肖某,女,28歲,2006年3月17日初診。近月來排便困難,大便4~6日1行,干結(jié)如羊糞狀。既往有便秘病史,每次均需服用“麻仁丸”或"番瀉葉”泡水,甚則須以“開塞露”灌腸方能解出大便。此癥長(zhǎng)期困擾患者,苦不堪言。診時(shí)口干不喜飲,心情煩躁,入睡困難,月經(jīng)每提前7天左右,色黯淡夾有瘀塊,伴小腹冷痛,胃納較差,舌淡苔潤(rùn),脈弦,雙尺脈弱。陳老曰:此為氣化乏力,水津不布,肝失疏泄之證,法當(dāng)健脾益氣,利水滲濕,調(diào)和肝脾,方選胃苓湯合四逆散加減。處方:
厚樸25g 陳皮15g 柴胡15g 枳實(shí)20g 白芍30g 茯苓20g 豬苓20g 白術(shù)20g 澤瀉30g 桂枝15g 當(dāng)歸25g 生姜15g 大棗20g 炙甘草6g 西洋參30g
上方水煎服,1日1劑,連服3劑。
3月20日二診:服藥后,大便能夠自然解出,質(zhì)干,3日1行,便秘痛苦緩解,口中自覺漸有津液,睡眠質(zhì)量改善,胃納尚可。于原方中去豬苓、澤瀉,加入制首烏30g、炒麥芽30g。3劑,水煎服。
3月23日三診:服上方大便排出通暢,質(zhì)軟,1-2日1行,情緒、睡眠俱佳,口中津液充足,胃納漸增。上方去制首烏、大棗,厚樸減為15g,加菟絲子20g、吳茱萸12g。5劑,水煎服,囑患者平時(shí)可服用逍遙丸以調(diào)肝脾、調(diào)氣血津液。
【侍診心得】便秘一病于女性患者中尤為多見,其病雖小,卻嚴(yán)重影響到人的正常學(xué)習(xí)與生活,故不可小覷?;颊弑忝嘏c口干不喜飲,心情煩躁,舌淡苔潤(rùn),脈弦等癥并見,析其病機(jī)乃腎失氣化,脾失健運(yùn),肝失疏泄,水津不布,腸道水涸所致。此證若以潤(rùn)腸通便或峻猛通利之方,是治標(biāo)之法,只能取效一時(shí),難以愈其疾,惟調(diào)肝脾腎之功能,恢復(fù)水津運(yùn)行,才能治病本。胃苓湯是平胃散與五苓散的合方。方用平胃散(蒼術(shù)易白術(shù))健脾燥濕以復(fù)脾之運(yùn)化功能。五苓散既溫腎助陽以復(fù)腎之氣化功能,又利水滲濕以通調(diào)三焦。四逆散是調(diào)氣疏肝的代表方,肝主疏泄,調(diào)暢津液,用此以疏達(dá)肝氣,暢行氣機(jī),使氣液運(yùn)行正常。此外,病者納差,失眠,舌淡,是氣血不足之征,故配養(yǎng)陰益氣的西洋參、健脾益氣的大棗、養(yǎng)血潤(rùn)燥的當(dāng)歸;當(dāng)歸用量較重,寓潤(rùn)腸通便之意。
女性患者之所以比男性更容易罹患便秘的原因有兩個(gè)方面,其一為女性正常的生理特性導(dǎo)致其比男性更容易出現(xiàn)氣血的耗傷,耗氣傷血易使腸道失于濡潤(rùn)而便秘。其二是陰血耗傷如不能得到及時(shí)的補(bǔ)充則易造成肝之陰陽失調(diào)。肝體陰而用陽,陽常有余陰常不足。陰血不足,血不養(yǎng)肝,每呈肝氣郁結(jié)病變,這也是女性比男性更容易出現(xiàn)肝失疏泄證候的原因之一。因此治療女性便秘,在運(yùn)用前述諸多治法的同時(shí),宜佐用養(yǎng)血柔肝之品。二診時(shí)加入了制首烏,與當(dāng)歸相配,意在增強(qiáng)養(yǎng)血通便之功。至于三診之時(shí)加入的菟絲子與吳茱萸是針對(duì)患者經(jīng)血色黯淡夾有血塊,經(jīng)期小腹冷痛的癥狀,通過溫補(bǔ)腎陽與肝陽達(dá)到溫經(jīng)化瘀止痛的目的。
【按語】
(1)便秘之因無外以下四種:
其一為水津不足:津虧者,或因熱灼津液,或素體陰虛,或病后、誤治所致;
其二為水津不布:津滯者,或因臟腑功能失調(diào),或因氣血運(yùn)行不暢而呈“水涸舟?!敝∽?;其三為氣機(jī)阻滯:或因肝失疏泄,或因血瘀濕停;
其四為傳導(dǎo)乏力:或因陽虛,或因氣虛。
陳老治療便秘,非常重視《內(nèi)經(jīng)》“水精四布,五經(jīng)并行”的觀點(diǎn)。本案是從調(diào)節(jié)津氣敷布入手治療的范例,以胃苓湯合四逆散治之,肝脾腎同調(diào),氣津并治,使水津輸于全身,布于腸道,腸道津充便自軟而易排除,與增液湯治津虧便秘之“增液行舟”異曲同工。
(2)三診之時(shí)加入的菟絲子與吳茱萸與白芍、桂枝、當(dāng)歸、生姜、西洋參、甘草相配,是取溫經(jīng)湯溫經(jīng)散寒,養(yǎng)血行血之功,辨證要點(diǎn)是月經(jīng)色黯淡夾有瘀塊,伴小腹冷痛,舌淡,脈弦,雙尺脈弱。月經(jīng)先期之因?yàn)闆_任虛寒,肝失疏泄,瘀滯胞宮,沖任不固。
——本段摘自《陳潮祖醫(yī)案精解》
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