大陷胸湯方歌方解,大陷胸湯原文解析

【方劑組成】大黃18克，芒硝12克，甘遂末3克。

【用法】以水六杯煮大黃取二杯，去滓，內芒硝，煮一二沸，內甘遂末，溫服一杯，得快利，止后服。

【方歌】大陷胸湯證真兇，水熱結上腹胸痛，甘遂溫服得快利，硝黃輔佐始成功。

【方解】甘遂苦寒，為下水峻藥，使結于上的水和熱從大小便而去。芒硝泄熱軟堅，大黃泄熱破結，二味協(xié)甘遂泄熱和消除心腹碩滿痛。甘遂攻水峻猛，與硝黃為伍則攻下更猛，但熱實結胸者，又非此不治。

【仲景原文解析】

《傷寒論》第134條：太陽病，脈浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛。頭痛、發(fā)熱、微盜汗出而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動數變遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內陷，心下因硬，則為結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃。

解析:脈浮主風邪，脈數主熱，脈動主痛。熱盛傷津，故脈數亦主虛。今太陽病頭痛、發(fā)熱、微盜汗出，則脈證亦正相應。雖微盜汗出，為欲傳陽明證候，但其人反惡寒，為表還未解甚明，而反下之，因使表邪內陷，變動數脈為遲。胃因誤下而虛，客邪遂得進犯而動膈，正邪交爭，則膈內拒痛。心下有飲則短氣，里復有熱則煩躁、心中懊憹。飲熱相結心下因硬，則為結胸，宜大陷胸湯主之。

若誤下，雖使表熱內陷，而不結胸，其人但頭汗出，余處無汗，并小便不利者，則水與熱不得外越，相瘀于里身必發(fā)黃也。

按：水和熱結于上者成結胸，水和熱瘀于里者發(fā)黃疸。

《傷寒論》第135條：傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。

解析：傷寒六七日，常為病傳陽明的時期，因亦有自發(fā)為結胸熱實證者。脈沉而緊為里實之應。心下痛，按之石硬則為結胸，宜大陷胸湯主之。

《傷寒論》第136條:傷寒十余日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯;但結胸，無大熱者，此為水結在胸脅也。但頭微汗出者，大陷胸湯主之。

解析:傷寒十余日，雖已熱結于里，而又出現(xiàn)往來寒熱癥狀，這是少陽陽明并病，故宜與大柴胡湯下之。如果不見往來寒熱，但結胸無大熱，是說無大承氣湯證的身大熱，但頭微汗出，亦不似大承氣湯證的蒸蒸自汗出，因知不只是熱結在里，而是還有水相結在胸脅也。宜大陷胸湯主之。

按:此述大陷胸湯證與大柴胡湯證和大承氣湯證的鑒別法，甚關重要，學者宜細研之。

《傷寒論》第137條:太陽病，重發(fā)汗而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之。

解析：太陽病既重發(fā)汗，又不詳審表解與否，而復下之，因使邪熱內陷。五六日不大便、舌上燥而渴，已有津枯燥結的證候。日晡所發(fā)潮熱，為陽明里實，但只小有潮熱，則里實當微，今患者出現(xiàn)從心下至少腹硬滿不可觸近，這不是純熱實于里的陽明證，而為水熱相結的結胸證甚明，故以大陷胸湯主之。

《傷寒論》第149條：傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡湯證仍在者，復與柴胡湯，此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之;但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。

解析:蒸蒸而振，即蒸蒸覺熱，同時有振戰(zhàn)惡寒的感覺，亦即所謂戰(zhàn)汗的瞑眩狀態(tài)。

傷寒五六日，常為病傳少陽的時期，嘔而發(fā)熱，則為柴胡湯證已備，此時治療應用和法，而醫(yī)以他藥攻下，若柴胡湯證還在者，還可考慮給與柴胡湯，這種治療雖已用誤下法，而不為逆，因方藥對證，服藥后患者必蒸蒸而振，遂即發(fā)熱汗出而解。若下后心下滿而硬痛者，則已成結胸，宜以大陷胸湯主之。若只心下滿而不痛者，則為痞，此非柴胡湯所宜，而宜半夏瀉心湯。

按:此述誤下少陽柴胡湯證而致結胸者，并提出小柴胡湯證、大陷胸湯證、半夏瀉心湯證的鑒別法，亦宜細研。

【臨證思考】結胸證為漢以前古代病名，根據本方的適應證來看，其臨床表現(xiàn)很像是胸腹炎癥有水、腫塊且疼痛而呈熱實證者，可見于急性胸腹膜炎、胰腺炎、癌腫等病。凡實證試服，見效則止后服，不可久服。

【辨證要點】心下結硬、滿痛拒按而煩躁者。

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