：辨證求因，審因施治，依法選方，據(jù)方擬藥?？梢娺x藥是辨證施治過程中最后一個環(huán)節(jié)，極為重要，如用藥不確切，即可影響療效。沈老強調，處方用藥必須精純，欲求選藥精，要求我們必須學好中藥學，熟識藥物的性能。而中藥的性能是指藥物在治病方面多種多樣的效能的概括，包含有性味，歸經(jīng)、升降沉浮及有毒無毒等方面；因此，在臨床應用時，為了達到選藥精純，獲得最佳的治療效果，應將藥物的性味、歸經(jīng)、升降沉浮諸方面因素綜合起來加以考慮。因為某一臟腑的病變，有寒熱虛實的不同變化以及病勢上逆下陷的區(qū)別。而歸入同一經(jīng)的藥物由于性味的差異，在功能上也有溫、清、補、瀉，上升和下降的不同。例如黃芩、干姜、百合、葶藶子、麻黃、桔梗、桑白皮同歸肺經(jīng)，都可治療咳嗽，但它們治療咳嗽的藥理作用有清、溫、補、瀉的不同，黃芩苦寒清肺熱，干姜辛熱溫肺寒，百合甘寒補肺虛，葶藶子苦辛寒瀉肺實，應區(qū)分病勢情況不同選藥。外邪犯肺，肺氣不宣，當用升浮發(fā)散、開宣肺氣的麻黃、桔梗之類；熱邪犯肺，肺失肅降則當用沉降清肅肺氣的桑白皮、黃芩之類。

沈老選藥精純的又一特點是常取用一藥在一方中起多面效能，即組方用藥既重視對主次證的治療，又照顧兼證的祛除，做到一藥多用。例如：有便秘癥候的患者，辨證為瘀阻痰濁者，常取用桃仁、枳實；又兼有熱象者加用妙梔子；心悸病證屬氣虛者重用黃芪、柏子仁；陰虛者則柏子仁配用玄參、生地，既能養(yǎng)心陰又能起潤腸通便之效。

選取有效而價廉的藥物，是沈老崇高醫(yī)德和良好學術素養(yǎng)的反映。沈老的應診患者中，有不少是郊區(qū)和遠道山區(qū)的農民，他們經(jīng)濟并不寬裕，有些慢性病也非一時即能見效。沈老處方時經(jīng)常精打細算，并諄諄告誡學生，一個好醫(yī)生不但要把病治好，而且要盡量節(jié)約患者醫(yī)療費用的開支，要求學生不但要熟識藥性，而且要用價廉有效的藥物，并會善于應變選用替代藥，要學生留意閱讀《中國中醫(yī)藥報》每周有關中藥市場銷售價格信息。臨床中盡量選用價廉的藥物，少用價格昂貴的藥物。佛手在理氣藥中是價格偏高的，處方時，沈老很少用，常按患者病位所在，選用其他歸經(jīng)、性味相似的理氣藥代之。其他如肝陽上亢之高血壓患者當需用天麻鉤藤飲方治療時，天麻改用珍珠母、白芍配伍以代之，還有如絳香代沉香、水牛角代犀角等。

2.結合中醫(yī)理論，吸收與運用現(xiàn)代科研成果巧妙配伍用藥

沈老強調，必須以法統(tǒng)藥，運用中醫(yī)藥理論，藥物按一定的法度加以配合，才能更充分地發(fā)揮藥物的功用，擴大治療范圍，增進治療效果。沈老還指出，在臨證處方用藥配伍時，可借鑒現(xiàn)代醫(yī)學知識和現(xiàn)代科研成果，但決不能離開中醫(yī)學的辨證法度。臨診時，沈老結合中醫(yī)理論，吸收運用現(xiàn)代科研成果，巧妙配伍用藥的實例。如腦動脈硬化、耳源性眩暈、腋震蕩引起的眩暈，辨證見有痰池摘阻者，常以川芎和澤瀉配伍之，取川芎辛竄走上，通達腦竅，澤瀉降濁陰；重用山楂或再配伍烏梅，用于治療萎縮性胃炎，不但增加胃液酸度，并取用山楂通絡之功促進胃黏膜增生；而消化性潰瘍病患者一般不用山楂，臨證見胃脘痛患者，雖不泛酸者，但有胃中灼熱見癥即可認為胃中酸度較高，灼燒黏膜所致，常取用煅瓦楞、海螵蛸、海蛤殼配伍來制酸，胃中灼痛即可消失。冠心病、心絞痛為血瘀作痛者，常取用既能擴張冠狀動脈增加其血流量，降低心肌耗氧量，又能降血脂并具有強心作用的當歸、紅花之類藥達到養(yǎng)心通絡之效。高血壓病陰虛陽亢癥患者常配伍既能降壓又能平肝息風的天麻、鉤藤、決明子等；辨證偏于腎虧為主者，常取用補腎而又能降壓之杜仲、桑寄生、懷牛膝等。

3.注意科學用藥，藥量要確切

中醫(yī)治病的巧處在分量上，古人就有“中醫(yī)不傳之秘在量上”之說。當前中醫(yī)界有一些同道有不注意科學用藥的傾向，處方用藥不考慮對人體的利弊，一味求功。一張?zhí)幏竭x藥達20味之多，一劑藥量多達500g以上，結果是既浪費了藥物，又對患者有害無益。沈老告誡學生，處方用藥的藥量大小要因藥、因人、因病而定，以適合病人的體質和病情為宜?？偨Y沈老用藥的劑量規(guī)律如下。

(1)按藥物的質地和性質以及在處方中的地位區(qū)分：①礦物質和貝殼金屬類的內服藥比重大，每劑用量可達30g;②果實類（除蔓荊子、五味子外），一般用量可在15g左右或更大些；③一般草、葉、莖、根類藥用植物均在10g左右；④花蕊質輕：用藥量可再小些；⑤凡有毒、藥性峻烈的藥物用量宜小，應從小量開始，根據(jù)病情需要逐漸增加，不要過量，一旦病勢減退，應漸減量或停用；⑥處方中的引經(jīng)藥、佐使藥不可能與君藥之量等重。用量過大，反而喧賓奪主，牽制主藥發(fā)揮作用。

(2)按病人的體質、年齡和疾病的性質區(qū)分：①平素體弱者用量要輕，老年人服藥劑量不宜太大，因為老年患者生理功能減退，耐受力減弱，劑量過大常弊多利少；②對不配合服中藥治病的幼兒用藥劑量只要不是大辛、大熱、大苦、大寒或有毒之中藥，不要按書本中兒童用藥劑量，可適當增大些，因為煎藥過于濃縮和喂藥時浪費較大；③外感表證的咳嗽治療當輕靈為貴；④慢性病人，因患者久病體衰，已耗傷正氣，不能急于求成，應輕劑調治，促進機體抗病能力再生，通過漸積，慢慢起效。而病危重者，取用搶救方藥，必須要選藥精、專，藥量要大，否則病重藥輕，藥力不足，賠誤病情。

中藥應用的劑量是否恰當，直接影響治療效果及用藥安全，因此用藥的劑量必須嚴格掌握。

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