清熱劑的介紹、用法、注意事項(xiàng)

凡以清熱藥為主組成，具有清熱、瀉火、涼血、解毒等作用，用以治療里熱證的方劑，統(tǒng)稱(chēng)清熱劑。本類(lèi)方劑是根據(jù)《素問(wèn)·至真要大論》“熱者寒之”、“溫者清之”的原則立法。屬于“八法”中的“清法”。

溫、熱、火三者異名同性。溫盛為熱，熱極為火，其區(qū)別只是程度不同。

里熱證的成因不外內(nèi)生與外感兩端。外感六淫，皆可入里化熱;五志過(guò)極，臟腑偏勝，亦可化火;內(nèi)傷久病，陰液耗損，虛熱乃生。

治療里熱證應(yīng)當(dāng)在清法的指導(dǎo)下辨證使用清熱劑。因里熱有在氣分、血分、臟腑等的區(qū)別;有實(shí)熱、虛熱之分;有輕重緩急之殊，因此本章方劑按治法相應(yīng)分為清氣分熱、清熱涼血、清熱解毒、清臟腑熱、清虛熱等五類(lèi)。

清氣分熱劑，主治熱在氣分證。癥見(jiàn)身熱不惡寒，反惡熱，多汗，口渴飲冷，舌紅苔黃，脈數(shù)有力等。此時(shí)當(dāng)用清熱生津法治之，常用辛甘大寒的石膏與苦寒質(zhì)潤(rùn)的知母為主組方。由于里熱熾盛易傷津耗氣，因此應(yīng)在清泄里熱的同時(shí)，適當(dāng)配入養(yǎng)陰生津的藥物，如天花粉、石斛、蘆根等，或配入補(bǔ)氣藥，如人參、炙甘草等。若兼挾熱結(jié)、肝風(fēng)、濕郁等證，需與瀉下、熄風(fēng)、化濕諸法配合使用。代表方如白虎湯、竹葉石膏湯。

清營(yíng)涼血?jiǎng)?，適用于邪熱傳營(yíng)，或熱入血分諸證。邪熱傳營(yíng)見(jiàn)有身熱夜甚，心煩不寐，時(shí)有譫語(yǔ)，斑疹隱隱，舌絳而干，脈數(shù)等;熱入血分則見(jiàn)出血，發(fā)斑，昏狂，譫語(yǔ)，舌絳起刺，脈數(shù)等。其組方常用水牛角、生地等清營(yíng)涼血藥物為主。其中由于入營(yíng)邪熱由氣分傳來(lái)，故應(yīng)采用“清營(yíng)透熱”之法，于清營(yíng)的藥物中適當(dāng)配入具有宣通氣機(jī)作用的銀花、連翹、竹葉等以促進(jìn)營(yíng)分邪熱透出氣分而解。熱入血分每多迫血妄行而致出血、發(fā)斑;而且絡(luò)傷血溢每易留瘀，熱與血結(jié)亦可成瘀，故當(dāng)采用“涼血散血”之法，于涼血解毒藥中配入具有活血作用的丹皮、赤芍等以促其瘀血消散，同時(shí)可使止血而不留瘀。代表方如清營(yíng)湯、犀角地黃湯。

清熱解毒劑，適用于溫疫、溫毒、火毒及瘡瘍疔毒等證。若溫疫熱毒充斥內(nèi)外，癥見(jiàn)大熱渴飲，譫語(yǔ)神糊，吐衄發(fā)斑，舌絳，唇焦等癥;溫毒上攻頭面，氣血壅滯，癥見(jiàn)頭面紅腫熱痛，咽喉腫痛，舌苔黃燥等;三焦火毒熾盛，癥見(jiàn)煩熱，錯(cuò)語(yǔ)，吐衄發(fā)斑及外科的熱毒癰瘍等;熱毒聚于胸膈，可見(jiàn)身熱面赤，胸膈煩熱，口舌生瘡，便秘溲赤等證。由于熱毒有輕重之異，其部位有上下內(nèi)外之別，兼挾證亦有不同，故組成該類(lèi)方劑應(yīng)根據(jù)具體病情而定。臨床常以黃芩、黃連、連翹、金銀花、蒲公英、大青葉等清熱解毒瀉火藥為主組方。若疫毒壅于上焦，攻沖頭面，可在清熱解毒藥中配伍辛涼疏散之品，如薄荷、牛蒡子、僵蠶等;熱毒壅聚上中二焦，兼見(jiàn)便秘溲赤者，可配大黃、芒硝等以導(dǎo)熱下行;若熱毒熾盛，充斥三焦，可以“三黃”、梔子之屬，苦寒直折;熱在氣分配伍石膏、知母之屬以清熱瀉火;若熱毒深重，侵犯血分，可酌配生地、丹皮之屬以涼血解毒;瘡瘍腫毒初起，熱毒壅聚，氣滯血瘀，當(dāng)配伍理氣活血，散結(jié)疏邪藥以促其消散。代表方如黃連解毒湯、涼膈散、普濟(jì)消毒飲、仙方活命飲。

清臟腑熱劑，適用于邪熱偏盛某一臟腑所產(chǎn)生的火熱證候。由于一臟有一臟的生理、病理特點(diǎn)，一藥有一藥的性效歸經(jīng)，而且臟腑的經(jīng)脈連屬，相互關(guān)系，及有無(wú)兼挾，兼挾何邪等，亦各有不同，因此，組成本類(lèi)方劑除按所治臟腑火熱證候不同，分別使用不同的清熱藥外，還應(yīng)根據(jù)各自的兼挾不同配伍適當(dāng)藥物。如心經(jīng)熱盛，用黃連、梔子、木通、蓮子心等以瀉火清心，肝膽實(shí)火，用龍膽草、夏枯草、青黛等以瀉火清肝;肺中有熱，用黃芩、桑白皮、石膏、知母等以清肺瀉熱;熱在脾胃，用石膏、黃連等以清胃瀉熱;熱在大腸，用白頭翁、黃連、黃柏等以清腸解毒。如熱盛傷陰，配生地、阿膠、麥冬、石斛等以養(yǎng)陰生津;壯火食氣者，當(dāng)配人參、黃芪、山藥等以補(bǔ)氣扶正;兼挾濕熱，配澤瀉、車(chē)前子、本通等以清利濕熱;如有氣滯血瘀，配當(dāng)歸、木香、檳榔等以行氣和血;如火熱內(nèi)郁，根據(jù)“火郁發(fā)之”之理，配藿香、羌活、防風(fēng)等以發(fā)散郁火;如恐寒涼傷陽(yáng)，可配少許吳萸、肉桂等以為反佐。其代表方如導(dǎo)赤散、龍膽瀉肝湯、瀉白散、清胃散、芍藥湯、白頭翁湯。

清虛熱劑，適用于陰虛發(fā)熱證中以虛熱內(nèi)擾為主要病機(jī)者，氣虛、陽(yáng)虛、血虛所致發(fā)熱，不屬本類(lèi)方劑的治療范圍，用時(shí)當(dāng)注意鑒別。是證或因熱病后期，熱留陰分，陰液已傷所致，癥見(jiàn)暮熱早涼，舌紅少苔;或由肝腎陰虛，虛火內(nèi)擾，以致骨蒸潮熱，盜汗面赤，久熱不退之虛熱證。由于此種虛熱證有陰液耗傷與虛熱內(nèi)擾兩個(gè)方面，尚有兼病兼證之別，故本類(lèi)方劑常以滋陰清熱的鱉甲、知母、生地與清透伏熱的青蒿、秦艽、銀柴胡等配合成方。若兼氣虛者，常配黃芪、山藥等以益氣;兼血虛者，配當(dāng)歸、熟地等以補(bǔ)血;熱甚者，佐以苦寒瀉火之黃柏、黃芩等。代表方劑如青蒿鱉甲湯、清骨散、當(dāng)歸六黃湯。

　清熱劑的應(yīng)用原則，一般是在表證已解，熱已入里，或里熱已盛尚未結(jié)實(shí)的情況下使用。若邪熱在表，應(yīng)當(dāng)解表;里熱已成腑實(shí)，則宜攻下;表邪未解，熱已入里，又宜表里雙解。

應(yīng)用清熱劑須注意以下事項(xiàng)：一是要辨別里熱所在部位。若熱在氣而治血，則必將引邪深入;若熱在血而治氣，則無(wú)濟(jì)于事。此即葉天士所謂“前后不循緩急之法，慮其動(dòng)手便錯(cuò)”之理。二是辨別熱證真假，勿為假象迷惑，如為真寒假熱，不可誤用寒涼。三是辨別熱證的虛實(shí)，要注意屢用清熱瀉火之劑而熱仍不退者，即如王冰所說(shuō)“寒之不寒，是無(wú)水也”。此時(shí)當(dāng)改用甘寒滋陰壯水之法，使陰復(fù)則其熱自退。四是權(quán)衡輕重，量證投藥。熱盛而藥量太輕，無(wú)異于杯水車(chē)薪;熱微而用量太重，勢(shì)必?zé)崛ズ?對(duì)于平素陽(yáng)氣不足，脾胃虛弱，外感之邪雖已入里化熱，亦應(yīng)慎用，必要時(shí)配伍醒脾和胃之品，以免傷陽(yáng)礙胃。五是對(duì)于熱邪熾盛，服清涼劑入口即吐者，可于清涼劑中少佐溫?zé)崴帲虿捎脹鏊師岱?，此即《素?wèn)·五常政大論》所說(shuō)“治熱以寒，溫而行之”的反佐法。

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