喘證的中醫(yī)辨證論治醫(yī)案

陳×× 女 50歲

[主證]咳喘1年有余，發(fā)病喘息不得臥。現(xiàn)證咳喘時(shí)作，吐白稀痰，心悸寐少，胃納欠佳，不喜飲水，時(shí)作頭痛，病始原由感冒，繼而咳喘加重，吐痰甚多，舌潤無苔，兩脈沉弦細(xì)滑。

[辨證]寒邪襲肺，內(nèi)有痰飲，金氣失其宣降，痰飲射肺為患，當(dāng)屬痰飲咳喘之候。

[治則]溫化痰飲，疏散寒邪。

[方藥]凈麻黃9克 嫩桂枝9克 生白芍9克 北細(xì)辛3克 干姜片9克 五味子6克 姜半夏9克 炙甘草6克

按：上方系《傷寒論》小青龍湯方，治表寒里飲咳喘為主，目的在于行飲化痰，是蠲飲解表良方。方中麻黃桂枝發(fā)汗解表，細(xì)辛、干姜溫里化飲，半夏降逆祛痰，再配芍藥、五味收斂肺氣，更可防麻、桂、辛、姜辛溫太過。

服藥3劑，病有小瘥，但又感寒邪，病勢加重，咳喘夜不能寐，頭痛惡寒，不喜飲水，心煩而悸，舌白脈滑稍數(shù)，知有寒邪化熱之勢，此表寒里飲化熱之候，治以宣肺和里之法。

方二：凈麻黃9克 炒杏仁15克 生石膏（先下）24克 苦桔梗9克 云茯苓15克 姜半夏12克 炙甘草6克

上方為麻杏甘石湯，桔梗湯加云茯苓、姜半夏而成。方中以麻黃配石膏發(fā)泄郁熱，杏仁、炙甘草溫肺止咳，杏仁且能降氣；桔梗湯快氣利咽，升宣肺氣。藥服2劑，已得微汗，咳喘大減，有白稀痰，心悸時(shí)作。以上方去桔梗續(xù)服2劑，病勢緩解，唯仍咳嗽時(shí)作、吐白稀痰、心下悸、納不佳、不欲飲水。再擬化飲和中之品服。

方三：化橘紅9克 姜半夏9克 云茯苓15克 炒枳殼3克 炒杏仁12克 生姜片3克 炙甘草6克

上方系《金匱要略》橘枳姜湯、茯苓杏仁甘草湯加姜半夏而成。兩方均治飲邪為害，但前者和胃化飲，治停飲于胃；后者宣肺化飲，治停飲胸膈。本證咳喘稀痰，心下作悸，故合而用之。藥服3劑，咳喘續(xù)減，心下悸瘥，精神轉(zhuǎn)佳，唯胃納欠可，仍不欲飲水，按上方去枳殼、杏仁，加苦桔梗9克、五味子3克，又服3劑。

藥后咳喘大減，唯仍吐白稀痰，不喜飲水，胃納欠佳，舌脈同前，此病勢緩和，而飲尚未除盡，再擬溫化和中之品緩治。

方四：川桂枝9克 云茯苓18克 炒白術(shù)9克 姜半夏9克 生姜片3克 炙甘草6克

本方系苓桂術(shù)甘湯、小半夏湯組成，前者健脾燥濕，溫化痰飲；后者和胃止嘔，化飲降逆。服藥3劑，諸證已減，胃納有增，飲水有加，此痰飲漸去，胃氣漸復(fù)之象。

后因小便黃熱，有痰飲化熱之征，遂與苓桂術(shù)甘湯加野臺(tái)參9克、生石膏24克、木防己6克，3劑，因又重感寒邪，再進(jìn)疏表蠲飲輕劑小青龍湯。

藥服3劑已盡，痰喘獲解，近5日未服藥，又重感外邪，證見惡寒發(fā)熱、頭痛肢疼、脈沉細(xì)弱。此表里俱寒，治宜溫通表里、扶陽散寒，兼以清熱之品服。

方五：凈麻黃6克 北細(xì)辛3克 黑附子9克 生石膏（先下）18克 炒杏仁9克 炙甘草6克

上方為麻黃附子細(xì)辛湯、麻杏甘石湯合方，方中寒熱并用，表里兼治，解表而同時(shí)溫經(jīng)。藥服2劑，汗出喘減，午后微熱，小便間顯深黃，舌苔薄白微黃，表寒見解，里飲未能盡除，且飲有化熱之勢。治宜溫化痰飲，兼以清熱之品。

方六：嫩桂枝6克 云茯苓9克 五味子6克 清半夏9克 干姜片6克 北細(xì)辛3克 炒杏仁9克 生石膏（先下）18克

藥后3劑，喘促大減，咳痰均少，食已覺甘，時(shí)有氣短心悸，胸悶而憋。喘勢大差，余飲未盡，小便時(shí)黃，間有熱感，但飲不多，此系寒多熱少。以其反復(fù)外感引動(dòng)內(nèi)飲，飲又不時(shí)化熱，病情復(fù)雜，治以上方變通，去炒杏仁，加炒白術(shù)18克，按方三倍量配成水丸，每服6克，早晚各服1次，每用生黃芪30克煎湯送下，以固衛(wèi)氣。

隨診半月，咳喘未作，胸中憋悶亦除，口不干渴，舌潤苔薄，脈沉細(xì)緩，滑象已消，病雖多變，隨證調(diào)藥，故效顯著，并囑慎防外感注意將養(yǎng)，以杜復(fù)發(fā)。

此病1年有余，為寒飲挾熱，本虛標(biāo)實(shí)之證，反復(fù)外感正氣不支。治療如單扶正有礙飲邪，如單疏解亦傷正氣，是以權(quán)衡寒熱，調(diào)協(xié)虛實(shí)，總以治飲為主，雖在用藥頗費(fèi)周折，但終使沉疴得瘥。

喘癥是以呼吸急促，甚至張口抬肩為其特征。是以喘息為主因而定名的一種疾患，多并發(fā)于各種急慢性疾病中，常為某些疾病的重要主證。辨證應(yīng)以虛實(shí)兩者為綱，如實(shí)喘包括風(fēng)寒、熱閉、痰濁；虛喘包括肺虛、腎虛、肺腎兩虛。然在臨證又有虛中有實(shí)、實(shí)中有虛、寒熱互見、表里相兼等情況，因之在辨認(rèn)證候時(shí)須應(yīng)注意，但總以虛實(shí)為綱。明代張景岳說：“實(shí)喘者，氣長而有余；虛喘者，氣短而不續(xù)。實(shí)喘者，胸脹氣粗，聲高息涌，膨膨然若不能容，唯呼出為快也；虛喘者，慌張氣怯，聲低息短，皇皇然若氣欲斷，提之若不能升，吞之若不相及，勞動(dòng)則甚，而唯急促似喘，但得引長一息為快也?！贝苏摱笠唧w，可以引作審癥辨證之要領(lǐng)。

——本段摘自《臨證治驗(yàn)錄》

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