——許樟榮教授的糖友課(30)
許樟榮 教授,主任醫(yī)生,解放軍306醫(yī)院專(zhuān)家組,全軍糖尿病診治中心
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糖尿病不可怕,可怕的是并發(fā)癥。每位糖尿病患者及其家屬都想避免并發(fā)癥,如果防不勝防,還是出現(xiàn)了糖尿病并發(fā)癥,患者怎樣能夠降低并發(fā)癥的嚴(yán)重后果呢?本文就講講避免或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展需要采取哪些措施。
做好糖尿病的三級(jí)預(yù)防
沒(méi)有糖尿病,就沒(méi)有并發(fā)癥。要想避免或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展,做好糖尿病的三級(jí)預(yù)防非常重要。一級(jí)預(yù)防是避免糖尿病高危人群進(jìn)展為糖尿病。二級(jí)預(yù)防是已經(jīng)得了糖尿病的病人,努力控制好血糖血壓和血脂等相關(guān)危險(xiǎn)因素,盡量不得并發(fā)癥。三級(jí)預(yù)防是有了并發(fā)癥,延緩并發(fā)癥的發(fā)展,減少或降低并發(fā)癥所造成的嚴(yán)重危害。
并發(fā)癥的防治原則
糖尿病并發(fā)癥的嚴(yán)重后果是致殘或致死(比如糖尿病眼底病變可以致盲)。已經(jīng)有并發(fā)癥的糖友如何能做到不因?yàn)椴l(fā)癥而降低生活質(zhì)量和縮短壽命呢?總體來(lái)說(shuō),防治并發(fā)癥的基本原則是通用的。
第一, 控制好血糖。在并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展過(guò)程中,一定要控制好血糖。要注意長(zhǎng)期、穩(wěn)定、安全、有效地控制高血糖。所謂長(zhǎng)期指的是糖尿病并發(fā)癥發(fā)生與發(fā)展是一個(gè)慢性發(fā)展的過(guò)程,不是一兩天的高血糖導(dǎo)致的并發(fā)癥,要長(zhǎng)期控制血糖。臨時(shí)控制一天兩天血糖,大部分時(shí)間沒(méi)有控制血糖,這種做法是沒(méi)有用的。只有長(zhǎng)期控制好血糖,才會(huì)降低并發(fā)癥的發(fā)生率,延緩并發(fā)癥的發(fā)展進(jìn)程。
第二, 保證有效控制??刂撇坏轿唬热珉m然天天吃了降糖藥,但是血糖還是很高,這就屬于控制不到位,最后造成的后果還是很?chē)?yán)重。在控制血糖方面要注意能夠經(jīng)濟(jì)、科學(xué)、合理地選藥,不是藥物越貴越好,而是根據(jù)病人的體型、并發(fā)癥情況以及經(jīng)濟(jì)條件,選擇更適合的藥物。
第三,避免血糖波動(dòng)。糖尿病病人要比較穩(wěn)定地控制血糖,避免血糖波動(dòng)太大。不要一下子血糖非常高,然后一用藥血糖又低了。如果血糖波動(dòng)大,血糖比較高,會(huì)加重并發(fā)癥。反反復(fù)復(fù)低血糖可以使人出現(xiàn)認(rèn)知障礙或成為植物人,因此,要安全控制血糖。老年糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)要寬松一點(diǎn)兒,切記老年人的治療更強(qiáng)調(diào)安全性,不要讓病人發(fā)生低血糖。
控糖降壓兩不誤
糖尿病病人中有一半以上的病人合并高血壓,無(wú)論是眼底病變,還是腎臟病變,血壓一高,眼底和腎臟的病變就惡化了,因此,糖尿病病人控制高血壓至關(guān)重要。一般要求糖尿病病人的血壓控制到140/80毫米汞柱或者140/85毫米汞柱以下。過(guò)去希望能將血壓控制到130/80毫米汞柱,現(xiàn)在的血壓控制標(biāo)準(zhǔn)放寬一些,特別是年紀(jì)大的人,控制在140/85毫米汞柱左右比較合適??刂聘哐獕阂残枰獣r(shí)間長(zhǎng)、有效且全面。什么是全面控制血壓?每天早上的血壓是正常的,下午的血壓不正常,那是不允許的,要全天的血壓都控制得比較理想,即長(zhǎng)時(shí)間控制。有的病人服用一種降壓藥不行,可能就要用兩種藥,兩種降壓藥不行,可能要用3種藥。聯(lián)合用藥時(shí)要考慮到藥物的不良反應(yīng),把藥物的安全性發(fā)揮到最好,把藥物的不良反應(yīng)降到最低。
糾正血脂異常
糖尿病并發(fā)癥(尤其是大血管病變)與脂代謝關(guān)系密切,因此,糖尿病患者要糾正血脂異常。大概3/4的糖尿病病人都有血脂異常,最常見(jiàn)的是高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥以及高密度脂蛋白膽固醇降低。嚴(yán)格意義上細(xì)分一下,同樣是高膽固醇血癥,要控制好低密度脂蛋白膽固醇。此外,還要結(jié)合病人的具體情況(如有沒(méi)有心血管危險(xiǎn)因素、高血壓或血脂異常,過(guò)去有沒(méi)有心肌梗死、冠心病、腦血管病變、下肢血管病變以及吸煙史等)制訂控制目標(biāo)。
風(fēng)險(xiǎn)因素越高的病人,越是要嚴(yán)格控制血脂和血壓。就低密度脂蛋白膽固醇來(lái)說(shuō),如果沒(méi)有心血管危險(xiǎn)因素,可以調(diào)整降到2.4mmol/L以下;如果有危險(xiǎn)因素,要降到1.8mmol/L以下。根據(jù)危險(xiǎn)因素的多少,調(diào)整治療方案。
控制體重
糖尿病患者需要控制體重,不宜太胖。肥胖者容易合并高血壓和血脂異常,而且還容易患呼吸暫停綜合征。很多肥胖的人在夜里睡覺(jué)時(shí)容易打鼾,打鼾以后,人體的呼吸就會(huì)停止,造成嚴(yán)重缺氧,缺氧會(huì)引起和加重胰島素抵抗。健康的生活方式包括少吃一點(diǎn)兒和多動(dòng)一點(diǎn)兒,必要的時(shí)候,加強(qiáng)生活方式干預(yù),對(duì)控制體重來(lái)說(shuō)是很重要的舉措。
必要時(shí)就服藥
根據(jù)病人的具體情況,醫(yī)生提倡口服阿司匹林抗血小板治療,這些藥物及早和長(zhǎng)期應(yīng)用可以降低心血管病變的風(fēng)險(xiǎn),特別是對(duì)于合并心血管危險(xiǎn)因素的老年人,如合并高血壓、血脂異常、高尿酸血癥、脂肪肝以及有蛋白尿者。年紀(jì)大的糖尿病病人和病程長(zhǎng)的糖尿病病人中僅僅出現(xiàn)血糖高這一種現(xiàn)象是很少見(jiàn)的,一般來(lái)說(shuō)都是同時(shí)有高血糖、高血壓、血脂紊亂、蛋白尿或者其他問(wèn)題,這種病人都要全面控制各項(xiàng)指標(biāo)以及應(yīng)用阿司匹林這類(lèi)抗血小板藥物。如果阿司匹林過(guò)敏,則可以改用氯吡格雷。當(dāng)然,如果口服阿司匹林引起出血,則需要及時(shí)就診,醫(yī)生會(huì)根據(jù)情況停用阿司匹林及改用其他藥物。
改變不良生活習(xí)慣
要想避免或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展,還要改變不良的生活習(xí)慣。吸煙對(duì)糖尿病并發(fā)癥影響很大,對(duì)心血管、腦血管、下肢血管、眼底都影響很大,因此,吸煙的糖尿病患者一定要戒煙。除此之外,積極提倡培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣,包括吃的食物不要太咸(食物太咸對(duì)血壓有影響),吃得清淡一些。保證每天有一定時(shí)間的運(yùn)動(dòng)(如快走、游泳等),健康的生活方式有利于避免或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。
制訂個(gè)體化治療方案
采取以上措施之前,有糖尿病并發(fā)癥的病人要做客觀、科學(xué)、全面的評(píng)估。同樣是有并發(fā)癥,每個(gè)人的危險(xiǎn)因素和年齡不一樣,通過(guò)評(píng)估危險(xiǎn)因素,選擇最適合的個(gè)體化治療方案。有了并發(fā)癥的病人也不用緊張,與醫(yī)生一塊討論,看看對(duì)于自己而言,應(yīng)該采取哪一種治療方法更合適。把握整體治療原則,結(jié)合個(gè)人的具體情況,制訂切實(shí)可行的治療方案。
另外,防治并發(fā)癥還需要做很多事情,比如加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè),了解自己的情況,不要使血糖波動(dòng)太大。定期到醫(yī)院去復(fù)診、積極實(shí)時(shí)地調(diào)整治療方案以及加強(qiáng)自我管理能力等舉措都很重要。
防治并發(fā)癥,每個(gè)環(huán)節(jié)都要做好,哪一個(gè)環(huán)節(jié)出問(wèn)題了,都會(huì)導(dǎo)致整個(gè)治療方案的失敗。醫(yī)生、病人和家屬要共同重視糖尿病并發(fā)癥的防治。
心腦血管并發(fā)癥是造成糖尿病患者死亡和殘疾的最主要原因。近些年糖尿病治療的一大進(jìn)展是一些降糖藥物具有降低心血管事件率和死亡率的作用。新近的國(guó)內(nèi)外糖尿病臨床指南都強(qiáng)調(diào),對(duì)于合并心血管危險(xiǎn)因素的2型糖尿病患者,在選用降糖藥物時(shí)首先考慮能降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的降糖藥物,如鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT2)抑制劑和利拉魯肽。
(韓東梅 整理)
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