大柴胡湯方歌方解,功效與作用,大柴胡湯加減運(yùn)用醫(yī)案

【原文】

1. 太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯，嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。（103)

2.傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯。(136)

3.傷寒發(fā)熱、汗出不解，心下痞硬、嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。（165)

4.按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯。(《金匱要略》第十篇）

【組成】

柴胡24g 黃芩10g 半夏10g 白芍10g 枳實(shí)10g 川軍10g 生姜15g 紅棗12枚

【方歌】

大柴胡湯芩大黃，枳芍半夏棗生姜，少陽陽明合為病，和解攻里效無雙。

【方解】

本方由小柴胡湯與小承氣湯加減而成，具有外解少陽、內(nèi)通陽明，疏肝和胃，調(diào)理氣血之作用。臨床使用以往來寒熱，胸脅苦滿，心下拒壓，便秘或下利，脈弦有力為目標(biāo)。

邪在少陽，汗、吐、下三法皆屬禁忌。然熱邪內(nèi)結(jié)，胃家已實(shí)，雖有嘔吐、發(fā)熱等少陽證狀，亦必須攻下以治。第204條“傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之?！庇嘁詾橹干訇栮柮魍I吐劇烈者，不可單純攻下。本方外解少陽、內(nèi)瀉陽明，表里同治，則不悖仲圣之意。少陽郁熱，樞機(jī)不利，陽明熱結(jié)，腑氣不通，系消化道常見病證之病機(jī)，故廣泛運(yùn)用于胃、腸、肝、膽、胰之病證。劉紹武先生善用之調(diào)胃湯，調(diào)腸湯，調(diào)肝湯，排石湯皆本方之基加味而成。臨床所見，本證舌苔黃膩,脈弦滑有力，其痛多在心下，旁及左右兩側(cè)，亦有延及臍部者,有飯后疼痛加劇，或飲食自倍，或食油膩誘發(fā)疼痛者。詢其大便，便秘者居多，下利者為少。無論其便秘、下利，凡屬熱結(jié)在里，木土相乘，腹診拒壓者，皆可投用本方。

本方與小柴胡湯之使用，應(yīng)視患者體質(zhì)強(qiáng)弱、病勢緩急而別。如胸脅苦滿，大柴胡湯證較甚，且波及心下，故心下疼痛，嘔吐酸苦明顯，甚者，吐出物純?yōu)槟懼?。小柴胡湯證之胸脅苦滿，程度較輕，輕者腹診始見，雖心下痞滿，并無拒壓。若胸脅苦滿，大便秘結(jié)，心下無壓痛者，則屬介于二方間之柴胡加芒硝湯證。此三方者，皆須同中找異，細(xì)心體會。

本方與桂枝加大黃湯，同屬表里雙解劑，然病情各不相同,桂枝加大黃湯證，為太陽陽明同病、表寒里熱證，壓痛點(diǎn)在臍周；本證屬少陽陽明同病、表里皆熱證，壓痛點(diǎn)在心下。其腹證以心下硬滿膨隆，季肋下拒壓，甚者腹肌緊張如板，壓之疼痛、欲嘔為特點(diǎn)。

胃下垂，憑消化道造影，以胃小彎下切跡在髂前上脊連線4cm下便可確診。習(xí)慣上認(rèn)為中氣下陷，用補(bǔ)氣健脾、升陽舉陷法治之，方如補(bǔ)中益氣湯。然服之不效者，多有納呆、噯逆、脘脹，食后尤甚，脘腹拒壓等中焦結(jié)滯癥狀。斯證者，余臨床用本方加三棱、莪術(shù)，療效甚佳。

【煎煮方法】

水浸30分鐘，煎30分鐘，約600ml，分早、午、晚3次服。

【功效主治】

少陽陽明合病，寒熱往來，胸脅苦滿，嘔吐，口苦，心下痞硬拒壓，大便不利，舌苔黃白而膩，脈弦有力。

【加減】

1.兼瘀血證者，加桂枝茯苓丸。

2.腸癰，合大黃牡丹皮湯。

【禁忌】

1.舌苔黃燥，或舌質(zhì)紅赤者，忌之。

2. 單純少陽半表半里證，不兼陽明實(shí)證者，或單純陽明腑實(shí)證，不兼少陽證者，皆忌之。

3. 體虛、脈弱者，忌之。

【類方】

1. 小柴胡湯：同可治寒熱往來、胸脅苦滿、口苦目眩。不同者，小柴胡湯為少陽虛證之和解方，胸脅苦滿較輕，絕無腹痛拒壓、大便燥結(jié)等陽明之癥。

2. 柴胡加芒硝湯：病情較大柴胡湯證輕，用于少陽虛證已經(jīng)成實(shí)、尚未全實(shí)者。

3. 大承氣湯：同可治發(fā)熱腹痛。不同者，大承氣湯腹痛以繞臍痛為主，大柴胡湯腹痛以心下、上腹部為主。

【大柴胡湯的臨床運(yùn)用】

1. 噤口痢者，胃為邪熱濁氣所致，踞其清和之氣，盡化而為濁滯，下注于大腸則為痢。停聚胃中，則拒而不納，用大柴胡湯加石膏、花粉、人參，則攻逆生津，開胃進(jìn)食。（《中西匯通》）

2.潮熱，脅下汗出者，為膽實(shí)，宜大柴胡湯。（《傷寒緒論》）

3.合小陷胸湯治心下實(shí)滿，連左脅，難以轉(zhuǎn)側(cè)，大便閉而痛；合桃核承氣湯治發(fā)狂；合茵陳蒿湯治發(fā)黃。（《皇漢醫(yī)學(xué)》）

4.治下痢，舌黃口燥，胸滿作渴，身熱腹脹譫語者。（《皇漢醫(yī)學(xué)·直指附遺》）

5.急性胃腸炎，高血壓血管硬化，以及中風(fēng)后半身不遂，而胸脅心下逆滿，腹直肌拘攣，按下痛，大便秘結(jié)，其人精神不安，喜怒無常；有赤痢經(jīng)過中，心下痞滿、嘔吐、口渴，舌有黃苔，里急后重者；急性膽道炎、膽石疝痛、煩熱嘔吐、便秘者；亦用于眼結(jié)膜炎、耳道炎，頭目脹痛、頭重、心下痞塞、煩悶、不大便，欲嘔者。（《古方臨床之運(yùn)用》）

6.治肝、腎囊腫。（《漢方臨床》27卷8號）

7. 婦人瘀血、動氣強(qiáng)，大便不通，心神不安……或不論男女，凡動氣強(qiáng)，胸滿，便秘，心神不寧，大柴胡加龍骨、牡蠣效均佳。加蘇木、木通，治目生赤脈，目澀痛而羞明者。加甘草治周身膨脹，行動不便。（《腹癥奇覽翼》）

8. 半身不遂、不語者，由于肝氣塞于經(jīng)絡(luò)，血?dú)膺\(yùn)行不暢，以左脅至心下有凝結(jié)狀，或左脅筋脈拘攣，按之則痛，大便秘，喜怒為目標(biāo)。又青年發(fā)少、脫發(fā)。（《皇漢醫(yī)學(xué)·餐英館治療雜話》）

9.冠心病。癥見胸悶痛，心煩易怒，惡心口苦，心下痞滿，舌紅苔黃膩，脈弦滑。（《新中醫(yī)》1992;8:47)

10.妊娠惡阻。但頭汗出，手心熱，心下如烙，苔黃，脈沉數(shù)。（《江蘇中醫(yī)雜志》1983;6:39)

11.吐血。伴胸脅痞滿，頻有嘔意，口苦，脈弦數(shù)，苔黃，大便數(shù)日一行。（《治驗(yàn)回憶錄》）

12.哮喘。呈晝輕夜重，不得臥，胸腹?jié)M，便秘，心悸，苔薄白。(《經(jīng)方傳真》）

13.陽邪入里。下痢紅白，煩渴譫語，腹痛拒按，嘔逆，脈弦數(shù)有力。（《謝映廬醫(yī)案》）

【大柴胡湯病案】?

1.脘痛

羅某，男，50歲，農(nóng)民。脘腹疼痛三月余。今春喪妻之后，常飲酒澆愁，食無規(guī)律，初脘腹偶痛，未放于心。后疼痛曰頻，痛勢益重，飲食乏味，泛酸嘈雜，噯逆頻作，惡心嘔吐，方尋醫(yī)就診。某醫(yī)院胃鏡檢查：糜爛性胃炎。超聲波提示肝膽正常?；?yàn)報(bào)告：血紅蛋白90g/L，紅細(xì)胞2.8x10^12/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶184U(正常0?40u)，服甲氰米呱、麗珠得樂、三九胃泰及人參健脾丸月余效果不顯，2007年7月11日求診于余。望其面黃少澤，顴高頰窄，蓬鬢垢耳，爪甲蒼白，舌質(zhì)淡，苔白膩。詢知多痛于飯后，心下燒灼，大便日一行，便前里急，口干口苦，不思飲。診其脈，弦長細(xì)。觸其腹，心下、臍右拒壓，腹肌堅(jiān)硬如板。

觀其脈癥，此肝胃不和，宿食積滯也。中年喪偶，人生之不幸也。寂天寞地，憂郁不艾，加之懶于炊事，饑飽無常，致脾胃損傷，食宿中焦。脾胃者，倉廩之官，水谷之海。主運(yùn)化，一運(yùn)水谷之精微以化生氣血，二運(yùn)水谷之糟粕以排泄體外。不化生氣血?jiǎng)t神疲肉脫，貧血少華。海不揚(yáng)波則糟粕停蓄而疼痛拒壓。一虛一實(shí)皆源于失運(yùn)，失運(yùn)源于肝郁。故治宜舒肝和胃，攻下導(dǎo)滯，雖形瘦脈細(xì)亦無忌也。擬：

柴胡15g 半夏15g 枳實(shí)15g 白芍15g 大黃10g 三棱10g 莪術(shù)10g 生姜5片 紅棗12枚 三劑

二診：每日泄瀉三五次黏穢便，脘腹疼痛略減。納仍差，神益疲，心下、臍右拒壓，脈舌如前，此脾虛氣弱，不任攻伐也。

原方加黨參15g 五劑。

三診：脘腹疼痛、噯逆明顯減輕，胃納增，大便一日三五行，仍有黏穢，心下壓痛減，臍右仍拒壓。

守方五劑。

四診：脘腹偶痛，泛酸灼心止，知饑思食，大便一日兩三次，無黏液。心下、臍右微拒壓，腹肌不再緊張。膩苔漸退，脈弦長細(xì)。積滯已消，改舒肝健脾以治。擬：

柴胡15g 黃芩10g 半夏15g 黨參10g 炙草10g 白術(shù)15g 茯苓15g 枳實(shí)10g 白芍15g 生姜5片 紅棗12枚 五劑

五診：脘痛不再，納便正常，面色泛紅，精神大好?；?yàn)檢査，血紅蛋白110g/L，紅細(xì)胞3.2x10^12/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶50U，守方十劑，囑按時(shí)進(jìn)食，勿饑勿飽。

2. 膽結(jié)石

張某，曾患胃潰瘍，經(jīng)余治愈，后調(diào)北京工作，十余年未謀面，上月偕其岳母來診，云心下疼痛年余，胃必治、三九胃泰等藥無一有效。前日在某醫(yī)院就診，B超診斷為膽結(jié)石，9mmx9mm大小，建議手術(shù)治療，彼不愿手術(shù)，求服中藥。

心下反復(fù)疼痛，呈脹痛，發(fā)作時(shí)痛及脅背，不可撫按，飲食不思，惡心嘔吐，劇時(shí)嘔吐苦水，數(shù)日不便，或有寒熱往來，噫氣或矢氣疼痛可緩?？滔峦淳彾慈?，胃口略開，口干苦，不欲飲，大便干秘不暢，二日一行，心煩懣，喜嘆息。望其面色淡，睛不黃，唇干燥，舌邊尖紅赤，苔白膩。切其脈，沉弦細(xì)。診其腹，腹肌緊張，心下、右脅下拒壓。

脈證觀之，此肝郁氣滯，肝膽火旺之證也。蓋肝木久郁，疏泄不利，致中清之汁淤淀成石；橫逆克土，故見心下、右脅疼痛不已；陽明腑氣壅塞，是以惡心嘔吐。病在肝膽，治胃，徒勞耳。擬大柴胡湯加減：

柴胡18g 黃芩10g 半夏15g 枳實(shí)15g 大黃10g 川楝子15g 元胡15g 生姜3片 三劑

二診：藥后日瀉三、五行，疼痛止。心下、右脅下仍拒壓，脈舌如前。

上方減川楝子、元胡五劑。

三診：心下、右脅壓痛明顯減輕。作B超檢査，未見結(jié)石影像，僅膽囊壁毛糙而已。

3. 產(chǎn)后發(fā)熱腹痛

呂某，女，25歲，1996年7月30日初診。產(chǎn)后27日（不哺乳）內(nèi)發(fā)熱三次，每發(fā)熱均在39℃左右，經(jīng)消炎、解熱之治，兩三日便可熱退。近又發(fā)熱、腹痛三天，經(jīng)吊針輸液、消炎退熱，熱未得減，腹痛不止而來門診。

產(chǎn)婦面色萎黃，呈痛苦狀，舌邊尖紅，苔白厚膩。詢知寒熱往來，頭痛眩暈，口苦納呆，臍周疼痛，大便干秘，二三曰始一行，惡露時(shí)有時(shí)無，帶多黃稠。腹診：臍左右拒壓，少腹急結(jié)，反跳痛陽性。脈浮滑數(shù)。化驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞11X10^9/L,中性0.84，血沉94mm/h。X：肺（-)。B超：腹部未見異常。

脈證分析：產(chǎn)后瘀血未盡，蓄于胞宮，與熱結(jié)于陽明，故而屢屢發(fā)熱。治當(dāng)表里雙解，逐瘀導(dǎo)滯，擬大柴胡湯加味：

柴胡15g 黃芩10g 半夏10g 枳實(shí)10g 赤芍15g 川軍10g 芒硝6g 黨參10g 蟬衣10g 僵蠶10g 甘草6g 茯苓10g 一劑

二診：服后未瀉，發(fā)熱不退，腹痛不減，余癥同前。原方續(xù)進(jìn)一劑。

三診：藥后瀉膿血便甚多，發(fā)熱退，腹痛止，臍周壓痛、反跳痛均消失。惡露止，胃納增，口苦思飲，舌苔白膩，脈象弦滑。病邪已去，正氣不足。擬小柴胡湯加茯苓、當(dāng)歸、川芎善后。

李映淮老師評語：產(chǎn)后發(fā)熱，屬熱入血室。伴有陽明腑實(shí)證，用大柴胡湯加減，較為確當(dāng)。然從癥狀上看，應(yīng)加桃仁、紅花，減去蟬衣、僵蠶。

4.痢疾?

郭某，女，56歲，大南宋人?；蛳铝∧撗?，一日數(shù)行，或十余日大便一次，已三月有余。鄉(xiāng)醫(yī)院按細(xì)菌性痢疾治療，用抗生素多種，其病如故。望其面色萎黃，形容憔悴，舌淡紅，苔薄黃。詢知寒熱往來，飲食不思，嘔惡腹痛，噯矢始舒，口干苦，不思飲。脈象沉弦。

脈癥相參，此少陽病也。繼而腹診，腹脹滿，按壓臍周，印堂急皺，言其痛甚。似此，顯非單純少陽病，乃少陽、陽明合病證。少陽病者，和解以治，而少陽、陽明合病者，則宜表里同治也。擬大柴胡湯治之：

柴胡12g 黃芩10g 半夏10g 枳實(shí)10g 白芍15g 川軍10g 生姜5片 二劑

二診：藥后瀉下膿血甚多，嘔吐頓止，胃納亦醒，寒熱往來不再。腹診臍左右仍有壓痛，此邪寇未凈，宜乘勝逐之，務(wù)求全勝，不可姑息，效仿項(xiàng)羽。擬原方二劑。

三診：納便已正常，診腹亦無壓痛。擬參苓白術(shù)散善后。

5.腎炎

劉某，男，21歲，秦城人。病腎炎一年，某醫(yī)院服補(bǔ)腎中藥上百劑，至今，尿蛋白+++、紅細(xì)胞++，于1991年1月18日來診。

慢性腎炎，蛋白尿?yàn)樵\斷依據(jù)之一，而蛋白尿以脾不攝精，腎不藏精為臨床常見之因。今患者腰不痛，神不疲，亦不水腫，知饑思食，二便正常，知病因不在脾腎。再詢之，自病之后，反復(fù)感冒，夜間鼻塞、咳嗽，如是則系風(fēng)邪為患?！帮L(fēng)性開泄，”泄則精氣不固，故見蛋白尿，一如營衛(wèi)不和、腠理開泄之自汗也。繼診之，口苦，咽干，思冷，舌苔白膩，脈象弦滑，臍周拒壓，此又少陽、陽明濕熱證也。蓋濕熱蘊(yùn)結(jié)，系腎炎之主要原因，故今有“沒有濕熱就沒有腎炎”之說。綜合觀之，本案外有表邪，內(nèi)蘊(yùn)濕熱，表里同病也。治當(dāng)表里雙解，瀉胃保腎,此孫子兵法“圍魏救趙”之計(jì)也。解表通里，涼膈散、防風(fēng)通圣散皆可選用，然其口苦脈弦，不若大柴胡湯加味為妥。擬：

柴胡15g 黃芩10g 半夏15g 枳實(shí)10g 白芍15g 川軍10g 麻黃10g 杏仁10g 蟬衣10g 二劑，并囑忌鹽及肉蛋食品。

二診：藥后泄瀉膿性便甚多，臍周壓痛減輕，咳嗽止，仍夜間鼻塞。化驗(yàn)?zāi)虻鞍?+，紅細(xì)胞-。原方二劑。

三診：臍周壓痛消失，鼻塞偶見，化驗(yàn)?zāi)虻鞍邹D(zhuǎn)陰。舌淡紅，苔薄白，脈弦滑力弱。里邪已去，表邪難以依附。擬六君子湯加蘇葉 三劑。

——本段摘自《經(jīng)方躬行錄》

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