白虎湯組成,主治,方解,醫(yī)案

[方劑組成]知母六兩，石膏一斤（碎），甘草二兩（炙），粳米六合。

上四味，以水一斗，煮米熟，湯成去滓，溫服一升，日三服。（臣億等謹(jǐn)按：前篇云熱結(jié)在里，表里俱熱者，白虎湯主之。又云其表不解不可與白虎湯。此云脈浮滑，表有熱，里有寒者，必表里字差矣。又陽(yáng)明一證云，脈浮遲，表熱里寒，四逆湯主之。以此表里自差明矣?！肚Ы鹨矸健吩瓢淄?，非也。）

[主治]170，176，219，350條。以上條文指出白虎湯主要用于：

①陽(yáng)明邪熱亢盛證（176）；

②三陽(yáng)合病，以陽(yáng)明經(jīng)證為主的證治（219）；

③里熱盛極而致之厥證（350）。并指出白虎湯證禁忌汗下（219），表不解者，不可用白虎湯（170）等。

[證候分析]陽(yáng)明經(jīng)證，是邪熱熾盛，津液受損，而腸中糟粕尚未結(jié)成燥屎的證侯。176條正是說(shuō)明傷寒太陽(yáng)證罷，邪傳陽(yáng)明，表里俱熱而未成實(shí)，故脈見(jiàn)浮滑。浮為陽(yáng)盛于外，當(dāng)見(jiàn)身熱汗出；滑為熱盛于里，當(dāng)煩渴引飲。故曰表里俱熱，可用白虎湯清陽(yáng)明獨(dú)盛之熱。所以此湯以身熱、汗出、不惡寒反惡熱、口渴，脈浮滑等為主要特點(diǎn)。據(jù)219條并參看221條，其兼證可見(jiàn)咽燥口渴，腹?jié)M微喘，身重，面赤或面垢，甚則心煩躁擾，譫語(yǔ)遺尿，舌苔薄黃干燥等。如陽(yáng)明之熱盛極而郁伏于內(nèi)，不能外達(dá)四肢，反可出現(xiàn)四肢厥冷的假寒現(xiàn)象。350條即是由于邪熱深伏，陽(yáng)氣不能透達(dá)于外而見(jiàn)“脈滑而厥”的證象，也就是“厥陰篇”里所說(shuō)的熱厥證?；瑸殛?yáng)脈，滑多粗大。厥為陰寒，手足厥冷。滑加厥，這是熱厥辨證的眼目，全憑以脈辨證之意。以脈測(cè)證，除脈滑而外，當(dāng)有胸腹灼熱，口干舌燥，煩渴引飲，小便黃赤等。熱厥者，熱深厥亦深，外見(jiàn)假寒，里有真熱，實(shí)為陽(yáng)盛格陰，亦即《內(nèi)經(jīng)》所說(shuō)“陽(yáng)極似陰"證。故用白虎湯清解里熱，熱得清透，陽(yáng)氣自可宣通，則肢厥諸證可愈。本證與335條“厥應(yīng)下之”雖同屬于熱深厥亦深，但性質(zhì)上有所不同。本證僅是無(wú)形之邪熱郁伏，故治宜清而禁下。同時(shí)，219條三陽(yáng)合病提出禁汗、禁下。由于本證證候復(fù)雜，最易誤治，故列舉汗、下之禁。正如《金鑒》所說(shuō)：“若從太陽(yáng)之表發(fā)汗，則津液愈竭，而胃熱愈深，必更增譫語(yǔ)；若從陽(yáng)明之里下之，則陰益?zhèn)?yáng)無(wú)依則散，故額汗肢冷也。要當(dāng)審其未經(jīng)汗下，而身熱汗自出者，始為陽(yáng)明的證，宜主以白虎湯，大清胃熱，急救津液，以存其陰可也?！鼻?70條也指出：脈浮發(fā)熱，汗不出，口不渴，麻黃湯證尚在者，其表不解，不可與白虎湯。曹穎甫說(shuō)：“一經(jīng)誤用，不惟遏寒邪外出之路，抑且表里俱寒，此其所以不可與也?！比絷帲猓┨摪l(fā)熱者，其狀類似白虎證，惟脈象洪大而按之無(wú)力或重。按全無(wú)者，或陰虛潮熱者，皆非白虎證，辨之必難。這些在臨床上都是值得注意的。

[方解]柯韻伯云：“石膏大寒，寒能勝熱，味甘歸脾，質(zhì)剛而主降，備中土生金之體；色白通肺，質(zhì)重而含脂，具金能生水之用，故以為君。知母氣寒主降，苦以瀉肺火，辛以潤(rùn)腎燥，故以為臣。甘草為中宮舟楫，能土中瀉火，寒藥得之慢其寒，用此為佐，沉降之性亦得留連于脾胃之間矣。粳米稼稿作甘，氣味溫和，稟容平之德，為后天養(yǎng)命之資，得此為佐，陰寒之物庶無(wú)傷脾胃之慮也。煮湯入胃，輸脾歸肺，水精四布，大煩大渴可除矣。白虎為西方金神，用以名湯者，秋金得令而炎暑自解，此四時(shí)之序也?！?/p>

臨床對(duì)典型的白虎湯證辨證不難理解，但對(duì)“熱深厥深”，外有假寒，內(nèi)屬真熱者，難以掌握，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)審辨。本湯兼治暑火熾盛而引起的霍亂、中暑等。石膏乃是治暑之良藥，故用之取效尤捷。凡邪火在胃為主，而引起其兼證者，皆可以此化裁治療。

白虎湯醫(yī)案醫(yī)案：熱厥

譚某之女，發(fā)熱，醫(yī)數(shù)日未愈，忽于黎明邀診。至則其發(fā)熱大渴，手足逆冷，脈浮滑。遂斷曰：“此熱厥也，太陽(yáng)表邪隨熱氣入里，致陰陽(yáng)氣不相順接而厥耳”，“此證原系少陽(yáng)，小柴胡湯本可解決，乃誤服以燥藥為主之劑，故變?yōu)闊嶝室??！彼炫c大劑白虎湯而愈。（《傷寒論方醫(yī)案選編》）

按：此本少陽(yáng)證，誤用燥藥而變?yōu)闊嶝首C。邪入少陽(yáng)，既不能汗以解表，也不能下以攻里，惟宜以和解一法，使“上焦得通，津液得下，胃氣因和”，最為適當(dāng)。然該證原本少陽(yáng)證，則前醫(yī)乃誤服羌活、獨(dú)活等燥藥為主之劑，傷其津液，致邪傳陽(yáng)明，陽(yáng)熱內(nèi)盛，格陰于外，而成熱深厥深之熱厥證。邪熱充斥內(nèi)外，故脈見(jiàn)浮滑，熱熾于內(nèi)，故發(fā)熱、大渴；陰被阻格于外，故手足厥冷。治療只有用大劑白虎，以清解里熱，滋養(yǎng)胃腑氣液，以免中寒之弊，里熱得以清透，陽(yáng)氣自可宣通，則肢厥可愈，其病乃解。不難看出真寒、真熱，以其脈之真諦為辨證確據(jù)，即可一目了然。

醫(yī)案：熱厥昏迷

史某，女性，38歲，甘肅某公社社員。1963年8月7日請(qǐng)出急診，至則病人已陷入昏迷3小時(shí)，發(fā)熱已2天，急性熱性病容，體質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)均良好。全身多汗，皮膚濕潤(rùn)，體溫40.5℃，手足微冷，心跳急速，口腔干燥，白色薄苔，脈滑有力。腹診：腹壁緊張度良好，無(wú)抵抗、壓痛。告以病重，須住院。來(lái)院后靜脈注射25%葡萄糖100毫升，為處白虎湯原方。6小時(shí)后病人訴口渴，給飲涼開水少量，頻給，次日神識(shí)清楚，訴頭痛乏力，體溫38.5℃，續(xù)服前方，病情繼有好轉(zhuǎn)。第3天恢復(fù)常溫，能下床大小便，繼與前方5天量，住院1周，痊愈出院。（《雷聲治驗(yàn)》，轉(zhuǎn)引自陜西中醫(yī)學(xué)院編《傷寒醫(yī)案選》）

按：此亦熱厥。因陽(yáng)明熱盛，邪熱蒸迫，神明逆亂而致昏迷。主癥見(jiàn)高熱神昏，心跳急速，汗多口燥，手足冷而脈滑有力等?！秱摗吩疲骸皞}滑而厥者，里有熱，白虎湯主之?！逼涿}滑屬陽(yáng)明，滑為陽(yáng)脈，里熱可知。脈滑既為陽(yáng)盛之脈，雖有手足冷，知其冷為熱深厥亦深、熱微厥亦微之假寒象。里有真熱，熱盛迫津外泄，故汗出；熱盛傷津故口腔干燥；陽(yáng)明熱盛，邪熱蒸迫，神明逆亂，故而心跳急速，神識(shí)昏迷。藥后熱勢(shì)得減，神明漸復(fù)，乃訴口渴者，成無(wú)己云：“凡得病反能飲水，此為欲愈之病。”但微陽(yáng)初復(fù)，故欲飲水者，皆當(dāng)少少與之，以和胃氣。本為邪熱蒸追，上攻腦部之機(jī)，神識(shí)清楚，故始訴頭痛乏力，效不更方，堅(jiān)持到底，而痊愈出院。

醫(yī)案：陽(yáng)證似陰

汪氏婦患熱病，壯熱不退，目赤唇干，舌黑起刺，便閉溺赤，診脈弦數(shù)有力，應(yīng)用清劑無(wú)疑。試問(wèn)渴乎？曰不甚渴，惟喜飲沸湯數(shù)口，稍涼即不思飲。如此獲證當(dāng)渴飲水，何反思飲沸湯？若以此一端，而從陰治，似乎不可。今脈癥均屬陽(yáng)熱，烏可以喜飲沸湯一事為疑。先與小白湯（小劑白虎湯），病狀仿佛，知其藥不勝病，乃進(jìn)大劑白虎湯，石膏重用四兩，因其胃熱上沖，嘔惡不食，更加蘆根、竹茄為引，另取玄明粉蜜拌涂舌，以潤(rùn)其燥，如此寒涼疊進(jìn)，閱十四期，始得熱退神清，便通舌潤(rùn)，使拘古法，以喜熱從陰，而投溫藥，不幾抱薪救火乎！“盡信書不如無(wú)書”，斯言可證矣。（《程杏軒醫(yī)案》）

按：此陽(yáng)證似陰，火極似水，真熱假寒之證。癥見(jiàn)壯熱不退，便閉尿赤，乃熱盛化火，火熱上沖而為之嘔惡不食；目赤唇干、舌黑起刺，為熱極津枯之象；脈見(jiàn)弦數(shù)有力者，仲景以弦為陰，所謂弦、細(xì)、芤、遲，皆虛脈也，故此屬陽(yáng)盛而見(jiàn)陰脈；火熱傷津引水自救，則口渴飲冷，是應(yīng)有之征。辨真寒假熱證，其真寒之征為口渴，則曰雖口渴而喜熱飲，或飲亦不多，為一派里寒之真諦見(jiàn)，則為陰盛格陽(yáng)之證。此則脈癥均屬陽(yáng)熱，故不可以喜飲沸湯一事而為疑，當(dāng)是火極似水，陽(yáng)證似陰，真熱假寒之確據(jù)。然乎否乎，質(zhì)之高明。故方用白虎湯為主，大劑久服，始得熱退神清，便通舌潤(rùn)。辨證之常，雖皆以喜熱從陰，喜涼從陽(yáng)，而此處乃常中之變，也不可不知。臨床具體問(wèn)題，具體分析，不可不仔細(xì)推敲。用小白湯者，屬于白虎湯試用之法。

醫(yī)案：熱厥

鄭某，男，22歲。外感時(shí)邪，高熱神糊，手足厥冷如冰，且時(shí)時(shí)索水喝，睡則囈語(yǔ)頻作。切其脈洪大任按，視其舌質(zhì)絳而苔黃。問(wèn)其二便，尚皆通順，唯小便則色黃。

辨證：為陽(yáng)明“熱厥”之證，熱邪有內(nèi)閉之危。治當(dāng)辛寒重劑，以清陽(yáng)明之熱；佐以芳開，以杜邪傳厥陰心包之路。

處方：生石膏30克，知母9克，甘草6克，粳米二大撮，廣犀角3克，菖蒲3克，連翹心3克，郁金3克。

此方共服2劑，則熱退厥回，病愈而安。（《傷寒論十四講》）

按：此熱厥之重者，陽(yáng)明熱盛，邪氣內(nèi)陷，心營(yíng)被灼，而有內(nèi)閉之險(xiǎn)。熱盛陽(yáng)明，故大熱，口渴，苔黃，脈洪大而任按；熱邪內(nèi)陷，陽(yáng)氣被郁，故手足厥冷如冰，厥深者熱亦深；心包為心之外衣，神明出入之所，熱邪內(nèi)陷，則竅機(jī)被堵，因而出現(xiàn)神糊，囈語(yǔ)頻作；舌質(zhì)紅絳者，系心營(yíng)熱極之征。故用辛寒重劑以清陽(yáng)明之熱，佐廣犀角、菖蒲、連翹、郁金，以芳香開竅，清心安神。2劑而熱退厥回，神明自安。劉渡舟老師治病，不僅注重抓住主證，而且照顧兼證，既主治陽(yáng)明熱盛，又杜絕邪傳心包之路，此即“不治已病治未病”之意也。

醫(yī)案：熱深厥深

狄右，傷寒兩候，壯熱無(wú)汗，譫語(yǔ)煩躁，舌焦無(wú)津，脈象沉數(shù)，肢反厥冷，五六日不更衣。此邪已化熱，由陽(yáng)明而傳厥陰，陰液已傷，燥矢不下，有熱深厥深之見(jiàn)象。風(fēng)動(dòng)痙厥，恐在目前。急擬生津清熱，下則存陰，以望轉(zhuǎn)機(jī)。

生石膏四錢，生甘草五分，肥知母錢半，鮮生地六錢，玄參三錢，鮮石斛三錢，郁李仁三錢（研），大麻仁四錢（研），天花粉三錢，茅、蘆根各一兩（去心、節(jié)），清寧丸三錢（包煎）。

二診：昨進(jìn)生津清熱，下則存陰之劑，得便甚暢，壯熱漸減，微汗蒸蒸，四肢轉(zhuǎn)溫。書所謂里氣通而表自和之意。惟口干欲飲，尚有譫語(yǔ)，舌上干糙未潤(rùn)，少陰津液已傷，陽(yáng)明伏熱尚熾，脈數(shù)未靜。仍宜滋少陰之陰，清陽(yáng)明之熱，冀其津生邪卻，始得入于坦途。

生石膏四錢，肥知母錢半，生甘草五錢，天花粉三錢，鮮生地六錢，鮮石斛三錢，玄參三錢，川貝二錢，冬桑葉二錢，粉丹皮二錢，北秫米三錢（包），茅、蘆根各一兩（去心、節(jié)）。

三診：兩進(jìn)生津清熱之劑，壯熱大減，譫語(yǔ)亦止，舌糙黑未潤(rùn)，口干欲飲，脈數(shù)溲赤，陰液被熱銷鑠，津無(wú)上承。再擬甘涼生津，以清邪熱。

羚羊角五分（代），鮮生地八錢，鮮石斛五錢，生石膏四錢（打），冬桑葉二錢，玄參三錢，生甘草五分，肥知母錢半，粉丹皮二錢，大麥冬三錢，茅、蘆根各一兩（去心、節(jié)）。

四診：表里之邪，均已大減，舌焦黑轉(zhuǎn)為紅絳，津液有來(lái)復(fù)之漸，邪熱有退化之機(jī)，脈數(shù)較和。仍守甘涼生津，以清余焰。

西洋參一錢，鮮生地八錢，鮮石斛五錢，肥知母錢半，玄參三錢，大麥冬三錢，天花粉三錢，生甘草五分，桑葉二錢，粉丹皮三錢，川貝母二錢，北秫米三錢（包），茅、蘆根各一兩（去心、節(jié)）。（《丁甘仁醫(yī)案》）

按：此熱深厥深，熱灼津液，陽(yáng)明燥結(jié)證。傷寒兩候，邪氣內(nèi)傳，熱盛陽(yáng)明，則壯熱而脈見(jiàn)沉數(shù)。胃中熱盛，上乘于心，心為熱冒，則神昏亂而言無(wú)次，成譫妄之語(yǔ)。張景岳云：“熱甚反不得汗出者，此陽(yáng)氣發(fā)泄，陰血不足故也?！睙嶙朴诶铮灏娟幰?，因而舌焦便閉。心熱則煩，腎熱則躁，“陽(yáng)煩陰躁”，火熱入胃，邪氣在里，既傷胃液，又下劫肝腎之陰，故生煩躁。熱郁于里，氣血不得宣通，陽(yáng)極似陰，故肢反厥冷。雖有燥矢不下，而非大實(shí)滿可比，況又陰血不足，故不用承氣之峻猛，擬生津清熱，下則存陰之法。藥后，腑氣得通，熱勢(shì)得減，陰陽(yáng)通順，津液得復(fù)，始得微汗，表氣自和。繼因熱未盡除，津未復(fù)原，而用滋陰清熱，以使津生邪卻。終以甘涼生津而收全功。

醫(yī)案：暑熱內(nèi)伏、熱深厥深

蘇州閶門外營(yíng)盤場(chǎng)，有程姓少年，亦病霍亂，吐瀉不已，煩躁畏熱，身無(wú)寸縷，而猶畏熱異常，欲臥冷地，四肢悉冷，胸腹部亦均不熱，口渴欲食西瓜，小便短赤，頭項(xiàng)微汗，腳腓痙攣，脈息寸關(guān)俱數(shù)，舌苔黃燥無(wú)津。此暑熱內(nèi)伏，熱深厥深，內(nèi)真熱而外假寒之病也。乃以白虎湯合黃連香薷飲，去厚樸、粳米，加麥冬、苡仁、石斛，陰陽(yáng)水煎。一服吐止，再劑利亦止，而煩渴亦大定矣。惟肢體尚冷，囑以稀粥與飲，安睡一夜，體溫逐復(fù)常度。于是但以飲食調(diào)養(yǎng)，不勞他藥而瘳。（《叢桂草堂醫(yī)草》）

按：此因暑熱內(nèi)伏而致熱深厥深之證。沈金鰲云：“諸病喘嘔，暴注下迫，霍亂轉(zhuǎn)筋，身熱瞀郁，小便濁赤，皆屬于熱。"《經(jīng)》言熱而不言暑者，固以熱即是暑。而此案霍亂吐瀉，腳腓筋攣，小便短赤，煩躁畏熱，甚至身無(wú)寸縷，而猶畏熱異常，欲臥冷地，口渴欲食西瓜，此皆暑熱之見(jiàn)癥，且暑熱內(nèi)伏，陽(yáng)極而反寒厥，故見(jiàn)四肢悉冷，胸腹部亦均不熱。頭項(xiàng)多汗者，乃陽(yáng)熱上越之象。舌苔黃燥無(wú)津，脈息寸關(guān)俱數(shù)，可見(jiàn)其熱之盛，故其厥亦深。方用白虎合黃連香薷飲治之，方中石膏、知母、麥冬、石斛甘寒滋潤(rùn)，清熱而生津；香薷、扁豆、薏苡仁、甘草清暑益胃，和中化濕；黃連清熱瀉火，乃治邪火內(nèi)熾亢盛炎上之圣藥，用之治煩渴吐瀉尤為有力；厚樸破氣用非所宜，故去之；扁豆、薏苡仁既有與粳米相同的和胃氣養(yǎng)胃陰之效而兼具化濕之能，用之為優(yōu)，故取而代之。若論香薷之用，如景岳所說(shuō)：“香薷一物，氣香竄而性沉寒，所以能解渴除煩，而清搏結(jié)之火邪。然必是屬陽(yáng)，臟果有大邪，果脾胃氣強(qiáng)，肥甘過(guò)度而宜寒畏熱者，乃足以當(dāng)之。若氣本不足，則服之最能損氣；火本非實(shí)而服之，乃以敗陽(yáng)。”此處用之雖當(dāng)，但不宜久服。本病2劑而病除，囑以稀粥為飲，并飲食調(diào)養(yǎng)，不勞他藥而瘳者，乃“陰陽(yáng)自和者，必自愈"之意。

若以吐瀉、肢冷、痙攣轉(zhuǎn)筋、煩躁畏熱、欲坐臥井中冷地，則寒熱難別。而脈見(jiàn)沉伏甚或全無(wú)，口渴不飲或飲亦不多，舌苔白而津潤(rùn)，或脈息寸關(guān)俱數(shù)，口渴引飲，舌苔黃燥無(wú)津及小便短赤，乃是辨別真假本質(zhì)的真憑。由此可見(jiàn)，辨脈驗(yàn)舌，察口渴之真?zhèn)渭岸阒畬俸畬贌?，尤以脈舌辨識(shí)真假最為靠實(shí)。

——本段摘自《寒熱真假辨證一百案》

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