摘要:通過分析《傷寒論》厥陰病篇的條文,得出厥陰病的病機(jī)是寒熱夾雜、上熱下寒;厥陰病主方是烏梅丸;烏梅丸的組方配伍特點(diǎn)是:辛酸溫為主,佐以苦甘,寒溫并用,辛開苦降,剛?cè)峁矟?jì),有收有發(fā),攻補(bǔ)兼施,體用同調(diào),和水火而順陰陽。比較慢性肝病與厥陰病的臨床表現(xiàn)及病機(jī),二者有相通之處,認(rèn)為烏梅丸可以用于指導(dǎo)慢性肝病的治療。
關(guān)鍵詞:烏梅丸;厥陰病;慢性肝??;病機(jī);配伍
目前慢性肝病的中醫(yī)藥治療紛繁復(fù)雜,無定法,無定方,療效也差強(qiáng)人意。筆者溫習(xí)經(jīng)典著作《傷寒論》中厥陰病篇條文,比較分析慢性肝病與厥陰病的臨床表現(xiàn)及病機(jī),發(fā)現(xiàn)二者有很多共通之處,認(rèn)為作為厥陰病主方的烏梅丸可用于指導(dǎo)慢性肝病的治療,為慢性肝病的中醫(yī)藥治療提供多一種思路。
1 厥陰病的基本病機(jī)與主方
《傷寒論》第326條曰:“厥陰之為病,消渴,氣上撞心,心中疼熱,饑而不欲食,食則吐蛔,下之利不止”??梢钥闯?,厥陰病提綱癥狀紛繁,以下一一分析癥狀,明辨病機(jī)。
首先應(yīng)明確厥陰的概念和本質(zhì)。清?吳謙《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為:“厥陰者,陰盡陽生之臟”。即厥陰是三陰之盡,陰極陽生。既然陰盡陽生,那么厥陰就是順接陰陽的地方。厥陰肝木胎于腎水而孕育心火,下為水,上為火,一臟而具水火之性,故容易寒熱夾雜,就如《諸病源候論》所言:“陰陽各趨其極,陽并于上則上熱,陰并與下則下冷”。
以下再分析條文癥狀。消渴之癥,因水寒逼木,挾相火上灼肺胃之津而致。氣上撞心,類似奔豚,而奔豚之發(fā)均由肝氣逆沖所致,故氣上撞心是肝氣上逆之象;加上心中疼熱,乃一派木火上炎、肝氣橫逆之征?!端貑?六微旨大論篇》指出,“土位之下,風(fēng)氣承之”,即肝木一盛,犯土在所難免。肝火犯胃,胃火消食,故饑,但脾受木克,又不欲食。食則吐蛔乃肝木犯土、上熱下寒典型之象。清?柯琴《傷寒來蘇集》曰“蟲為風(fēng)化”之論未免牽強(qiáng),但蛔性多動,與風(fēng)氣相通,且蛔喜溫厭冷,可見張仲景是借當(dāng)時常見的蛔蟲病比擬肝木犯土、上熱下寒的病機(jī);而一旦進(jìn)食,一因蛔蟲聞食臭而上,二因食物下壓蛔蟲至陰寒之地而蛔蟲不受陰寒,所以吐蛔;本已下寒,脾又受木克,若犯“虛虛”之戒而“下之”,則出現(xiàn)“利不止”。
厥陰病提綱還隱含了一個重要癥狀:手足逆冷?!秱摗返?37條曰“凡厥者,陰陽氣不相順接,便為厥。厥者,手足逆冷者是也”。點(diǎn)出了厥的概念和表現(xiàn)。而在《傷寒論?辨厥陰病脈證并治篇》中有當(dāng)歸四逆湯所主之血虛寒厥,白虎湯所主之熱厥,四逆湯所主之寒厥,瓜蒂散所主之痰厥,茯苓甘草湯所主之水厥,麻黃升麻湯所主之痰熱厥,引入諸種厥證,無非是為鑒別而用,故厥陰病的表現(xiàn)應(yīng)該是有手足逆冷癥狀的。由此致知,厥陰必有寒證。
綜上分析,可以確定,厥陰病的基本病機(jī)是:寒熱夾雜,上熱下寒。
關(guān)于厥陰病的主方,存在不同意見。有人認(rèn)為烏梅丸只是殺蛔之劑,厥陰無主方,然分析烏梅丸之條文,癥狀與厥陰病提綱所列癥狀相似,病機(jī)相仿,可作為治療厥陰病之主方。
《傷寒論》第338條曰:“蛔厥者,其人當(dāng)吐蛔。令病者靜,而復(fù)時煩者,此為臟寒,蛔上入其膈,故煩,須臾復(fù)止,得食而嘔,又煩者,蛔聞食臭出,其人常自吐蛔?;棕收?,烏梅丸主之。又主久利”。清?柯琴《傷寒來蘇集》獨(dú)得法眼:“此與氣上撞心,心中疼熱,饑不能食,食則吐蛔者,互文以見意也”;“本方為厥陰諸證立法,叔和編于吐蛔條下,令人不知有厥陰之主方,觀其用藥與諸證相符,豈止吐蛔一證耶”。當(dāng)代傷寒大家劉渡舟的看法[1]與柯琴一致,烏梅丸證反映了厥陰病的基本病理變化,即由厥陰疏瀉不利,氣機(jī)失調(diào),以致寒熱格拒上下,陰陽氣不相順接,并進(jìn)而影響脾胃不和,升降失常。所以,烏梅丸作為厥陰病主方是成立的。
2 烏梅丸的組方原則和配伍特點(diǎn)
烏梅丸由烏梅、細(xì)辛、干姜、黃連、當(dāng)歸、炮附子、蜀椒、桂枝、人參、黃柏、苦酒、米飯、蜜組成。
《素問·陰陽離合論篇》言:“厥陰為闔”,故方中以烏梅為君,味酸,酸先入肝,且取三百枚之多,以苦酒(醋)漬一宿,更增其酸斂之性,并容易去核為丸。但為何選擇烏梅,而不用諸如芍藥、五味子、山茱萸、酸棗仁等其它酸味之品?必有深義!第一,烏梅酸味最強(qiáng);第二,烏梅性溫;第三,烏梅酸斂之中具有生發(fā)之性,此為其它酸性藥物所不具備。張隱庵[2]說烏梅“得春生肝木之味,生氣上升,則逆氣下降矣”,并進(jìn)一步闡述“得東方之木味,放花于冬,成熟于夏,是秉冬令之水精,而得春生之上達(dá)也,后人不體經(jīng)義,不窮物理,但以烏梅為酸斂收澀之藥,而春生上達(dá)之義未之講也”。近賢朱良春也持相同見解[3]。因此,烏梅一體多功,溫而能補(bǔ),酸可固肝體,生發(fā)之性可順肝用,合而收斂厥陰木中之水火沖亂?!?a href="/ddjy_99/221.html">神農(nóng)本草經(jīng)》還記載烏梅可以“除熱煩滿,安心”,這對“消渴,氣上撞心,心中疼熱”又是很好的對癥治療。
烏梅收陰斂火,但不能生血,故配以當(dāng)歸四兩溫補(bǔ)肝血,肝體得以進(jìn)一步強(qiáng)固。因肝生于水而育火,又以附子六兩補(bǔ)坎中之陽,人參六兩補(bǔ)離中之陰。實(shí)則瀉之,黃連用十六兩之多,務(wù)求除盡心肝邪熱,且黃連配附子,一清瀉一溫引,邪熱可盡。慮中焦不運(yùn),上下難交通,干姜十兩、蜀椒四兩溫中,米飯與蜜護(hù)中。細(xì)辛、黃柏各六兩,起沉寒,清濕熱。
湯者蕩也,全方制丸,乃重藥輕投,恐湯劑力宏對本已沖亂的陰陽水火之勢引起反激之力。
全方以辛酸溫為基調(diào),佐以苦甘,符合《素問·臟氣法時論篇》“肝欲散,急食辛以散之,用辛補(bǔ)之,酸瀉之”以及《素問?至真要大論篇》“風(fēng)司于地,清反勝之,治以酸溫,佐以苦甘,以辛平之”,“厥陰之主,先酸后辛”,“厥陰之客,以辛補(bǔ)之,以酸瀉之,以甘緩之”的原則。烏梅丸組方看似雜亂,實(shí)則嚴(yán)謹(jǐn),其寒溫并用,辛開苦降,剛?cè)峁矟?jì),有收有發(fā),攻補(bǔ)兼施,體用同調(diào),和水火而順陰陽,契合厥陰病“寒熱夾雜,上熱下寒”的基本病機(jī)。
3 烏梅丸適合于慢性肝病的治療
慢性肝?。圆《拘愿窝住⒏斡不┒嘁蚣毙愿窝资е巍⒄`治或反復(fù)發(fā)作遷延演變而成,病程綿長,病情復(fù)雜,這與厥陰病為六經(jīng)病之末,無傷寒直中,常由失治、誤治所致的情形有共通之處。而慢性肝病臨床常見的口干苦、容易發(fā)怒、惡心、噯氣、胃脘不適、燒心、食欲不振、進(jìn)食后嘔吐、大便溏軟等癥狀與厥陰病提綱條文所描述的更是絕相類似。慢性肝病在急性階段大多經(jīng)清熱解毒藥物治療,而且還有不少在慢性階段仍不斷接受苦寒之品攻擊,但熱未盡除而內(nèi)寒暗生,造成余熱尚存而內(nèi)寒暗伏,寒熱錯雜之勢;這又與厥陰病的基本病機(jī)暗合。
綜觀目前臨床治療慢性肝病的常用藥物,五味子類制劑酸溫,甘草提取物甘溫,苦參、葉下珠等苦寒,活血化瘀和疏肝類藥物性辛。若合之,則酸為主,甘助之,寒溫并存,辛開苦降,也是剛?cè)峁矟?jì)、有收有發(fā)、攻補(bǔ)兼施、體用同調(diào),與烏梅丸的組方特點(diǎn)如出一轍,正如陳修園在《金匱要略淺注》中所說肝病治法“悉備于烏梅丸之中也”。
所以,用烏梅丸來治療慢性肝病是可行的。古人立方多是示人以規(guī)矩,而肝病易寒易熱,病情復(fù)雜,臨床應(yīng)用應(yīng)根據(jù)患者的不同情況,在原方基礎(chǔ)上化裁,或仿烏梅丸的組方原則和配伍特點(diǎn)而組方,以求因人制宜,尋求最適合患者的組方。
參考文獻(xiàn)
[1]劉渡舟.傷寒論注解[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,1983:183.
[2]黃杰熙.《本草三家合注》評釋[M].太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社,1995:228.
[3]朱步先,何紹奇,朱勝華,等.朱良春用藥經(jīng)驗(yàn)集[M].長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,2002:216.
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