桂枝加芍藥湯方
桂枝(去皮)三兩,芍藥六兩,生姜(切)三兩,大棗(擘)十二枚,甘草(炙)二兩。
右五味,以水七升,煮取三升,去滓,溫分三服。本云:桂枝湯,今加芍藥。
【方解】在桂枝湯方加量芍藥,意在解表的同時(shí)加強(qiáng)緩急止痛作用,故其適應(yīng)證為桂枝湯證而腹攣痛明顯者。
【仲景原文解讀】
《傷寒論》第279條:“本太陽(yáng)病,醫(yī)反下之,因爾腹?jié)M時(shí)痛者,屬太陰也,桂枝加芍藥湯主之;大實(shí)痛者,桂枝加大黃主之。”
【解讀】本太陽(yáng)病,依法當(dāng)發(fā)汗解表,而醫(yī)反下之,不但表未解,并且因誤下使腹肌不和,拘急劇甚,以至腹?jié)M時(shí)痛。腹?jié)M時(shí)痛是太陰病常見(jiàn)的證候,因稱(chēng)屬太陰也。其實(shí)此腹?jié)M并非太陰病的虛滿(mǎn),此時(shí)的腹痛也非太陰病的寒痛,而是由于太陽(yáng)病誤下邪熱內(nèi)陷而呈為表里并病,即太陽(yáng)陽(yáng)明合病,重在腹肌不和,但不是陰證而是陽(yáng)證。故以桂枝湯以解外,更加芍藥以治腹?jié)M痛。
【方證要點(diǎn)】本方證的辨證要點(diǎn):桂枝湯證又見(jiàn)腹拘急而滿(mǎn)痛者。
桂枝湯加芍藥、怡糖即小建中湯,加怡糖更加強(qiáng)緩中止痛作用。有的藥房無(wú)飴糖,只好用本方,但須加溫中祛寒之藥,也能治腹?jié)M痛。又后世常加當(dāng)歸,即當(dāng)歸建中湯,是增加溫中補(bǔ)血活血作用。如加五靈脂亦妙。凡腹痛伴見(jiàn)太陽(yáng)表虛證,而里實(shí)不明顯者,可選用本方。
桂枝湯 是傷寒論中的代表方劉,也是基礎(chǔ)方,是張仲景群方之首,為滋陰和陽(yáng),調(diào)和營(yíng)衛(wèi),解肌發(fā)汗的總方.可我們學(xué)方劉的時(shí)候,麻黃湯是在第一個(gè),為什么?我沒(méi)能理解.
組成: 桂枝9克,芍藥9克,炙甘草6克,生姜9克,大棗12克.
功用: 解肌發(fā)表,調(diào)和營(yíng)衛(wèi).
主治: 外感風(fēng)寒.頭痛發(fā)熱,汗出惡風(fēng),鼻鳴干嘔,苔白不渴,脈浮緩或浮弱者.
方解: 外感風(fēng)寒,惡風(fēng)惡寒,以惡風(fēng)為主,惡寒為輕,有汗,發(fā)熱,屬于風(fēng)寒表虛證;如果惡寒重,惡風(fēng)輕,無(wú)汗,屬于風(fēng)寒表實(shí)證,比如麻黃湯就是治療此證;肺的宣降失調(diào),導(dǎo)致脾胃失和,就會(huì)有干嘔。風(fēng)寒在表,應(yīng)該用辛溫發(fā)散以解表,但是本方證屬于表虛,腠理不固,衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱,所以用桂枝為君藥,桂枝在這里有兩點(diǎn),一:解肌發(fā)表,發(fā)散風(fēng)寒,二:助陽(yáng)通陽(yáng);白芍為臣藥,白芍在這里也有二點(diǎn),一:營(yíng)弱(益陰養(yǎng)血),第二:酸收(阻止?fàn)I氣繼續(xù)外泄).桂枝,白芍相合,一治衛(wèi)強(qiáng)(這個(gè)強(qiáng)不是強(qiáng)大的意思,而是衛(wèi)氣浮強(qiáng),亢盛,消耗的意思),一治營(yíng)弱(營(yíng)氣虛弱).合則調(diào)合營(yíng)衛(wèi),常相須為用.生姜辛溫,即可助桂枝解肌,又能暖胃止嘔.大棗甘平,既可益氣補(bǔ)中,又滋脾生津.姜,棗相合,還可以升騰脾胃之氣而調(diào)和營(yíng)衛(wèi),所以也可以為佐藥,炙甘草之用有二:一為佐藥,益氣和中,合桂枝以解肌,合芍藥以益陰;二為使藥,調(diào)和諸藥.
用法注意: 桂枝和芍藥的劑量是等量的,調(diào)和陰陽(yáng),調(diào)和營(yíng)衛(wèi);如果劑量變了,側(cè)重點(diǎn)就變了,比如桂枝的劑量多些,就叫桂枝加桂枝湯了,比如治寒氣逆;芍藥的劑量大一些,就叫桂枝加芍藥湯了,治偏里證,比如治肝脾不和的腹痛.
但對(duì)表實(shí)無(wú)汗,或表寒里熱,不汗出而煩躁,溫病初起,見(jiàn)發(fā)熱口渴,咽痛脈數(shù)時(shí),都不宜使用.
傷寒論第279條:“本太陽(yáng)病,醫(yī)反下之,因而腹?jié)M時(shí)痛者,屬太陰也,桂枝芍藥湯主之。大實(shí)痛者,桂枝加大黃湯主之?!?/p>
臨床上用本方具有“調(diào)和營(yíng)衛(wèi),理脾和中,緩急止痛之功效”。
但對(duì)本方的方解,不同的醫(yī)家稍有不同,下面摘抄 劉渡舟和胡希恕對(duì)本方的大概解釋?zhuān)缓蠛?jiǎn)單做個(gè)比較。
1、劉渡舟的解釋如下:
太陽(yáng)病誤下之后,邪氣內(nèi)陷于太陰,則太陰本身之氣血為此不和,氣不和則腹脹,血不和則時(shí)有疼痛。因此,此腹?jié)M時(shí)痛時(shí)屬于脾本身氣血不和所造成的。為什么說(shuō)這個(gè)是脾家氣血的不和?因?yàn)檫@個(gè)病排除了兩個(gè)問(wèn)題:一是它和太陰病的總綱的腹?jié)M疼痛不同,那個(gè)用四逆類(lèi)溫中的方子,而這個(gè)用桂枝加芍藥。癥狀來(lái)看,此證無(wú)吐,無(wú)自利,無(wú)下利。說(shuō)明此腹?jié)M時(shí)痛不屬于脾虛而有寒濕。另外,它不屬于太陰病有濕熱。因?yàn)樗瓷婕靶”悴焕⑹肿阕詼?,所以它不是濕熱。此方芍藥和桂枝的比例?:3,而芍藥是血分藥。此腹?jié)M時(shí)痛時(shí)脾胃本身氣血陰陽(yáng)不和造成的,脾為陰臟,以血為主。此證非寒非熱,故理中湯,四逆類(lèi),泄下之類(lèi)的方劑無(wú)針對(duì)性。
這里是否有肝脾不和的問(wèn)題?應(yīng)該是有的?!耙?jiàn)肝之病,知肝傳脾”。肝病影響脾,同時(shí)脾有病,也會(huì)使肝為此不和。二者一有不和,就會(huì)出現(xiàn)互逆,互相不協(xié)調(diào)。在臨床上治療腹?jié)M時(shí)痛,怎樣知道它屬于氣血不和?還是屬于脾氣虛的厚樸生姜半夏甘草人參湯證?還是屬于血的問(wèn)題?
本方與厚樸生姜半夏甘草人參湯不同之處有二。其一,它有腹脹腹痛,而厚樸生姜半夏甘草人參湯以脹為主,通過(guò)排氣,腸鳴幾下,腹脹可緩解。桂枝加芍藥湯,不僅腹脹還腹痛,不但有氣分不和,還有血脈不和。其二,弦脈是臨床上用桂枝加芍藥湯的客觀指標(biāo)。弦是肝有問(wèn)題,細(xì)是血有問(wèn)題,摸此脈脈弦細(xì)。腹脹滿(mǎn)時(shí)痛,舌偏紅,是脾血不和。此方加芍藥,既和脾陰,又發(fā)肝木,為土中瀉木之法。加桂枝生姜大棗有一定通氣理氣作用,因桂枝生姜有溫通之效。
2、胡希恕的解釋如下:
太陰病不可下,你看那頭前,若下之必胸下結(jié)硬,那么他這個(gè)就證候讓你鑒別呀,由于太陰病啊有自利益甚時(shí)腹自痛,又有腹?jié)M,那么就證候上說(shuō)屬太陰,他是就這個(gè)辨的這個(gè)證候上來(lái)說(shuō)。這正是叫人鑒別真正的太陰這種腹?jié)M時(shí)痛啊與這個(gè)本方證,就是桂枝加芍藥,桂枝加芍藥大黃,這種鑒別法。所以我們?cè)谂R床上啊,不要以片面證候就下結(jié)論地,非得全面看問(wèn)題不可,他這個(gè)本來(lái)是太陽(yáng)病,誤下引邪入里,這個(gè)腹?jié)M是實(shí)滿(mǎn),不是虛滿(mǎn),這個(gè)痛也是實(shí)痛,也不是虛痛,不像太陰病那個(gè),但是證候呢,屬太陰,他的意思是主要在這一點(diǎn)。
所以這個(gè)方子呀不是治太陰的喲,他由于表沒(méi)解呀,他下之后他沒(méi)發(fā)汗,他表未解,所以仍然以桂枝湯為主的,用桂枝湯原方,由于腹?jié)M實(shí)痛,這個(gè)芍藥治腹?jié)M,同時(shí)治攣痛,這個(gè)芍藥是個(gè)苦而微寒的藥啊,它治熱不治寒,治實(shí)不治虛,所以這個(gè)腹?jié)M時(shí)痛,不是我們太陰病講的那個(gè)腹?jié)M實(shí)痛,那么如果大實(shí)痛者,拒按而且滿(mǎn)的也厲害,大實(shí)痛,可見(jiàn)這個(gè)大實(shí)痛,與上面那個(gè)什么呢那個(gè)也是實(shí)痛,不過(guò),不大而矣呀,真正大實(shí)痛,大便也不見(jiàn),不但加芍藥還得加大黃,所以這個(gè)怎么是太陰病呢。
所以桂枝加芍藥湯啊不應(yīng)該列到太陰篇里頭,桂枝加大黃湯更不能列到太陰篇里頭,那么他這個(gè)方劑呢,是個(gè)表寒未解,擱一個(gè)桂枝湯。芍藥這個(gè)藥啊,咱們頭前講過(guò)芍藥甘草湯,是拘攣哪,四肢急,拘急,腳攣急嘛,他也能夠治拘攣,這都同時(shí)也能夠緩急痛,所以咱們這個(gè)是腹急痛大概都加芍藥,那么加大黃湯呢就是上面加芍藥再加大黃一味,不但緩其痛而且攻其實(shí)。你看看后頭就有了,當(dāng)時(shí)就怕你誤會(huì)。
對(duì)比一下,劉渡舟認(rèn)為此方是針對(duì)脾胃氣血不和以及肝脾不和而設(shè),胡希恕認(rèn)為此方是太陽(yáng)病誤下引邪入里,導(dǎo)致腹痛。胡希恕的解釋更為簡(jiǎn)單和容易理解,因?yàn)檫€是太陽(yáng)病,就按照太陽(yáng)病的治法,如果出現(xiàn)腹痛,加芍藥緩急止痛即可。但臨床用此方時(shí),很難見(jiàn)到太陽(yáng)病的用方方證。劉渡舟的解釋稍微復(fù)雜,但臨床用時(shí),我個(gè)人感覺(jué)更容易找到應(yīng)用方證。 此為我個(gè)人理解,如有錯(cuò)誤,還請(qǐng)各位理解。
辨太陰病脈證并治原文作者:張仲景
太陰之為病,腹?jié)M而吐,食不下,自利益甚,時(shí)腹自痛。若下之,必胸下結(jié)硬。
太陰中風(fēng),四肢煩疼,陽(yáng)微陰澀而長(zhǎng)者,為欲愈。
太陰病欲解時(shí),從亥至丑上。
太陰病脈浮者,可發(fā)汗,宜桂枝湯。
自利不渴者,屬太陰,以其藏有寒故也。當(dāng)溫之,宜服四逆輩。
傷寒脈浮而緩,手足自溫者,系在太陰。太陰當(dāng)發(fā)身黃;若小便自利者,不能發(fā)黃。至七八日,雖暴煩,下利日十余行,必自止,以脾家實(shí),腐穢去故也。
本太陽(yáng)病,醫(yī)反下之,因而腹?jié)M時(shí)痛者,屬太陰也,桂枝加芍藥湯主之。
大實(shí)痛者,桂枝加大黃湯主之。
太陰為病脈弱,其人續(xù)自便利,設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者,宜減之,以其人胃氣弱,易動(dòng)故也。
譯文太陰病的主要癥候特征是,腹部脹滿(mǎn),嘔吐,吃不進(jìn)飲食,腹瀉特別厲害,腹部時(shí)時(shí)疼痛。如果誤用攻下,就會(huì)導(dǎo)致胃脘部痞結(jié)脹硬。
太陰感受風(fēng)邪,四肢疼痛而煩擾不安,脈象浮取見(jiàn)微,沉取見(jiàn)澀而轉(zhuǎn)長(zhǎng)的,為邪去正氣來(lái)復(fù)的征象,疾病將要痊愈。
太陰病將要解除的時(shí)間,多在21時(shí)到3時(shí)之間。
太陰病,脈象浮的,是外兼表證未解,可以用發(fā)汗法治療,宜用桂枝湯。
腹瀉而口不渴的,是屬于太陰病。因?yàn)槠⑻撚泻?,?yīng)當(dāng)用溫補(bǔ)的方法治療,可用四逆湯一類(lèi)的方劑。
外感病,脈象浮而緩,手足自然溫暖的,是病屬太陰。太陰寒濕內(nèi)郁,應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)身體發(fā)黃,如果小便通暢的,則濕能下泄,不能形成發(fā)黃證。到了七八天,病人突然出現(xiàn)心煩、一日腹瀉十多次,這是脾陽(yáng)恢復(fù),胃腸機(jī)能恢復(fù)正常,推蕩腐穢積滯之物從下而去所致,因此,其腹瀉一定會(huì)自行停止。
本來(lái)是太陽(yáng)表證,醫(yī)生反而用攻下法治療,出現(xiàn)腹部脹滿(mǎn)時(shí)作疼痛的,這是誤下傷脾,邪陷太陰,用桂枝加芍藥湯主治;如果出現(xiàn)腹?jié)M硬痛、大便不通,是實(shí)邪內(nèi)阻,用桂枝加大黃湯主治。
桂枝加芍藥湯方
桂枝三兩,去皮芍藥六兩甘草二兩,炙大棗十二枚,剖開(kāi)生姜三兩,切片以上五味藥,用水七升,煎煮成三升,去掉藥渣,分三次溫服。舊本說(shuō):現(xiàn)用桂枝湯加芍藥。
桂枝加大黃湯方
桂枝三兩,去皮大黃二兩芍藥六兩生姜三兩,切片甘草二兩,炙大棗十二枚,剖開(kāi)以上六味藥,用水七升,煎煮成三升,去掉藥渣,每次溫服一升,一日服三次。
太陰病,脈象弱,病人雖暫時(shí)未腹瀉,其后一定續(xù)發(fā)腹瀉。對(duì)于這種病人,假如應(yīng)當(dāng)使用大黃、芍藥的,也應(yīng)當(dāng)減量使用。這是因?yàn)椴∪似⑽钢畾馓撊?,容易受到損傷的緣故。
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