小建中湯組成,方歌方解,醫(yī)案分析,功效與作用

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1 【小建中湯組成】2 【小建中湯方歌】3 【小建中湯方解】4 【小建中湯主治】5 【小建中湯醫(yī)案】6 【醫(yī)案分析】7 《鄧中甲方劑學講稿》中關于小建中湯的論述7.1 病機及證候分析7.2 治法7.3 方義分析7.4 配伍特點7.5 運用7.5.1 辨證要點7.5.2 隨證加減7.5.3 使用注意

【小建中湯組成】炒白芍18g 桂枝9g 炙甘草6g 生姜10g 大棗（掰）4枚 飴糖（烊）30g

【小建中湯方歌】小建中湯君飴糖，方含桂枝加芍湯，溫中補虛和緩急，虛勞里急腹痛康。

【小建中湯方解】本證多由中焦虛寒，肝脾失和，化源不足所致，治療以溫中補虛，和里緩急為主。中焦虛寒，肝木乘土，故腹中拘急疼痛、喜溫喜按。脾胃為氣血生化之源，中焦虛寒，化源匱乏，氣血俱虛，故見心悸、面色無華、發(fā)熱、口燥咽干等。方中重用甘溫質潤之飴糖為君，溫補中焦，緩急止痛。臣以辛溫之桂枝溫陽氣，祛寒邪；酸甘之白芍養(yǎng)營陰，緩肝急，止腹痛。佐以生姜溫胃散寒，大棗補脾益氣。炙甘草益氣和中，調和諸藥，是為佐使之用。其中飴糖配桂枝，辛甘化陽，溫中焦而補脾虛；芍藥配甘草，酸甘化陰，緩肝急而止腹痛。六藥合用，溫中補虛緩急之中，蘊有柔肝理脾，益陰和陽之意，用之可使中氣強健，陰陽氣血生化有源，故以“建中”名之。

禁忌

嘔吐或中滿者不宜使用；陰虛火旺之胃院疼痛忌用。

加減化裁

若中焦寒重者，可加干姜以增強溫中散寒之力；兼有氣滯者，可加木香行氣止痛；便溏者，可加白術健脾燥濕止瀉；面色萎黃、短氣神疲者，可加人參、黃芪 當歸以補養(yǎng)氣血。

【小建中湯主治】虛勞里急證。腹中時痛，溫按則痛減，舌淡苔白，脈細弦而緩；或心中悸動，虛煩不寧，面色無華；或四肢酸軟，手足煩熱，咽干口燥。

【小建中湯醫(yī)案】王某，男，32歲，2003年4月5日診。述胃脘部疼痛，以下午4、5點鐘及睡前為甚，食后即減，痛時喜溫喜按、喜熱飲，大便前硬后溏。刻下癥見：痛苦面容，精神欠佳，舌淡苔白，邊有齒痕、脈細滑。查體：劍下輕度壓痛、無反跳痛。胃鏡檢查為：胃竇部潰瘍。中醫(yī)診斷：胃脘痛（脾胃虛寒）。方用小建中湯加黃芪、附子。3劑后，疼痛減輕，效不更方，繼服3劑后痛止，大便仍溏。去附子加茯苓、黨參、白術繼服2月后，諸癥消失，經胃鏡檢查無異常，隨訪2年未見復發(fā)。 （摘自《實用中醫(yī)內科雜志》

【醫(yī)案分析】患者主訴是脘腹疼痛?！笆澈蠹礈p，痛時喜溫喜按、喜熱飲”，是脾胃虛寒的典型表現?！跋挛?、5點鐘及睡前為甚”，正在肚子較空的時間段，凡饑餓性腹痛，多屬虛證，西醫(yī)一般要提防十二指腸潰瘍了?！按蟊闱坝埠箐纭?，又叫先干后稀，多屬脾虛，而且有轉為氣虛便秘的可能（若大便時干時稀，多因肝郁脾虛，肝脾不調所致）?！吧嗟Π?，邊有齒痕”，脾虛敲定?！懊}細滑”，難以確定。綜合而言，本案為脾胃虛寒而以腹痛為主證，正可以小建中湯合理中丸，或小建中湯加附、姜。作者用小建中湯加黃芪增強健脾之功，加附子增強散寒之力（附子脾、腎、虛、實寒并治，虛寒時僅治標）。3劑后主訴解除。去散寒的附子，加健脾氣的四君子湯，2月而愈。

3劑取效后附子能不能減，要看喜溫按、喜熱飲的情況。若還在的話，哪怕嫌附子煎煮麻煩去掉了，也應加干姜補上。不能只關注“虛”，不關注“寒”。當然，脾胃虛證的特點是起效一般較快，甚至癥狀完全消失都是比較快的。可是這時候立刻做胃鏡觀察，胃黏膜外觀卻不見得比病前有大的改善。所以，脾胃病不能以癥狀消失為痊愈依據，否則易很快復發(fā)，而應該繼續(xù)鞏固1~3個星期。作者用藥2個月后，胃鏡檢查能完全正常，效果不能算慢。另外提一下，凡病案中氣虛腹痛用到了飴糖的，效果確實很好?？墒秋嵦窃谝话闼幍甑教庂I不到，在大的中醫(yī)院才有，怎么辦？用30g炙甘草代替。若怕其助濕滿中，或藥后大便粘膩，加茯苓25g，或加少量的砂仁或蒼術佐制它即可。

——本段摘自《方劑學案例分析》

《鄧中甲方劑學講稿》中關于小建中湯的論述小建中湯?《傷寒論》

病機及證候分析

中焦虛寒

肝脾不和陽虛寒凝

土虛木乘腹中拘急疼痛，喜溫喜按

舌淡，脈細弦化源匱乏

陰血不足血虛失榮心悸，面色無華陰虛內熱心煩，手足煩熱，咽干口燥小建中湯治療的病機，到目前討論的是很多，總體共同特點，考慮到中焦陽氣不足，中焦虛寒是主要的。肝脾不和這個問題，還是現在并不統(tǒng)一的認識。共同的是陽氣不足，而且陽氣不足，中焦虛寒有一定的時間，造成化源匱乏，脾胃屬于后天之本，氣血津液生化之源?；磪T乏以后，化生的陰血也會不足。既有陽氣不足，又化生陰血不足，產生一種陰陽兩虛，陽虛寒凝就可以有類似小建中湯的腹痛，喜溫喜按。陽虛有舌淡，脈細，當然它有又夾陰血不足，舌淡，脈細，這是陽虛兼有陰血化生不足的表現。陰血不足又繼發(fā)血不養(yǎng)心，一般都有一定的病程。血不養(yǎng)心，可以心悸，以及面色無華。心主血脈，其華在面。就是血虛失榮。

首先陽虛，可以有內寒，陰血不足到一定階段又會繼發(fā)虛熱，所以手足煩熱，咽干口燥這一類。在臨床上雖說不是很突出，往往具有一種活動以后一身有燥熱，手足煩熱，產生一種燥熱。這是認為有陽氣不足，陰血又不足這樣造成的，所以陰陽兩虛。這表現的方面比較多，比較復雜。

還有一類看法，這個人數也不少，認為由于這個中焦虛寒，脾胃化生陰血也不足，所以就有肝脾不和，其中包括有肝脾不和因素，所以才產生這種腹中疼痛，一種拘急疼痛。和理中丸就是吐、利、腹痛、喜溫喜按，這個比較標準、典型中焦虛寒式的腹痛，有一點區(qū)別。所以用到小建中里，張仲景曾經提到過，法當腹中急痛，急痛，結合他用藥來講，它有拘急疼痛的特點。所以小建中湯它還要體現柔肝緩急止痛，這個治法。這是小建中湯病機分析中，歷來有所認識不同的方面。這可以參考結合來理解它。

臨床上用小建中湯治療的腹痛，脘腹疼痛相比之下，這拘急疼痛是多一些，疼痛程度要比理中類的要重一些。所以說有中焦虛寒兼有肝脾不和，陰陽不足，陰陽不和，這個說法，全面一些。所以很多教材還是提到了肝脾不和的問題。這是病機分析，證候分析當中要解釋的。

它是由于根本是中焦虛寒，陽氣不足，化生陰血也不足，形成陰陽兩虛。中焦虛寒之后可以講土不榮木，造成肝脾不和，那疼痛當中又有肝木克伐脾土的拘急疼痛的特點。這是病機，我們結合醫(yī)家多方面看法。說它中焦虛寒、肝脾不和有道理，說它陰陽不和也有道理，陰陽不和就陰陽兩虛了。

治法

溫中補虛是中焦虛寒，溫補結合。和里緩急就包含有調和肝脾，緩急止痛的意思。

方義分析

臣藥，運用桂枝湯里的基本結構，桂枝、芍藥。芍藥益陰養(yǎng)血，緩急止痛，由于這時候不僅僅是要養(yǎng)血，還要緩急止痛，它和桂枝相配，體現了陰陽雙補，又要緩急止痛，因此藥量加倍。要照顧到和里緩急止痛這樣的特點。

佐藥，生姜大棗，仍然體現了兩個辛甘化陽，酸甘化陰的一種結構。就桂枝、生姜到飴糖之甘，甘草，形成一個辛甘化陽，溫補中焦陽氣，飴糖甘味，芍藥酸味，大棗、甘草這樣下來酸甘化陰。又是一個雙向調節(jié)的，陰陽并補的一個結構。姜棗在此為佐藥。甘草既能補氣，使全方也體現一種溫補結合，這桂枝甘草對于化生陽氣來說，溫陽通陽是很好。芍藥甘草能夠益陰緩急，所以這個方是只能說，利用了桂枝湯這種陰陽雙向調節(jié)，在表和營衛(wèi)，營衛(wèi)雙向調節(jié)。到內調陰陽，陰陽雙向調節(jié)。它不能看作是桂枝湯的加減方，是個新方。但是組方結構陰陽雙向調節(jié)上，是利用那個思路。用治表的調和營衛(wèi)方，成為治里的調和陰陽的方。這是一個典型。正像徐彬講的，“桂枝湯，外證得之，化氣和營衛(wèi)，內證得之，化氣和陰陽”。外證能解表和營衛(wèi)，內證得之，化氣和陰陽，這是一個典型例子。

配伍特點

運用

隨證加減寒甚加干姜(中焦虛寒重)氣滯加木香便溏加白朮虛甚加人參、黃耆、當歸中焦虛寒較重加干姜，畢竟溫中陽來說，靠桂枝和飴糖之溫，增加干姜以后，溫中力量更強。那要根據它中寒的情況。小建中湯全方氣滯比較突出，脘腹疼痛，脹，這些氣滯，行氣力量不足，可以加木香。兼有大便溏瀉的要增加健脾的力量，加白朮。而如果氣虛明顯，有一組基礎氣虛兼證，人參、黃耆可以結合。有黃耆建中湯，黃耆建中湯是加強了補氣作用。溫補結合，加強補氣作用。所以用黃耆建中湯，反映了小建中湯基礎上的兩個特點，一般用，一個特點是它明顯有氣虛表現，另一個是這種氣虛失去固攝特點。比如有自汗，可以用黃耆建中湯，仲景治療虛寒證和后世運用，也是這方面居多。

當歸加了以后，當歸建中湯，那是用于婦人產后氣血不和，腹痛。用當歸既能養(yǎng)血，又能活血止痛。

使用注意嘔吐及中滿者不宜使用。陰虛內熱之胃脘疼痛者忌用。建中湯它以桂枝湯相當于一個基礎，這種架構，偏于甘味，所以仲景在用桂枝湯囑嘔家不能用。胃氣上逆或中滿，中焦阻滯用甘味，甘者令人中滿，不宜使用。脘腹疼痛，屬于陰虛內熱，盡管這個方有益陰養(yǎng)血，以溫陽為主，也是不適合的。

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