桂枝湯加味治療腰椎間盤突出癥

趙某，女，43歲，初診日期：2011年2月16日。

患者訴腰痛，并向左大腿后側(cè)放射，西醫(yī)診斷為腰椎間盤突出，口中和，出汗多，二便可，舌淡苔白，脈弦，力度稍偏弱。

辨六經(jīng)屬少陰太陰合病挾飲證，辨方證為桂枝加苓術(shù)附防己威靈仙湯證。處方：桂枝10g,生白芍10g，炙甘草6g,川附子15g,防己10g，蒼術(shù)15g,茯苓12g,威靈仙10g，生姜15g,大棗4枚。7劑，水煎服，附子同煎，日1劑。

按語：該患者腰椎間盤突出之腰放射痛，多因陳寒痼冷、痰濕凝滯，經(jīng)絡(luò)不通所致。其汗出、口中和，為表虛證；又舌淡苔白、脈弦、力度稍弱，故該患者為外邪里飲證；脈弦力度稍弱，提示功能陳衰，陷于陰證。脈癥合參，桂枝加苓術(shù)附湯解外溫陽利水。加防己，增強利水止痛之功；加威靈仙，增強祛濕消痰、通絡(luò)止痛之功?！缎滦薇静荨分^威靈仙：“腰腎腳膝，積聚，腸內(nèi)諸冷病，積年不瘥，服之效?！薄端幤坊x》謂：“主治風、濕、痰壅滯經(jīng)絡(luò)中，致成痛風走注，骨節(jié)疼痛，或腫或麻木?！?/p>

二診日期：2011年2月23日。

患者訴疼痛減輕，出汗減輕，口中和，舌淡苔白，脈弦，力度弱。處方：上方附子增量至20g。7劑，水煎服，附子先煎，日1劑。

三診日期：2011年3月2日。

患者訴疼痛大大好轉(zhuǎn)，出汗已不明顯，口中和，舌淡苔白，脈細弦。處方：上方附子增量至25g。7劑，水煎服，附子先煎，日1劑。

按語：二、三、四診均在原方的基礎(chǔ)上增量附子，患者脈力度弱、陳寒痼冷之腰痛非附子之溫不能振興，但附子有毒，為防止患者服大劑量附子的不良反應，故漸增附子用量且附子先煎，從求得恰到好處的用量，即達到方證對應。

四診日期：2011年3月9日。

患者訴疼痛大減，疼痛從腰放射到左小腿肚子，疼痛不影響正常生活，左腿不敢受涼，一受涼就痛，口微干，出汗不明顯，舌淡苔白，脈弦細。處方：上方附子加量至30g，加熟大黃5g。7劑，水煎服，大黃、附子先煎，日1劑。結(jié)果：左腿麻痛減輕。

按語：考慮到患者疼痛偏一側(cè)，故加大黃，取大黃附子湯之意，

《金匱要略?腰滿寒疝宿食病》第15條：“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯?！瘪T老《解讀張仲景醫(yī)學》中指出：“本方不僅治脅下偏痛，無論哪一體部，凡偏于一側(cè)病者，大多屬于久寒挾瘀所致，用之均驗。寒疝腰痛，有宜下者，本方亦有效。”

五診日期：2011年3月16日。

患者訴左腳稍麻，疼痛還有一點，腿仍怕風、怕冷，口微干，無汗，二便可，舌淡苔白，脈弦細。處方：上方加生黃芪15g,地龍10g。7劑，水煎服，附子先煎，日1劑。結(jié)果：腰痛放射左腿痛基本改善，腿怕風、怕冷無，已能如常生活。

按語：患者腿怕風、怕冷，為表虛，故加生黃芪以加強固表之力，馮老常說“黃芪證是一表證”，惡風汗出明顯者方用之。加地龍以加強清熱通絡(luò)之力?！侗静菥V目》謂地龍：“性寒而下行，性寒故能解諸熱疾，性寒故能利小便，治足疾而通經(jīng)絡(luò)也。”

以上是愈椎間盤病例，開始用桂枝加苓術(shù)附防己威靈仙湯，但附子從15g漸增至30g后又加大黃、地龍、黃芪等終使痛愈，說明經(jīng)方治病是辨證論治不是辨病論治，治病不是固定一方一藥，而是隨病情變化，而用藥劑量的大小亦是隨病情而定，即旨在求得方證對應。

本段摘自《馮世綸經(jīng)方帶教醫(yī)案：方正對應臨床實錄》

關(guān)于坐骨神經(jīng)的

坐骨神經(jīng)是支配下肢的主要神經(jīng)干。坐骨神經(jīng)痛是指坐骨神經(jīng)通路及其分布區(qū)域內(nèi)（臀部、大腿后側(cè)、小腿后外側(cè)和腳的外側(cè)面）的疼痛。
檢查：血沉可增快抗"O"類風濕因子可有異常脊柱X線平片腰椎CTMRI等可有相應的改變?nèi)鐬樽倒軆?nèi)占位病變,腰穿CSF檢查蛋白多升高必要時椎管造影明確診斷

本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。
原發(fā)性坐骨神經(jīng)痛（坐骨神經(jīng)炎）原因不明，臨床比較少見。
繼發(fā)性坐骨神經(jīng)痛由于鄰近病變的壓迫或刺激引起，又分為根性和干性坐骨神經(jīng)痛，分別指受壓部位是在神經(jīng)根還是在神經(jīng)干。根性多見，病因以椎間盤突出最常見，其他病因有椎管內(nèi)腫瘤、椎體轉(zhuǎn)移病、腰椎結(jié)核、腰椎管狹窄等；干性可由骶髂關(guān)節(jié)炎、盆腔內(nèi)腫瘤、妊娠子宮壓迫、髖關(guān)節(jié)炎、臀部外傷、糖尿病等所致。
中醫(yī)相關(guān)病癥：痹證。

坐骨神經(jīng)痛的原因大多數(shù)是由于坐骨神經(jīng)行徑途中附近結(jié)構(gòu)病變侵犯了坐骨神經(jīng)而引起的。常見的有外傷引起的腰椎間盤突出，妊娠后期膨大的子宮壓迫、子宮和附件炎、臀部肌肉注射部位不恰當，把刺激性的藥物注射至坐骨神經(jīng)干而引起神經(jīng)的化學性損傷。少數(shù)患者可因脊椎椎管內(nèi)腫瘤，脊柱、骶骼關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)的外傷、結(jié)核、炎癥、腫瘤而引起。以上叫做繼發(fā)性坐骨神經(jīng)痛。另有少數(shù)患者找不到明確的原因，往往在受涼后或在潮濕的環(huán)境中久居而發(fā)病叫做原發(fā)性坐骨神經(jīng)痛、或坐骨神經(jīng)炎。

主要癥狀
坐骨神經(jīng)病多見于中老年男子，以單側(cè)較多。起病急驟，首先感到下背部酸痛和腰部僵直感?；蛘咴诎l(fā)病前數(shù)周，在走路和運動時，下肢有短暫的疼痛。以后逐步加重而發(fā)展為劇烈疼痛。疼痛由腰部、臀部或髖部開始，向下沿大腿后側(cè)、腘窩、小腿外側(cè)和足背擴散，在持續(xù)性疼痛的基礎(chǔ)上有一陣陣加劇的燒灼樣或者針刺樣疼痛。夜間更嚴重。

診斷
發(fā)病時患者首先感到下背部酸痛，腰部僵直感，以后逐漸加重而發(fā)展為劇烈疼痛，疼痛由腰部、臀部、髖部開始，向下沿大腿后側(cè)、 腘窩、小腿外側(cè)和足背擴散，有時有燒灼樣或針刺樣疼痛?；颊呦才P向健側(cè)，病側(cè)下肢髖膝部微屈，重心移向健側(cè)。日久大腿后方及小腿的肌肉松軟無力，可導致輕度肌肉萎縮。

治療
發(fā)生本病應上醫(yī)院就診以明確病因，積極治療使神經(jīng)受到壓迫或刺激的原發(fā)疾病（如腰椎間盤突出）。
對癥治療可選用解熱鎮(zhèn)痛藥，如布洛芬、雙氯酚酸等。

輔助治療
疼痛發(fā)作時，可用冰敷患處30-60分鐘，每天數(shù)次，連續(xù)二至三天，然后以同樣的間隔用熱水袋敷患處，也可服用消炎痛等非處方止痛藥。
每日睡前用熱毛巾或布包的熱鹽熱敷腰部或臀部，溫度不可太高，以舒適為宜。

飲食調(diào)養(yǎng)
可常吃以下食物：
1、川斷25克，杜促30克，與1條豬尾共煮，調(diào)味服用。
2、桑寄生15克與1個雞蛋，煲熟服用。
3、老桑枝6克，與500克重的雌雞共燉，飲湯食用。

注意事項
硬板床休息，可堅持做床上體操。
要勞逸結(jié)合，生活規(guī)律化，適當參加各種體育活動。
運動后要注意保護腰部和患肢，內(nèi)衣汗?jié)窈笠皶r換洗，防止潮濕的衣服在身上被焐干，出汗后也不宜立即洗澡，待落汗后再洗，以防受涼、受風。
在急性疼痛期，不要拾起超過10磅（1磅=0.9072市斤）的重物和不要用腿、臂和背部用力上舉重物，可推但不要拉重物。
為了避免牽拉坐骨神經(jīng)，以減輕疼痛，患者常有一些特殊的減痛姿勢，如睡時喜向健康一側(cè)睡，病側(cè)下肢的髖膝部微屈。坐下時以健康側(cè)的臀部著力。站立時身體重心移在健康側(cè)，彎腰拾物時，患肢膝部屈曲，時間一久便造成脊柱側(cè)彎，大都彎向病變一側(cè)。任何牽拉坐骨神經(jīng)的試驗都可誘發(fā)或加重疼痛。沿著坐骨神經(jīng)通路的各點：如腰椎旁、相當于環(huán)跳、委中穴處、踝關(guān)節(jié)外側(cè)腓骨小頭下方和腳底中央可有明顯的壓痛。除疼痛外，小腿外側(cè)面和足背處有針刺、發(fā)麻等感覺，大腿后方及小腿的肌肉松軟無力、日久有輕度的肌萎縮。
對繼發(fā)性坐骨神經(jīng)痛，首先必須查明病因，有否結(jié)核、外傷、腫瘤等病史，并去醫(yī)院，全面地進行全身檢查，婦女應作婦科檢查。以找出原發(fā)病灶。X線攝片對查明病因有重要意義。少數(shù)病人必要時可考慮腰椎穿刺和造影檢查。繼發(fā)性坐骨神經(jīng)痛的治療首先是去除病因，如消炎、手術(shù)切除腫瘤等。急性期應臥硬板床休息。疼痛劇烈時給予止痛和適量鎮(zhèn)靜劑。坐骨神經(jīng)炎的早期可給消炎止痛劑，如炎痛喜康、消炎痛等。腎上腺皮質(zhì)激素也可短期應用?？诜蚣∽族維生素，患側(cè)下肢保暖，配合針灸、理療、體療和按摩。坐骨神經(jīng)炎在病初的5～10天內(nèi)疼痛最劇，6～8周后減輕并逐漸恢復正常。

參考資料：
坐骨神經(jīng)痛是怎么回事
坐骨神經(jīng)痛并不是一種病，而是常見的臨床癥狀。很多疾病都可引起坐骨神經(jīng)痛。
通常我們所說的坐骨神經(jīng)痛是指沿坐骨神經(jīng)通路及其分布區(qū)發(fā)生的疼痛。坐骨神經(jīng)分布區(qū)包括臀部、大腿后面、小腿后外側(cè)和足外側(cè)。其疼痛多在夜晚明顯，可以是陣發(fā)性疼痛，也可以是持續(xù)性疼痛，疼痛多從臀部向大腿后側(cè)、小腿外側(cè)及足背外側(cè)放射，站立、咳嗽可使疼痛加劇。屈膝屈髖或向健側(cè)側(cè)臥休息后疼痛可以減輕。直腿抬高試驗可為陽性。

坐骨神經(jīng)痛有幾種
坐骨神經(jīng)痛可分原發(fā)和繼發(fā)兩種。
原發(fā)性坐骨神經(jīng)痛多由坐骨神經(jīng)的炎癥造成，以單側(cè)發(fā)病為多見。主要發(fā)病原因為寒冷潮濕及扁桃腺炎、前列腺炎、牙齦炎、鼻竇炎等其他炎癥病灶感染，有的同時伴發(fā)肌炎及肌纖維組織炎。
繼發(fā)性坐骨神經(jīng)痛是由于坐骨神經(jīng)通路旁的鄰近組織病變產(chǎn)生機械性壓迫或粘連引起的?？蓡蝹?cè)也可雙側(cè)發(fā)??；根據(jù)受壓部位，可以出現(xiàn)全長放射性串痛，也可出現(xiàn)某一階段的坐骨神經(jīng)痛。

引起坐骨神經(jīng)痛的原因有哪些
坐骨神經(jīng)是由腰4～5神經(jīng)和骶1～2神經(jīng)的前支組成，由椎間孔發(fā)出后，走行于骨盆后側(cè)，在梨狀肌下部出骨盆而入臀部，在股骨大粗隆與坐骨結(jié)節(jié)之間，沿大腿后側(cè)向下行，在?窩上角處分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)。坐骨神經(jīng)是人體最粗大的神經(jīng)，容易受到損傷，在其分支以上的走行部位由于各種原因的刺激和壓迫，均可引起坐骨神經(jīng)痛。常見的原因有坐骨神經(jīng)炎、椎間神經(jīng)炎、骶髂關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、脊椎滑脫、脊椎裂、腰椎結(jié)核、馬尾神經(jīng)瘤、梨狀肌損傷綜合征、腰椎骶化或骶椎腰化等。應當注意的是有些婦科疾病如子宮附件炎、子宮肌瘤、妊娠后期也會引起坐骨神經(jīng)痛。臀部注射不當可引起坐骨神經(jīng)損傷。

如何區(qū)分干性和根性坐骨神經(jīng)痛
根據(jù)坐骨神經(jīng)受累部位不同可產(chǎn)生不同的疼痛癥狀，臨床上分別稱為干性坐骨神經(jīng)痛和根性坐骨神經(jīng)痛。
干性坐骨神經(jīng)痛是指坐骨神經(jīng)干部(椎間孔以外的坐骨神經(jīng)段)受到各種病變的刺激或壓迫而引起的疼痛，其特點為患側(cè)下肢沿坐骨神經(jīng)干呈放射性疼痛，尤以坐骨神經(jīng)遠端為多見，在臀以下沿坐骨神經(jīng)走行方向有壓痛點，咳嗽等增加腹壓動作時疼痛不明顯。
根性坐骨神經(jīng)痛是指腰骶神經(jīng)根于椎管內(nèi)部或外部遭受各種病變刺激或壓迫而引起的疼痛，其特點為竄痛明顯，疼痛以坐骨神經(jīng)近端為主，腰脊椎旁有明顯壓痛點并沿坐骨神經(jīng)全長向下肢放射，咳嗽等增加腹壓動作可加重疼痛。

有坐骨神經(jīng)痛的病人如何進行鍛煉
有坐骨神經(jīng)痛的病人常常因為害怕疼痛而減少活動，這樣做并不利于疾病的治療?；颊邞裱傲λ芗?，適量運動”的原則進行鍛煉，尤其是患側(cè)下肢的鍛煉更為必要。慢走、慢跑、球類運動都可以進行，特制的體操更為有益。
臥位體操：患者仰臥位，交替屈腿，再輪流伸直兩腿，接著向上交替抬腿。開始時，患側(cè)下肢上抬角度可小于健側(cè)下肢，持續(xù)鍛煉后，患側(cè)下肢可逐步增加抬高的角度。
坐位體操：患者坐于床沿或椅上，雙腿垂地，足跟著地，足尖翹起，雙手平放腿上。坐好后逐步向前彎腰，雙手推向足部。初練時雙手可能僅能達到小腿部，堅持鍛煉后能夠達到足背和足尖。
站立體操：患者雙手叉腰站立，先輪流直腿向前抬起，接著盡量分開兩腿站立，輪流彎曲膝關(guān)節(jié)，使身體呈弓形下蹲。此時可使沒有屈曲膝關(guān)節(jié)的下肢受到牽引和拉伸。

什么是坐骨神經(jīng)痛？它與腰椎間盤突出癥有什么關(guān)系？
坐骨神經(jīng)是由第4、5腰神經(jīng)和第1、2、3骶神經(jīng)前支組成。從椎間孔出椎管后，走行于盆腔后側(cè)，在梨狀肌下部出臀部，沿大腿后側(cè)、小腿后外側(cè)和足背外側(cè)分布。坐骨神經(jīng)痛通常是指由于某種原因的刺激和壓迫導致沿坐骨神經(jīng)走行及分布區(qū)的放射痛。主要表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性竄痛，夜間尤為明顯，疼痛部位多自臀部向大腿后側(cè)、小腿后外側(cè)及足背外側(cè)放射。每遇咳嗽、打噴嚏等易使腹壓升高的動作時，疼痛加劇。屈膝屈髖或向健側(cè)側(cè)臥休息后疼痛可減輕，直腿抬高試驗陽性。坐骨神經(jīng)痛只是一個臨床癥狀，而不是一種獨立的疾病。
引起坐骨神經(jīng)痛的原因很多，有原發(fā)性和繼發(fā)性之分。原發(fā)性為坐骨神經(jīng)的炎癥引起的疼痛，以單側(cè)者居多，可常和肌纖維炎同時發(fā)生。繼發(fā)性為坐骨神經(jīng)走行的鄰近組織病變，產(chǎn)生機械性刺激、壓迫或粘連所引起的疼痛，如腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、黃韌帶肥厚、脊椎滑脫、腰椎骶化或骶椎腰化、脊椎裂、腰椎結(jié)核、馬尾神經(jīng)瘤、梨狀肌綜合征、臀部注射藥物的刺激等均可引起坐骨神經(jīng)痛。
根據(jù)坐骨神經(jīng)受刺激或壓迫的部位不同，可分為根性及干性坐骨神經(jīng)痛。根性坐骨神經(jīng)痛，受累部位在根管或椎管內(nèi)，患者常感腰骶部及腿部竄痛，腰椎棘突旁有明顯壓痛點，并沿坐骨神經(jīng)走行向下肢放射，咳嗽、打噴嚏等增加腹壓的動作均可使疼痛加劇，可產(chǎn)生相應的感覺障礙和反射改變。腦脊液檢查有異常變化。干性坐骨神經(jīng)痛，受累部位在椎間孔以外，以盆腔出口處最為多見?；颊叱８谢贾刈巧窠?jīng)的某一段呈放射性疼痛，多在臀部以下沿坐骨神經(jīng)走行方向有壓痛點，棘突旁無明顯壓痛，咳嗽、打噴嚏等增加腹壓的動作時疼痛不明顯，腦脊液檢查無異常變化。
坐骨神經(jīng)痛與腰椎間盤突出癥之間的關(guān)系極為密切。腰椎間盤突出癥可以是引起坐骨神經(jīng)痛的病因，而坐骨神經(jīng)痛則只是腰椎間盤突出癥的一個主要癥狀，二者互為因果。所以，臨床上有相當一部分坐骨神經(jīng)痛患者被診斷為腰椎間盤突出癥；而也有相當一部分腰椎間盤突出癥患者被診斷為坐骨神經(jīng)痛，將二者混淆起來，應引起足夠的重視。

坐骨神經(jīng)痛
（sciatica）
是指坐骨神經(jīng)病變，沿坐骨神經(jīng)通路即腰、臀部、大腿后、小腿后外側(cè)和足外側(cè)發(fā)生的疼痛癥狀群。
[病因]
坐骨神經(jīng)由腰5～骶3神經(jīng)根組成。按病損部位分根性和干性坐骨神經(jīng)痛兩種，前者多見根性坐骨神經(jīng)痛病變位于椎管內(nèi)，病因以腰椎間盤突出最多見，其次有椎管內(nèi)腫瘤、腰椎結(jié)核、腰骶神經(jīng)根炎等。干性坐骨神經(jīng)痛的病變主要是在椎管外坐骨神經(jīng)行程上，病因有骶骼關(guān)節(jié)炎、盆腔內(nèi)腫瘤、妊娠子宮壓迫、臀部外傷、梨狀肌綜合征、臀肌注射不當以及糖尿病等。
[臨床表現(xiàn)]
本病男性青壯年多見，單側(cè)為多。疼痛程度及時間常與病因及起病緩急有關(guān)。
一、根性坐骨神經(jīng)痛
起病隨病因不同而異。最常見的腰椎間盤突出，常在用力、彎腰或劇烈活動等誘因下，急性或亞急性起病。少數(shù)為慢性起病。疼痛常自腰部向一側(cè)臀部、大腿后，腘窩、小腿外側(cè)及足部放射，呈燒灼樣或刀割樣疼痛，咳嗽及用力時疼痛可加劇，夜間更甚。病員為避免神經(jīng)牽拉、受壓，常取特殊的減痛姿勢，如睡時臥向健側(cè)，髖、膝關(guān)屈曲，站立時著力于健側(cè)，日久造成脊柱側(cè)彎，多彎向健側(cè)，坐位進臀部向健側(cè)傾斜，以減輕神經(jīng)根的受壓。牽拉坐骨神經(jīng)皆可誘發(fā)疼痛，或疼痛加劇，如Kernig征陽性（病員仰臥，先屈髖及膝成直角，再將小腿上抬。由于屈肌痙攣，因而伸膝受限而小于130度并有疼痛及阻力）；直腿抬高試驗（Lasegue征）陽性（病員仰臥，下肢伸進、患肢上抬不到70度而引起腿部疼痛）。坐骨神經(jīng)通路可有壓痛，如腰旁點、臀點、國點、踝點及跖點等?；贾⊥韧鈧?cè)和足背常有麻木及感覺減退。臀肌張力松弛，伸拇及屈拇肌力減弱。跟腱反射減弱或消失。
二、干性坐骨神經(jīng)痛：
起病緩急也隨病因不同而異。如受寒或外傷誘發(fā)者多急性起病。疼痛常從臀部向股后、小腿后外側(cè)及足外側(cè)放射。行走、活動及牽引坐骨神經(jīng)時疼痛加重。壓痛點在臀點以下，Lasegue征陽性而Kernig征多陰性，脊椎側(cè)彎多彎向患側(cè)以減輕對坐骨神經(jīng)干的牽拉。
[診斷及鑒別診斷]
根據(jù)疼痛的部位及放射方向，加劇疼痛的因素，減痛姿勢，牽引痛及壓痛點等診斷不難但確定病因十分重要。
一、腰椎間盤突出：
病員常有較長期的反復腰痛史，或重體力勞動史，常在一次腰部損傷或彎腰勞動后急性發(fā)病。除典型的根性坐骨神經(jīng)痛的癥狀和體征外，并有腰肌痙攣，腰椎活動受限和生量前屈度消失，椎間盤突出部位的椎間隙可有明顯壓痛和放射痛。X線攝片可有受累椎間隙變窄，CT檢查可確診。
二、馬尾腫瘤：
起病緩慢，逐漸加重。病初常為單側(cè)根性坐骨神經(jīng)痛，逐漸發(fā)展為雙側(cè)。夜間疼痛明顯加劇，病程進行性加重。并出現(xiàn)括約肌功能障礙及鞍區(qū)感覺減退。腰椎穿刺有蛛網(wǎng)膜下腔梗阻及腦脊液蛋白定量明顯增高，甚至出現(xiàn)Froin征（腦脊液黃色、放置后自行凝固），脊髓碘水造影或MRI可確診。
三、腰椎管狹窄癥：
多見于中年男性，早期常有“間歇性跛行”，行走后下肢痛加重，但彎腰行走或休息后癥狀減輕或消失。當神經(jīng)根或馬尾受壓嚴重時，也可出現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)坐骨神經(jīng)痛癥狀及體征、病程呈進行性加重，臥床休息或牽引等治療無效。腰骶椎X線攝片或CT可確診。
四、腰骶神經(jīng)根炎：
因感染、中毒、營養(yǎng)代謝障礙或勞損，受寒等因素發(fā)病。一般起病較急，且受損范圍常常超出坐骨神經(jīng)支配區(qū)域，表現(xiàn)為整個下肢無力、疼痛、輕度肌肉萎縮、除跟腱反射外，膝腱反射也常減弱或消失。
另外，還需考慮腰椎結(jié)核、椎體轉(zhuǎn)移癌等。干性坐骨神經(jīng)痛時，應注意有無受寒或感染史，以及骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、盆腔和臀部的病變，必要時除行腰骶椎X線攝片外，還可行骶髂關(guān)節(jié)X線攝片，肛指、婦科檢查以及盆腔臟器B超等檢查以明確病因。
[治療]
一、臥床休息：
特別是椎間盤突出早期臥硬床休息3-4周，有的患者癥狀自行緩解。
二、藥物治療：
止痛劑，維生素B族，短程皮質(zhì)類固醇激素口服可有利恢復。
三、理療：
急性期可用超短波療法，紅斑量紫外線照射等治療。慢性期可用短波療法直流電碘離子導入。

坐骨神經(jīng)痛
（一）

【辨證】寒濕閉阻。
【治法】散寒除濕，通痹止痛。
【方名】蠲痹鎮(zhèn)痛湯。
【組成】制川烏10克，制草烏10克，細辛6克，牛膝15克，蒼術(shù)12克，防己12克，制乳香10克，制沒藥10克，川芎15克，桂枝12克，甘草6克。
【用法】水煎服，每日1劑，日服2次。
【出處】周天寒方。
（二）

【辨證】風寒濕邪凝滯，經(jīng)絡(luò)瘀阻。
【治法】祛風除濕，散寒止痛。
【方名】皂獨附姜湯。
【組成】皂刺30克，獨活9克，附子9克，肉桂6克，姜黃15克，蒼術(shù)15克，薏仁30克，防己9克。
【用法】水煎服，每日1劑，日服2次。
【出處】呂廣振方。
（三）

【辨證】風寒濕邪阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血運行不暢，筋脈失養(yǎng)。
【治法】舒筋活絡(luò)，行血止痛。
【方名】舒筋活絡(luò)飲。
【組成】獨活15克，靈仙12克，千年健10克，杜仲12克，牛膝15克，續(xù)斷12克，木瓜10克，雞血藤30克，紅花9克，當歸12克，川芎9克，地龍10克。
【用法】水煎服，每日1劑，日服2次。
【出處】曾沖方。
（四）

【辨證】風寒濕氣侵入肌膚，流注經(jīng)絡(luò)，濕凝為痰，痰瘀互結(jié)，閉塞遂道，營衛(wèi)失其流暢。
【治法】祛風除濕，活血化瘀，滌痰通絡(luò)。
【方名】通經(jīng)止痛湯。
【組成】制南星10克，白芷10克，黃柏10克，川芎10克，紅花10克，羌活10克，威靈仙25克，蒼術(shù)15克，桃仁15克，防己15克，元胡15克，獨活15克，龍膽草6克，神曲12克，桂枝12克。
【用法】水煎服，每日1劑，日服2次，3天為1療程。
【出處】李治方方。
（五）

【辨證】寒濕阻絡(luò)。
【治法】通陽開痹，驅(qū)濕逐寒。
【方名】驅(qū)痹湯。
【組成】細辛6-12克，制草烏6-12克，制川烏6-12克，麻黃15克，牛膝20克，木瓜20克，乳香10克。
【用法】水煎服，每日1劑，日服2次，細辛、制川草烏的藥量即先從小量開始，逐漸增量。
【出處】李述文方。
（六）

【辨證】風寒侵襲，脈絡(luò)阻滯。
【治法】祛風散寒，活血通絡(luò)。
【方名】蛇蝎湯。
【組成】烏梢蛇10克，炒地龍10克，僵蠶10克，桂枝10克，川芎10克，甘草10克，全蝎6克，制川烏6克，制草烏6克，蜈蚣4克。
【用法】川、草烏先煎半小時以減少毒性，后入他藥，取藥液300毫升，每日1劑。
【出處】王健民方。
（七）

【辨證】陽虛氣弱，寒濕阻滯經(jīng)脈，氣血運行不利。
【治法】溫陽益氣，散寒祛濕，和血通絡(luò)。
【方名】薏苡附子散合芍藥甘草加味。
【組成】薏苡仁70克，制附子25克（先煎），炙甘草30克，赤芍20克，黃芪30克，黨參20克，當歸15克，卷柏12克，木通10克，秦艽18克，海風藤10克，雞血藤12克，乳香10克，沒藥10克，牛膝10克。
【用法】水煎服，每日1劑，日服2次。
【出處】程廣里方。
（八）

【辨證】寒熱瘀阻。
【治法】散寒祛濕，舒筋活絡(luò)。
【方名】坐骨神經(jīng)Ⅰ號方加味。
【組成】川牛膝60-120克，黃柏9-12克，生苡仁30-40克，川芎10-12克，木瓜12-18克，細辛4-6克，蒼術(shù)10-15克，獨活10-15克，土鱉蟲10-15克，桑寄生30克，淫羊藿30克，雞血藤30克，伸筋草30克，赤芍15克，白芍15克，生地15克，熟地15克。
【用法】水煎服，每日1劑，日服2次。
【出處】宋新家方。
（九）

【辨證】氣血兩虛，寒濕痹阻。
【治法】益氣活血，舒筋止痛。
【方名】坐骨丸。
【組成】黨參60克，當歸60克，木瓜60克，延胡索60克，甘草60克，續(xù)斷90克，全蝎30克，落得打30克，甘松30克，蜈蚣20條，蜂房2只。
【用法】研末煉蜜為丸，每服6克，日服3次。
【出處】章次公方。
（十）

【辨證】寒濕之邪侵襲，氣血流行不暢。
【治法】溫經(jīng)通絡(luò)，祛風散寒。
【方名】痛痹湯。
【組成】烏蛇20克，延胡索10克，申姜10克，雞血藤25克，牛膝15克，丹參15克，當歸15克，白芍15克，炙甘草15克，乳香7.5克，沒藥7.5克。
【用法】水煎服，每日1劑，日服2次。
【出處】石正仿方。
（十一）

【辨證】風寒濕痹，阻滯經(jīng)絡(luò)。
【治法】除濕散寒，溫通經(jīng)脈。
【方名】新方桂枝湯。
【組成】桂枝30-60克，白芍15-30克，生姜3-5片，甘草5-6克，大棗5-10枚，北黃芪15-30克，當歸10-15克，川牛膝10-15克，獨活10-15克。
【用法】水煎服，每日1劑，日服2次。
【出處】劉志斌方。
（十二）

【辨證】風寒濕邪，阻閉經(jīng)絡(luò)。
【治法】散寒利濕，驅(qū)風通絡(luò)。
【方名】當歸回逆湯。
【組成】全當歸15克，嫩桂枝10克，酒杭芍10克，北細辛3克，小木通10克，川牛膝12克，香獨活10克，宣木瓜10克，生甘草3克，干地龍10克，全蝎5克，川蜈蚣3條，防己10克，川斷15克。
【用法】水煎服，每日1劑，日服2次。
【出處】曾紹裘方。
（十三）

【辨證】寒濕之邪，內(nèi)傳經(jīng)絡(luò)，氣血瘀阻，經(jīng)遂不通。
【治法】祛濕散寒，溫通經(jīng)脈，化瘀止痛。
【方名】加味桂烏湯。
【組成】桂枝12克，白芍30克，丹參30克，制川烏9克，炙甘草9克。
【用法】水煎服，每日1劑，日服2次。
【出處】祝漢臣方。
（十四）

【辨證】寒凝氣滯，瘀阻經(jīng)脈。
【治法】溫陽散寒，化瘀通絡(luò)。
【方名】加減陽和湯。
【組成】麻黃10克，熟地20克，油桂5克，白芥子15克，焦白術(shù)15克，鹿角霜50克，玄胡25克，桃仁15克，赤芍15克，茯苓15克，生甘草15克。
【用法】水煎服，每日1劑，日服2次。
【出處】尚爾壽方。
（十五）

【辨證】勞傷筋脈，氣血不運，經(jīng)遂不通。
【治法】舒筋活絡(luò)，緩急止痛。
【方名】加味芍藥甘草湯。
【組成】生白芍50克，炙甘草50克，元胡15克，罌粟殼15克。
【用法】水煎服，每日1劑，日服2次。
【出處】陳玉明方。
【類別】驗方

坐骨神經(jīng)痛是指沿坐骨神經(jīng)通路及其分布區(qū)的疼痛。分原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。臨床以臂部、大腿后側(cè)，小腿后外側(cè)、足外側(cè)疼痛為主癥。常見以下三種證型。
辨證治療
主穴：腰2-5夾脊穴、阿是穴、環(huán)跳
1．風寒濕痹
【診斷要點】腰腿冷痛，上下走竄，屈伸不便，遇陰雨寒冷氣候加重，或伴下肢腫脹；苔薄白或白膩，脈浮緊或沉。
【處方】秩邊、陽陵泉、命門
2．瘀血阻滯
【診斷要點】有腰部內(nèi)挫傷史，腰腿刺痛，痛處拒按，按之刺痛放散，夜間痛甚，不能俯仰，轉(zhuǎn)側(cè)不利；舌紫暗或有瘀斑，脈滯澀。
【處方】陽陵泉、膈俞、血海、委中
3．正氣不足
【診斷要點】腰腿隱痛，反復發(fā)作，遇勞則甚，下肢萎軟，惡風畏寒，喜揉喜按，神疲乏力，面色無華；舌淡苔少，脈沉細。
【處方】陽陵泉、委中、足三里、三陰交
其它療法：
耳穴貼壓：坐骨神經(jīng)、臀、腰骶椎、腎、壓痛點
皮膚針：叩刺腰骶部及在壓痛點刺絡(luò)出血，加拔火罐。

一，桂枝類方

本文為學習實踐傷寒金匱筆記，尚未成熟，古方峻藥，難以駕馭，一旦用錯，副作用反作用劇烈，讀者請勿隨意驗于臨床。古方派不用五行生克，不用臓腑辨證，不用多數(shù)時方，道不同者請勿相謀，不喜者請勿閱讀。

.....

古方組方規(guī)律難以推測，不過據(jù)藥證反推方意，以方類證，便于查閱記憶。古方，一方如同一藥。治病宜原方，據(jù)證先后用方。原方難效者，宜合方。合方難效者，宜加藥，古方宜加不宜減。

.....

桂枝類方

東子：

桂枝之長：桂枝性溫，古典桂枝應為桂，即肉桂，桂枝有效成份少于肉桂，若用桂枝，需加量。用桂枝類方，需有桂枝證前提，桂枝體質(zhì)亦屬桂枝證，其人膚色偏白，皮膚細膩，平時易汗，運動易汗，天熱易汗，食熱易汗。桂枝體質(zhì)患表證時，不論有汗無汗，皆可用桂枝湯類方。傷寒論中，凡言桂枝加某藥湯，皆為桂枝湯加某藥，用桂枝湯加味，需有桂枝湯證前提。凡言桂枝某藥湯，方中皆不用芍藥。桂枝與芍藥成藥對，加快全身血液循環(huán)，桂加速動脈血流，擴張動脈，芍藥加速靜脈血流，擴張靜脈。桂枝治氣上沖。

桂枝之短：桂枝性溫。桂枝湯體質(zhì)單用桂而不用芍藥，易致肌肉痙攣，即肌肉抽搐跳動，甚者肌肉疼痛。黃連證而出血心悸，腹主動脈亢進者，宜合黃連類方。

......

桂枝甘草湯

原文：發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。《傷寒論》（64）

原方：桂枝四兩，去皮? 甘草二兩，炙? 上二味，以水三升，煮取 一升，去滓，頓服。

東子：心下悸應為心悸，心悸又名心慌。汗為心之液，發(fā)汗過多，心氣不足，故心悸，桂枝治心悸；甘草，保水，使藥效緩釋。若心悸而出血者，宜合黃連類方。

王成果：患者孫某，女，56歲，2013年3月6日初診。主訴：睡眠需用手捂住心口，左側(cè)蜷臥，否則不能入眠。伴隨癥狀：口舌生瘡，舌暗紅，苔白膩，睡眠后左側(cè)腮內(nèi)水腫，脈虛大，胃脘脹，大便溏。處方：甘草瀉心湯重用干姜、加炮附子30克 3劑。3月9日復診，口瘡明顯減輕，睡眠無變化。處方：原方加肉桂20克。3月12日復診，口瘡消失，睡眠時已經(jīng)不用側(cè)臥，也不用手捂住心口，但不能仰臥。處方：原方增肉桂為30克。3月16日復診，諸證消失，改以他方調(diào)理體質(zhì)。

......

桂枝加桂湯

原文：發(fā)汗后，燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚，氣從少腹上至心，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯主之。《金匱要略·奔豚氣病脈證治第八》

原方：桂枝五兩 芍藥三兩 甘草二兩（炙） 生姜三兩 大棗十二枚

右五味，以水七升，微火煮取三升，去滓，溫服一升。

......

桂枝去芍藥湯

原文：太陽病，下之后，脈促，胸滿者，桂枝去芍藥湯主之?！秱摗罚?1）

原方：桂枝三兩，去皮? 甘草二兩，炙? 生姜三兩，切? 大棗十二枚，擘? 上四味，以水七升，煮取 三升，去滓，溫服一升。本云：桂枝湯，今去芍藥。將息如前法。

注：

東子：芍藥加速靜脈血流，擴張靜脈。冠狀動脈狹窄，心肌缺血，故心悸脈促胸悶，若用芍藥，則靜脈回流加大，加劇胸悶，去芍藥為治標應急。

《辨脈法》：“脈來數(shù)，時一止復來者，名曰促?！?br>
桂林古本2.2：脈來緩，時一止復來者，名曰結(jié)；脈來數(shù)，時一止復來者，名曰促。

123456：芍藥味酸，又能通利血脈。能使靜脈血回流到心臟，如用芍藥甘草湯治療靜脈曲張，是否可以這樣認為：回流到心臟的血容量增加，使心臟的負荷增加。故胸悶者多不用芍藥。

小吹：胸悶心跳不一定就伴有心律失常，而第21條則很可能是一種伴發(fā)心律失常的胸悶。《傷寒論》中“胸滿”與心律失常并見的方往往不用芍藥，如桂枝去芍藥湯、炙甘草湯等。

garolee：促脈暫不支持脈數(shù)一停，寸浮關(guān)沉到有意思。胸滿大概是因為芍藥有一定弛緩平滑肌作用。可能會加重胸滿(呼吸肌的弛緩)。而常用于肌肉痙攣、腹璧緊張的狀態(tài)。而大柴胡湯用芍藥是因為患者腹緊張，實滿導致橫膈上抬的胸滿，故還是用芍藥。

......

桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯，又名?桂枝救逆湯

原文：1．傷寒脈浮，以火迫劫之，亡陽必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之?！秱摗罚?12）

2．火邪者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之?！督饏T要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病第十二》

火邪者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之?！督饏T要略·驚悸吐血下血胸滿瘀血病脈證治第十六》

原方：

傷寒論：桂枝（三兩，去皮） 甘草（二兩，炙） 生姜（三兩，切） 大棗（十二枚，擘） 牡蠣（五兩，熬） 蜀漆（三兩，洗去腥） 龍骨（四兩）

上七味，以水一斗二升，先煮蜀漆，減二升，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。本云桂枝湯，今去芍藥，加蜀漆牡蠣龍骨。

金匱要略：桂枝三兩（去皮） 甘草二兩（炙） 生姜三兩 牡蠣五兩（熬） 龍骨四兩 大棗十二枚 蜀漆三兩（洗去腥）

右為末，以水一斗二升，先煮蜀漆，減二升，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。

注：

東子：治熨蒸灸法之失。

齊季格上校：原文里的“以火迫劫之”和“火邪者”再清晰不過地說明了此方是專為燒傷和燙傷而設(shè)。留給我深刻印象的，是大冢用桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯治療燒傷，燙傷。為大冢家里女保姆滿臉燒傷，使用紫云膏涂抹燒傷部位，內(nèi)服救逆湯，二十分鐘后疼痛便停止，其后也沒有留下一點傷痕，完全治愈。

......

桂枝去芍藥加皂莢湯《千金》

原文：治肺痿吐涎沫。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七·附方<千金>桂枝去芍藥加皂莢湯》

原方：桂枝三兩 生姜三兩 甘草二兩 大棗十枚 皂莢二枚（去皮子炙焦）? 右五味，以水七升，微微火煮取三升，分溫三服。

......

皂莢丸

原文：咳逆上氣，時時吐濁，但坐不得眠，皂莢丸主之。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》

原方：皂莢八兩（刮去皮，用酥炙）? 右一味，末之，蜜丸梧子大，以棗膏和湯取三丸，日三夜一服。

......

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