附子瀉心湯方歌方解

【方劑組成】大黃6克，黃連3克，黃芩3克，附子3克。

【用法】先以麻沸湯一杯漬前三味片刻，絞去滓。附子別煮取汁，合之溫服。

歌訣:附子瀉心也三黃，減量加附不煎湯，陽(yáng)明太陰成合病，解痞可要細(xì)端詳。

【方解】瀉心湯減其用量，并漬之而不煎，亦同上方專以解痞，但加附子，故治心下痞陷于陰證而呈寒熱錯(cuò)雜者。

【仲景原文解析】

《傷寒論》第155條:心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。

解析：心下痞本屬陽(yáng)明里熱，即無(wú)關(guān)乎表證，而復(fù)惡寒汗出者，是因汗出津傷里虛而惡寒，則已陷于陰證甚明，故宜附子瀉心湯主之。

【臨證思考】本條是承前心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之的條文而言，不是太陽(yáng)病誤下而致的心下痞，因無(wú)關(guān)乎表證，則復(fù)惡寒汗出者，其為陰證可知。由于是陰陽(yáng)交錯(cuò)互見的證，因以寒熱合用的方藥治之。

【辨證要點(diǎn)】心下痞、惡寒汗出者。

附子的臨床應(yīng)用與中毒解救

附子，為草本植物烏頭塊根上所附生的塊狀子根，如子附母，故曰附子。本藥味辛甘，性大熱，純陽(yáng)無(wú)陰，燥烈有毒。具有溫補(bǔ)脾腎、助陽(yáng)引水、逐寒祛濕、溫經(jīng)止痛的功效。為救治元陽(yáng)衰微、陰寒內(nèi)盛、風(fēng)寒濕痹、水濕腫滿之要藥。

古代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)

東漢張仲景為應(yīng)用附子的大家。在其所著的《傷寒論》、《金匱要略》中，用附子之方達(dá)30余首。如四逆湯、真武湯、麻黃附子細(xì)辛湯、桂枝附子湯、附子瀉心湯、附子粳米湯、大黃附子湯、腎氣丸、九痛丸等。張用附子膽大而心細(xì)，生附子用于回陽(yáng)救逆，炮附子用于溫經(jīng)扶陽(yáng)、散寒除濕。一般用一枚（約9g）或一兩（約3g），多則用三枚（約27g）或六兩（約18g）。常與干姜、人參、白術(shù)、茯苓、甘草等藥配伍，樹立了附子應(yīng)用的規(guī)范。

唐代孫思邈在《千金要方》中創(chuàng)溫脾湯，將附子、大黃、人參、干姜、甘草熔于一爐，功在溫補(bǔ)脾陽(yáng)、攻下冷積，這是對(duì)張仲景大黃附子湯的發(fā)揮。近人用于急性菌痢、慢性腎炎，療效很好。

宋代有關(guān)附子的創(chuàng)新方增多。如陳自明《婦人良方大全》中的參附湯，為回陽(yáng)固脫的代表方劑，是搶救心力衰竭的主方。又如《太平惠民和劑局方》的三生飲，由生附子、生川烏、生南星、木香等組成，為治療中風(fēng)偏癱語(yǔ)謇之名方。還有魏峴《魏氏家藏方》中的芪附湯，被后世立為益氣溫陽(yáng)、回陽(yáng)救逆的主方。

明代的陶華在《傷寒六書》中立回陽(yáng)救逆湯，方中既有回陽(yáng)救逆的附子、干姜、肉桂，又有益氣生脈的人參、五味子、炙甘草，特別是方中有麝香，增強(qiáng)了附子的溫通開竅作用。偉大醫(yī)學(xué)家李時(shí)珍在《本草綱目》附子"附方"下記錄了可以治療的104種病證，并含有配方。還記述了三位常服用附子年至耄耋仍"康健倍常"的驗(yàn)方。李氏認(rèn)為，"他人服一粒即為害，若此數(shù)人，皆其臟腑稟賦之偏，服之有益無(wú)害，不可以常規(guī)概論也。"這種從實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)中悟出的論斷，誠(chéng)實(shí)可信。張景岳將附子與人參、熟地、大黃列為"藥中四維"（古稱禮義廉恥為國(guó)之四維，言為立國(guó)安邦之要；藥中四維，乃治病保命之要）。并依所言"善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助，而生化無(wú)窮。"創(chuàng)右歸飲、右歸丸，將附子、肉桂與熟地、山藥、枸杞、山萸肉等相伍，被醫(yī)家推崇為調(diào)節(jié)腎陰陽(yáng)代謝的代表方劑。

清代陳修園總結(jié)張仲景用附子的經(jīng)驗(yàn)，乃為"雜于苓、芍、甘草中，雜于地黃、澤瀉中，如冬日可愛，補(bǔ)虛法也；佐以姜、桂之熱，佐以麻、辛之熱，如夏日可畏，救陽(yáng)法也。"（陳修園《神農(nóng)本草經(jīng)讀。卷四》），并在《時(shí)方妙用》中立消水圣愈湯，此方由仲景桂甘姜棗麻辛附子湯加知母組成，陳氏標(biāo)為"治水第一方".后人用于脾腎陽(yáng)虛、陰寒內(nèi)盛、痰飲泛濫、濕濁凝聚的咳喘、陰水、寒疝等，多有良效。特別要提的是王清任所創(chuàng)的急救回陽(yáng)湯，將附子、干姜與桃仁、紅花配伍，誠(chéng)為回陽(yáng)救逆法與活血化瘀法組方的典范，為治療心衰、挽救生命開拓了一條新路。其后，唐容川創(chuàng)天魂湯，將附子、干姜等溫里藥用于出血證，為治療虛寒性吐血另設(shè)溫陽(yáng)攝血法。

近現(xiàn)代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)

近現(xiàn)代醫(yī)家在繼承前人經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，對(duì)附子的應(yīng)用，具有獨(dú)到見解與體會(huì)。張錫純（1860～1933年）善將附子與人參、山萸肉并用，挽救亡陽(yáng)證，并創(chuàng)敦復(fù)湯補(bǔ)相火、運(yùn)脾胃。上海祝味菊（1884～1951年）針對(duì)當(dāng)時(shí)醫(yī)界"投涼見害遲，投溫見害速，投涼之害在日后，投溫之害在日前"之偏見，放膽用附子治療危重病證。觀其醫(yī)案，附子用量超出常用量，少則12～15g，多則30g，故有"祝附子"之名盛傳于滬濱。他在處方中，將溫陽(yáng)藥附子與潛陽(yáng)藥（靈磁石、生龍齒）或與安神藥（酸棗仁、朱茯神）并用，能使陽(yáng)氣振作而潛藏，神氣安然而勿浮，深得附子配伍之妙。

云南吳佩衡（1886～1971年）十分尊崇《傷寒論》溫扶陽(yáng)氣法對(duì)附子的應(yīng)用，擅長(zhǎng)用四逆湯、通脈四逆湯、白通湯、麻黃附子細(xì)辛湯等扶陽(yáng)散寒劑，并自立寒證標(biāo)準(zhǔn)，即"身重惡寒，目瞑嗜臥，聲低氣短，少氣懶言。"治愈許多陽(yáng)虛病癥。他用附子之量更是驚人，一般在30g以上，多至100g、200g、300g，最多用至450g.常將附子加入辛溫發(fā)散劑、溫里和胃劑、補(bǔ)氣劑、滋潤(rùn)劑等方藥中。他用附子之法有三，一是用炮制附子；二是與干姜、上肉桂（研末泡水沖入）配伍使用；三是久煎（大劑量煎3個(gè)小時(shí)以上）。顯示出嫻熟的臨證用藥經(jīng)驗(yàn)。其用附子之量，確有過(guò)人之膽識(shí)，至今在云南等地仍有一定影響。

蒲輔周（1888～1975年）對(duì)附子有著精到的配伍經(jīng)驗(yàn)。李興培曾總結(jié)蒲氏附子配伍二十三法（見《上海中醫(yī)藥雜志》，1986年11期26頁(yè)）。其主要功效為回陽(yáng)、溫陽(yáng)、溫經(jīng)、溫通、溫補(bǔ)、溫化、溫寒等，它如引火歸原、平復(fù)厥熱、反佐純寒等亦是不可忽視的配伍。但蒲氏恪守"溫而無(wú)燥"之規(guī)則，認(rèn)為"藥既要對(duì)癥，用也必須適中，藥過(guò)病所，溫?zé)崴幍膭傇镏跃碗y免有傷陰之弊。"（見《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)》，人民衛(wèi)生出版社1976年11月版25頁(yè)）。他還舉《傷寒論》附子配伍之例，如附子湯中配白芍、四逆湯中配甘草以及腎氣丸中水中取火等，皆取溫而不燥之義。其見解委系公允。

上海名老中醫(yī)方行維先生擅于將附子與羚羊角配伍使用。方氏指出：附子為回陽(yáng)救逆之妙品，羚羊角為鎮(zhèn)肝熄風(fēng)之要藥，一動(dòng)一靜，一溫一寒，一陽(yáng)一陰，藥性迥異，相反相成。其作用有二：一則交濟(jì)陰陽(yáng)，二則扶陽(yáng)生陰。對(duì)于肝旺于上、腎虧于下，母子相離之證，具有平衡陰陽(yáng)之殊功。

趙錫武（1902～1980年）運(yùn)用君藥為附子的真武湯治療心衰、腎衰，配合開鬼門、潔凈府、去菀陳莝三法，療效理想，被同行稱贊。筆者受其啟發(fā)，曾治一例慢性腎炎高度浮腫病人，原每日用速尿800mg，尿量?jī)H有1000ml，余用真武湯合五皮飲（炮附子用至45g，先煎3個(gè)小時(shí)），服用3劑，尿量增至3000ml，水腫明顯消退。

焦樹德善用附子治療尪痹（主要指類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等），取其"大補(bǔ)腎命真火，祛在里之寒邪"，常配熟地、川斷以補(bǔ)腎精，配羌活、獨(dú)活入太陽(yáng)、少陰、督脈三經(jīng)，以散在上在下在表在里之寒濕（見焦樹德《方劑心得十講》，人民衛(wèi)生出版社1997年7月版229～234頁(yè)），并創(chuàng)制尪痹沖劑，解關(guān)節(jié)之痛，深受病家青睞。［醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理］

近年來(lái)中藥新劑型不斷涌現(xiàn)。全國(guó)中醫(yī)醫(yī)院急診必備中成藥中以附子為主的新制劑就有參附注射液（紅參、附子）、參附青注射液（紅參、附子、青皮）、四逆湯注射液（附子、干姜、炙甘草）、芪附注射液（黃芪、附子）等。以參附注射液為例，經(jīng)300例厥脫證（包括感染性休克、低血容量性休克、心源性休克、過(guò)敏性休克）臨床觀察，陽(yáng)氣衰脫證189例，總有效率81.48％；氣陰耗傷證92例，總有效率86.96％；真陰衰竭證19例，總有效率31.58％。臨床應(yīng)用證明，本藥對(duì)血液系統(tǒng)、心、肝、腎等主要臟器和系統(tǒng)無(wú)明顯毒副作用（見《全國(guó)中醫(yī)醫(yī)院急診必備中成藥應(yīng)用指南》，國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司1997年11月，第7頁(yè)）。

附子的中毒解救

研究已知，附子含有烏頭堿、次烏頭堿等六種生物堿。這些物質(zhì)有顯著的強(qiáng)心、利尿、興奮迷走神經(jīng)中樞及消炎鎮(zhèn)痛作用，但其毒性甚大，其毒性主要是對(duì)神經(jīng)與心臟的損害。中毒時(shí)間一般在服藥30分鐘后出現(xiàn)，長(zhǎng)者1～2小時(shí)左右。開始見口唇、舌及肢體發(fā)麻，繼之惡心嘔吐，煩躁不安，進(jìn)而昏迷，四肢及頸部肌肉痙攣，呼吸急促，肢冷脈弱，血壓及體溫下降，心律不齊，ECG示多發(fā)性室性早搏，嚴(yán)重者可突然死亡。中毒的直接原因是生用、過(guò)量及飲用附子（包括烏頭）酒制劑等。
附子中毒解救方法為：

1.用高錳酸鉀或濃茶反復(fù)洗胃；

2.以迷走神經(jīng)興奮為主要表現(xiàn)者（心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯）用阿托品；對(duì)異位心律失常（室早、室速）明顯者，則應(yīng)用利多卡因，如兩者皆有，可同用之；

3.電擊轉(zhuǎn)復(fù)；

4.相應(yīng)對(duì)癥治療；

5.中藥解救方為：金銀花30g，綠豆100g，生甘草60g，水煎內(nèi)服；或蜂蜜內(nèi)服，每次120g，必要時(shí)可服至500g.

怎樣避免附子中毒

1.必須用炮制過(guò)的附子，禁用生品；

2.嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，不可隨意使用含有附子的單驗(yàn)方（特別是含有烏頭的中成藥）；

3.嚴(yán)防超量用藥。張仲景用附子約分三等用量。取附子溫經(jīng)散寒止痛時(shí)，用18～27g；溫補(bǔ)脾腎陽(yáng)氣時(shí)，用9～18g；用于寒熱夾雜、蟲積寒聚時(shí)，用6～99g.

4.大劑量用附子，必須先水煎1～3小時(shí)以上，再入它藥同煎。實(shí)驗(yàn)證明，附子經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間煎煮后，烏頭堿水解為烏頭原堿，其毒性顯著降低。有資料表明，附子經(jīng)加熱處理后，毒性僅為原來(lái)的1／200.但其強(qiáng)心成分經(jīng)煎煮后不被破壞。（見呂蘭薰等《常用中藥藥理》，陜西科技出版社1979年12月版179頁(yè)）

5.附子與干姜、甘草同煎，其生物堿發(fā)生化學(xué)變化，毒性大大減低（見周鳳梧《古今藥方縱橫》，人民衛(wèi)生出版社1987年1月版135頁(yè)）。此三味配伍恰為《傷寒論》中的四逆湯，故又稱"張仲景附子配伍法".

十禁三問(wèn)

根據(jù)歷代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)，有人提出附子應(yīng)用要堅(jiān)持十禁三問(wèn)。

十禁：1.面赤不用；2.舌質(zhì)紅、苔黃不用；3.譫語(yǔ)煩躁不用；4.尿少色赤不用；5.脈數(shù)有力不用；這5種臨床表現(xiàn)為陽(yáng)熱實(shí)證，絕對(duì)不能用附子。但臨證要與假熱證區(qū)別，如面紅如妝，語(yǔ)言重復(fù)而低微，脈浮大無(wú)根等，這些是虛陽(yáng)上越證，是可以用附子引火歸原的。6.有嚴(yán)重肝腎疾患及心肌疾患病人勿用；7.體質(zhì)衰弱、陰虛內(nèi)熱者勿用；8.妊娠期勿用；9.房室傳導(dǎo)阻滯者勿用；10.不能與半夏、栝樓、貝母、白蘞同用。

三問(wèn)：即問(wèn)病人服附子后，1.睡眠如何？2.尿量多少？3.動(dòng)靜狀態(tài)。簡(jiǎn)言之，病人服用附子后，睡眠安然，尿量增多，活動(dòng)自如而無(wú)躁動(dòng)不安狀，為附子用后的正常反應(yīng)。反之，則應(yīng)考慮為附子的禁用病證。

卷第四 辨太陽(yáng)病脈證并治下 第七

卷第四 辨太陽(yáng)病脈證并治下 第七

（合三十九法，方三十首）

128. 問(wèn)曰：病有結(jié)胸，有臟結(jié)，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關(guān)脈沉，名曰結(jié)胸也。

129. 何謂臟結(jié)？答曰：如結(jié)胸狀，飲食如故，時(shí)時(shí)下利，寸脈浮，關(guān)脈小細(xì)沉緊，名曰臟結(jié)。舌上白胎滑者，難治。

130. 臟結(jié)無(wú)陽(yáng)證，不往來(lái)寒熱，（一云寒而不熱），其人反靜，舌上苔滑者，不可攻也。

131. 病發(fā)于陽(yáng)，而反下之，熱入因作結(jié)胸，病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。所以成結(jié)胸者，以下之太早故也。結(jié)胸者，項(xiàng)亦強(qiáng)，如柔痓狀，下之則和，宜大陷胸丸方。方一

132. 結(jié)胸癥，其脈浮大者，不可下，下之則死。

133. 結(jié)胸癥悉具，煩躁者亦死。

134. 太陽(yáng)病，脈浮而動(dòng)數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動(dòng)則為痛，數(shù)則為虛。頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動(dòng)數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，（一云頭痛即眩），胃中空虛，客氣動(dòng)膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽(yáng)氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無(wú)汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃。大陷胸湯，方二

135. 傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?shí)，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。三

136. 傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來(lái)寒熱者，與大柴胡湯；但結(jié)胸，無(wú)大熱者，此為水結(jié)在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。四

137. 太陽(yáng)病，重發(fā)汗而復(fù)下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所，小有潮熱，（一云日晡所發(fā)心胸大煩），從心下至少腹硬滿而痛，不可近者，大陷胸湯主之。五

138. 小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。方六

139. 太陽(yáng)病，二三日，不能臥，但欲起，心下必結(jié)，脈微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作結(jié)胸；未止者，四日復(fù)下之，此作協(xié)熱利也。

140. 太陽(yáng)病，下之，其脈促，不結(jié)胸者，此為欲解也。脈浮者，必結(jié)胸。脈緊者，必咽痛。脈弦者，必兩脅拘急。脈細(xì)數(shù)者，頭痛未止。脈沉緊者，必欲嘔。脈沉滑者，協(xié)熱利。脈浮滑者，必下血。

141. 病在陽(yáng)，應(yīng)以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其熱被劫，不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，與五苓散。寒實(shí)結(jié)胸，無(wú)熱證者，與三物小陷胸湯，白散亦可服。七。（一云與三物小白散。）

142. 太陽(yáng)與少陽(yáng)并病，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，或眩冒，時(shí)如結(jié)胸，心下痞硬者，當(dāng)刺大椎第一間、肺俞、肝俞，慎不可發(fā)汗。發(fā)汗則譫語(yǔ)，脈弦，五日譫語(yǔ)不止，當(dāng)刺期門。八。

143. 婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來(lái)，得之七八日，熱除而脈遲，身涼，胸脅下滿如結(jié)胸狀，譫語(yǔ)者，此為熱入血室也，當(dāng)刺期門，隨其實(shí)而取之。九

144. 婦人中風(fēng)七八日，續(xù)得寒熱，發(fā)作有時(shí)，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時(shí)，小柴胡湯主之。方十。

145. 婦人傷寒發(fā)熱，經(jīng)水適來(lái)，晝?nèi)彰髁耍簞t譫語(yǔ)，如見鬼狀者，此為熱入血室。無(wú)犯胃氣，及上二焦，必自愈。十一。

146. 傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。方十二。

147. 傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿，微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。方十三。

148. 傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)，必有表，復(fù)有里也。脈沉，亦在里也。汗出為陽(yáng)微，假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設(shè)不了了者，得屎而解。十四。

149. 傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。方十五。

150. 太陽(yáng)少陽(yáng)并病，而反下之，成結(jié)胸，心下硬，下利不止，水漿不下，其人心煩。

151. 脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞。按之自濡，但氣痞耳。

152. 太陽(yáng)中風(fēng)，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發(fā)作有時(shí)，頭痛，心下痞硬，滿引，脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之。方十六。

153. 太陽(yáng)病，醫(yī)發(fā)汗，遂發(fā)熱惡寒。因復(fù)下之，心下痞。表里俱虛，陰陽(yáng)氣并竭，無(wú)陽(yáng)則陰獨(dú)。復(fù)加燒針，因胸?zé)?。面色青黃，膚瞤者，難治；今色微黃，手足溫者，易愈。

154. 心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。方十七。

155. 心下痞而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。方十八。

156. 本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。十九。一方云：忍之一日乃愈。

157. 傷寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫，食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之。方二十。

158. 傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩，不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚。此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。方二十一。

159. 傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬。服瀉心湯已，復(fù)以他藥下之，利不止。醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復(fù)不止者，當(dāng)利其小便。方二十二。

160. 傷寒吐下后，發(fā)汗虛煩，脈甚微，八九日，心下痞硬，脅下痛，氣上沖咽喉，眩冒，經(jīng)脈動(dòng)惕者，久而成痿。

161. 傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫氣不除者，旋復(fù)代赭湯主之。方二十三。

162. 下后不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。方二十四。

163. 太陽(yáng)病，外證未除而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。方二十五。

164. 傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當(dāng)先解表，表解，乃可攻痞。解表，宜桂枝湯，攻痞，宜大黃黃連瀉心湯。二十六。

165. 傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。二十七。

166. 病如桂枝證，頭不痛，項(xiàng)不強(qiáng)，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖喉咽，不得息者，此為胸有寒也。當(dāng)吐之，宜瓜蒂散。方二十八。

167. 病脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹，入陰筋者，此名臟結(jié)，死。二十九。

168. 傷寒，若吐若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時(shí)時(shí)惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之。方三十。

169. 傷寒無(wú)大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。三十一。

170. 傷寒脈浮，發(fā)熱無(wú)汗，其表不解，不可與白虎湯?？视嬎?，無(wú)表證者，白虎加人參湯主之。三十二。

171. 太陽(yáng)少陽(yáng)并病，心下硬，頸項(xiàng)強(qiáng)而眩者，當(dāng)刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。三十三。

172. 太陽(yáng)與少陽(yáng)合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之。三十四。

173. 傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。

174. 傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便硬，（一云臍下心下硬，）小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之。三十六。

175. 風(fēng)濕相搏，骨節(jié)煩疼掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)，不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。方三十七。

176. 傷寒脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之。

177. 傷寒脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之。方三十九。

178. 脈按之來(lái)緩，時(shí)而一止復(fù)來(lái)者，名曰結(jié)。又脈來(lái)動(dòng)而中止，更來(lái)小數(shù)，中有還者，反動(dòng)，名曰結(jié)，陰也。脈來(lái)動(dòng)而中止，不能自還，因而復(fù)動(dòng)者，名曰代，陰也。得此脈者，必難治。

生姜瀉心湯

《傷寒論》筆記74｜心下痞兼下利—生姜瀉心湯
一七一、表以下之，故心下“痞”，與“瀉心湯”?！捌Α辈唤猓淙丝谥锌?，而煩躁，小便不利者，“五苓散”主之。
有表證反被攻下，造成心下痞，給瀉心湯是正解。但病人本身有水飲停在下焦，致使“痞不解”，水停在下方不利，表水又回不到胃里面，造成渴、小便不利，就是五苓散證。
五苓散的主要功能是去水而生水。發(fā)表的劑量不夠時(shí)，腸胃津液跑到皮膚表面，有些透發(fā)出去，有些沒有透發(fā)出去，停在肌肉皮膚上。所以開發(fā)表的藥要讓汗透發(fā)，比如服桂枝湯后啜粥，讓腸胃津液漫漫透發(fā)。
一七二、“傷寒”汗出，解之后，胃中不和，心下痞鞭，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，“生姜瀉心湯”主之。
當(dāng)病人告訴你胃里不舒服，嘔酸，同時(shí)兼有下利，就已經(jīng)是生姜瀉心湯證了。
傷寒論里講胃就是腸，心下就是胃?！拔钢胁缓汀?，胃中有水，肚子咕嚕咕嚕叫，拉肚子，“心下痞鞭”，氣結(jié)在胃里面，胃脹脹的堵到了很難過(guò)，“干噫食臭”，惡心嘔酸，舌苔黃。
生姜瀉心湯方
生姜四兩切，甘草三兩炙，人參三兩，干姜一兩，黃芩三兩，半夏半斤洗，黃連一兩，大棗十二枚劈。
用生姜排胃里的水，胃外面的水產(chǎn)生的惡心用半夏。干姜溫中，胃里有寒時(shí)用干姜，恢復(fù)腸胃蠕動(dòng)，寒里有水時(shí)用生姜。胃有問(wèn)題都會(huì)有胃熱，用黃芩黃連去熱，解腸里面的病毒。生甘草是蓄水，解宿食毒，這里要排胃中的水，故用炙甘草、大棗、人參補(bǔ)腸胃津液。
簡(jiǎn)言之，要利水時(shí)不用生甘草，必須用甘草時(shí)選炙甘草。
生姜瀉心湯拿掉生姜就是半夏瀉心湯，病人腸胃不舒服嘔酸時(shí)用半夏瀉心湯，如果兼有下利，半夏瀉心湯里干姜3錢減到1錢，再重用生姜4片，便是生姜瀉心湯了。
用量及煎煮法：
生姜四片，炙甘草3錢，人參3錢，干姜1錢，黃芩3錢，半夏5錢，黃連1錢，大棗12枚。十碗煮六碗，去滓，再煮成三碗，飯前溫服一碗，日三服。
至此，已有兩個(gè)下利的方子：邪熱利用葛芩連湯，腸胃不舒服、腸鳴用生姜瀉心湯，兩方都是熱利方。
經(jīng)方治療后，腸胃病好了以后，要注意飲食，要改變生活習(xí)慣。中醫(yī)傳承幾千年，從不用儀器去分析食物里的成份，就算把桔子里的成份分析得很詳細(xì)，真的要吃桔子還是要到樹上去摘，實(shí)驗(yàn)室里無(wú)法合成一個(gè)桔子的，連水都造不出來(lái)。
很多營(yíng)養(yǎng)學(xué)家研究說(shuō)：每天要多少維生素、卡路里等等，好像很詳細(xì)，但根本無(wú)法匹配每天不一樣的生活節(jié)奏，于是出現(xiàn)了營(yíng)養(yǎng)劑，補(bǔ)充每天不均衡的匹配，大錯(cuò)特錯(cuò)！
中醫(yī)的觀念是：空靈為常，寧可微餓，也不要過(guò)飽。尤其在治病時(shí)，胃病好了后，最好平時(shí)吃飯不要過(guò)飽，讓微餓的感覺來(lái)強(qiáng)化我們的胃氣。吃太多會(huì)養(yǎng)病，故經(jīng)方里很少補(bǔ)藥，都是和解、疏導(dǎo)的藥。吃清淡些，人工的食物、咖啡等少吃。
圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)之生姜瀉心湯
圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)之生姜瀉心湯
臨床表現(xiàn)：傷寒壞病，心中痞硬，發(fā)熱頭汗，干噫，食嗅，脅下腹中雷鳴，下利日數(shù)十行，脈輕按浮澀，重按虛小。
辯證：中氣虛寒，升降反常。
心中痞而硬者，中氣虛寒，旋轉(zhuǎn)無(wú)力，膽胃之經(jīng)氣不降也。發(fā)熱頭上汗出者，膽胃不降，相火上逆也。干噫食嗅者，膽經(jīng)不降，木氣逆沖，上脘橫滯也。脅下腹中雷鳴者，膽經(jīng)橫滯，相火散漫，寒熱混亂，水氣漫溢也。下利日數(shù)十行者，膽胃之經(jīng)熱，散漫不收也。脈象輕按浮澀，重按虛小。膽熱外泄則脈浮，汗出津傷則脈澀，中氣虛寒，則重按虛小。
治則：清熱溫寒升陷降逆。降相火，溫中氣。
處方：生姜瀉心湯
生姜15g，法半夏15g，黃連、黃芩各10g，黨參、炙草各15g，干姜10g，大棗15g。
方解：方用生姜、半夏溫中降胃，以開相火下降之路。用黃芩、黃連，降相火降膽經(jīng)，以收散漫之熱。用干姜、棗、草、人參，以溫補(bǔ)中氣而升降上下。
生姜瀉心湯與大黃黃連黃芩瀉心湯對(duì)比
都有瀉心湯的名稱，言只瀉胃上之熱，不可瀉動(dòng)胃氣之意。
大黃黃連黃芩瀉心湯，治療心火不足，火氣上逆。治法瀉心火。
生姜泄心湯既有在上之火上逆，也有在下之火下陷，在內(nèi)之火又復(fù)外泄，火氣散漫，內(nèi)必生寒。治法降相火，溫中，補(bǔ)中。
生姜瀉心湯醫(yī)案一則
這是一個(gè)很典型的生姜瀉心湯醫(yī)案，特此記錄下來(lái)與大家分享一下。
初診：
王某，33歲，男，胃脘不適，口氣較重?cái)?shù)年，大便不成形，舌淡苔黃膩脈沉滑。辨證為肝胃不和，治以調(diào)和肝胃，老師處方如下：生姜六片?炙甘草15g?清半夏15g?黃芩12g黃連3g干姜3g黨參12g木香3g大棗三枚?藿香15g砂仁6g7劑
周天該患者前來(lái)復(fù)診，處方如下
二診：諸證較前明顯好轉(zhuǎn)，舌淡苔薄白脈沉緩生姜六片炙甘草15g清半夏15g黃芩12g黃連3g?干姜3g黨參12g車前子12g藿香15g后下?佩蘭15g后下?砂仁6g后下7劑
此方后，無(wú)需三診。
看到上面患者的癥狀，有沒有想起生姜瀉心湯的條文？?《傷寒論》第157條：傷寒汗出解之后。胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之。
再看患者的癥狀，胃脘不適，口氣較重，大便不成形。正好對(duì)應(yīng)著條文中的“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，腹中雷鳴，下利”。
那我們?cè)趺磥?lái)理解這條條文和這首方呢
條文重點(diǎn)：干噫食臭脅下有水氣——水飲食滯痞，腹中雷鳴。下利自不必多言。
生姜瀉心湯組成：生姜、黃芩、黃連，干姜，半夏，草棗參
功效：溫中泄熱和胃，宣散水氣，消痞扶正
主治：邪熱內(nèi)陷，胃虛不化，水飲停蓄證。癥見心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利。舌苔薄黃而滑膩。
方義：生姜瀉心湯即是在半夏瀉心湯的基礎(chǔ)上減干姜四兩至一兩，再加生姜四兩。干姜的主要作用是溫脾陽(yáng)，守而不走；而此條文中，提示飲停中焦無(wú)處可散，又有胃虛，故減少干姜用量并加大和胃降逆，宣散水氣，走而不守之生姜的用量，以苦治熱，以甘補(bǔ)虛，以辛散痞。老師處方中加木香以通導(dǎo)三焦氣機(jī)，藿香、砂仁是以香治臭。
二診的處方中，車前子利小便以實(shí)大便，藿香、佩蘭、砂仁也是以香治臭，后下是因?yàn)樗幬镏械膿]發(fā)油起到主要作用。
下面對(duì)五首瀉心湯做一個(gè)小總結(jié)：
條文：
心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。大黃二兩，黃連一兩
心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。大黃二兩，黃連一兩，黃芩一兩，附子一枚
傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。
嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。
半夏半升，黃連一兩，大棗十二枚
黃芩、干姜、人參、炙甘草各三兩，
傷寒汗出解之后。胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之。生姜四兩，甘草三兩，人參三兩，干姜一兩，黃芩三兩，半夏半升，黃連一兩，大棗十二枚
傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安，醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚。此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。甘草瀉心湯主之。
炙甘草四兩，黃芩三兩，干姜三兩，
半夏半升，大棗十二枚，黃連一兩
根據(jù)以上條文分為以下兩種情況：
1、陽(yáng)不降：
大黃黃連瀉心湯——胃熱不降
附子瀉心湯——胃熱兼有表陽(yáng)不固
2、陽(yáng)不降，伴有陰不升：
半夏瀉心湯——寒熱錯(cuò)雜
生姜瀉心湯——寒熱錯(cuò)雜兼水飲食滯
甘草瀉心湯——寒熱錯(cuò)雜且胃虛更嚴(yán)重

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