本文目錄
1 【大黃附子湯組成】2 【大黃附子湯主治】3 【大黃附子湯醫(yī)案】4 【醫(yī)案分析】5 《鄧中甲方劑學(xué)講稿》中關(guān)于大黃附子湯的論述5.1 主證病機分析5.2 功用5.3 方解5.4 用量5.5 運用5.5.1 辨證要點5.5.2 使用注意5.5.3 隨證加減
【大黃附子湯組成】生大黃(后)9g? 制附片(先)9g? 細辛(先)3g
【大黃附子湯主治】寒積里實證。腹痛便秘,脅下偏痛,發(fā)熱,手足不溫,舌苔白膩,脈弦緊。
【大黃附子湯醫(yī)案】李某,67歲,農(nóng)民。入院前12小時突然劇烈陣發(fā)性腹痛,由臍周延及右下腹部,痛時轉(zhuǎn)側(cè)不安伴汗出,嘔吐多次,腹部脹滿。無排氣及排便,腸鳴音微弱。腹部平片顯示:上腹部有充氣脹大之腸管,并有明顯液平面。診斷為“腸梗阻”。給予靜脈補液加抗生素等保守療法,并投大承氣湯1劑,服藥后除腸鳴音增強外,余證未減,腹脹腹痛反更加劇烈,患者痛苦,坐臥不安,呻吟不已。邀余會診,癥見患者面色灰白,腹脹如鼓,喜溫喜按,按則痛緩,尿黃,便秘不出,舌紅苔黃,脈沉緊。證屬脾陽不振,寒滯冷積,患者年高體弱,其證為寒,西醫(yī)保守療法與大承氣湯,使其陰寒更甚。中醫(yī)診為“腹痛,關(guān)格”,此時治當(dāng)溫健脾陽,攻逐冷積。予大黃10g(后下),制附子12g,萊菔子30g,大腹皮20g,急煎口服,并配合針刺雙側(cè)足三里,留針2小時,每隔10分鐘提插捻轉(zhuǎn)1次。盡劑后得矢氣、排便,腹脹頓減,效不更方,又2劑。諸證悉除,調(diào)養(yǎng)出院。 (摘自《陜西中 醫(yī)》
【醫(yī)案分析】患者初時確診為腸梗阻,“腹部脹滿,無排氣及排便,腸鳴音微弱”,在中醫(yī)中也是非常嚴(yán)重的腑實證。如此急重,虛秘不太可能,多是實證、或以實為主。實證便秘?zé)o非寒、熱、蛔蟲梗阻三種。大承氣湯善治腸梗阻,可明顯增強大腸蠕動,幫助排便。前醫(yī)未及細辨,便投一劑,恐是純以西醫(yī)藥理思維開出此方。腸蠕動果然增強,然而“腹脹腹痛反更加劇烈”。是病重藥輕,還是方向有誤?病危之時,心無把握,邀他醫(yī)會診,可取。會診見“面色灰白......喜溫喜按,按則痛緩......脈沉緊”,作者判斷是“脾陽不振,寒滯冷積”之證,即虛、實寒相兼的腑實證。另外,若確又有“喜按,按則痛緩”,倒真可肯定虛的因素明顯,只是如此急重的腑實證有這種表現(xiàn)確屬罕見。
最具迷惑性的是,患者還有“尿黃....舌紅苔黃”,是里實熱的特征。初學(xué)《金匱》時,觀條文“脅下偏痛,發(fā)熱,其脈緊弦,此寒也,以溫藥下之,宜大黃附子湯”,對寒積為何伴發(fā)熱甚為存疑。后漸接觸數(shù)案寒積重證,多有伴發(fā)低熱,且僅以大黃附子湯,并不寒熱并治,效果甚速。始信仲景之如實記載,亦迫使我思考:是寒實郁而生熱所致?既然實寒積滯已能確診,又存在寒實郁熱的可能,應(yīng)該可以按寒積來治了。至于虛的因素,目前看不出來是當(dāng)務(wù)之急。若出現(xiàn)了尺脈微、虛汗大作、心慌頭暈,倒應(yīng)先救其虛。故可本著急則治標(biāo)和先治新病和實證的原則,先予溫下,作者正是以作為實寒積滯代表方的大黃附子湯為基礎(chǔ),考慮到脹甚,加除脹效佳的萊菔子、大腹皮,并針刺足三里(估計是考慮到現(xiàn)代研究成果,針刺足三里可使胃腸蠕動有力而規(guī)律,并能提高多種消化酶的活力,增進食欲,幫助消化)。結(jié)果一劑效宏,兩劑病除??刹豢赡苁亲闳锲鸬男??足三里也算是急救穴之一,用于急救時最多讓人蘇醒,若用于加強腸蠕動最多作為輔助,若作為長期逐漸地改善增強胃腸功能還差不多,對于腑實急證恐難起主要作用。其他類似病案并不配用此法,效果亦佳,可為一證。
——本段摘自《方劑學(xué)案例分析》
《鄧中甲方劑學(xué)講稿》中關(guān)于大黃附子湯的論述大黃附子湯?(《金匱要略》)
大黃附子湯屬二類方。主要掌握它證候形成特點,和它的用藥特點。二類方它不像一類方,是全面掌握的。
寒邪積滯,阻于腸道─腹痛便秘。寒滯厥陰─脅下偏痛寒凝氣滯─發(fā)熱,手足厥冷寒實左證─苔白膩,脈弦緊。從主治證的病機特點來看,寒積里實證,對這個證的認識,歷來討論的比較多,有幾個疑點,首先一個,這個寒是哪里來的?以往有些提法比較模糊,既提它陽氣不足,又提它寒邪入里。寒邪入里有外寒的味道。陽氣不足,有內(nèi)寒產(chǎn)生的意思。如果說是虛寒證為基礎(chǔ)這個寒,然后寒性收引凝滯,導(dǎo)致寒實或者冷積,郁滯再當(dāng)然以腸道為主,那這就不是純的一個寒積里實,治療上就應(yīng)該溫補結(jié)合。而大黃附子湯,它寒邪積滯,阻于腸道,而且都認為寒邪入里,治法上體現(xiàn)的是散寒。從古到今很多方書,提到它都是溫散,而且正氣基本不虛,它沒有配補益藥。所以說應(yīng)該說這方,是寒積里實,是實證為主。那有這個寒邪,即使是外來直中的寒邪,傷不傷陽呢?不同程度會有傷損陽氣,但在這里不是主要的,不是個很突出的。所以從主治證候分析來說,病位是寒邪積阻于腸道,寒性收引凝滯,導(dǎo)致腹痛。而且寒邪收引,腑氣不通,可以腹痛便秘。
至于這個寒滯厥陰,歷來有兩種看法,它反應(yīng)出脅下偏痛。有的人說這個脅下偏痛的偏是寫錯了。應(yīng)該是脅下滿痛。是錯簡了。有些醫(yī)家有這個認識。有些醫(yī)家根據(jù)脅下厥陰經(jīng)所經(jīng)過的地方,是寒邪直中厥陰所導(dǎo)致,厥陰經(jīng)有寒,所以脅下偏痛。但是有一部分醫(yī)家,這個比例相當(dāng)多,就是說病位主要還是在腸道。所以脅下偏痛應(yīng)該是脅腹?jié)M痛。還是寒邪凝滯造成的。由于腹痛影響到脅,是這樣認識的。
至于發(fā)熱,歷來也有兩種看法,有一類認為這個發(fā)熱,他不是有手足逆冷,手足厥冷嗎?是有發(fā)熱,又有逆冷,外來寒邪侵犯造成的。所以用細辛,一來以發(fā)散,但是多數(shù)認為是陽氣被郁,體內(nèi)陽氣被寒邪郁而,入里之寒,郁而化熱。有發(fā)熱。
寒實證的舌像脈像,苔白膩,脈弦緊。都是一種實證的表現(xiàn)。所以大黃附子湯證是寒積里實證。我看法是腑氣不通,寒相突出,寒性收引凝滯,腹痛便秘這一派偏寒像,虛證不明顯。多數(shù)是寒邪直中,造成傷及胃腸為主。也包括我們前面所講,像常用類,偏寒證,正氣不虛的。大黃附子湯證,也常出現(xiàn)。也包括像用于腸梗阻之類的,這類大便不通的偏于寒證的,正氣不虛的這類。這個方也可以做為基礎(chǔ)方。因為當(dāng)年在這方面的研究當(dāng)中,溫脾湯也好,大黃附子湯也好,都做為基礎(chǔ)方在使用了。
另外,正氣比較壯實的,過食生冷導(dǎo)致胃腸寒積,正氣不虛,也屬于這一類寒積里實證,這是做于一個成因來說,所以從治法來講,里寒要溫里,要散寒,溫散的結(jié)合,同時通便止痛,所以以往對這個證候的分析,一個是寒哪里來,里寒證形成是兩個大的方面。(1)陽虛寒從中生。(2)外來寒邪直中。外來寒邪直中可以由氣候因素,可以由飲食因素的,飲食生冷這些。從這個看,過去有的提到陽氣不足,你既然感受寒邪,直中也好,過食生冷也好,也可以導(dǎo)致陽氣受傷。但是做為整個證候成因,和它的病機特點來說,還是實證為主的。
使用注意大黃用量一般不超過附子。這是體現(xiàn)溫下和溫散結(jié)合的一個方劑。
隨證加減它是一種寒實證。不管是過食生冷引起,外寒直中引起,都是寒實證。所以腹痛重反映出寒邪重。里寒重,寒像明顯加肉桂。桂、附聯(lián)合,祛里寒力量更強。
如果結(jié)合有體虛情況,加黨參、當(dāng)歸溫補結(jié)合。說明它典型的這個證,本身沒有虛像或者虛像不明顯。如果寒積阻滯氣機脹痛,這也是常見的,所以加厚樸、木香,行氣除滿止痛。如果積滯比較輕,那當(dāng)然反映在疼痛不明顯或較輕,脹滿也不顯著,或者體質(zhì)較虛,可以大黃來減緩它的功下能力,或者用制大黃,或者是適當(dāng)考慮在用量上調(diào)整,這是這個方的隨證加減情況。
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