桂枝茯苓丸的功效與作用及禁忌,桂枝茯苓丸臨床運用醫(yī)案

【原文】

婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經(jīng)水利時，胎也。下血者，后斷三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，當下其癥，桂枝茯苓丸主之。（《金匱要略》第二十）

【組成】

桂枝 茯苓 桃仁 丹皮 赤芍 各等分。

【煎服】

研細，蜜丸。每丸10克，一日二次?；蛩?0分，煎30分鐘，約400毫升，分早、晚2次服。

【功效主治】

癥病下血，少腹疼痛，崩漏。

【加減】

1.便秘者，加大黃。、

2. 肝郁者，加柴胡、香附。

3.氣血虛弱者，加當歸、黃芪。

4.有癥塊者，加三棱、莪術(shù)。

5. 痛甚者，加靈脂、沒藥^

【禁忌】

1.妊娠行經(jīng)（盛胎）者，忌之。

2. 出血無腹痛者，忌之。 、

3. 腹痛喜按壓者忌之。

【類方】

1.膠艾湯：同可治妊娠腹痛下血。不同者，膠艾湯證屬沖任虛弱，難以攝血，腹雖痛而不甚，絕無拒按也。

2. 溫經(jīng)湯：同可治腹痛、崩漏。所異者，溫經(jīng)湯證以沖任虛弱為主，寒凝血瘀次之，呈寒熱相兼者。

3. 桃仁承氣湯：同屬活血化瘀之方。不同者，桃仁承氣湯證較急較重，宜于需攻下以治者。

4. 當歸芍藥散：同可治腹痛。不同者，當歸芍藥散證屬肝脾不和，血虛濕盛，絕無疼痛拒按之腹證。

【臨床運用】

1.婦人小產(chǎn)，下血甚多，子死腹中，其人憎寒，手指、唇口、爪甲青白，面色黃黑?；蛱ド蠐屝?，則悶絕欲死，冷汗自出，喘滿不食，或食毒物，或誤服草藥，傷動胎氣，下血不止，胎尚未損，服之可安，已死服之可下。（《婦人良方》）

2.作湯劑可催生，候產(chǎn)婦腹痛，見胞漿已下，水煎熱服。(《濟陰綱目》)

3.婦女月經(jīng)困難，或停經(jīng)腹脹痛，或產(chǎn)后惡露停潴，難產(chǎn)，或胞衣不下，或死胎不下。（《金匱要略譯釋》）

4.宮外孕。（《山東醫(yī)刊》1966;3:15)

5.前列腺肥大。伴小腹急痛，尿閉，舌苔薄白，脈沉弦。(《新中醫(yī)》1978;6:23)

2. 小兒夜間發(fā)熱（因驚所致）。（《治驗回憶錄》）

7.經(jīng)期綜合征；習慣性流產(chǎn)；子宮外孕，子宮恢復不全;子宮肌瘤；盆腔炎；不孕癥；子宮內(nèi)膜異位癥；乳腺腫物；腰痛；支氣管哮喘；腎炎頑固性腹水；尿潴留；頭顱震顫；甲狀腺腫大等。（《中成藥研究》1982;9:39)

8.多囊腎。伴浮腫，形寒肢冷，腰背、腹痛，腎區(qū)拒按，舌偏暗，有瘀點，脈沉弦遲。（《當代醫(yī)家論經(jīng)方》）

【淺議】

此化瘀消癥之方，臨床運用以小腹痛脹拒按，漏下色暗夾塊，脈象沉弦為目標。

條文所述癥痼，即子宮肌瘤或盆腔包塊也。素有癥病而懷孕，出現(xiàn)下血不止，血紫暗雜塊，小腹疼痛者，癥之為病也，須去癥以安胎?？及Y之成，為氣滯血瘀，或經(jīng)期遇冷、寒凝血滯，或力小任重，絡(luò)脈損傷，瘀結(jié)日久而成。其形成以漸，故需以丸緩圖。徐忠可謂：“癥不礙胎，其結(jié)原微，故以漸磨之?！迸R床觀察，有癥妊娠下血甚為少見，而妊娠下血因瘀者屢見不鮮。醫(yī)者拘于先兆流產(chǎn)宜補宜固之說，且逐瘀藥多在妊娠禁用之列，故投膠艾湯、泰山磐石飲、壽胎丸等方，落入補益沖任，止血安胎之巢臼，以其不能相體論治，隨證選方，獲效殊難。王清任制少腹逐瘀湯，號稱種子安胎第一方，實師仲圣也。仲圣創(chuàng)桂枝茯苓丸，消癥逐瘀，開妊娠逐瘀之先河，遵《素問》有故無殞也。癥下瘀凈，其胎自安。用藥前須借助超聲診斷，若胎心影像消失，保胎之治則轉(zhuǎn)為下死胎，投鼠不須忌器，然應與患者講明，庶免發(fā)生誤會。

桂枝茯苓丸用于少腹疼痛者最多，不論痛經(jīng)、閉經(jīng)、崩漏，抑或今之附件炎、盆腔炎、盆腔包塊及人流后。凡少腹疼痛拒按，或行走震動腹痛，或持重即腹痛者，多有牽及腰骶疼痛，經(jīng)行不暢，量少，色黑有塊，陣下陣止，血下痛減，及面晦黯不華，目胞泛青，黃褐斑，舌質(zhì)暗或有瘀斑，脈象沉弦澀等癥狀。腹診下腹腹肌攣急（以左側(cè)明顯），按之疼痛，或有腫塊，或肌膚甲錯，皆可投本方以治。要之，寒凝血瘀始終為的。服后瘀血化，氣血和，則腹痛者止，閉經(jīng)者汛，漏下者凈，不妊者孕。臨床使用須據(jù)癥加減，若口苦、苔黃，脈象滑數(shù)，帶下稠穢者，加大黃、甘草；少腹不溫，口不干不苦，舌淡、脈緩者，加吳萸、附子；經(jīng)前小腹、乳房、兩脅脹痛，喜嘆息，脈沉弦者，加柴胡、紫蘇；漏下淋漓不止，加大黃、三七；出血曰久，脈象細弱者，加黨參、黃芪；腹診少腹有索狀物，或B超提示有包塊者，加三棱、莪術(shù)、牡蠣；惡露不下、不凈者，加益母草。雖有瘀血去、新血生之說，然仍須補益氣血、填充沖任。故瘀凈痛止后，歸脾丸，六味地黃丸為余所喜用。

瘀血之治，《素問·陰陽應象大論》、《至真要大論》有“疏其血氣、令氣調(diào)達”，“留者攻之”，“血實者宜決之”之論，何以攻決？首辨虛實，實者宜攻決，虛則補氣逐瘀或補血逐瘀，而不宜一味攻決，否則徒傷正也。桂枝茯苓丸溫陽氣，通血脈，暢經(jīng)絡(luò)，善攻決，雖久服正氣無傷。臨床運用，不可局限于婦科，凡瘀血內(nèi)結(jié)，氣血不虛，需攻需決而又較桃仁承氣湯證為輕為緩者，如久治不愈之頭痛，牙痛，眼底出血，腦中風，腦手術(shù)后，冠心病，高心病，腰椎間盤突出，坐骨神經(jīng)痛，前列腺肥大，肝炎脅痛，上半身熱、下半身冷等病證，見唇暗舌紫，脈弦澀、腹肌攣急拒按等寒凝血瘀者，本方皆可治之。

【桂枝茯苓丸醫(yī)案】

1. 宮外孕

王某，30歲。停經(jīng)40余日，因持重用力，致腹痛下血，量多色鮮，注射黃體酮，口服保胎藥五日，血不止，遂來門診。經(jīng)B超檢查，左側(cè)附件有70mmx41mm非均質(zhì)包塊，盆腔少量積液，提示輸卵管妊娠。刻下面色略顯蒼白，爪甲色淡，雙眉鎖愁，兩眼凝怨，舌質(zhì)淡，苔薄白。少腹隱痛，出血不多，色暗無塊。腰困眩暈，神疲乏力。胃納尚可，口干思飲，大便干，日一行。診得脈來沉弦，左少腹拒壓。

脈癥相參，此瘀血內(nèi)結(jié)也。輸卵管妊娠破裂，多腹痛劇烈，腹腔蓄血，屬危急之證。本案病發(fā)五日，腹痛已輕，腹腔無蓄血而溢于外者，應為破裂口不大、部位在子宮近端。以其失血不巨，故許門診一試。今已成包塊，即《金匱要略》之癥也。治當化瘀下癥，先師李映淮治此證，多襲其父李翰卿法，用張錫純活絡(luò)效靈丹加減。本案腹痛不劇，以癥積為主，顯然不若桂枝茯苓丸為佳，以其兼見氣血虧虛之癥，故化癥同時伍以扶正之品。擬：

桂枝10g 茯苓15g 桃仁15g 丹皮10g 赤芍15g 大黃6g 黨參15g 每日一劑

連服七日，腹痛、下血均止。遂邊上班，邊治療，共服36劑，包塊縮減為3.7mmx2.9mm，按之不痛，無任何不適。其間月經(jīng)潮汛，亦與前無異，改桂枝茯苓丸，早晚各一粒，以緩消之。

2. 盆腔炎?

張某，34歲，小腹、腰骶疼痛三月余，某醫(yī)院B超探測，盆腔積液34mm，診斷為盆腔炎。點滴先鋒霉素、甲硝唑一周，疼痛不減，反致惡心胃痛，遂改尋中醫(yī)。

小腹疼痛呈刺痛、墜脹痛，持重或快走益甚，時夜間可痛醒。帶下多，黃稠蝕痛。素經(jīng)行后期，量不多有血塊，經(jīng)期腹痛、腰痛，經(jīng)畢25日。胃納尚可，自輸液后飲食不思，口干苦，大便干秘，日一行。望其舌，質(zhì)暗紅，苔白膩。診其脈，沉滑略數(shù)。觸其腹，心下、臍下、雙少腹拒壓。

觀其脈癥，此瘀血、濕熱為患也。瘀熱結(jié)于胞宮，是以小腹、腰骶疼痛，帶下黃稠。治當活血化瘀，清利濕熱。擬：

桂枝10g 茯苓15g 桃仁15g 丹皮15g 赤芍15g 大黃10g 五劑

二診：腹痛大減，月經(jīng)按時而至，未痛經(jīng)，血量較前多，色暗雜塊，惡心止，思飲食，脈舌同前。

守方五劑。

三診：疼痛止，帶減少。腹診臍下、少腹微有壓痛，此瘀血已化，然未盡也，改桂枝茯苓丸治之。

3. 卵巢囊腫

魏某，女，42歲，小腹脹痛年余，勞累則痛甚，休息則痛緩，故不以為意。前日單位體檢，超聲波提示：左側(cè)附件炎、卵巢囊腫40mmx33mm,遂持體檢報告來診。

魏體質(zhì)尚可，胃納佳，大便正常。舌淡紅，苔薄白。月經(jīng)后期，經(jīng)前、經(jīng)至一二日小腹疼痛，血量多，色暗有塊，行經(jīng)七八日，今已畢28日。素腰脊疼痛，小腹不溫。切其脈，脈象沉弦。診其腹，臍下悸動，左少腹微有壓痛。

卵巢囊腫者，癥積也。由血瘀日久而成，其少腹脹痛，經(jīng)血量多，色暗雜塊皆瘀血癥也?？滔略陆?jīng)將汛，宜順其勢以逐之。擬桂枝茯等丸改湯加味：

桂枝10g 茯苓15g 桃仁15g 丹皮15g 赤芍15g 三七6g 牡蠣30g 五劑

二診：經(jīng)來三日，腹痛減，量較前為少，腰脊仍痛。

上方加川斷15g 杜仲15g 五劑

三診：行經(jīng)五日即凈，少腹痛止，腰痛亦輕。擬：

桂枝茯苓丸，早晚各1丸，連服一月。

四診：此次月經(jīng)如期而至，行經(jīng)四日即止。腹未痛，腰略痛而已。超聲波檢查子宮、附件，未見異常影像。

4.急性盆腔炎、腹膜炎

蘇某，女，40歲，干部。少腹劇痛一日，曾在某醫(yī)院就診。經(jīng)檢查，少腹壓痛、反跳痛陽性，化驗白細胞18x10^9/L,B超：子宮前位，60mmx40mm大小，宮體回聲均勻，子宮右后方見25x23mm囊性暗區(qū)，左下腹有55mmx37mm非均質(zhì)性包塊，盆腔積液50mm。診斷為急性盆腔炎、腹膜炎。住院七天，白細胞降為10X10^9/L，腹仍痛，B超、包塊縮小甚微,大夫欲作腹腔鏡檢査，彼憂懼不安，邀余出診。

患者蜷臥于床，轉(zhuǎn)側(cè)不靈，面黃色淡，兩顴晦斑，舌淡紅，苔白膩。詢知腹痛陣陣，痛則欲便，無膿無血，唯后重不已。胃納一般，口干思飲。素月經(jīng)先期，量少色鮮，雜塊，今已凈18日，帶下不多。觸診，腹壁微硬，左少腹急結(jié)，手不可近，反跳痛呈陽性，切得脈象沉滑數(shù)。

脈證分析：雖盆腔積液，壓痛、反跳痛俱存，然經(jīng)畢不足二旬，顯非子宮外孕，辨證當屬瘀熱留滯胞宮。瘀熱相結(jié)，朋比為奸。速宜活血化瘀，破積消癥，緩則結(jié)巢筑穴，若待根深蒂固，則驅(qū)之不易，癍消殊難。破積下瘀，桃仁承氣湯、桂枝茯苓丸皆可勝任，權(quán)衡之，似以桂枝茯苓丸加減為妥:：

桂枝10g 茯苓10g 桃仁15g 丹皮10g 赤芍45g 川軍6g 三棱10g 莪術(shù)10g 沒藥10g 二劑

二診：疼痛減輕，舌淡紅，苔白膩，脈滑略數(shù)，藥已中病，守方（減川軍）6劑，加消癥丸（自擬方：大黃、桃仁、土元、赤芍、水蛭）12粒，早晚各1粒。

三診：腹痛止，反跳痛消失，精神大好，活動自如，納可，大便一日三四行者，消癥丸故也。舌淡紅，苔薄白，脈沉滑，向愈之兆，與日俱增。原方不變，續(xù)服七日。

四診：B超：包塊消失。已無不適感，遂上班矣。

——本段摘自《經(jīng)方躬行錄》

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1、9桂枝茯苓丸

桂枝茯苓丸婦科方劑之祖

婦科方劑在經(jīng)方中，最被人看重的是膠艾湯或者溫經(jīng)湯，但是這些方其實并不一定具有很強的代表意義。

因為這兩個方的使用并不一定具有非常寬泛的適用性，膠艾湯后來被發(fā)展成為了四物湯。

主要治療的是血虛引起的各種疾病，但是對于有瘀血的患者就不很適用了。

桂枝茯苓丸：桂枝、茯苓、牡丹（去心）、桃仁（去皮尖，熬）、芍藥各等分

從桂枝茯苓丸到溫經(jīng)湯

溫經(jīng)湯一直以來都用于治療各種因為寒氣重導致的婦科疾病，但是因為本身就十多味藥。

所以加減變化的路數(shù)較少，加入的藥物少了，改變不了藥力的方向，加入的藥味多了，就不是原來的方了。

而且，溫經(jīng)湯實際上可以看成是桂枝茯苓丸加減變化而來的，桂枝茯苓丸可治療因為血瘀導致的各種婦科疾病，包括現(xiàn)代最多見的子宮肌瘤等問題。

而《金匱要略》用桂枝茯苓丸其實主要還是用來止血，由于血瘀導致的出血，以桂枝茯苓丸治之，療效都非常顯著。

桂枝茯苓丸方解

桂枝茯苓丸屬于苓桂劑，但是又與苓桂術(shù)甘湯、苓桂棗甘湯不一樣，其他的苓桂劑都是用來治療水飲的。

而這個桂枝茯苓丸雖然名字是“桂枝茯苓”，卻不是治療水飲的，而是治療瘀血的，這就涉及如何看待血瘀這種病理產(chǎn)物的形成過程了。

桂枝茯苓丸由桂枝、茯苓、白芍、丹皮、桃仁組成，明白人一看就知道，是活血化瘀的藥物為主。

但是命名卻用了桂枝與茯苓，所以這是一個很特殊的方劑組成。

人體的血液，是經(jīng)過心臟生成，脾臟的統(tǒng)攝，還有肝臟的貯藏，在這個過程中，如何發(fā)揮心生血的功能是至關(guān)重要的，桂枝與茯苓。

就是重點作用在心臟的生血功能上，茯苓與桂枝可以將人體的體液轉(zhuǎn)化為可以運用的血液，從而推動體內(nèi)血液的更新?lián)Q代。

而芍藥、丹皮、桃仁則主要是在推動原來的瘀血上下功夫，這樣兩者之間形成了聯(lián)動效果。

所以活血化瘀的效果非常好，只要有血瘀癥狀，用桂枝茯苓丸就可以得到很好的療效。

如何提升桂枝茯苓丸的療效

必須注意的一個要點是，對于很多病人來說虛證是最主要的病機，但桂枝茯苓丸其實很多情形下是達不到治療效果的。

特別是在腎虛非常明顯的情況下，所以很多人子宮肌瘤，服用桂枝茯苓丸之后，發(fā)現(xiàn)效果不顯著，甚至很多是沒有效果，為何？

腎氣的強旺與否是非常重要的。因為腎氣是人體氣化的根本，如果氣化能力不強，那么桂枝茯苓丸溫化水飲的功能就差了。

這樣轉(zhuǎn)化為血液的能力就不足，沒有新鮮血液的形成，血瘀的癥狀也得不到改善。

所以在治療水飲時，經(jīng)方有兩種辦法，一種是從中上二焦的路子治療，比如桂枝茯苓白術(shù)甘草湯，還有一個就是用腎氣丸。

所以，基于這么一個認識，在治療婦科疾病的時候，一般都會在桂枝茯苓丸的基礎(chǔ)上加入補腎之藥，只有這樣才能提升桂枝茯苓丸的療效。

桂枝茯苓丸，最好跟五子衍宗丸相互配合，這樣就能發(fā)揮很好的效果，因為五子衍宗丸的滋補效果是非常明顯的，而桂枝茯苓丸的治療效果則主要在疏通，滋補與疏通之間可以非常完美的配合。

如此就可以避免因為某一個作用太強導致的不適。

以桂枝茯苓丸作為基礎(chǔ)加減一些藥物，即可作為治療婦科疾病的根本方劑，比如黃元御就是這么做的，運用這些思路治療婦科疾病，真的可以手到擒來，療效非常顯著。

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