胃苓湯合四逆散加減治療便秘醫(yī)案

肖某，女，28歲，2006年3月17日初診。近月來排便困難，大便4~6日1行，干結(jié)如羊糞狀。既往有便秘病史，每次均需服用“麻仁丸”或"番瀉葉”泡水，甚則須以“開塞露”灌腸方能解出大便。此癥長(zhǎng)期困擾患者，苦不堪言。診時(shí)口干不喜飲，心情煩躁，入睡困難，月經(jīng)每提前7天左右，色黯淡夾有瘀塊，伴小腹冷痛，胃納較差，舌淡苔潤(rùn)，脈弦，雙尺脈弱。陳老曰：此為氣化乏力，水津不布，肝失疏泄之證，法當(dāng)健脾益氣，利水滲濕，調(diào)和肝脾，方選胃苓湯合四逆散加減。處方：

厚樸25g 陳皮15g 柴胡15g 枳實(shí)20g 白芍30g 茯苓20g 豬苓20g 白術(shù)20g 澤瀉30g 桂枝15g 當(dāng)歸25g 生姜15g 大棗20g 炙甘草6g 西洋參30g

上方水煎服，1日1劑，連服3劑。

3月20日二診：服藥后，大便能夠自然解出，質(zhì)干，3日1行，便秘痛苦緩解，口中自覺漸有津液，睡眠質(zhì)量改善，胃納尚可。于原方中去豬苓、澤瀉，加入制首烏30g、炒麥芽30g。3劑，水煎服。

3月23日三診：服上方大便排出通暢，質(zhì)軟，1-2日1行，情緒、睡眠俱佳，口中津液充足，胃納漸增。上方去制首烏、大棗，厚樸減為15g，加菟絲子20g、吳茱萸12g。5劑，水煎服，囑患者平時(shí)可服用逍遙丸以調(diào)肝脾、調(diào)氣血津液。

【侍診心得】便秘一病于女性患者中尤為多見，其病雖小，卻嚴(yán)重影響到人的正常學(xué)習(xí)與生活，故不可小覷?；颊弑忝嘏c口干不喜飲，心情煩躁，舌淡苔潤(rùn)，脈弦等癥并見，析其病機(jī)乃腎失氣化，脾失健運(yùn)，肝失疏泄，水津不布，腸道水涸所致。此證若以潤(rùn)腸通便或峻猛通利之方，是治標(biāo)之法，只能取效一時(shí)，難以愈其疾，惟調(diào)肝脾腎之功能，恢復(fù)水津運(yùn)行，才能治病本。胃苓湯是平胃散與五苓散的合方。方用平胃散（蒼術(shù)易白術(shù)）健脾燥濕以復(fù)脾之運(yùn)化功能。五苓散既溫腎助陽以復(fù)腎之氣化功能，又利水滲濕以通調(diào)三焦。四逆散是調(diào)氣疏肝的代表方，肝主疏泄，調(diào)暢津液，用此以疏達(dá)肝氣，暢行氣機(jī)，使氣液運(yùn)行正常。此外，病者納差，失眠，舌淡，是氣血不足之征，故配養(yǎng)陰益氣的西洋參、健脾益氣的大棗、養(yǎng)血潤(rùn)燥的當(dāng)歸；當(dāng)歸用量較重，寓潤(rùn)腸通便之意。

女性患者之所以比男性更容易罹患便秘的原因有兩個(gè)方面，其一為女性正常的生理特性導(dǎo)致其比男性更容易出現(xiàn)氣血的耗傷，耗氣傷血易使腸道失于濡潤(rùn)而便秘。其二是陰血耗傷如不能得到及時(shí)的補(bǔ)充則易造成肝之陰陽失調(diào)。肝體陰而用陽，陽常有余陰常不足。陰血不足，血不養(yǎng)肝，每呈肝氣郁結(jié)病變，這也是女性比男性更容易出現(xiàn)肝失疏泄證候的原因之一。因此治療女性便秘，在運(yùn)用前述諸多治法的同時(shí)，宜佐用養(yǎng)血柔肝之品。二診時(shí)加入了制首烏，與當(dāng)歸相配，意在增強(qiáng)養(yǎng)血通便之功。至于三診之時(shí)加入的菟絲子與吳茱萸是針對(duì)患者經(jīng)血色黯淡夾有血塊，經(jīng)期小腹冷痛的癥狀，通過溫補(bǔ)腎陽與肝陽達(dá)到溫經(jīng)化瘀止痛的目的。

【按語】

（1）便秘之因無外以下四種：

其一為水津不足：津虧者，或因熱灼津液，或素體陰虛，或病后、誤治所致；

其二為水津不布：津滯者，或因臟腑功能失調(diào)，或因氣血運(yùn)行不暢而呈“水涸舟?！敝∽?；其三為氣機(jī)阻滯：或因肝失疏泄，或因血瘀濕停；

其四為傳導(dǎo)乏力：或因陽虛，或因氣虛。

陳老治療便秘，非常重視《內(nèi)經(jīng)》“水精四布，五經(jīng)并行”的觀點(diǎn)。本案是從調(diào)節(jié)津氣敷布入手治療的范例，以胃苓湯合四逆散治之，肝脾腎同調(diào)，氣津并治，使水津輸于全身，布于腸道，腸道津充便自軟而易排除，與增液湯治津虧便秘之“增液行舟”異曲同工。

（2）三診之時(shí)加入的菟絲子與吳茱萸與白芍、桂枝、當(dāng)歸、生姜、西洋參、甘草相配，是取溫經(jīng)湯溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血行血之功，辨證要點(diǎn)是月經(jīng)色黯淡夾有瘀塊，伴小腹冷痛，舌淡，脈弦，雙尺脈弱。月經(jīng)先期之因?yàn)闆_任虛寒，肝失疏泄，瘀滯胞宮，沖任不固。

——本段摘自《陳潮祖醫(yī)案精解》

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