真武湯組成,主治,方解,醫(yī)案

[方劑組成]茯苓三兩，芍藥三兩，白術(shù)二兩，生姜三兩（切），附子一枚（炮，去皮，破八片）。

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，細(xì)辛一兩，干姜一兩；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍藥，加干姜二兩；若嘔者，去附子，加生姜，足前為半斤。

[主治]82，316條。以上條文指出本方用于腎陽虛衰，水邪內(nèi)停，泛濫為患的證候。

[證侯分析]太陽與少陰為表里，太陽為寒水之經(jīng)，外主皮毛，內(nèi)統(tǒng)上中二焦；少陰為寒水之臟，膀胱為寒水之腑，屬下焦。發(fā)汗太過則傷陽氣，少陰腎氣為浮陽所吸，水氣凌心，故心下悸。水在心下陽不歸根，上犯清陽，而頭目昏眩。汗后虛陽外浮則發(fā)熱。《素問》云："陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。”今陽氣虛不能溫煦筋脈，故有身瞤動(dòng)、振振欲擗地之癥。所以該證是腎陽虛寒在于下，浮陽不歸其根在于上，腎中真陽衰微則氣不化水，而有水泛之證。所謂陽虛水泛，虛陽外浮，少陰上逆之證。316條與82條均為陽虛水泛證，但彼由太陽病過汗傷陽而成，此由少陰陽衰陰盛所致。又因水氣變動(dòng)不居，隨其所傷不同，而有不同證候，是二者成因與證候有異，而病機(jī)相同。少陰陽虛，下焦寒盛，水氣不化，浸淫肌體，故四肢沉重疼痛；脾腎陽虛，水氣浸漬胃腸，故腹痛下利；水寒之氣停蓄于內(nèi)，則見小便不利；水飲內(nèi)停，隨氣機(jī)升降，無所不到，或上逆犯肺為咳，或沖逆于胃為嘔，或水寒下趨大腸而下利更甚；或下焦陽虛不能制水，則小便不利。這些證候都是因?yàn)槟I陽虛衰，水氣不化所致，故用真武湯治之。

[方解]真武湯中“附子辛熱以壯腎陽，使水有所主；白術(shù)燥濕健脾，使水有所制；生姜宣散，佐附子之助陽，是于主水中有散水之意；茯苓淡滲，佐白術(shù)健脾，是于制水中有利水之用；芍藥既可斂陰和營，又可制附子剛燥之性”?！秱撨x讀》還對(duì)本方的加減作如下注述：“若咳者，是水寒犯肺，故加干姜、細(xì)辛以散水寒，加五味子斂肺氣；小便利則不需利水，故去茯苓；下利是陰盛陽衰，故去芍藥之苦泄，加干姜以溫里；水寒犯胃而嘔者，可加重生姜用量，以和胃降逆。然附子為本方主藥，似不宜去?！?/p>

真武湯醫(yī)案　醫(yī)案：腎虛喘咳、戴陽

令叔，高年痰嗽，喘逆礙臥，肢冷顴紅，飲食不進(jìn)。與真武湯而安。（《王氏醫(yī)案》轉(zhuǎn)引自《傷寒論方醫(yī)案選編》）

按：此因腎虛而患喘咳、戴陽證。真武湯是治療少陰病陽虛水泛證的主要方劑。少陰包括手少陰心和足少陰腎，心主火，腎主水，心腎統(tǒng)攝人體水火陰陽之氣。腎為陰陽之根，真氣之所系。心火居上，腎水在下，心腎相交則水火相濟(jì)，陰陽平衡。若高年老人，腎元虛衰，氣不化水，則陰寒內(nèi)盛；火不生土，則脾陽不振、飲食少思。四肢者，諸陽之本，陽虛不達(dá)四末，則四肢逆冷，陽虛水邪上逆射肺，則喘咳。虛陽上浮則顴紅。真武湯，能溫經(jīng)祛寒，鎮(zhèn)納浮陽而降沖逆，故用之有效。雖未載明脈象，以理推測(cè)，其脈當(dāng)沉。

醫(yī)案：陰盛格陽

滑伯仁治一婦，暑月身冷，自汗，口干舌燥，欲臥泥水中，伯仁診其脈，浮而數(shù)，沉之，豁然虛散。曰：《素問》云“脈至而從，按之不鼓，諸陽皆然”。此為陰盛格陽，得之飲食生冷，坐臥風(fēng)露，煎真武湯，冷飲之。一進(jìn)汗止，再進(jìn)煩躁去，三進(jìn)平復(fù)如初。（《名醫(yī)類案》）

按：脈從病反，陰盛格陽，為真寒假熱之證。身寒，脈沉取豁然虛散，此內(nèi)有真寒，故為陰寒內(nèi)盛的根據(jù)。脈浮而數(shù)，自汗口干，煩躁，欲臥泥水中，則為假熱畢露，非真熱也。治病必求其本，故以真武湯冷飲之，溫腎健脾，引陽歸舍。三劑而收全功。

醫(yī)案：脾腎陽虛、格陽

楊某，女，25歲。平時(shí)喜靜惡動(dòng)。1個(gè)月前診為發(fā)熱，原因待查。經(jīng)胸部透視無異常發(fā)現(xiàn)，服用各種抗生素皆無作用，因而轉(zhuǎn)中醫(yī)治療。

其熱清晨稍低，后漸高，中午更甚，口溫達(dá)39~40℃。午后漸退，入夜基本恢復(fù)正常。熱時(shí)微汗，面色緋紅，呼吸增粗，口干不飲；熱退怯寒，面色?白，食不甘味，食量較前約減3/4。近則一身肌肉時(shí)時(shí)瞤動(dòng)，輕微咳嗽，小便漸少，腹中隱痛，大便結(jié)而不燥。脈象浮大而虛，右關(guān)尺皆弱而幾不應(yīng)指。舌苔薄白，不黃不膩。證屬脾腎陽虛。脾陽虛則運(yùn)化無權(quán)，寒濕內(nèi)停，故食欲減退，腹中隱痛；腎陽虛則水無所主，泛溢肌膚，故肌肉瞤動(dòng)，小便短少；其熱雖久而身不枯，口雖渴而不多飲，便為內(nèi)真寒而外假熱之象。治宜溫壯元陽，培補(bǔ)脾土。主真武湯加味。

熟附子12克，茯苓12克，白術(shù)12克（土炒），白芍12克，生姜4片，肉桂6克。水煎服，每日1劑。

復(fù)診：前方連進(jìn)3劑，外熱日減，3天降至常溫，肉瞤尿少等癥漸除，食欲大振，脈虛漸斂，右關(guān)尺已能按指，病情大有起色。繼以甘溫益火，補(bǔ)陽配陰。宗景岳、東垣之法，藥進(jìn)1劑，病勢(shì)漸退，未過十朝，欣然出院。（《湖南省老中醫(yī)醫(yī)案選》）

按：此脾腎陽虛，陰盛格陽之證。熱雖久而身不枯；面雖紅而苔薄白，不黃不膩；脈雖浮而按之不鼓擊。此陰寒盛極，格陽于外，非真熱也。故原按云：“欲斂浮越之熱，必須陽氣秘藏，欲攝無根之火，無如引火歸原。乃用附子壯陽暖水，佐肉桂、白芍引火以歸下原，和陰而斂浮熱；白術(shù)健脾助運(yùn)，佐茯苓、生姜淡以滲濕利水，辛以化飲散寒。俾陰平陽秘，內(nèi)外沖和，則發(fā)熱自息；火壯土溫，陰寒消散，則水飲自除?！?/p>

醫(yī)案：陽虛水泛、戴陽

李某，男，59歲。因傷風(fēng)過汗傷陽，致腎中水動(dòng)，微陽不固，無根之火，被迫上騰，面色嫩紅外媚，舌胖嫩紅，煩躁神昏，額汗如油，肢冷形萎，痰鳴氣急，六脈浮空。斷為陽虛水泛，迫陰上越之戴陽證。急進(jìn)真武湯加味鎮(zhèn)納之。

處方：別直參6克，生附子6克，桂心1.5克，干姜3克，生姜9克，白芍9克，炒白術(shù)9克，茯苓12克，童便1杯（沖）。

2劑而愈。（《經(jīng)方應(yīng)用》）

按：此為戴陽。因陰虧于前，陽損于后，元?dú)獯筇摚㈥栆延杏撝U(xiǎn)。所謂無根之火，被迫上騰，而見面赤嫩紅外媚，戴陽之證。因年近花甲，真陰耗損，外邪所干，過汗復(fù)傷其陽，陰損及陽，致元陽衰微，陰陽不相維系，有形將脫絕之險(xiǎn)。

浮空之脈，即浮大而按之虛空。無論諸脈，但見豁豁然空，指下無神，總是虛脈?！秲?nèi)經(jīng)》日“按之不鼓”，即此脫然無根之脈。元?dú)鉄o根，神無所依，故神昏；氣不攝津，則額上汗出如油而氣急；脾腎陽虛，失于溫煦，故肢冷；氣化不利，水濕內(nèi)停，則舌胖；水氣射肺，則痰鳴；陰盛陽虛而生煩躁。方取真武湯加人參、干姜、肉桂、童便。人參補(bǔ)元固脫，姜、附回陽救逆，附、桂相伍，溫補(bǔ)命門，引火歸原。茯苓、白術(shù)健脾利水，生姜溫散水氣。人尿咸寒益陰，白芍酸收斂陰，二藥又可緩姜、附燥烈之性，又能續(xù)將竭之陰，滋將涸之液，也能借其性寒反佐，引陽藥直入陰分，使陰陽相接而不相格。方云真武加味，實(shí)寓理中、四逆在其內(nèi)，不是高手，何能出此方治？

——本段摘自《寒熱真假辨證一百案》

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