小陷胸湯加減運(yùn)用醫(yī)案

醫(yī)案一、急性黃疸型肝炎

李某，男，28歲。1964年3月因全身及鞏膜發(fā)黃5天，住解放軍某醫(yī)院，當(dāng)時(shí)筆者在該院協(xié)作診治。診見患者全身乏力，心下痞滿，惡心厭油，口苦口黏，渴不思飲，大便秘結(jié)，小便赤澀。查體：皮膚黃染，鞏膜黃染略帶綠色，肝濁音界起自第六肋間，肝大，右肋弓下約2.0cm，劍突下約4.0cm，中等硬度，有壓痛，肝區(qū)有叩擊痛；脾不大，腹水征陰性。肝功檢查：總膽紅素218.03mmol/L，。麝濁7單位，麝絮（+），谷丙轉(zhuǎn)氨酶5000單位以上（金氏法）。診為病毒性肝炎，為急性黃疸型。中醫(yī)辨證：脈弦滑，舌苔黃膩，身目悉黃，心下按痛，系脾胃濕熱內(nèi)蘊(yùn)所致，乃結(jié)胸發(fā)黃之證。擬苦辛開泄，清化濕熱，予小陷胸加枳實(shí)湯：

黃連、清半夏、枳實(shí)各10克，全瓜蔞30克。水煎服，每日一劑。服藥兩天后，惡心消失，痞滿大減，能進(jìn)飲食，大便通暢，精神轉(zhuǎn)佳。一周后身目發(fā)黃大減。復(fù)查肝功能：總膽紅素降至30.78mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶降至1500單位（金氏法）。自覺無明顯不適，仍繼續(xù)服用上方一周，身目發(fā)黃全消，復(fù)查總膽紅素18.81/mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶降至200單位。仍按原方再服一周，谷丙轉(zhuǎn)氨酶及總膽紅素均降至正常范圍以內(nèi)而出院。

醫(yī)案二、慢性膽囊炎

王某，女，40歲。1984年10月28日初診。因上腹部陣發(fā)性疼痛1月余來診，曾在北京某醫(yī)院膽囊造影示“膽囊收縮功能不佳”，診為慢性膽囊炎。來診時(shí)上腹部陣發(fā)性絞痛，并有脹滿、惡心、嘔吐、納差、厭油、疼痛劇烈時(shí)出汗，但身無寒熱，口苦口黏，口干而不欲飲水，舌苔黃膩，舌質(zhì)紅有瘀點(diǎn)，脈象弦細(xì)。證屬脾胃濕熱，肝郁血瘀，擬辛開苦降，理氣活血，兼以清肝。方用小陷胸加枳實(shí)湯合金鈴子散、失笑散加味：

黃連、法半夏、枳實(shí)、五靈脂、焦山楂、神曲、制香附、川楝子各10克，延胡末（沖）3克，蒲黃6克，全瓜蔞、金錢草各30克，夏枯草、蒲公英各15克。水煎服，每日一劑。

六劑后惡心嘔吐消失，上腹部?jī)H覺隱痛，脹痛大減，精神好轉(zhuǎn)，食量增加，舌苔黃膩消退大半。上方去川楝子、延胡末、蒲黃、五靈脂、制香附，繼用小陷胸加枳實(shí)湯合清肝之劑，又服藥一周，癥狀完全消失。以后改用丹桅逍遙散加減調(diào)理。隨訪一年余，病情未再發(fā)作。

醫(yī)案三、冠心病

王某，女，53歲。1985年2月1日初診。因胸悶氣短兩月余，曾有發(fā)作性上腹部劍突下及胸骨下1/3后悶痛三次來診。發(fā)作時(shí)含服硝酸甘油可以緩解，心電圖示輕度S-T段改變。診為冠心病心絞痛。診見上腹及胸痛時(shí)作，上腹痞網(wǎng)，口苦口黏，不欲飲水，納食稍差，大便偏干，尿少色黃，舌苔黃膩，脈象弦滑。證屬胸痹。因濕熱內(nèi)蘊(yùn)，痹阻氣機(jī)所致。擬苦辛開泄，佐以疏肝理氣，方用小陷胸加枳實(shí)湯合四逆散加味：

黃連、法半夏、枳實(shí)、柴胡、郁金、制香附、陳皮各10克，全瓜蔞30克，赤芍15克，炙甘草6克。水煎服，每日一劑。

六天后復(fù)診，疼痛未作，上腹痞滿消失，亦無胸痛，納食增加，大便不干，舌苔薄膩，脈仍弦滑。仍從疏肝理氣調(diào)治，以柴胡疏肝散加瓜蔞治之。兩周后三診，自訴未再疼痛，但心電圖檢查同前，繼按前法調(diào)治兩周，未再疼痛，心電圖正常。

醫(yī)案四、急性胃炎

崔某，男，48歲。平素脾胃尚健，近日因聚餐飲食過量，以致吐瀉。次日吐瀉雖止，但納食減退，上腹痞滿，噯氣頻作。服香砂養(yǎng)胃丸后反不思飲食，口苦黏膩，大便干結(jié)，舌苔黃膩，脈象弦滑，證屬肝胃不和、濕熱內(nèi)壅。治當(dāng)疏肝和胃、辛開苦降，擬小陷胸湯加味：

黃連、法半夏、枳實(shí)、青皮、陳皮、焦山楂、焦六曲、制香附各10克，全瓜蔞30克。服1劑后即覺痞塞開、大便暢、納食增，三劑后苔凈納佳而愈。

按：以上幾例，病名雖然不同，但中醫(yī)病機(jī)卻是一致的，都是濕熱或痰熱內(nèi)阻，結(jié)于心下則心下痞滿、悶脹、按痛。例一是急性黃疸型肝炎，由于肝左葉增大，故見心下（劍突下）

有壓痛；例二是慢性膽囊炎，故見上腹部心下脹滿、疼痛（莫非氏征陽性）；例三是冠心病的不典型癥狀，也可出現(xiàn)心下悶痛；例四是急性胃炎，故胃脘痞滿。以小陷胸湯之苦寒泄熱，辛溫散結(jié)，辛開苦降，可消除心下之痞滿、悶脹、按痛，而使癥狀消失，病情得到緩解。

根據(jù)以上臨床經(jīng)驗(yàn)，可以得知小陷胸湯的適應(yīng)證，不僅是“正在心下，按之則痛”，也可以是心下痞滿而無壓痛；也可以是心下悶脹而痛；或是心下按痛，不按則不痛。另外濕熱或痰熱內(nèi)阻，必?zé)釀?shì)偏盛，如口苦口黏，大便干結(jié)，舌苔黃膩，脈象浮滑或弦滑等，凡符合以上適應(yīng)證者，用之必效。

半夏瀉心湯與小陷胸湯都是寒熱并用、辛開苦降之劑，但前者是濕熱各半，正虛邪實(shí)；后者則純實(shí)無虛，熱多濕少，以此為辨。

——本段摘自《 當(dāng)代名家論經(jīng)方用經(jīng)方》

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