十棗湯組成,方歌方解,醫(yī)案分析,功效與作用

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1 【十棗湯組成】2 【十棗湯主治】3 【十棗湯方歌】4 【十棗湯方解】5 【十棗湯醫(yī)案】6 【醫(yī)案分析】7 《鄧中甲方劑學講稿》中關于十棗湯的論述7.1 功用7.2 方解7.3 運用7.3.1 基本服法7.3.2 辨證要點

【十棗湯組成】芫花 甘遂 大戟 各0.5g 大棗十枚

【十棗湯主治】（1）懸飲。咳唾胸脅引痛，心下痞硬，干嘔短氣，頭痛目眩，或胸背掣痛不得息，脈沉弦。（2）實水。一身悉腫，尤以身半以下為重，腹脹喘滿，二便不利等。

【十棗湯方歌】十棗湯方實用末，芫花甘遂大戟銼，重用大棗制其猛，脅下懸飲攻勿過。

【十棗湯方解】三物均屬下水峻藥，重用大棗制其猛烈，并兼養(yǎng)正，此用毒攻病的要法。

【十棗湯醫(yī)案】閆某，女，42歲，常相遇于街衢，見其體胖面腴，頗為康健。兩月來，自覺腹中有氣陣陣上沖，沖則眩暈、嘔吐、耳鳴。某醫(yī)院診斷為梅尼埃綜合征（注：又名美尼爾氏綜合征、梅尼爾氏綜合征等），雜治不愈，于1978年5月17日來診。謂眩暈時如立舟車，感覺天旋地轉，房搖屋晃，眼前發(fā)黑，甚則仆倒于地。耳內如有蟬居，晝夜鳴笛不休。嘔吐物皆清稀痰涎。胃納呆滯，胸滿太息。月經數月一行，帶下黃稠甚多。五心煩熱，口干口苦。舌苔白膩，脈弦滑有力。脈癥相參，證屬肝胃不和，痰飲停聚為患?！蹲C治準繩》云：“痰積既久，如溝渠壅遏淹久，則倒流逆上。瘀濁臭穢無所不有，若不疏決溝渠，而欲澄治已壅之水而使之清，是無理也?！庇^其體壯脈實，決計峻劑疏決。擬十棗湯加減：甘遂、大戟、白芥子各1g，研細末，紅棗10枚煎湯，早晨空腹送服，瀉后始許進流食。二診：服后吐瀉清水十余次，眩暈耳鳴大減，脈舌如前，痰飲已去大半，當調肝理脾以治其本。擬小柴胡湯加減：柴胡12g，黃芩10g，半夏15g，甘草6g，茯苓15 g，白術15 g，澤瀉15 g三劑。三診：眩暈耳鳴止，帶下減，膩苔退，諸癥漸愈，原方續(xù)服三劑。后復街衢相逢，知疾已失。 （摘自《閻榮科醫(yī)案》）

【醫(yī)案分析】中醫(yī)認為“肥人多痰”，體胖面腴，已有隱憂?！案怪杏袣怅囮嚿蠜_，沖則眩暈、嘔吐、耳鳴”，凡眩暈、嘔吐并見者，若兼苔膩，多肝風挾痰，上擾清陽。更兼“嘔吐物皆清稀痰涎”，已可確定。痰飲原居中焦，“胃納呆滯”是自然。風痰上擾，胸為必經之處。邪礙胸中氣機，致滿悶太息不已。中焦痰飲從何而來？脾運化水液失常，聚濕生痰所致。若尚有濕濁下注，阻滯沖任，則可致“月經數月一行”；郁而化熱，則現“帶下黃稠甚多”?！吧嗵Π啄仯}弦滑有力”，皆是痰濕實證之象?！拔逍臒?，口干口苦”，乃濕郁化熱之象。

綜合而言，證在脾運失健，久蘊痰濕，積聚發(fā)作，隨氣上下流行而生諸癥。若從長遠來看，自是健脾化濕。但當下之急，乃是風痰重證（甚則仆倒，危險），其次乃是濕熱帶下，再次，可健脾化濕善后。治療從容有序，先治風痰，一步一步來，可選用半夏白術天麻湯為基礎加減（請參見祛痰劑中）。

作者依據《證治準繩》之理，認為該患者痰飲實在太多，消無可消。既然“體壯脈實”，可耐攻下，不如攻決之。遂以下頑痰留飲之猛劑——十棗湯為基礎加減。以白芥子代芫花者，減去水之力，增消痰之功。結果一劑而邪去大半，余者以小柴胡湯從容調理。以柴胡理肝氣（尚有眩暈耳鳴），黃芩清郁熱，半夏、茯苓、白術、澤瀉續(xù)祛痰濕，6劑而收全功。然而，十棗湯非體實者不可用，除非它法皆已技窮，對痰飲、水腫皆是如此。

——本段摘自《方劑學案例分析》

《鄧中甲方劑學講稿》中關于十棗湯的論述適用病證

水飲壅盛于里之實證。

在這里用逐水攻下為主，應該說水濕壅滯實證。這種逐水，一般用于陽水實證。以十棗湯作為典型的代表。逐水劑里就十棗湯一個。一類方。

主治

懸飲、腹水。

懸飲是《金匱要略》上四飲之一。腹水過去叫陽水實證。陽水實證就體質相對來說，比較壯實。

證候分析

十棗湯的證候分析，水濕雍盛，懸飲的病位是胸脅，飲停胸脅，主要反應出水飲停蓄在胸脅，阻滯肺氣，宣降失常，阻滯氣機，肺氣不利了，所以咳唾胸脅引痛，短氣，都是水飲停蓄以后，阻滯氣機，肺氣不利的表現。水飲之邪屬于濁陰之邪，清陽出上竅，濁陰出下竅。水飲停蓄那濁陰之氣，就要上逆，濁陰之氣上逆，上干清陽，導致頭痛目眩，清陽不升。頭部氣血逆亂，就可以頭痛目眩。

水飲壅盛飲停胸脅，肺氣不利頭痛目眩旋飲飲停心下咳唾胸脅引痛，短氣飲邪犯胃，胃氣上逆心下痞硬飲停脘腹，氣機不利干嘔飲溢肌膚腹脹實水苔白滑，脈沉弦水腫懸飲包括胸脅，胸脅停飲，飲邪犯胃，胃氣上逆，可以干嘔，飲停心下，心下痞硬。這里心下是胃，所以這水飲停蓄胸脅，以及周圍的影響，可以從胸脅開始，影響胃脘，心下，胸脅咳唾引痛，短氣，引起胃氣上逆的干嘔，以及向上頭痛目眩，飲邪上干清陽。這個水氣上逆推理，可以來把握治這ㄧ相關癥狀。這是懸飲常見的。懸飲，水飲停蓄胸脅為中心。影響到相應的部位。都和飲邪上逆有關。

陽水實證是指的腹水，水邪阻滯氣機，可以腹脹，飲停脘腹，這表對的不一定合適，脘腹氣機不利，可有腹脹的特點，腹水都會有腹脹的特點，水飲泛濫可以導致水腫，雖然是偏重于實證，腹水下部，所以它的腫脹往往從下開始，可以影響周身，以下半身為主。

從這些表現出來的證候來講，十棗湯證，它以飲停胸脅，以及飲停脘腹為主。十棗湯現在用的較多的也是胸水、腹水。包括胸水證，滲出性胸膜炎、腹水，特別70年代南方，治療血吸蟲病腹水，這方用得很多。都是水濕壅盛，胸脅或脘腹所造成的。

功用

由于水邪比較壅盛，采取攻下方法，特別是胸水、腹水這階段，祛除胸水、腹水，沒有廣泛泛濫的話，祛除胸水、腹水用攻下法。人們研究，實際上是一種間接逐水法。因為攻下逐水的方法，它是通過胃腸道瀉下，通過胃腸道排出大量水分。然后就增高了血液的濃度，它又會從這些，現代實驗觀察研究，從這個水液停留之處，血液又吸收轉輸，瀉下，是一種間接的瀉下。否則有的認為胃腸道有停水，好理解。胸脅它攻下，怎么會從胃腸道出去？它是一種間接逐水法。這方面的研究，在70年代的文獻里很多。

方解

甘遂、大戟、芫花、大棗。

君??????????臣佐甘遂大戟芫花大棗它取這名字的意思，有兩個含義。一個大棗是佐藥。不能換成甘草。所以干脆就叫十棗湯。不要忘了十個肥大棗。還有大棗在這方里，通過現代臨床觀察，實驗研究，這個藥離不得。70年代治療血吸蟲病腹水，從多種比較都比較過了。你用白開水送服，甘遂、大戟、芫花個散劑，細末，用其它的送服，對胃腸黏膜刺激很明顯。用大棗藥藥緩合得多。大棗十枚煎湯。還要大的，肥大棗煎湯送服。這個從現代觀察來說，可以大大減輕它這種刺激，副作用。甘遂、大戟、芫花這三味藥，一般來說，都是甘遂做君藥，大戟、芫花做臣藥，大棗是佐藥。用量三味一般是等分。從分工上來講，中醫(yī)歷來傳統(tǒng)認為甘遂善于泄經隧的積水，經隧的積水這個含義，說它瀉苦寒瀉下逐水范圍較寬。祛除水濕力較強。作用范圍較寬。經隧既反應經脈分部部位之廣，層次較深，那它力量就無處不到，力量較大。所以歷來認為甘遂在這些藥里，比較瀉下逐水作用范圍寬、力量大。

大戟治療五水，五水是指的臟腑、五臟，臟腑的積水。臟腑的積水看來范圍就比精隧窄一些。

芫花是這三味當中偏溫的。滌痰，化痰，開痰結，開痰結這個力量較強。說它能作用的部位，胸膈，偏于中上部?？梢造畛仉醯姆嬏雕薄７嬚f明層次比較深，痰癖病程比較長。所以芫花作用是驅胸膈的伏飲痰癖。

這三個實際上，伏飲痰癖本身也是水濕壅滯，所以從瀉下逐水，是類似的。三味藥相配呢，又用了大棗煎湯服用。可以制約它們一定程度制約這個毒副作用。你比如說用大棗煎湯，量較大，煎湯，保護胃黏膜，臨床十棗湯吃下去，胃開始會有燒灼感覺，若不用大棗送服的話，疼痛非常突出，就用了大棗，它都會有一點點燒灼的感覺。芫花是溫性，甘遂、大戟是寒性，寒溫相配，不使苦寒太過，不至于苦寒太過，也是一個全方藥性的調和?？刂扑幮云⒌囊粋€方法。

再加上我們前面講到三個各等分，那就是相近功效的，瀉下逐水功效相近藥物相配，異性毒力不完全一致，還有個相互制約，也是控制毒副作用的一種方法。

70年代，人們把這個都裝膠囊，用棗湯送服。因為那時候國家組織治血吸蟲病，中西專家都有，成批的治療。原來50~60年代搞過它，70年代很多地區(qū)，包括四川，又發(fā)生血吸蟲病，又集中的防治過一段時間。所以對這個方面，還是比較多的。

試過單用甘遂作散劑，裝膠囊，棗湯送服。用量三倍，比如1.5克，病人受不了，單用一味，用三倍的量，這副作用就很突出。三味同用，各三分之一。所以當時摸索的標準用量是0.5克。當然有些病人體質基礎這些不同，0.5克有時候攻下，還不一定能達到需要的程度，那隔幾天還可以加量，有的地區(qū)采取的方法呢，第一次各0.5克吃了，第二次，比如瀉下，一天瀉五到九次以內，都屬于正常，藥力發(fā)揮作用可以。不到五次，瀉下不夠，而且用這個瀉下過程當中，一直用X光觀察液平面，觀察液平面的下降程度，不可能一次都攻掉了。攻下以后，通過五到九次瀉下，液平面下降至少三分之一以上，那才算，就是你又可以緩兩天再來攻。等恢復正氣了，如果不到三分之一，第二天，適當減量，再服。一般情況，如果攻下達到了這個程度，那就要停一停，不能天天攻。當時使用這個有一套方法。中西結合的一套方法。而且跟病人要講清楚，反應的特點，你不說，他吃了不舒服，不吃了。

一般服用20分鐘以后，裝膠囊，棗湯送服，20分鐘以后，開始從胃脘有燒灼特點，甚至有點疼痛，痛感向下，然后腸道一聲一響，嘩嘩響，以后就產生瀉下。服了以后一般反應20分鐘當中，到20分鐘時候最厲害一點。以后開始要瀉下。一天要五次以下，也就是四次到五次，至少要這個，才能起作用。最多只要不超過九次，過去統(tǒng)計這樣。九次你還在瀉，那就說明適合他的用量大了，那就要采取其它措施了。不要瀉之太過了。

十棗湯既有分工合作，來瀉下逐水，又有相應的一些控制毒副作用的方法，具體服用方法，和服用的劑量是很重要的。

運用

基本服法甘遂、大戟、芫花作散劑，大棗煎湯送服。清晨空腹服，小量開始。每日一次。各等分，每次5~1克，服后下水量少，次日加量，最多至1.5克。服后得快利后停服，宜食糜粥養(yǎng)胃。老年體弱慎用，孕婦忌服。甘遂、大戟、芫花作散劑，現再用膠囊好一些。小量開始，初期服，可以0.3，加起來1克。服后同時要觀察液平面，來判斷它攻下的多少。

辨證要點咳唾胸脅引痛，或水腫腹脹，二便不利，脈沉弦。

主要掌握胸水，腹水的主要特征，咳唾胸脅引痛，水腫腹脹，這種一般二便不利。脈沉弦說明證氣還較強。

十棗湯是瀉下逐水的代表方，而且從這方看，仲景時代，東漢對這類藥物的使用，觀察都已經很細致了。能夠這樣運用，說明當時治療這類病，水平還是不低的。

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中藥方劑--瀉下劑十棗湯

〖方源〗《傷寒論》：“太陽中風，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人汗出，發(fā)作有時，頭痛，心下痞鞕滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之?！?br>
〖釋名〗仲景以十棗命名，全賴大棗之甘緩，以救脾胃，方成節(jié)制之師也。（《醫(yī)方論》）

〖組成〗芫花 熬　甘遂　大戟　各等分

〖用法〗三味等分，各別搗為散。以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合去滓，納藥末。強人服一錢匕，羸人服半錢，溫服之，平旦服。若下后病不除者，明日更服，加半錢，得快下利后，糜粥自養(yǎng)（現代用法：上三味等分為末，或裝入膠囊，每服0.5～1g，每日一次，以大棗十枚煎湯送服，清晨空腹服。得快下利后，糜粥自養(yǎng)）。

〖方歌〗十棗逐水效甚夸，大戟甘遂與芫花，懸飲內停胸脅痛，大腹腫滿用無恙。
〖主治〗1. 懸飲?？韧傩孛{引痛，心下痞，干嘔短氣，頭痛目眩，或胸背掣痛不得息，舌苔滑，脈沉弦。2. 水腫。一身悉腫，尤以身半以下為重，腹脹喘滿，二便不利。

〖功用〗攻逐水飲。

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