附子瀉心湯的煮法,組成,功效主治

【原文】

心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。（155)

【組成】

附子6g 大黃6g 黃連3g 黃芩6g

【附子瀉心湯的煮法】

三黃用開水200ml浸15分鐘，單煎附子30分鐘，約200ml，二藥兌勻，分兩次溫服。

【主治】

心下痞硬，心煩口苦，大便不利，且畏寒汗出者。

【禁忌】

1. 有表證者，忌之。

2. 無畏寒汗出之陽虛證，或無口苦心煩、心下發(fā)熱之內(nèi)熱證者，忌之。

【類方】

大黃黃連瀉心湯：同可治熱痞。不同者，大黃黃連瀉心湯證無畏寒、汗出等陽虛癥狀。

【臨床運(yùn)用】

1. 人病身熱而煩躁不寧，大小便自利，其脈浮洪而無力，按之全無者，附子瀉心湯主之。（《此事難知》）

2. 寒熱不和，脅下痞結(jié)。（《張氏醫(yī)通》）

3.老人及衰弱體質(zhì)之急慢性胃炎，出血性疾患之兼心機(jī)能衰弱者。（《古方臨床之運(yùn)用》）

4.上熱下寒證。癥見背熱如焚，上身多汗，齒衄煩躁，而小腹以下發(fā)涼，陰縮囊抽，便溏，舌質(zhì)偏紅，脈滑而緩，六劑即愈。（《劉渡舟驗(yàn)案精選》）

【淺議】

此瀉熱溫陽，治熱結(jié)心下兼陽虛之方。臨床使用以心下痞，口苦，心煩，畏寒，汗出為目標(biāo)。

本證邪熱有余，正陽不足，病屬實(shí)熱，體為陽虛，故表現(xiàn)有邪熱內(nèi)結(jié)之心下滿，口苦心煩，面赤身熱，或上半身發(fā)熱，小便短赤，齒衄，鼻衄，及陽氣虛弱之神疲乏力，畏寒汗出，下利腹痛，四末不溫，但欲寐，口渴喜熱飲，或喜冷飲而不敢，或發(fā)熱而喜歡衣被，或下半身惡寒，舌胖淡，脈沉細(xì)或洪數(shù)無力等癥狀。方中三黃生用水漬以清瀉邪熱，炮附子久煎以溫經(jīng)益陽，寒熱一爐，苦辛同施，則陽氣復(fù)、痞結(jié)消。故尤怡云:“寒熱異其氣，生熟異其性，藥雖同行，而功則各奏?！?/p>

熱痞兼見自汗出，畏寒不甚，四末尚溫，短氣倦怠者，屬氣虛熱痞，可仿張錫純用黃芪代附子治之。

【病案】

1. 頭痛

2007年春某日，徐醫(yī)生從五寨縣來電云，其表姐夫某，56歲，原平市鼓風(fēng)機(jī)廠職工。6年前病腦梗塞，左側(cè)肢體偏廢，中西醫(yī)治療，癥漸改善。然禍不單行，前年遭車禍，”咲挫裂傷，先后兩次開顱，之后出現(xiàn)抽風(fēng)。市鐵路醫(yī)院腦電圖檢查：異常腦電圖。印象：外傷性癲癇。三年中卡馬西平、苯妥英鈉按時(shí)按量服用，然病癥仍頻頻發(fā)生。發(fā)病前，必耳鳴，如鐘聲滴答不停，隨之口眼痙攣，牙關(guān)緊閉，四肢搐搦，昏仆倒地，不省人事。三至十天一發(fā)，一次五六分鐘。醒后神疲乏力，如癡如呆。素日多痰，咳吐不爽。納食一般，口干不思飲，大便稀溏，曰數(shù)行，便前腹不痛。腹背畏寒，手足不溫，喜厚衣被。頭時(shí)脹痛，尤以炎日下明顯，畏熱心煩。形體瘦削，蓬鬢垢耳，語言無序，事多遺忘。舌質(zhì)蒼老色淡，苔薄白少津。脈象沉細(xì)，

腹無壓痛。

聞其所述，疑癇由痰瘀所致。以車禍撞擊，復(fù)再一再二手術(shù)頭顱，焉有不留瘀之理。大便稀溏，喉中多痰，系脾不化津，為濕為痰之癥。痰瘀相合，狼狽為奸，蒙障神明，是以為癲為癇也。治當(dāng)逐瘀驅(qū)痰，以清君側(cè)。囑先服桃仁承氣湯加減：

桃仁15g 桂枝10g 大黃6g 甘草6g 半夏15g 茯苓15g

七日后電話告知，服藥六劑，癇未犯，而頭痛、畏寒益甚，痰涎愈多。竊思，癥呈寒熱錯(cuò)雜，處方亦辛苦并用，何以諸癥反甚？虛實(shí)不易辨，寒熱實(shí)難別。再三度測，雖有內(nèi)熱，熱在上焦，然其勢不盛，宜清不宜瀉；腹背畏寒，大便稀溏，屬中下焦虛寒，寒勢較盛，陽氣不足。桂枝辛溫，溫經(jīng)有余，溫補(bǔ)元陽遠(yuǎn)不及附子。且煎煮大黃則無輕清之氣，盡呈攻瀉之用，致上熱者不清，下寒者更寒，陽虛者愈虛，是以諸癥益甚也。與半夏瀉心湯證之上熱下寒不盡相同，彼中虛而陽不虛也。故當(dāng)溫陽為首要，清熱居其次。痰瘀之治姑且一置。建議服附子瀉心湯原方：

附子15g(煎30分）大黃6g 黃芩3g 黃連3g(沸水浸10分）二液混合，分3次服。三劑

后，徐醫(yī)生來忻，言附子瀉心湯共服八劑，頭痛、癲癇月余未犯，腹背畏寒不再，痰濁減少，可幫家人點(diǎn)鈔、算賬云云。

附記：后，患者因陽痿求治于某醫(yī)，藥后癇風(fēng)復(fù)起。系藥物誘發(fā)或另有他因？不得而知。

2.胸痹

李某，女，68歲?；几哐獕?、冠心病十余年，服依那普利、倍它樂克等藥，血壓、血脂、血糖皆在正常范圍，唯胸痹憋悶，短氣不已，動則尤甚。神疲乏力，頭暈?zāi)垦?。不心悸，不水腫。胃納可，口干苦，思飲欲冷，大便溏，二三日一行。背畏寒,?足心熱。望其面白容悴，舌質(zhì)淡紅，苔白膩不厚。診得脈沉弦澀，腹軟無壓痛。心電圖顯示；VI?V5低平。

脈證觀之，此胸痹也。緣于胸陽不振、痰濁痹塞也。擬：瓜蔞薤白半夏湯加味：

瓜萎30g 薤白15g 半夏15g 桂枝10g 枳實(shí)15g 白酒30cm 三劑

二診：胸悶短氣略減，背仍寒，足心熱，而口苦思冷益甚。顯然非純屬胸陽虛弱，乃寒熱相兼之證，故溫益胸陽而熱象愈著也。擬附子瀉心湯以治，則胸陽得附子而振，胃熱得三黃而清：

附子15g煎30分，取汁約200ml，黃芩10g 黃連6g 大黃6g沸水200ml浸5分，與附子汁混合，分兩次服。三劑三診：藥后日瀉二三次，胸悶短氣、背寒、足熱皆止，神疲、眩暈、口苦減。擬理中丸善后之。

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