傷寒“水證”大全講解

“水證”，指的是因于水邪傷人所致的各種病證。水是構(gòu)成人體的重要物質(zhì)。《佛經(jīng)》言人稟四大而成形（即地、水、火、風(fēng)），《內(nèi)經(jīng)》言人稟五行而生（即水、火、木、土、金）。但水能載舟，亦能覆舟，有二重性，有其用，亦有其害。今爰引《傷寒》和《金匱》兩書有關(guān)水證之文，并參以已意，試論如下。

第一節(jié)水證的形成

水為有形之邪，其性寒冽，最傷陽氣。水在人體的新陳代謝，正如《素問?經(jīng)脈別論》所說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽，揆度以為常也。”

考本文之義，是指臟腑氣化對(duì)水液的代謝而言。水先入胃，藉胃氣腐熟之功，使水液游行于下，并攝取水之精氣而上運(yùn)于脾。夫脾與胃相表里，而又能為胃行其津液，故脾又將水精而上歸于肺。歸肺之水精，處于上升的階段，故稱“地氣上為云”。水至高源，又藉肺氣的呼吸與“通調(diào)”，才能或散或降，而潤澤周身。所謂“通調(diào)”指肺有通達(dá)，調(diào)節(jié)三焦水道的功能。使水津或向外宣發(fā)叫“浮”，或向內(nèi)下降叫“沉”。若與上述“地氣上為云”對(duì)照，此階段則叫“天氣下為雨”。凡下行之水，最后必歸于腎，藉腎的氣化功能，又使水之清者，上升于肺；水之濁者，則下輸膀胱，或蓄或?yàn)a，以為生理之常。這就不難看出，水的代謝，是由胃脾，肺腎，三焦五經(jīng)之氣；經(jīng)過升降浮沉的生理運(yùn)動(dòng)，方成其水精四布，五經(jīng)并行的新陳代謝作用。

若“五經(jīng)”之氣化失調(diào)，則司水功能受到障礙，尤以陽氣不能化陰，氣機(jī)不能行水之故，則使水的代謝，不能順利進(jìn)行，因而構(gòu)成氣寒水凝，或流溢失序，或上冒清陽，水之氣為寒，寒為陰邪必犯陽氣，因此，水寒浩淼難制，在表在里，沿三焦以為害，干是各種水證逐次發(fā)生?！八[”，腫之由于水氣者?！鹅`樞?水脹》曰：“水始起也。目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動(dòng)時(shí)咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，此其候也?！?/p>

《素問?氣厥論》曰：“肺移寒于腎，為涌水。涌水者，按腹不堅(jiān)，水氣客于大腸，疾行則鳴濯濯，如囊裹漿，水之病也。”“腎何以能聚水而生??？腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為胕腫。胕腫者，聚水而生病也?！?/p>

水腫為脾、肺，腎三臟之病變。蓋水為至陰，其本在腎；水化于氣，其標(biāo)在肺；水惟畏土，其制在脾。若肺虛則氣不化精而化水；脾虛則土不制水而反乘；腎虛則水無所主而妄行。水不歸經(jīng)；則逆而上泛，故傳入于脾，則肌肉浮腫；傳入于肺，則氣息心急。分而言之，三臟各有所主；合而言之，則總由火氣衰微，腎中之氣不能化，故水道不通，溢而為腫。

第二節(jié)水氣病脈證并治

《金匱?水氣病篇》：“少陰脈，緊而沉，緊則為痛，沉則為水，小便即難。脈得諸沉者，當(dāng)責(zé)有水，身體腫重?！庇帧?a>趺陽脈當(dāng)代，今反緊，本自有寒疝瘕，腹中痛。醫(yī)反下之，下之則胸滿短氣。趺陽脈當(dāng)代，本自有熱，消谷，小便數(shù)，今反不利，此欲作水?！庇帧按缈诿}弦而緊，弦則衛(wèi)氣不行，即惡寒，水不沾流，走于腸間。”又“夫水病人，目下有臥蠶，面目鮮澤，脈伏，其人消渴，病水腫，大小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之?！庇帧八∶}出者死。”以上援引《金匱》對(duì)水腫病的脈診、色診，問診以及預(yù)后不良之診，對(duì)指導(dǎo)臨床意義非凡。

水氣病可分四型：風(fēng)水，皮水、正水，石水。至于五臟之水氣，可列入正水，石水之范疇。

水腫病邪實(shí)而正不虛的有三種治法：即發(fā)汗，利小便與攻下。此為《內(nèi)經(jīng)》說“開鬼門，潔凈府”之治則。

一、風(fēng)水

風(fēng)水因風(fēng)邪侵襲肌表，故脈來而?。蝗粜l(wèi)氣虛不能固表，則脈浮軟而見汗出惡風(fēng)；榮衛(wèi)之行澀，水道不利，而水濕滯于分肉，則身重而懶于活動(dòng)。

[治法]：疏風(fēng)益衛(wèi)，健脾利濕

[方藥]：防已黃耆湯

防已，甘草（炙），白朮，黃耆，生姜、大棗。喘者加麻黃，胃中不和者加芍藥，氣上沖者加桂枝；下有陳寒者加細(xì)辛。服后當(dāng)如蟲行皮中，從腰下如冰，后坐被上，又以一被繞腰下，溫令微汗，差。

若風(fēng)水而一身悉腫，脈浮，惡風(fēng)，反映了風(fēng)邪襲于肌表，肺氣之治節(jié)不利，決瀆失司，水溢皮膚，故一身悉腫。風(fēng)邪客表則惡風(fēng)，氣血向外抗邪故脈??；風(fēng)性疏泄可見汗出；汗出則陽氣得泄，故身無大熱。

此證治以越婢湯，宣肺以利小便，清熱以散風(fēng)邪。

越婢湯方麻黃，石膏，生姜，甘草，大棗。惡風(fēng)者加附子。

方中麻黃宣肺以利水，石膏清解郁熱以肅肺氣之下降；甘草補(bǔ)脾以扶正；姜，棗調(diào)和榮衛(wèi)以行陰陽。

以上兩證，雖同為“風(fēng)水”而有虛實(shí)之分（亦如桂枝湯和麻黃湯虛實(shí)之分）。審其虛者，則用防己黃耆湯，一定抓住“身重汗出惡風(fēng)”的主證；審其實(shí)者，則用越脾湯，一定抓住“脈浮、惡風(fēng)，身腫不渴”的主證。

對(duì)水腫發(fā)作時(shí)需察其部位而治之。才能達(dá)到“因勢(shì)利導(dǎo)”使水邪乃服。仲景曰：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈?！狈惭陨夏[，多因風(fēng)寒濕邪，侵于肌表，閉郁肺氣，水濕停留而成。故治宜宣通肺氣，開發(fā)毛竅，使在外之水從汗液排出；腰以下腫，有虛有實(shí)；虛者為陽氣不足，不能化氣行水而使水邪停居于下；實(shí)者為水濕之邪停留于下而為水腫，但其人正氣不虛'脈沉而有力，兼見小便不利，以及腹部脹滿等證。

腰以上腫，發(fā)汗當(dāng)用越脾加?xùn)X湯；腰以下腫，而陽虛氣寒，小便不利當(dāng)用真武湯；脈沉有力而小便不利者，當(dāng)用牡蠣澤瀉散。

水之去路有二：在表者發(fā)汗，在里者滲利，因勢(shì)利導(dǎo)，使水氣得去而愈。但臨床所見，也有腰以上腫，而內(nèi)滲于里；腰以下腫，而外溢于表，以致肺氣不宣，腎氣不化，大氣不轉(zhuǎn)。如此則可變通其治：如以發(fā)汗去其表邪，又要兼用滲利，務(wù)使在里之水可以盡去；腰以下腫，既要滲利，又應(yīng)“提壺揭蓋”開其肺氣，使上竅通而下竅利，則水邪方能盡去。

發(fā)汗與利小便為治水兩大法門，此外對(duì)于正虛者又有溫陽化氣，健脾運(yùn)水、扶正散邪、益氣固表等法。應(yīng)變通選用而不拘于一格。

二、皮水

皮水是由于脾虛，不能運(yùn)化水濕，水濕阻塞中焦，故腹中脹滿；肺氣虛則不能通調(diào)三焦，以致水濕停留，故下肢踝部浮腫，按之沒指，為水性潤下之征。

皮水之脈浮與風(fēng)水同。但無惡風(fēng)身痛等證為異。

皮水治法：皮水脈浮為水在表，因勢(shì)利導(dǎo)而發(fā)其汗，可用越婢加?xùn)X湯。如果皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動(dòng)者，可用防已茯苓湯主之（防，黃耆，桂枝，茯苓，甘草。）尤怡認(rèn)為“皮中水氣，浸淫四末，而壅遏衛(wèi)氣，氣水相逐，則四肢聶聶動(dòng)也。防已，茯苓善驅(qū)水氣，桂枝得茯苓，則不發(fā)表而反行水，且合黃耆、甘草助表中之氣，以行防己，茯苓之力也。

三、正水

正水是由于脾腎陽虛，不能氣化以蒸發(fā)水濕之邪，以致水停于里而不行，故腹?jié)M而脈沉遲。水多則外溢而身體浮腫；水氣上迫于肺因而作喘；若水凌干心陽，則身重短氣不得臥；火不溫腎，水寒下控其人則陰腫而煩躁不安；若水邪侵肝，氣機(jī)被阻，故脅下與腹作痛。

肝之疏泄功能乖戾，其氣時(shí)而上沖，時(shí)而下降，水液隨氣上升，則時(shí)時(shí)津液微生；水液隨肝氣下降，則小便續(xù)通；肝病犯脾，不能運(yùn)化水濕，所以腹部脹大；如果水邪侵脾，脾失轉(zhuǎn)輸之常，不能升清降濁，水濕聚中，流于四肢，故腹脹大，四肢苦重難于活動(dòng)。脾為水困，津液不生，氣亦不足，故見口渴、少氣。

脾不散精于肺，肺不通調(diào)水道以行決瀆，故小便難；如果水寒之邪盛于下，腎陽衰弱，不能溫化水氣，水氣增多，故腹大，臍腫，腰痛，不得溺也。腎陽不溫陽氣不充，故陰下濕如牛鼻上汗，其足逆冷；陽氣不華于上，其面反瘦。

五臟水邪，因其生理各異，故病理與證候而不相同。然而五臟水邪為病，其中肺，脾，腎三臟陽氣之虛衰，不能行氣化津而使水邪內(nèi)停則是它們的共性。因此，在治療中總以通陽化氣，消陰利水之法實(shí)為上策。

后世醫(yī)家，將水分為陰，陽兩類，陽水為熱為實(shí)，治以驅(qū)邪為主。如水氣逼肺而作喘，通調(diào)不利而小便短澀，治用蘇葶丸（蘇子，葶藶）或沉香琥珀丸（苦葶藶子，郁李仁、防已，沉香、陳皮、琥珀、杏仁、蘇子，赤苓，澤瀉、麝香）。若通身水腫，二便不利，脈來浮滑，其人體力不衰者，可用疏鑿飲子外散內(nèi)利（椒目、赤小豆，檳榔、商陸、木通，羌活，秦艽，大腹皮、茯苓皮、澤瀉）；如果形氣稍差，或年老體弱之火，則用外散內(nèi)利兩解之法，如茯苓導(dǎo)水湯最為理想（澤瀉，茯苓、桑皮，木香、木瓜，砂仁、陳皮、白朮，蘇葉、大腹皮、麥冬，檳榔）。

陰水為寒為虛，如果大便溏薄，畏寒氣怯脈軟肢冷者，宜用溫補(bǔ)之法，如補(bǔ)中益氣湯（人參，黃耆、炙甘草、白朮、陳皮'升麻、柴胡、當(dāng)歸，生姜，大棗）；或用實(shí)脾飲（白朮、茯苓、炙草，木香，木瓜，附子，檳榔，草果，干姜）；如果脈沉面黧，小便不利，心悸，頭眩、背惡寒者，可用真武湯（附子，白朮，生姜、白芍，茯苓）。如果尺脈沉遲，或見細(xì)小，小便不利；，而又腰酸腳弱者，可用金匱腎氣丸緩治為上。

清人吳謙有外治之法，其中的“貼臍琥珀丹”頗具巧思，用之多驗(yàn)（巴豆去油12克，輕粉6克，硫磺3克，研勻成餅。先用新棉一片布臍上，內(nèi)餅，外用帛縛；時(shí)許自然瀉下惡水，待下三，五次后，去掉藥餅，以粥補(bǔ)住。日久形羸，隔一日取一次，一餅可救三，五人）。

吳謙認(rèn)為腫脹之病，“屬虛寒者，自宜投諸溫補(bǔ)之藥，而用之俱無效驗(yàn)者，虛中必有實(shí)邪也。欲投諸攻下之藥而又難堪，然不表之終無法也。須行九補(bǔ)一攻之法，是用補(bǔ)養(yǎng)之藥九日，俟其有可攻之機(jī)，而一日用瀉下之藥攻之。然攻藥亦須初起少少與之，不勝病漸加之，必審其藥與元?dú)庀喈?dāng)，逐邪而不傷正始為法也。其后或補(bǔ)七日，攻一日；補(bǔ)五日，攻一日；補(bǔ)三日，攻一日。緩緩求之，以愈為度?！?/p>

余在臨床，治此病頗能體會(huì)吳氏用心之苦，因而勤求搏采，對(duì)腫脹水癥，如用補(bǔ)藥無效而又不能峻攻時(shí)，愛用自制方，名曰“白玉消脹湯”甚佳（茯苓30克，玉米須30克，白茅根30克，抽葫蘆12克，冬瓜皮30克，大腹皮10克，益母草15克，車前草15克，土元10克，茜草10克，川楝10克，延胡10克，紫苑10克，枳殼10克）此方通氣行水，活血助疏，上利肺氣以行治節(jié)，下開水府而暢三焦。雖亦有逐邪之力，然無傷正損人之弊，施諸補(bǔ)藥以后而腫脹不減者用之，每獲良效。

水腫是一個(gè)病狀，有許多原因可以引發(fā)，如肝硬化腹水，腎炎病的水腫，心臟病水腫，營養(yǎng)不良水腫等，則實(shí)非本文所能全部概括。

四、石水

石水是由于腎陽虛衰，不能溫化水濕，水氣不能從小便排出體外，而下結(jié)于少腹，故腹脹如石堅(jiān)硬。病在下焦，屬于水氣內(nèi)結(jié)，切其脈沉而不起。水結(jié)于下，未及于肺，所以其大不喘。水氣在腎而粼于肝，可見肋下脹滿疼痛等證。

總而言之，四水之中，風(fēng)水與皮水相類屬表；正水與石水相類屬里；但風(fēng)水惡風(fēng)，皮水不惡風(fēng)；正水自喘，石水不自喘為異，臨證之時(shí)須加以鑒別。

石水的治療，可選用溫補(bǔ)脾腎，佐以舒肝通絡(luò)之法，如真武湯加桂枝，川楝、延胡、石楠藤，小茴香等藥物。

第三節(jié)水氣上沖證治

一、水氣的概念（此處水氣非指水腫）

古人對(duì)水氣的概念，有認(rèn)為水氣是水之寒氣，如成無已注水氣上沖：“水寒相搏，肺寒氣逆”；也有人認(rèn)為水氣即是水飲，如錢天來注“水氣，水飲之屬也?！蔽艺J(rèn)為他們似乎各自說對(duì)一半，因水與寒，往往統(tǒng)一發(fā)病，水指其形，寒則指其氣，如影之隨形，不能分離。所以水氣的概念，既有水飲，也有寒氣。

二、水氣上沖的證機(jī)

水氣上沖證，為臨床常見病和多發(fā)病。歷代醫(yī)家比較重視，在治療方面也有所發(fā)展。此證源出《傷寒》及《金匱》，仲景提出以苓桂為主方的相應(yīng)治療，為后世治療水氣上沖創(chuàng)立了證治基礎(chǔ)。但原文中的苓桂方證，加減化裁，有機(jī)地分列于不同的篇章，使人難以掌握全面。而無法引用。為此，進(jìn)行綜合歸納，提要鉤玄并參以己意，務(wù)使水氣上沖體系與系列方證特點(diǎn)而大白于醫(yī)林。

《傷寒論》第67，是論水氣上沖證治，我認(rèn)為此條是論“水心病”的代表作。“水心病”的病名，是受西醫(yī)“風(fēng)心病”病名影響而產(chǎn)生的，病名突出了病癥的重點(diǎn)，反映了病的實(shí)質(zhì)問題，比“水氣凌心”的名稱直接了當(dāng)，一見便知。

次條原文“傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊、發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白朮甘草湯主之。”文中的“若吐若下”，先點(diǎn)出了證機(jī)屬虛而非實(shí)。正是心陽先虛，然后才有“水心病”的發(fā)生。心臟屬火，為陽中之太陽。上居于胸，秉火陽之權(quán)威，震懾下焦水寒之邪不敢越雷池一步。今因“吐下之余定無完氣”，心陽一虛，則坐鎮(zhèn)水寒之權(quán)威失勢(shì)，因此在下焦的水寒陰氣便有可乘之機(jī)，乃有水心病發(fā)生。近世醫(yī)者，受西醫(yī)學(xué)之影響，只知“心主血脈，諸脈系于心”所發(fā)生的心血管瘀阻的心絞痛和冠心病。

反而不知心的生理特點(diǎn)在于陽氣?！端貑?。六節(jié)臟象論》說：“心者，生之本，神之變也?！瓰殛栔兄枺ㄓ谙臍??！边@段話是說心為生命的根本，主宰神明的變化。心有這大功能，乃是它的陽氣功能所決定。因?yàn)樾膶倩鹋K，而上居于胸，胸與火皆屬陽，故心稱為“陽中之太陽”。心主陽氣為第一位、心主血脈為第二位。心主血脈'心主神志，都與心陽的主導(dǎo)作用有關(guān)。如果心陽亡失，則就停止了搏動(dòng)，血脈不行，神志消滅。“水心病”以心陽虛為主，誘發(fā)水寒之邪從下而上沖打擊心胸陽氣與血脈的流通。

同時(shí)也應(yīng)該看到在“水心病”的同時(shí)，必然中焦的防水大壩的脾土，和下焦管理水氣的腎陽也表現(xiàn)了松馳無力，不能制伏水寒之邪上行亦大有關(guān)系。“心下逆滿”的“逆”之一字，義有雙關(guān)，既指水氣上逆之病機(jī)，而又道出相應(yīng)之癥狀。“滿”，就是脹滿，或叫痞滿，為上腹部的氣機(jī)痞塞不通所致，因而出現(xiàn)脹滿不通之證?！靶南履鏉M”，舊注解為“胃脘之間”證候。殊不知此乃心臟陽虛見證之一，上虛而氣不降所以為中滿也。凡心臟病之心下痛與痞滿，而誤診為胃脘病者，臨床所見較多，醫(yī)者所不可不察也。

今考心陽虛于上，水寒之氣動(dòng)于中，故有“氣上沖胸”直犯離宮之變，仲景不言氣沖于胸之具體見證，今特補(bǔ)述于下：胸為心之宮城，乃陽氣所會(huì)之地。高學(xué)山所謂“光芒四射中，但覺一團(tuán)太和之元?dú)庀嗑鄱?。今心陽被水寒之邪所遏，則自覺胸中滿悶，或兼見憋氣與疼痛。肺居胸中，行使治節(jié)之令，水寒凌肺，金寒津凝，則可出現(xiàn)咳嗽，氣喘，痰涎較多，面部虛浮等證?！捌饎t頭?！?，是指病人頭暈為重，只能靜臥，不敢起動(dòng)。造成眩暈原因有二：一是心脾陽虛，清陽之氣不足上養(yǎng)清竅；一是水氣上沖，陰來搏陽，清陽既虛且抑所以頭眩。

我們結(jié)合臨床觀察，水氣上沖頭目尚不止此，每見視力下降，目見黑花，耳聾，鼻塞與不聞香臭等五官科疾患。

李，56歲，患鼻塞證，尤以夜晚為甚，只能以口代鼻呼吸，所以口腔干涸為甚。偶因“心悸”請(qǐng)余為治，辨為水氣凌心之證，予苓桂朮甘湯五帖。服訖而鼻塞隨之痊愈。

李某年已不惑，患視網(wǎng)膜炎，視物右上方有黑色物體遮蓋不散。曾服益氣聰明湯，杞菊地黃湯等方，無效可言。余見其面黧舌水、脈弦而又心悸頭暈，辨為水氣上沖，蒙蔽清陽之證。為疏苓桂朮甘湯加澤瀉。約服三十余劑，而眼前之黑花消失不見。

根據(jù)臨床觀察，水氣上沖還往往出現(xiàn)咽喉不利，類似“梅核氣”癥，梗塞喉中，吐之不出，咽之不下。

文革前余帶學(xué)生在城子礦實(shí)習(xí)。某生治一白姓婦，患梅核氣，經(jīng)用（金匱）半夏厚樸湯，已三進(jìn)而絲毫無效，乃轉(zhuǎn)余診。切其脈弦，視其舌苔則水滑欲滴。余辨為水氣上沖，咽喉被水寒所痹塞而非痰氣之證。乃用桂枝12克，茯苓30克，白朮10克，炙甘草6克，連服五劑，咽喉通利，病已愈矣。某生訝以為神，問曰：“半夏厚樸湯方為何無效？曰：”半夏厚樸湯治痰氣上凝之喉痹；苓桂朮甘湯則治水氣上沖之喉痹。此證脈弦、舌水而是其候，誤為痰氣遂有“差之毫厘，謬之千里”，某生嘆服?！懊}沉緊”，沉主里，又主水病，弦緊為寒，沉緊正是水寒為病的反映。

第四節(jié)水氣上沖的診治

一、望診

水為陰邪，上凌于心，心之華在面，心陽不振，榮衛(wèi)凝澀，則面必見黧黑，名曰“水色”，其甚者，或在額'頰、鼻柱、唇口、下頦等處，皮里肉外，出現(xiàn)類似“色素沉著”之黑斑，名叫“水斑”。心開竅于舌，心陽不足，則舌質(zhì)必然淡嫩；火冷津凝，水不化津，故舌苔水滑欲滴。

二、脈診

《辨脈法》云：“凡脈大、浮、數(shù)、動(dòng)、滑，此名陽也；脈沉、澀、弱、弦、微，此名陰也?！?/p>

水氣上沖為陰證，仲景指其脈為“沉緊”，陰病見陰脈似無可議，然驗(yàn)之臨床，水氣上沖之證，脈來常見沉弦，或只弦，只沉；病重者，則心陽澆漓，自顧不暇，其脈則出現(xiàn)“結(jié)”，或沉伏無力，亦不可不知。

三、辨證

（一）氣上沖胸：心陽上虛，水氣上沖，其證有二：典型者，患者自覺心下有股氣向心胸或咽喉上沖；不典型者，不見明顯的氣上沖，但從下往上依次出現(xiàn)的或脹、或滿、或悸等等見證十分明確，故也不難辨認(rèn)為是水氣上沖病證。

（二）胸滿：水氣上沖，胸陽受敵，陰霾用事，則見胸滿。此證以夜間為甚，氣候溫和則輕，冷冽則加重。往往伴見氣短，咽喉不利，如有物梗，呼吸受阻等證。

（三）心悸：心悸的出現(xiàn)有二：在氣上沖胸咽時(shí)，則心悸隨之出現(xiàn)。另一種是自覺左側(cè)頸部之血管發(fā)生酸脹與疼痛時(shí)，則立即出現(xiàn)心悸之證。心悸每發(fā)作于晨起，夜臥、飽食之后，呈陣發(fā)性，輕者可以自止。

（四）短氣：心陽虛衰，膻中之氣不充，又被水寒凝滯，則出現(xiàn)“短氣”之證。如身體不動(dòng)，或行路緩慢一般則不會(huì)出現(xiàn)短氣。如登樓爬高，少頃則覺氣短發(fā)憋，呼吸緊促而常伴咽喉有痰使人痛苦萬分。嚴(yán)重者則可令人周身出汗、小便失禁，失氣頻頻，心臟悸動(dòng)如出。

四、水氣上沖的治法：補(bǔ)陽降沖，利水消陰。

（一）方藥：茯苓桂枝白朮甘草湯：茯苓、桂枝，白朮、甘草（炙）

（二）方義：

茯苓作用有（1）甘淡利水；（2）養(yǎng)心安神；（3）行肺之治節(jié)；（4）補(bǔ)脾厚土。所以，茯苓一味而有消陰利水，養(yǎng)心定悸、補(bǔ)脾以固堤壩之全權(quán)作用，而為本方之主藥。

桂枝在本方作用有（1）通陽以消陰；（2）下氣以降沖；（3）補(bǔ)心陽以制水寒，而與茯苓配合相得益彰，亦為本方之主藥。

假如本方有桂枝而無茯苓，則不能滲利水邪以伐陰氣；如果只有茯苓而無桂枝，則不能上補(bǔ)心陽之虛，下不能通陽以行津液。

由此可見苓，桂二藥相須相成，協(xié)作有方而缺一不可。

至于本方的白朮補(bǔ)脾協(xié)助茯苓以遠(yuǎn)化水濕；炙甘草則助桂枝上扶心陽，中保脾胃之氣，以緩水勢(shì)泛濫。

以上藥僅四味，配伍精當(dāng)，大有千軍萬馬之聲勢(shì)，臨床療效驚人，實(shí)為《湯液經(jīng)》水劑代表之方，而與火劑三黃瀉心湯遙相呼應(yīng)。

（三）苓桂朮甘湯治驗(yàn)：

例一：吳媼，65歲，患有冠心病，近來頸旁之脈管脹痛為甚，而且有時(shí)跳動(dòng)，令人不安。切其脈弦，視其舌水滑，結(jié)合心臟悸動(dòng)與胸滿憋氣等證，辨為“水心病”而使血脈不利。為疏：茯苓30克，桂枝12克，白朮10克，炙甘草10克。連服七劑而頸脈之痛全愈。由此證明，苓桂朮甘湯有疏通血脈消除痛脹之功。

例二：陸xx，男，42歲。因患冠心病，心肌梗塞而住院，西醫(yī)搶治兩月有余，未見功效?，F(xiàn)證為心胸疼痛，心悸氣短，每當(dāng)心悸發(fā)作，自覺有氣上沖咽喉，則氣息窒塞，有時(shí)憋的周身出冷汗，而有死亡之感。舌淡苔白，脈弦時(shí)結(jié)，脈證相參，余辨為水氣凌心，心陽受阻，血脈不利之證。

方用苓桂朮甘湯加龍骨牡蠣溫陽降沖以治水寒之上逆。此方服三劑，氣逆得平，心神得安，心悸與疼痛大有起色。但脈仍有結(jié)，猶顯露出畏寒肢冷等陽虛見證。乃于上方減去龍骨，牡蠣，另加附子、白芍，生姜以成真武湯扶陽驅(qū)水之法。此方服三劑，手足轉(zhuǎn)溫，而不惡寒，然心悸氣短猶未全瘳。余再投苓桂朮甘湯加肉桂6克以復(fù)心陽；更加黨參，五味子各10克以補(bǔ)心結(jié)之氣，連服六劑，“水心病”諸證皆愈。

例三，山西大同王君，相見于山陰精神病院。其人面黑如煤，自訴，胸滿短氣，郁時(shí)憋悶欲絕，不能登樓爬高坡，心悸時(shí)兼見“早搏”，西醫(yī)診斷為“冠心病”。余切其脈沉弦而結(jié)，舌苔水滑。夫面色黧黑是為水色；脈沉是為水脈；舌苔水滑，氣不化津而為水候。今色、舌，脈皆反映水邪為患，則知胸滿短氣等證，而為“水心病”無疑。治當(dāng)溫心胸之陽氣，伐水寒之陰邪。乃用桂枝12克，茯苓30克，白朮10克，炙甘草10克。此方服至五劑，胸滿轉(zhuǎn)舒，氣息變長(zhǎng)，攬鏡自照，面黑變淡?；颊叻幰娦В判谋对?，連服此方，約服五十余劑，這一嚴(yán)重之“水心病”霍然而愈。

例：李，男，46歲，患心悸氣短，多在夜晚發(fā)作。所奇者左頸之大血管隨心悸而憋痛不休。迭經(jīng)中西治法而病不愈。切其脈沉弦，視其舌水滑欲滴。乃問之曰：“心下有上沖之氣否？”曰：“病發(fā)時(shí)頗為明顯，而悸與脹亦從此時(shí)出也。余辨為”水心病“血?dú)獠焕卣摺Ｄ擞霉鹬?5克，炙草10克，茯苓30克，白朮10克，先令服七劑，左頸血管脹痛與心悸氣沖良己。效不更方又服七劑而獲全功。

例：葉，女，53歲，患心悸與胸中憋氣證，而右手五指麻木為甚。切其脈弦，按之而軟，視其舌淡，苔則水滑。此“水心病”也。所以手麻者，心陽不煦，血?dú)獠怀?，流行不利也。乃用桂?2克，茯苓30克。炙甘草10克，白朮10克。此方連服十劑，胸不憋氣，手麻不發(fā)，心悸亦安。

例：張，男，62歲，每晚則胸滿憋氣，后背既涼且麻。切其脈弦，視其舌水，辨為“水心病”而陽氣不足。乃用桂枝15克，炙甘草10克，白朮l0克，茯苓30克。矚服七劑背寒與胸滿俱減，照方又服七劑，病已近愈，因其陽氣澆漓，為疏：附子20克，白朮20克，茯苓40克，白芍15克，生姜20克，桂枝20克，蜜為小丸，以資鞏固。

例：徐，女，38歲。自覺心下有氣上沖于胸，胸滿心悸、頭目眩暈，不敢移動(dòng)，西醫(yī)診為“美尼爾”內(nèi)耳病，然治療無效，始求中醫(yī)診治。切其脈沉弦，視其舌苔白水滑。余辨為水氣上沖的“水心病”。頭為諸陽之會(huì)，反被水寒陰氣羈縻，所以發(fā)生眩暈與胸滿心悸等證。仲景所謂“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭?！笔且?。方用桂枝12克，茯苓30克，白朮10克，澤瀉20克，炙草6克，連服十?dāng)?shù)劑而愈。

通過以上的治驗(yàn)，可以看出“水心病”有影響血脈瘀阻不利的頸脈脹痛；水氣沖心的“氣上沖證”；寒凝氣滯的“短氣”與“胸中憋悶”證；衛(wèi)氣不利的手發(fā)麻，清陽不上的“頭目眩暈證”等。

苓桂朮甘湯治療“水心病”而獨(dú)樹一幟，效果非常令人滿意。至于它的證候表現(xiàn)，據(jù)臨床觀察已超出仲景所述，今后必然另有新的發(fā)展。我的學(xué)生傅延齡君通過實(shí)驗(yàn)研究，證明此方具有一定的抗心臟缺血；抗心律失常及正性肌力等作用。由此來看，苓桂朮甘湯是治療“水心病”的王牌，臨床之士不得忽視。

（四）苓桂朮甘湯加減

1.本方減白朮加杏仁，則叫苓桂杏甘湯，用治“水氣上沖”，水寒迫使肺之宣降不利，不能通調(diào)水道，疏利三焦，而出現(xiàn)咳喘，面目浮腫，小便不利等證。

1990年，我?guī)а芯可陂T診實(shí)習(xí)，一老媼患心臟病多年。最近續(xù)發(fā)咳喘，面目浮腫，小便則少。服藥雖多，然面腫一直末消。余切其脈弦，視其舌則胖，苔則水滑。此證心陽虛于上，水寒之氣得以上沖，凌心則悸，乘肺則咳喘，三焦通調(diào)不暢，則小便不利，水氣不行，是以面腫。

治當(dāng)溫心陽、利肺氣，俾三焦通暢，小便一利，則面腫可消。方用茯苓30克，桂枝12克，杏仁10克，炙甘草6克。患媼見藥只四味，面露不信，然服至五劑，小便暢通，諸證皆減，又服五劑面已不腫。

2.本方減白朮、甘草，加杏仁、苡米名日苓桂杏苡湯。用治“水心病”兼挾濕濁之邪，水與濕雖不同性，但往往相因而生。其證多以心悸氣短，咳嗽多痰，頭重如裹，胸滿似塞，周身酸楚，不欲飲食，小便不利為其特點(diǎn)。

曾治一李姓老翁，身體猶健，不需兒女，生活尚能自理。入冬以來，時(shí)發(fā)胸滿，氣逆作咳，咳吐白色痰涎較多，周身酸懶，不欲活動(dòng)。切其脈則弦緩無力，視其舌苔則白膩而厚。余辨為“水心病”而陰霾用事，兼挾水濕之邪為患。濕性粘膩，阻塞氣機(jī)是以胸滿；濕生痰濁，上阻于肺則咳嗽多痰。

治法：通陽化飲，兼利水濕邪氣，方用茯苓30克，桂枝12克，杏仁10克，苡米12克。此方服至六劑，痰少嗽輕，胸次開朗，癥狀減輕，又續(xù)服六劑，爽然而愈。

3.本方減白朮甘草，另加茜草紅花名曰苓桂茜紅湯。用治“水心病”兼見胸中刺痛，控及后背，血脈瘀阻不通。

山西曹某，年屆不惑，患“水心病”，右胸時(shí)發(fā)針刺狀疼痛。余認(rèn)為此證援例用苓桂朮甘湯通陽下氣有余，對(duì)通脈活絡(luò)似有不足。乃于方中加茜草l0克、紅花10克以活血通絡(luò)；減去白朮、甘草壅滯之性。此方服至五劑，胸中刺痛快然而瘳。如果兼血壓高者，再加牛膝12克，效果令人滿意。

4.本方加半夏陳皮名曰苓桂二陳湯。用治“水心病”而痰濁又多，令人咳、嘔，不寐，頭目眩暈不止。

燕，男，56歲，患“水心病”而咳久則嘔惡欲吐，睡眠欠佳，脈來弦滑，舌苔白膩而厚。余辨為內(nèi)挾痰濁所致。乃用苓桂朮甘湯另加半夏15克、陳皮10克，服完七劑則嘔惡、少寐等證立已。

5.本方加附子名日苓桂朮甘附湯。用治“水心病”而后背惡寒與酸痛。

郭，男，68歲?；肌八牟　倍蟊硱汉岢樯?。切其脈沉，舌質(zhì)淡嫩，舌苔水滑。余辨為“水心病”而陽氣虛，背為陽之府，是以惡寒而酸楚也。乃用苓桂朮甘湯另加附子12克，服七劑背惡寒不發(fā)，而“水心病”隨之良效。

6.本方減甘草加豬苓澤瀉名叫五苓湯。用治“水心病”兼見下肢浮腫，小便不利，陽虛不能化氣行水之證。

陳女，45歲，患心悸、胸滿、憋氣等“水心病”見證。而小便不利，腳膝作腫，按之沒指，行路發(fā)沉。脈來沉，舌苔水滑，辨為“水心病”而不能通陽化氣行水，小便不利，聚而為腫也。乃用五苓湯而重用桂枝、茯苓、澤瀉服至五劑則小便暢通而腳腿之腫消褪。

7.本方加黨參名叫苓桂朮甘參湯。用治“水心氣”心悸而胸中發(fā)空，氣不足息，脈弦按之而軟。

張xx，女，52歲，患“水心病”心悸而顫，胸中發(fā)空，氣不夠用。切其脈弦，但按之則軟，舌質(zhì)淡嫩。辨為“水心病”而宗氣復(fù)虛之證。乃用苓桂朮甘湯另加黨參20克服至七劑則心胸不覺發(fā)空、心悸與顫俱安。

由上述可見，苓桂朮甘湯加減之法為多，限于篇幅，不能一一例舉，一隅三反，觸類旁通，則庶幾近之

第五節(jié)水證分型

一、水癇：

小便不利，頭目眩暈，繼之則暈厥倒地，口吐白沫；人事不省，發(fā)為癲癇，移時(shí)方蘇。其脈沉弦，舌苔水滑。

[證候分析]小便不利，頭目眩暈，為水寒上冒清陽。清陽為水寒之邪所遏，所以頭目眩暈，而發(fā)為癲癇也。此證非風(fēng)非痰，又非蓄血。辨證關(guān)鍵在于小便不利一證。

[治法]利小便以消陰，通陽氣以化飲。

[方藥]五苓散（白朮、澤瀉、豬苓，茯苓，桂枝）

[方義]澤瀉、豬苓、茯苓利小便以消陰；桂枝通陽以下氣；白術(shù)健脾以制水泛。俾水利陽通，氣化得行，則頭目之陰霾自散，而癲癇則愈。

如果此證若出現(xiàn)四肢不溫，畏寒怕冷，頭眩心悸，或筋惕肉等陽虛水泛之證時(shí)，則改用驅(qū)寒鎮(zhèn)水，扶陽抑陰的真武湯治療。

[方藥]附子、白朮、茯苓，生姜，白芍。

[方義]附子補(bǔ)陽，生姜散寒，茯苓，白朮利水消陰，芍藥利小便兼護(hù)血陰。

二、水眩：

《金匱要略方論》說：“心下有支飲，其人苦冒?！?。支飲為四飲之一。它好象水之有派，木之有枝，鄰于心下，偏結(jié)不散，故名曰支飲。若支飲之邪上犯頭目，則出現(xiàn)冒眩的癥狀。冒，指頭如物冒，昏冒而神不清爽；眩，指目眩而見黑花撩擾。除此之外，支飲本身也有獨(dú)立的證候，據(jù)《金匱》記載：咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，乃是支飲的證候。

但令人遺憾的是“咳逆倚息，短氣不得臥”的支飲主證，在臨床不一定同“苦冒?！敝C同時(shí)出現(xiàn)，這就給辨證支飲的水眩證帶來了困難。根據(jù)臨床觀察，這種眩冒的脈象則或弦或沉，或者沉弦并見。這是因?yàn)橄颐}主飲，沉脈主水，而與水飲病機(jī)相吻合。至于他的色診，或見黧黑，或呈青暗，成色黃而灰，因人而異，不能一致。例如單純水飲，則見黧黑之色，因黑為水色；若支飲內(nèi)挾肝氣，則色青而黯，因青為肝色，而黯則為飲；若黃灰不澤，則反映了水飲挾脾濕內(nèi)困陽氣，因脾之色黃，故知挾濕。

應(yīng)當(dāng)指出的，舌診對(duì)支飲的臨床意義，也是不可不講的。一般認(rèn)為水飲病舌色必淡，因有寒也；苔多水滑，津液凝也；如果水濕合邪，則又出現(xiàn)白膩之苔，而且厚也。

根據(jù)以上診斷，治當(dāng)利水消陰，通陽降濁，可用苓桂朮甘湯加澤瀉即可奏效；如果內(nèi)挾痰濁，則脈弦而滑，于苓桂朮甘湯中再加半夏、橘紅、生姜，竹茄等藥化痰。如果冒眩特甚，令人眼不能睜，身不敢動(dòng)，視其舌則是特別肥大而異于尋常，舌質(zhì)寬大，占滿口腔而使人望之駭然的特點(diǎn)。以證推理，可能由于心脾氣虛，水飲上漬，浸膈漬胃之所致。因心開竅于舌，脾脈散于舌本，今心脾氣虛，水飲浸漬于上，所以形成舌體碩大無倫，乃是辨心下有支飲的鐵證。其舌苔則呈白滑或水滑。脈或弦或沉弦。

根據(jù)以上的診斷，當(dāng)用澤瀉湯，急滲在上之水勢(shì)，兼崇中州之土氣。因土能制水，脾又能運(yùn)濕故也。

金匱澤瀉湯：澤瀉30克、白朮15克。

為了理論結(jié)合實(shí)踐起見，茲舉澤瀉湯治驗(yàn)三例，藉以推廣臨床應(yīng)用，以補(bǔ)《金匱》記載之略。

其一：1967年在湖北潛江縣，治一朱姓患者，男，50歲，因病退休?；疾〖簝奢d，百股治療無效。其所患之病，為頭目冒眩，終日昏昏沉沉，如在云霧之中。且兩眼懶睜，兩手發(fā)顫，不能握筆寫字，頗以為苦。切其脈弦軟，視其舌肥大異常，苔呈白滑，而根部略膩。

[辨證]：此證為澤瀉湯的冒眩證。因心不有支飲，則心陽被遏，不能上煦于頭，故見頭目冒眩證；正虛有飲，陽氣不充于筋脈，則兩手發(fā)顫；陽氣被遏，飲邪上冒，所以精神不振、懶于睜眼。至于舌大脈弦，無非支飲之象。

[治法]：滲利水邪，兼崇脾氣。

[方藥]：澤瀉24克，白朮12克

[方義]澤瀉氣味甘寒，生于水中，得水陰之氣，而能制水。一莖直上、能從下而上，同氣相求，領(lǐng)水飲之氣以下行。然猶恐水氣下而復(fù)上，故用白朮之甘溫，祟土制水，必筑堤防也?；騿?，此證為何不用苓桂朮甘湯溫藥以化飲？蓋澤瀉湯乃單刀直入之法，務(wù)使飲去而陽氣自達(dá)；若苓桂朮甘湯，則嫌其甘緩而戀濕，對(duì)舌體碩大，苔又白膩，則又實(shí)非所宜。若服澤瀉湯后，水濕之邪已減，而苓桂朮甘之法，猶未可全廢，亦意在言外矣。

患者服藥后的情況，說來亦頗耐人尋味。他服第一煎，因未見任何反應(yīng)，乃語其家屬曰：“此方僅兩味藥，吾早已慮其無效，今果然矣。孰料第二煎后，覆杯未久，頓覺周身與前胸后背濈濈汗出，以手拭汗而粘，此時(shí)身體變爽，如釋重負(fù)，頭清目亮，冒眩立減。又服兩劑，繼續(xù)又出些微汗，其病從此而愈。

其二：1973年曾治一黃姓婦，32歲?；碱^痛兼頭重，如同鐵箍勒于頭上，其病一年有余，而治療無效。切其脈沉緩無力，視其舌體則碩大異常，舌苔則白而且膩。

[辨證]：此證為水飲挾濕，上冒清陽，所謂“因于濕，首如裹”。

[治法]：滲利水濕，健脾化飲。

[方藥]：澤瀉18克，白朮10克，天麻6克

此方共服四劑，一年之病，從此漸漸而愈。

其三：魏xx，男，60歲，河南人?；碱^暈?zāi)垦?，兼有耳鳴，鼻亦發(fā)塞，嗅覺不靈。病有數(shù)載，屢治不效，頗以為苦。切其脈弦，視其舌則胖大無倫，苔水滑而白。

【辨證】：此證心下有飲，上冒清陽，是以頭冒目眩；其耳鳴，鼻塞，則為濁陰踞上，清竅不利之所致。

【治法】：滲利水濕。

【方藥】：澤瀉24克，白朮12克

此方服一劑而有效。又服五劑，則頭暈、目眩、耳鳴、鼻塞等證衰其大半，轉(zhuǎn)方用五苓散溫陽行水而收全功?；騿枺褐彀阜蔀a湯后，為何汗出？答曰：此證為水濕之邪郁遏陽氣而不得伸，今用澤瀉湯量大而為專，利水行飲為捷。葉香巖說：“通陽不在溫，而在利小便”，今小便一利，使水濕邪氣有路可出，而三焦陽氣同時(shí)得通，故能表里和暢汗出而使病解。澤瀉湯證，原文過略，難以掌握辨證要點(diǎn)，通過五十年實(shí)踐觀察，指出此方之脈、舌特征以推廣澤瀉湯臨床之用。

三、水寒作咳：

咳嗽，痰色稀白，落地成水，或亮如蛋清，觸舌而涼，因痰多作咳，故伴有短氣不欲飲等證，其脈弦，舌苔白。

[證候分析]：水寒之邪射肺，肺氣失于宣降，津液不化，變?yōu)楹道滹?，使肺氣受阻，逆而為咳。寒飲?nèi)伏，陽氣不煦，故不欲飲。脈弦苔白，則知為“水咳”無疑。

[治法]：溫肺氣，散水寒。

[方藥]：小青龍湯：桂枝，麻黃，干姜，細(xì)辛，五味子，半夏，炙甘草，芍藥。

[方義]：桂枝、麻黃、細(xì)辛以散寒飲之邪；干姜溫肺行津，半夏滌痰化飲。方藥過于辛散，又恐發(fā)露下焦陽根，故加五味子斂肺氣以滋腎水；芍藥滋榮血以防劫陰；炙甘草補(bǔ)中益氣以和諸藥。

小青龍湯是治療寒飲咳喘的一張名方，張仲景用它治“傷寒表不解，心下有水氣。以及咳逆倚息不得臥”的寒邪支飲之證。然而應(yīng)該指出，此方乃辛烈發(fā)散的峻劑，用之不當(dāng)則有伐陰動(dòng)陽之弊，往往會(huì)發(fā)生各種弊端，反而促使病情加重。

為此，必須掌握小青龍湯的辨證關(guān)鍵，應(yīng)當(dāng)抓住以下幾個(gè)環(huán)節(jié)：

（一）辨氣色：小青龍證，為水寒射肺，心下內(nèi)伏寒飲。寒飲為陰邪，必傷陽氣，而使心胸之陽不溫，則榮衛(wèi)之行澀，不能上華于面，故患者面部呈現(xiàn)黧黑之色，我們稱之為“水色”；或兩目周圍呈現(xiàn)黑圈，互相對(duì)稱，我們稱為“水環(huán)”；或者，在患者的頭額、鼻柱、兩頰、頦下的皮里肉外出現(xiàn)黑斑（如同婦女妊娠蝶斑），我們則稱之謂“水斑”。

以上的水色，水斑等表現(xiàn)，對(duì)于診斷水寒病證的意義為大。

（二）辨脈：小青龍證為寒飲之邪，故其脈為弦。弦主飲病；抑或脈浮緊，則為表寒里飲俱在之征；如早寒飲內(nèi)伏，浸循日久，其脈則沉，沉主水病。必須注意的是凡尺脈遲，或尺脈微，抑或兩寸濡弱無力，是為心腎先虛，“榮氣不足，血少故也……這樣，就不要濫用小青龍湯而發(fā)虛人之汗。

（三）辨舌：小青龍證為水飲凝滯不化，肺寒津凝，故舌苔多見水滑；舌質(zhì)一般變化不大，惟陽氣受傷以后，則呈現(xiàn)舌質(zhì)淡嫩，此時(shí)用小青龍湯必須加減化裁，而不能原方照搬不變。

（四）辨痰涎：小青龍湯治肺寒金冷，津凝氣阻之證，所以，咳嗽必然多痰，咯痰較爽，因系寒性水飲，故其痰清稀不稠，形如泡沫，落地則頃刻化水。然亦有咳出之痰，明亮晶瑩，形同雞蛋清狀，痰冷如涼粉，觸舌覺涼而為辨也。

（五）辨咳喘：小青龍證在咳喘方面，有三種情況，臨證之時(shí)務(wù)須分清。

1.咳重而喘輕：《傷寒論》第41條說：“傷寒，心下有水氣，咳而微喘”，指出咳嗽為重，而氣喘反輕；

2.喘重而咳輕：《金匱痰飲咳嗽病篇》說：“咳逆倚息，不得臥，小青龍湯主之”。是指喘息為重，而咳嗽為輕。

3.咳喘皆重：《痰飲咳嗽病篇》說：“膈上病痰，滿喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤劇，必有伏飲?！笔钦f咳與喘同時(shí)俱重的病候。

盡管本方證的咳喘有重有輕，在不同階段與時(shí)期各有所側(cè)重，但治療的方法皆以小青龍湯溫寒蠲飲則一。

（六）辨兼證：小青龍證為水飲之證，除咳喘外，由于水邪變動(dòng)不居，而有許多兼證出現(xiàn)：如水寒上犯、陽氣受阻，則兼“噎”；水寒中阻，胃氣不和，則兼嘔；水寒滯下，膀胱氣化不利，則兼“少腹?jié)M而小便不利”；若外寒不解，太陽氣郁，則兼“發(fā)熱”頭痛等證。

根據(jù)以上六個(gè)辨證環(huán)節(jié)，是正確使用小青龍湯的客觀標(biāo)準(zhǔn)。

如果我們把仲景說的“但見一證便是，不必悉具”的精神而用于小青龍湯，也是可以參考的。

小青龍湯雖為外解表寒，內(nèi)散水氣，表里兩解之方。然而對(duì)于內(nèi)證的寒飲或咳或喘等證亦有療效。由此言之，小青龍湯與大青龍湯雖皆有表里兩解之功，但服大青龍湯未有不發(fā)汗者，而小青龍湯則有發(fā)汗與不發(fā)汗之異。這是因?yàn)楹嬛C，寒與飲凝，歲月一久，表證已去，小青龍湯對(duì)此內(nèi)散寒邪，溫化水飲，而不需達(dá)表為汗。

現(xiàn)舉病案兩例，說明小青龍湯的療效，并指出過服小青龍湯所產(chǎn)生的弊端。

例一：有一張姓工人，年40余，每次來診，只是讓我處方“百喘朋”攜藥而去，而不讓我診治。以后患者喘的很重，又讓我開“百喘朋”，余言何以不服湯藥？患者云：服過中藥不下數(shù)百帖，無效可言。只有“百喘朋”尚能解燃眉之急，可暫緩一時(shí)。后經(jīng)說服，讓我一治。切其脈弦，視其舌水，望其面黧，辨為寒飲內(nèi)伏，上射于肺的小青龍湯證。令其連服兩劑，咳喘衰其大半，后以苓桂杏甘湯加干姜，五味子又服數(shù)劑，咳喘頑證基本得到控制而不發(fā)。

第二例：是治一寒飲作喘患者，余與小青龍湯兩劑，服之咳喘頗見效。患者乃接連不斷地服了十二劑小青龍湯，感覺頭暈眩瞑，未幾而發(fā)鼻衄，血流不止，乃到xx醫(yī)院急診。診治后鼻衄雖停，因失血過多，而體疲無力，心悸氣短，又延余診治而始得其情。顯而易見，這是由于過服小青龍湯導(dǎo)致傷陰動(dòng)血的緣故。

《傷寒論》對(duì)于大青龍湯的禁忌證，有所論述，如第38條的“若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。然對(duì)小青龍湯的禁忌，不如大青龍那樣說的具體。對(duì)此，余常引以為憾。

后讀《金匱痰飲咳嗽病篇》始發(fā)現(xiàn)仲景對(duì)小青龍湯的治療禁忌，以及誤服本湯所發(fā)生的各種變證……以及指出相應(yīng)的治療方法，大有“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的意境，使人讀之為之一快。

現(xiàn)引其文如下：咳逆倚息，不得臥，小青龍主之。青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕然熱如醉狀，因復(fù)下流陰股，小便難，時(shí)復(fù)冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖；沖氣即低，而反更咳、胸滿者，用桂苓五味甘草湯，去桂加干姜、細(xì)辛，以治其咳滿……”

個(gè)人認(rèn)為，以上記載說明了小青龍湯的禁忌證。尤在涇對(duì)此條也作了很好的注釋。他說：青龍湯已，設(shè)其人下實(shí)不虛，則邪解而病除。若虛則麻黃細(xì)辛辛甘溫散之品雖能發(fā)越外邪，亦易動(dòng)人沖氣。沖氣、沖脈之氣也。沖脈起于下焦，挾腎脈上行至喉嚨。多唾口燥，氣沖胸咽，面熱如醉，笞沖氣上逆之候也。寸沉尺微，和足厥而痹者，厥氣上行而陽氣不治也。

下流陰股，小便難，時(shí)復(fù)冒者，沖氣不歸，而仍上逆也……這就不難看出，尤氏認(rèn)為下虛之火誤用了小青龍湯，才出現(xiàn)了拔腎根，動(dòng)沖氣的種種后果，其說是符合仲景之精神，可見小青龍湯對(duì)虛火來講是禁忌之方。因?yàn)楸痉铰楣鸩⒂?，又配用?xì)辛則發(fā)散之力為強(qiáng)，所以，對(duì)年老體弱以及心腎虛衰患者，切不可猛浪投用，而避免剿撫相兼，方能有始有終而使治療井然有序。

至于小青龍湯的加減方法，仲景亦有明訓(xùn)，恕不一一重復(fù)。根據(jù)個(gè)人臨床在此方基礎(chǔ)上加杏仁、茯苓、射干等藥，以治其兼挾之證。然其中值得一提的則是小青龍湯加石膏一法。

小青龍加石膏之方，見于《金匱肺痿肺癰咳嗽上氣病篇》，是治療肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮，心不有水等證。人皆知大青龍湯中有石膏，而不知小青龍湯中亦有加石膏之法。而且，小青龍湯加石膏的治法，又和越婢加半夏湯有所不同。

尤在涇注曰：“此亦外邪內(nèi)飲相搏之證，而挾煩躁，則挾有熱邪，麻桂藥中必用石膏，如大青龍之例也。又此條見證，與上條頗同（指越婢加半夏湯），而心不寒飲，則非溫藥不能開而去之，故不用越婢加半夏，而用小青龍加石膏，溫、寒并進(jìn)，水熱俱蠲，于法又為密矣?！?/p>

據(jù)此，余認(rèn)為凡小青龍證的寒飲內(nèi)伐，日久若陽郁化熱，而見煩躁，或見其它熱象，如脈滑口渴，或舌紅苔水，而又確屬寒飲之證，此方具有寒熱兼顧之能，燥而不傷之優(yōu)。

總之，小青龍湯是一張名方，其藥味峻厲而發(fā)散力最強(qiáng)，雖有五味子芍藥之酸收，亦不可恃之而無恐。為此，提出辨證用方的六個(gè)環(huán)節(jié)，做為臨床辨證論治的客觀依據(jù)，以示臨證之謹(jǐn)慎。

余不敏，行醫(yī)數(shù)十年，見用小青龍湯后，頭痛如劈者有之；，心悸汗不止者有之；氣沖頭面與衄血不止者亦有之。每嘆此道不易，為此，爰就所見以告來者。

四、水逆：

其人小便不利，口中煩渴，喜飲水，水入則吐，吐后又渴，證名。水逆……其脈弦，舌質(zhì)淡，苔水滑。

[證候分析]：此證為水蓄下焦，膀胱氣化不利，故小便短少，口中煩渴而欲飲。然飲入之水，旋又停蓄于下，仍不能上化為津液，以致水蓄于下而反上犯胃腑，胃失和降，所飲之水，必拒而不受，因此，水入則吐，稱為“水逆”。此證飲水而渴不解，雖嘔吐而水飲不除，為水證中之突出者。

[治法]：通陽化津，降逆止嘔

[方藥]：五苓散（見上）

[方義]：見上。

五、水渴：

患者煩渴能飲，飲后又渴，證象“消渴”，惟小便不利，舌淡或胖，苔則水滑而不相同。

[證候分析]：水蓄膀胱，津液不化，故小便不利，而口渴欲飲。此證非熱非燥，實(shí)因水聚津凝而不上承，所以稱為“水渴”。觀其脈舌反映，則辨為水蓄之證而無復(fù)可疑。

六、水悸：

水悸，有上、中、下三焦之分。

（一）上焦悸：患者心下逆滿，氣上沖胸，因而心悸不安。脈弦，或動(dòng)而中止為結(jié)，舌質(zhì)淡，苔水滑。

1.證候分析：水氣凌心，自下而上，始于胃而后及于心，一陽受窘，怯而作悸。其脈弦主水飲；或動(dòng)而中止為結(jié)，乃是心陽虛而使心律失常。

2治法：溫補(bǔ)心陽，利水降沖。

3方藥：苓桂朮甘湯

4方義：見上。

（二）中焦悸：心下當(dāng)胃之上脘而悸動(dòng)不安，以手推按，則水聲漉漉，叫“振水音”，具有診斷意義。或見心下痞滿等證，脈弦而苔白。

1證候分析：見上。

2治法：通陽利水，健胃散飲。

3方藥：茯苓甘草湯（茯苓，桂枝，生姜，炙甘草）

4方義：茯苓利水消飲，桂枝通陽下氣，生姜健胃散飲，炙草和中扶虛。

（三）下焦悸：

1證候表現(xiàn)：小便不利、臍下作悸，或者氣從臍下上奔于心胸，使人憋悶呼吸困難，精神緊張，而恐怖欲死。脈弦而舌苔水滑。

2證候分析：水蓄下焦，則小便不利；水與氣相搏，則臍下作悸；若水氣上沖，則水氣沖胸；陰來搏陽，故心神恐怖，呼吸困難，而憋悶難堪。

3治法：利水降沖

4方藥：苓桂棗甘湯：茯苓、桂枝，甘草（炙）、大棗，此方仲景囑用甘瀾水煮藥。

5方義：此方即苓桂朮甘湯減白朮加大棗。原方劑量比苓桂朮甘湯為大。去白朮者，恐其壅塞以礙氣機(jī)；加大棗者，恐茯苓滲利傷津而劫陰；況大棗又能補(bǔ)脾氣，亦勢(shì)在必用。用甘瀾水煮藥，在于不助水寒之邪。

七、水痞：

患者小便不利，口燥而渴，心下痞滿，脈來弦而苔水滑。

[證候分析]：心下痞之病機(jī)，多為脾胃氣機(jī)升降失調(diào)所致。本證心下痞，而小便不利，兼見口中燥渴，舌苔水滑等特點(diǎn)，故可診斷為“水痞”而非其它。

[治法]：通陽利水，行氣消痞。

[方藥]：五苓散加生姜、枳實(shí)。

[方義]：用五苓散通陽利小便，以驅(qū)水邪之停；加枳實(shí)、生姜以消心下之痞氣。按仲景原方為五苓散而不加它藥。余在臨床加枳實(shí)、生姜甚效，錄之以供參考。

八、水瀉：

太便瀉下如水，而小便反短少不利，腸鳴而腹不痛，口渴時(shí)欲飲水，飲后則瀉，瀉而復(fù)飲，為本證之特點(diǎn)。其舌苔水滑，而脈則弦細(xì)。

[證候分析]：此證水濕內(nèi)盛，脾不運(yùn)輸，以致清濁失判，而水走大腸。水谷不別，津液不化，清陽不升，故口渴欲飲，飲而又瀉。

[治法]：健脾滲濕，利水分清。

[方藥]：蒼朮五苓散：即五苓散原方加一味蒼朮，以增強(qiáng)利水燥濕之功效。

九、水秘：

據(jù)臨床所見，大便秘結(jié)，數(shù)日一行，堅(jiān)如羊屎。

口中干燥，小便短少不利，下肢浮腫，自覺有氣從心下上沖，則心悸頭暈，胸滿氣短發(fā)作。舌質(zhì)肥胖淡嫩，苔則水滑，脈弦而沉。

[證候分析]：此證與“水瀉”在病理上，乃是一個(gè)問題而有兩種證候出現(xiàn)?！八亍蹦怂６换蛞?，腸胃失于潤濡，故大便秘結(jié)不通。今觀其主證則是一派“水證”，所以命名為“水秘”，而與“水瀉”相對(duì)應(yīng)，因而體現(xiàn)了“兩點(diǎn)論”的辯證思想。

[治法]：通陽行津，氣化津則大便出矣。疏方：苓桂朮甘湯與真武湯兩方，交替服用至十?dāng)?shù)劑后，則二便通暢，便秘等證迎刃而解。

夫利小便，以實(shí)大便之法，人多能識(shí)；至于利小便以治便秘之法，微斯人吾誰與歸。

十、水厥：

證見心下悸動(dòng)，捫之應(yīng)手，或見心下痞滿，手足厥冷，脈來弦，而舌苔水滑。

[證候分析]：此證水寒在胃，與胃氣相搏，則心下悸動(dòng)。若水寒阻遏陽氣不充于四肢，則見手足厥冷之證，而名曰“水厥”。

仲景治用茯苓甘草湯，健胃散飲，通陽行氣，每獲良效而不可輕視。

按此證挾有陽虛之機(jī)，待水去飲消之后，續(xù)以補(bǔ)陽之品實(shí)為上策。

十一、水郁發(fā)熱：

《傷寒論》第28條之桂枝去桂加茯苓白朮湯，乃是仲景特為治療“水郁發(fā)熱”而設(shè)的。

本病外證有“頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱無汗”的太陽經(jīng)氣郁而不宣之象，在內(nèi)則有“心不滿微痛，小便不利”的水郁氣結(jié)之反映。從其內(nèi)、外證綜合分析，產(chǎn)生氣結(jié)陽郁的根源，在于小便不利一證。因?yàn)樾”悴焕?，則水不行而氣必結(jié)，氣結(jié)則陽必郁，以上諸證便可發(fā)生。

所以，在治療時(shí)，如果抓不住“小便不利”的根本證候，妄用汗，下等法必徒勞無功。然而本條之“翕翕發(fā)熱”與小便不利，同第71條之“脈浮、發(fā)熱、小便不利”，兩證似同實(shí)異，不得混為一談。第71條五苓散證是由于表邪不解所致，而本證之發(fā)熱無汗，卻不標(biāo)出脈浮，是因水郁氣結(jié)之故。

另外，在服藥要求上也不相同：第71條藥后要求：多飲暖水，汗出愈。

治在解表；第28條的藥后，則要求小便利則愈。治在去水?？梢娨粸橛斜硇?，一為無表邪，對(duì)比分析，則兩條不同之處，已昭然若揭。

至于本條之所以有頭項(xiàng)強(qiáng)痛與翕翕發(fā)熱由于水氣郁結(jié)以后，可使太陽經(jīng)氣因郁不利（這和外受風(fēng)寒之邪的頭痛發(fā)熱則迥然有別）。

在《傷寒論》里證似表的問題，尚不止此處。如第131條的“結(jié)胸者，項(xiàng)亦強(qiáng)”，又如第152條的十棗湯證，也有頭痛和縶縶汗出，其實(shí)為水邪結(jié)于脅下，阻礙了氣機(jī)升降而使?fàn)I衛(wèi)運(yùn)行不利。但是本證的表現(xiàn)，也確能使人容易發(fā)生解表與攻里的錯(cuò)誤。

仲景似乎早有預(yù)見，他在寫法上，頗具匠心。

他先把“服桂枝湯，或下之”至“仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心不滿微痛”一段文字寫在前頭（難免使讀者發(fā)生困惑不解），緊接又寫出“小便不利者”正字真言，方將汗，下無效的原因和氣郁陽抑的實(shí)質(zhì)全盤托出。此時(shí)才使讀者眼光豁然開朗，自有柳暗花明又一村的意境。

桂枝去桂加茯苓白朮湯，是仲景治療“水郁發(fā)熱”的主方。清人吳謙不契機(jī)理，輕率地主張去芍而不去桂。則就造成本方與五苓散證相混，破壞了仲景一方一義，而有節(jié)外生枝之弊。

本方宗旨，在于“通陽不在溫，而在利小便”，俾水氣不郁，陽氣通暢，則諸證自解。

最近，余治劉xx，女，53歲，患低熱不退，徘徊于37.5C左右，已兩月余，兼見胃脘發(fā)滿，項(xiàng)部構(gòu)急不適。切其脈弦，視其舌胖大，而苔則水滑欲滴，乃問其小便，自稱短澀不利，而有不盡之感。余結(jié)合第28條精神，辨為水郁陽抑發(fā)熱之證，于是不治熱，而利其水，用桂枝去桂加茯苓白朮湯（白芍、生姜、炙草、大棗、茯苓、白朮）共服三劑，則小便通暢，低熱等證隨之而解。古人云：“事實(shí)勝于雄辯”，如果離開了實(shí)

踐檢驗(yàn)，只憑主觀想象而奢談原文的錯(cuò)誤，鮮有不僨事者，則豈止“去芍”之一說哉？

所引《傷寒論》條文均依宋本。

十二、苓芍朮甘湯的探索與發(fā)現(xiàn)

《傷寒論》有苓桂朮甘湯，而沒有苓芍朮甘湯，未知諸位讀者意見如何？但我卻認(rèn)為如果沒有苓芍朮甘湯而與苓桂朮甘湯相互對(duì)應(yīng)，在治療水證方面，只有通陽而無和陰，從仲景一貫體例來看，則是失于偏頗的。我們從桂枝湯中的桂枝和芍藥配伍關(guān)系分析具有二分法的意義。因此在桂枝湯加減法中，既有去芍藥，也有去桂枝；既有加桂枝，也有加芍藥。這種桂、芍相互對(duì)應(yīng)的規(guī)律，是符合疾病的客觀要求。所以僅有苓桂朮甘湯，而缺少苓芍朮甘湯的存在，似乎遣背了仲景一貫陰陽兼顧的用方特點(diǎn)。因此，我刻意求索，以冀對(duì)苓芍朮甘湯而有新的發(fā)現(xiàn)。一日對(duì)第28條的“桂枝去桂加茯苓白朮湯的分析，發(fā)現(xiàn)其方藥排列順序是：芍藥三兩，甘草二兩（炙），生姜三兩（切），白朮、茯苓各三兩，大棗十二枚（擘）。

方后注云：“本云桂枝湯，今去桂枝加茯苓、白朮”。余諦思良久，觸景生情，恍然人悟，真所謂“踏破鐵鞋無覓處，得來全不費(fèi)工夫”，我追求的苓芍朮甘湯，而正是桂枝去桂加茯苓白朮湯??！

或云：既是苓芍木甘湯，為何仲景另起方名耶？答曰：所以不稱苓芍朮甘湯者，可能有兩個(gè)原因：

1）仲景為了突出桂芍兩藥之對(duì)應(yīng)，既有“去芍”，也有“去桂”。以見“胸滿”和“心不滿微痛”，兩證有在上在下之分，病機(jī)不同，用藥則異，并且強(qiáng)調(diào)了第28條的必須去桂不能去芍的原則；

2）仲景惟恐后人在“頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱”上，抓住桂枝不放，糾纏不清，因此一錘定音叫“桂枝去桂加茯苓白朮湯”。然而吳謙等人果不出仲景所料，仍然要留桂而去芍，圣人之見不以遠(yuǎn)乎？如果名為苓芍朮甘湯的話，則推波助瀾更不知凡幾矣。

學(xué)而思則生悟，今苓芍術(shù)甘湯之義已詳，相互對(duì)應(yīng)之事實(shí)已備，可見苓桂朮甘湯旨在通陽而治胸滿心悸；苓芍朮甘湯旨在和陰利水而治心不滿微痛，小便不利。清人唐容川說：“此與五苓散互看自明。五苓散是太陽之氣不外達(dá)，故用桂枝以宣太陽之氣，氣達(dá)則水自下行，而小便利矣。此方是太陽之水不下行，故去桂枝重加苓朮，以行太陽之水，水下行則氣自外達(dá)，而頭痛發(fā)熱等證自解散?！蔽艺J(rèn)為唐氏之言，對(duì)芍藥作用猶欠發(fā)揮，殊不知桂枝去桂加茯苓白朮湯，如果再加一味附子便是真武湯模式?？梢娷邧X必須得芍藥才能發(fā)揮去水氣，利小便之作用。這就看出桂枝走表利于上，芍藥走里利于下。上為陽，下為陰，正體現(xiàn)仲景桂、芍對(duì)應(yīng)作用在水氣病中而各顯身手，以盡發(fā)汗利小便之能事也。

結(jié)語：

水陰邪也，變化多端，浩浩莫御，故臨床多見。本論集傷寒、金匱之大旨，取法于仲景，實(shí)參之以己意。如“水秘”、“水郁發(fā)熱”等等。水之氣寒，病則傷陽犯上，故有上沖之變：如上冒清陽而為癇，上凌于心而成悸；中犯胃氣而成痞；下注腸道而為瀉。故水之所至，則其氣必寒，其陽必沮，則病癥紛呈……

水證雖繁，結(jié)合辨證而言，其脈則弦，其舌則水，其面則黑，其小便則不利，如是而已，則亦何難之有也？至于水氣腫脹之證，應(yīng)分表、里、陰、陽、寒、熱、虛、實(shí)。對(duì)其治法，邪實(shí)者，則以開鬼門，潔凈府之法；正虛者，則用崇脾溫腎而使陽氣化陰之法。水腫分清表里：風(fēng)水、皮水宜汗；正水、石水則宜溫。然陽水多熱多實(shí)，陰水多寒多虛，所以，掌握陰陽表里、寒熱虛實(shí)之情，則治水之法，自能做到心中有數(shù)。

五臟之水，若以其臟的生理病理特點(diǎn)為先導(dǎo)，細(xì)心分析，則頭頭是道……病在腑易治，病在臟難治，以經(jīng)言為指導(dǎo)，以臨床為根據(jù)，則無往而不利也

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