加減三黃湯

加減三黃湯

處方 : 石膏3錢，黃芩1錢，黃連1錢，黃柏1錢，炒梔子1錢5分，柴胡1錢，夏枯草5錢，天花粉2錢，赤芍3錢。

功能主治 : 眼丹胞。胃火沸騰，上熾于目，肉輪上生胞，紅腫而作膿者。

用法用量 : 水煎服。

摘錄 : 《洞天奧旨》卷十三

熱中病、寒中病、癘風(fēng)病、偏枯病作何理解？

熱中?。?[補(bǔ)遺 內(nèi)傷似外感證] 始為熱中病 （似外感陽證）頭痛大作。四肢疰悶。氣高而喘。身熱而煩。上氣。鼻息不調(diào)。四肢困倦不收。無氣以動(dòng)無氣以言?；驘┰陳瀬y。心煩不安?；蚩什恢埂２【谜?。邪氣在血脈中有濕。故不渴。如病渴是心火炎上克肺金。故渴?；虮硖摬蝗物L(fēng)寒。目不欲開。惡食。口不知味。右手氣口脈大。大于左手人迎三倍。其氣口脈急大而數(shù)。時(shí)一代而澀。澀是肺之本脈。代是無氣不相接。乃脾胃不足之脈。大是洪大。洪大而數(shù)。乃心脈刑肺。急是弦急。乃肝木挾心火克肺金也。其右關(guān)脾脈。比五脈獨(dú)大而數(shù)。數(shù)中時(shí)顯一代。此不甚勞役。是飲食不節(jié)。寒溫失所則無。右關(guān)胃脈損弱。隱而不見。惟內(nèi)顯脾脈如此也。寒中?。?[補(bǔ)遺 內(nèi)傷似外感證] 末傳寒中病 （似外感陰證）腹脹。胃脘當(dāng)心痛。四肢兩脅膈咽不通。或涎唾?；蚯逄椤；蚨嗄纭Ｗ阆峦?。不能任身履地。骨乏無力。喜睡。兩丸多冷。陰陰作痛。或妄見鬼狀。夢亡人。腰背胛眼腰脊皆痛。不渴不瀉。脈盛大以澀。名曰寒中。癘風(fēng)?。翰∽C名。麻風(fēng)病人兼見病痙之證候。出《癘瘍機(jī)要》卷上。該證之兼見者，多因內(nèi)虛復(fù)亡傷津液，血虛使筋失所養(yǎng)而成。 偏枯病：《靈樞·熱病》云：“偏枯，身偏不用而痛，言不變，志不亂，病在分腠間，巨針取之，益其不足，損其有余，乃可復(fù)也。痱之為病也，身無痛者，四肢不收，智亂不甚，其言微知，可治；甚則不能言，不可治也?！薄端貑枴っ}解》云：“內(nèi)奪而厥，則為?痱，此腎虛也?！?偏枯古名，從疒，扁聲，指偏體不用而古名半身不遂。痱，古讀如“比”，即“不知”之合聲，而“不知”為神志昏迷，無所覺知之謂。明《醫(yī)學(xué)綱目·中風(fēng)》云：”痱，廢也。痱即偏枯之邪氣深者，痱與偏枯是二疾，以其半身無氣營運(yùn)，故名偏枯；以其手足廢而不收，故名痱，或偏廢，或全廢，皆曰痱也?！笨计菖c痱之別，偏枯以半身不遂為主，因其邪在肌表，未及于心，故神識無傷，而痛覺存在，屬漢以后中風(fēng)之中經(jīng)絡(luò)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)廢用性肌萎縮相類。治療以調(diào)虛實(shí)，和逆從，恢復(fù)營衛(wèi)經(jīng)絡(luò)氣血的暢行，可隨證選用續(xù)命湯、補(bǔ)陽還五湯加減。而痱者，以無所覺知為主，因其邪入內(nèi)里，心傷神昏，故痛覺不存，而體無收持，屬漢以后中風(fēng)之中臟腑，但有似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)脊髓空洞癥。針對其內(nèi)奪而厥，腎虛脈弱的病機(jī)特點(diǎn)，可隨證選用地黃飲子、千金三黃湯加減，補(bǔ)腎生精，清心通絡(luò)［３］。

溫病條辨，中小便不利證治淺析

吳鞠通在《溫病條辨》一書中頗為重視小便不利的辨治。書中小便不利多指小便短少而言，常作為兼癥，有時(shí)也作為主癥列出，并有一些針對性的治法方藥。足以說明在溫病治療中注意小便變化的重要性。于此簡述本書中小便不利的證治。

一、溫?zé)犷?br>
1.熱漸入里

溫邪易于傷津，故在溫病初起衛(wèi)分證時(shí)隨著病勢內(nèi)傳，即可見口渴、小便短少等癥，須及早顧護(hù)津液。

故吳氏在銀翹散方后注中云：“二、三日病猶在肺，熱漸入里，加細(xì)生地、麥冬保津液；再不解，或小便短者，加知母、黃芩、梔子之苦寒，與麥、地之甘寒，合化陰氣，而治熱淫所勝。”

2.氣分熱盛

此期邪熱熾盛，耗傷津液，無論是以“四大證”為主或是以腑實(shí)證為主，小便澀少在所必然，故逕以白虎湯清熱生津，或以大承氣湯泄下存陰。

3.邪陷心包

病者處于神昏譫語狀態(tài)之中，由于“神不使”的緣故，自然不得小便，故先以牛黃丸清熱開竅醒神。腑氣未通，不大便者，再與調(diào)胃承氣湯。

4.熱結(jié)陰虧

對“熱結(jié)液干”，小便不利，無汗且實(shí)證未劇者，吳氏認(rèn)為“不可下”，治以冬地三黃湯（麥冬、黃連、葦根汁、玄參、黃柏、銀花露、細(xì)生地、黃芩、生甘草）。本方以清熱養(yǎng)陰為首務(wù)，吳氏稱之為“甘苦合化陰氣法”。

治禁：吳氏認(rèn)為：“熱病有余于火，不足于水，惟以滋水瀉火為急務(wù)，豈可再以淡滲動(dòng)陽而燥津乎?！惫试唬骸皽夭⌒”悴焕撸瓭B不可與也，忌五苓、八正輩。”

二、濕熱類

1.陽明暑溫，濕郁中焦

本證可見小便短少，癥治如《溫病條辨·中焦篇》第三十八條云：“脈洪滑，面赤身熱頭暈，不惡寒，但惡熱，舌上黃滑苔，渴欲涼飲，飲不解渴，得水則嘔，按之胸下痛，小便短，大便閉者，陽明暑溫，水結(jié)在胸也，小陷胸湯加枳實(shí)主之?！?br>
2.暑溫伏暑，邪犯三焦

癥見“舌灰白，胸痞悶，潮熱嘔惡，煩渴自利，汗出溺短”，杏仁滑石湯主之。

以上兩種情況見小便不利，是為濕熱阻滯氣機(jī)，氣化失常所致，其治以清熱開結(jié)利濕為主。

3.濕濁彌漫三焦

癥見“熱蒸頭脹，身痛嘔逆，小便不通，神識昏迷，舌白，渴不多飲”。治療上“先宜芳香通神利竅，安宮牛黃丸；繼用淡滲分消濁濕，茯苓皮湯”。

誠如吳氏所云：“此證表里經(jīng)絡(luò)臟腑三焦，俱為濕熱所困，最畏內(nèi)閉外脫，故急以牛黃丸宣竅清熱而護(hù)神明；但牛黃丸不能利濕分消，故繼以茯苓皮湯。”

4.濕熱郁蒸發(fā)黃

脾濕胃熱相搏于內(nèi)，無汗且小便不利，濕熱不得外泄，必發(fā)黃色，梔子柏皮湯、茵陳蒿湯、茵陳五苓散擇而用之，清熱利濕退黃。

5.濕熱內(nèi)阻（滯下）

初期“自利不爽，欲作滯下，腹中拘急，小便短者，四苓合芩芍湯主之”。中期“滯下紅白，舌色灰黃，渴不多飲，小溲不利，滑石藿香湯主之”。后期“久痢小便不通，厭食欲嘔，加減理陰煎主之”。

于此可見在滯下前、中、后期對小便不利的治療原則。初病以分利為主，“通膀胱，開支河，使邪不直注大腸”；久痢而小便不通，是“陰液涸矣”，且脾腎俱敗，陰陽兩傷，故宜用加減理陰煎，“通守兼施，剛?cè)峄ビ?，而名理陰煎者，意在偏護(hù)陰也”，不可多用分利之品。

三、寒濕類

1.寒濕內(nèi)阻

“太陰之氣不運(yùn)，膀胱之氣不化”，故見“腹脹，小便不利，大便溏而不爽”，治以四苓加厚樸秦皮湯或五苓散，健脾滲濕。

濕為陰邪，阻滯氣機(jī)，且傷陽氣，因此而二便不通者，用半硫丸通三焦利二便。本方對于虛寒冷秘者頗宜。

以上將《溫病條辨》中明確提出有小便不利表現(xiàn)的條文做了簡要?dú)w納與分析。其實(shí)，對小便不利的治療并不只限于此。

書中許多條文根據(jù)其病因病機(jī)來看，當(dāng)有小便不利之表現(xiàn)，更有許多方藥可用于小便不利的治療，如杏仁石膏湯的黃疸溺赤，溺赤必然小便澀少；二金湯的黃痘腫脹，腫脹亦必小便不利，皆以苦辛淡滲為法，方藥具有通利小便之作用。

每日一文，陪伴中醫(yī)人成長

血液病的溶血性貧血（HA）

溶血性貧血（hemolytic anemia)系指紅細(xì)胞破壞加速，而骨髓造血功能代償不足時(shí)發(fā)生的一類貧血。如果骨髓能夠增加紅細(xì)胞生成，足以代償紅細(xì)胞的生存期縮短，則不會(huì)發(fā)生貧血，這種狀態(tài)稱為代償性溶血性疾病。“溶血性貧血”，較少見；常伴有黃疸，稱為“溶血性黃疸”。在中醫(yī)學(xué)屬“黃疸”、“虛勞”、“積聚”等范圍。近年來中醫(yī)藥治療溶貧取得一些進(jìn)展。 1.自身免疫性溶血性貧血（AIHA)：常分為溫?zé)醿?nèi)蘊(yùn)、氣血兩虛、脾腎虧損、氣滯血瘀證型，分別治以清熱除濕、補(bǔ)氣養(yǎng)血、健脾益腎、理氣化瘀。促使黃疸消退，網(wǎng)織紅細(xì)胞下降，Hb上升。并消減高膽紅質(zhì)血癥引起的肝膽系統(tǒng)合并癥。
2.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH)：證屬虛損或本虛標(biāo)實(shí)，主要采用辨證施治。
溫?zé)醿?nèi)蘊(yùn)：多為溶血發(fā)作期，可見皮膚鞏膜黃染、尿色紅絳或呈醬油色、倦怠氣短、舌淡胖苔賦。治以清熱利濕，方用茵陳蒿湯或茵陳五苓散加減。
脾腎陽虛：面黃、頭暈、心悸氣短、腰痠腿軟、或腹脹、浮腫、舌淡齒痕苔白、治予溫補(bǔ)脾腎、益氣養(yǎng)血。方用補(bǔ)中益氣湯、大菟絲子飲、歸脾湯或八珍湯加減。
瘀血阻絡(luò)：本病遷延難愈，久病多瘀，多有黃疸、腰痛、尿色黑赤，易合并血栓形成，符合中醫(yī)血瘀范疇，應(yīng)在辨證論治基礎(chǔ)上加活血化瘀法，選用活血藥（木香、當(dāng)歸、赤芍、川芎、益母草、雞血藤、丹參等）。
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬北京協(xié)和醫(yī)院采用補(bǔ)腎活血法治療，多數(shù)患者獲近期較好療效。
總之，急性發(fā)作期應(yīng)采用中西醫(yī)結(jié)合治療盡快控制病情。慢性期可以中醫(yī)辯治為主，對減少溶血發(fā)作，改善貧血，預(yù)防并發(fā)癥有積極意義。據(jù)統(tǒng)計(jì)總有效率約80%（包括AA—PNH綜合征）。 1、G-6-PD缺乏：我院在70年代對該病進(jìn)行了中西醫(yī)結(jié)合治療研究。按Hb水平、尿潛血程度及并發(fā)癥等指標(biāo)將患者分為輕、中、重型，輕中型用疏肝利膽，清熱除濕之復(fù)方三黃湯（茵陳、黃芩、黃連、黃柏、梔子、大黃）及復(fù)方野艾蒿湯（野艾蒿、茵陳、車前草）注射液或口服，中型酌情輸血，重型以西醫(yī)療法為主，結(jié)果使輸血率降低，輕型已完全不用輸血，中型約1/3輸血。還有報(bào)道可用清熱利濕、解毒、補(bǔ)氣養(yǎng)血方藥（白頭翁、白茅根、雞血藤、車前草、茵陳、阿膠、黃芪、生地、當(dāng)歸、黃花草、貫眾等）。
2、β-地中海貧血：由中國國際生命醫(yī)學(xué)工程院研制的補(bǔ)腎生血方（益髓生血靈）經(jīng)北京華軍中醫(yī)院臨床應(yīng)用取得可喜療效，經(jīng)治療患者Hb升高，臨床癥狀改善，療效優(yōu)于馬利蘭而無后者的毒副作用，我院用分子生物學(xué)方法檢測結(jié)果顯示該藥對雜合子基因突變型患者效果明顯。治療后患者HbF增加，γ-珠蛋白的mRNA基因轉(zhuǎn)錄水平升高，說明該藥能促進(jìn)γ-珠蛋白的轉(zhuǎn)錄和表達(dá)，誘導(dǎo)HbF合成，從而代償了β-珠蛋白的基因缺陷。為中醫(yī)治療β-地貧提供了依據(jù)。
3、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥：以往治療惟有脾切除，效果較好，但切脾后免疫機(jī)能受損，尤其在幼童免疫機(jī)能尚未健全而易發(fā)生嚴(yán)重感染，有一定風(fēng)險(xiǎn)。近年我們試用健脾補(bǔ)氣養(yǎng)血中藥治療幾例患者（輕—中度貧血），多數(shù)病情均有不同程度改善，顯效1例。所用方劑藥性溫和，長期服用無毒副作用，適用于年幼體弱或暫不宜手術(shù)者，并能增強(qiáng)體質(zhì)，對療效不理想者亦有利于日后接受手術(shù)治療。

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