活用經(jīng)方治腹脹

導(dǎo)讀：何為腹脹？腹脹是以腹部脹滿，觸之無形，或兼有疼痛為特點(diǎn)的病證。腹脹在《內(nèi)經(jīng)》中稱之為“腹脹”“月真 脹”“腹?jié)M”“中滿”“腑氣滿”。

《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！敝饕f明凡以水濕聚留而引起的浮腫、腹脹滿者，大都屬于脾臟疾病，多由脾失健運(yùn)、水濕停滯所致。故《素問·臟氣法時(shí)論》提出了：“脾病，虛則腹?jié)M腸鳴?！贝宋奶崾玖似馓?，運(yùn)化水飲失職，飲邪阻滯胃腸，而成腹?jié)M腸鳴。當(dāng)脾胃氣機(jī)不暢，斡旋失職，清陽不升，濁陰不降，可見《素問·陰陽應(yīng)象大論》里描述的“濁氣在上，則生月真 脹”之象。所以，在《傷寒論注》則提出了“蓋腹?jié)M、嘔吐是太陰陽明相關(guān)證”。

腹脹有虛實(shí)。《本經(jīng)疏證》言：“脹滿而按之痛者為實(shí)，不痛者為虛?！薄督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》曰：“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實(shí)?！薄毒霸廊珪芬嗵岢隽耍骸翱砂凑邽樘?，拒按者為實(shí)?！备姑浐我浴鞍粗煌凑邽樘摗?？因?yàn)檎龤獠蛔悖⑻摎饩?，虛氣痞塞脹滿，并非有形實(shí)邪充斥，故雖見腹部脹滿，而按之可助脾氣運(yùn)轉(zhuǎn)，氣機(jī)得通，通則不痛，即或疼痛，但按之痛減，且喜熱熨。腹脹何以按之“痛者為實(shí)”？有形實(shí)邪（宿食、瘀血、水飲、痰熱、蟲積等）或?qū)崯嵩锸禾N(yùn)結(jié)胃腸，不按固然要痛，按之腹痛更甚，且痛甚于滿，脹滿無減輕之時(shí)，不通則痛也。

陽明腑實(shí)兼太陽證（厚樸七物湯）

王某，女，7歲，2013年4月1日就診。

主訴：感冒咳嗽兩天。因受風(fēng)而致咳嗽，干咳無痰，鼻塞流清涕，惡風(fēng)，伴有脘腹脹滿疼痛，拒按，大便質(zhì)干，日一行，納寐可，小便調(diào)。舌紅，苔白根厚膩，脈浮滑數(shù)。證屬里實(shí)已成，復(fù)感外邪。治以表里雙解，方用厚樸七物湯加味。

處方：厚樸6克，枳實(shí)6克，熟大黃3克（后下），桂枝6克，甘草6克，白芍6克，杏仁9克，紫菀9克，百部9克，生姜4片，大棗5枚。

服藥3劑，脘腹脹滿基本消失，大便日一行，質(zhì)可，咳嗽亦基本消失。

按：厚樸七物湯見于《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病篇》，由厚樸三物湯合桂枝湯去芍藥組成。厚樸三物湯治療腹?jié)M痛便閉之里證，主治“陽明熱結(jié)氣閉證”，重用厚樸八兩，厚樸倍大黃，是以氣藥為君，以厚樸、枳實(shí)專泄胃腸壅滯之氣，以大黃瀉熱通便。全方治療陽明熱結(jié)氣滯不通而脹滿者。桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，解肌透表，因原方治療腹?jié)M而不痛，故去芍藥。本證兼有腹痛，故仍保留芍藥以緩急止痛之效。

厚樸七物湯治療腹?jié)M表里同病，腹?jié)M與發(fā)熱（兼表證）并見者，筆者臨證常用于小兒外感發(fā)熱多因停食著涼引起者（小兒胃腸感冒），“內(nèi)傷食滯，外感表邪”，用之每獲收效。

陽明里實(shí)兼少陽證（大柴胡湯）

葛某，女，50歲，2014年6月2日就診。

主訴：脘腹脹滿疼痛1月余，食后加重?；颊咦允鲆蚪涨榫w緊張，導(dǎo)致脘腹脹滿疼痛，食后加重，伴有噯氣矢氣多，口干口苦，時(shí)烘熱汗出，大便2日一行，質(zhì)干量少，解之費(fèi)力，小便可。舌暗紅，苔黃，脈沉弦。證屬陽明少陽合病。治以和解少陽兼瀉下陽明腑實(shí)，方用大柴胡湯。

處方：柴胡15克，枳實(shí)15克，白芍15克，黃芩10克，半夏10克，熟大黃10克（后下），生姜4片，大棗5枚。

服藥7劑，諸癥皆緩，自覺脘腹脹痛明顯減輕，噯氣減，大便2日一行，質(zhì)可。后調(diào)理1周乃愈。

按：大柴胡湯為小柴胡湯去人參、甘草之補(bǔ)益，加大黃、枳實(shí)、芍藥攻里而成，亦是小柴胡湯與小承氣湯兩方加減合成，是以和解為主而兼瀉下并用的方劑。其配伍，既不悖少陽禁下的原則，又可表里同治，使少陽、陽明雙解，可謂一舉兩得。柴胡、黃芩以疏泄少陽郁熱；大黃、枳實(shí)內(nèi)瀉陽明熱結(jié)，行氣消痞；芍藥柔肝緩急止痛；半夏、生姜和胃降逆止嘔；大棗和中并調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏和解少陽、內(nèi)瀉熱結(jié)之功。本方是治療少陽陽明并病的代表方。臨床以往來寒熱、胸脅苦滿、心下滿痛、嘔吐、便秘、苔黃、脈弦數(shù)有力為辨證要點(diǎn)。常用于急慢性膽囊炎、膽石癥、急慢性胰腺炎、急慢性胃腸炎、胃及十二指腸潰瘍、神經(jīng)性嘔吐、腸梗阻等屬少陽陽明合病者。

大柴胡湯體現(xiàn)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的天然的胃腸動(dòng)力藥（脹滿），用于胃腸功能障礙及炎癥；天然的解痙鎮(zhèn)痛藥，用于膽囊炎、膽結(jié)石、胰腺炎患者；天然的脂類代謝調(diào)節(jié)劑，用于代謝紊亂綜合征患者（高脂血癥與肥胖者）。

太陰脾虛兼氣滯證（厚姜半甘參湯）

尹某，女，34歲，2012年1月11日就診。

主訴：胃脘及腹部脹滿多年，近日加重?；颊叱Ｒ蝻嬍巢还?jié)致胃脘及腹部脹滿，噯氣后舒，脘腹脹滿以晚間明顯加重，口干口苦，四肢怕冷，寐差，常年便秘，自服通便靈一周2次。舌紅胖齒痕、苔黃厚，脈沉細(xì)無力。證屬脾虛不運(yùn)，氣機(jī)壅滯。治以健脾和中，行氣除滿，方用厚姜半甘參湯加半夏瀉心湯化裁。

處方：厚樸25克，半夏10克，炙甘草10克，香櫞10克，黃連12克，黃芩10克，干姜10克，太子參10克，生姜8片。

服藥7劑，藥后脘腹脹滿、口苦等癥狀皆緩。后經(jīng)調(diào)理腹脹消失，大便轉(zhuǎn)常，丸藥善后。

按：《傷寒論》第66條言：“發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。”厚姜半甘參湯治療以脘腹脹滿，食后或晚間明顯為特征的疾病。臨床可見大腹脹滿，朝輕暮重，重時(shí)不喜溫按，舌淡胖有齒痕，苔厚膩，脈沉右弦。脾主大腹，大腹脹滿。自然界和人體的陽氣晝?nèi)粘渥惆頋u衰，故腹?jié)M表現(xiàn)為朝輕暮重，重時(shí)以邪盛為主，故不喜溫按。厚姜半甘參湯主治脾虛氣滯所致的腹脹。方中君以厚樸溫中化濕，行氣消脹；配以人參補(bǔ)中益氣，則消中有補(bǔ)，胃氣得復(fù)，脹滿自除。

相傳張錫純?cè)我簧賸D腹脹食不化，短氣，處以苓桂術(shù)甘湯加厚樸2兩，病家自作主張，將厚樸加至8兩，才覺舒適，可見厚樸用至24克甚至更大是完全可行的?！秱t(yī)驗(yàn)案精選》記載：“一人患腹脹，一醫(yī)處以厚姜半甘參湯，服后腹脹依然，乃請(qǐng)陳慎吾老大夫高診。陳老認(rèn)為處方恰當(dāng)，但劑量不適。原方不變，只將厚樸由9克增至18克，黨參、炙甘草由9克減至3克，服后其脹霍然而除。蓋陳老增厚樸之量在于消脹除滿，減參草之量是恐其助滿礙中，頗洞仲景之旨。”

厚姜半甘參湯原方中厚樸為8兩，人參為1兩，厚樸與人參比例為8：1，但人參再少也并非可有可無，這是虛脹的治療原則。山東中醫(yī)藥大學(xué)李克紹教授對(duì)此有深刻見解，認(rèn)為消食寬脹藥，只有在胃腸消化功能不算太弱的情況下，才能發(fā)揮作用。如果胃腸虛弱程度已很嚴(yán)重，只能先健補(bǔ)脾胃，不能奢望撇開胃腸功能，單靠一包神曲、麥芽就把食物消化掉。本方多應(yīng)用于反復(fù)吐利或反復(fù)應(yīng)用大量理氣破氣藥物誤治傷正以后的腹脹滿，如慢性腸炎、慢性胃炎、功能性消化不良等。

中虛兼脾寒胃熱證（半夏瀉心湯）

傅某，女，57歲，2013年1月30日就診。

主訴：胃脘脹痛1月余?；颊呓?月持續(xù)胃脘脹痛，喜溫按，胃脘稍有熱感，噯氣頻，下肢感涼，乏力，胸悶，心悸，憋氣，納可寐差，多夢(mèng)，二便調(diào)。舌暗紅，苔薄白滑，脈滑。方用半夏瀉心湯合香砂六君子湯加味。

處方：半夏10克，黃芩10克，黃連6克，干姜9克，黨參10克，炙甘草10克，木香6克，砂仁6克，陳皮10克，茯苓15克，炒白術(shù)10克，紅景天6克，炒棗仁30克，大棗5枚。

藥服7劑，胃脘脹滿大減，下肢感溫，胸悶氣短緩。按上方加減治療1月，癥狀基本消失，半年后隨訪未見復(fù)發(fā)。

按：患者因胃氣虛弱，中焦斡旋失職，氣滯中焦，升降受阻，而至上熱下寒之證。半夏瀉心湯是治療中氣虛弱、寒熱錯(cuò)雜、升降失常而致胃腸不和的常用方，又是體現(xiàn)調(diào)和寒熱、辛開苦降治法的代表方。臨床應(yīng)用以心下痞滿、嘔吐瀉利、手足寒涼、苔黃為辨證要點(diǎn)。常用于急慢性胃腸炎、胃及十二指腸潰瘍、胃腸神經(jīng)官能癥等屬腸胃不和、寒熱錯(cuò)雜、脾胃虛弱者。

總之，腹脹辨治應(yīng)著重于恢復(fù)脾胃正常生理功能，使脾胃之間有著正常的斡旋之效。胃以通為補(bǔ)，脾以健為運(yùn)。脾升胃降，則氣機(jī)升降有序，則腹脹自除。

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