劉興鵬大夫：跟您聊聊房顫導(dǎo)管消融“并發(fā)癥”的那些事！

近年來，越來越多的房顫患者開始接受導(dǎo)管消融這一能夠有效減少房顫發(fā)作甚至根治房顫的治療措施。

多年的臨床經(jīng)驗告訴我，病人聽到這一建議后，往往脫口而出的第一個問題就是：安全嗎？沒危險吧？

基層義診

在這篇科普小文里，我就跟您簡單談?wù)劮款潓?dǎo)管消融的安全性，術(shù)語叫做“并發(fā)癥”的那些事。

一、手術(shù)安全嗎？

房顫導(dǎo)管消融技術(shù)問世至今已經(jīng)20多年了（1996年第一次文獻報道）。

經(jīng)過20年的技術(shù)進步和經(jīng)驗積累，這項技術(shù)已經(jīng)成為臨床上一項常規(guī)的治療技術(shù)。

而能夠成為臨床上常規(guī)的治療技術(shù)，首先的一個標準就是它必須具有良好的安全性。

不難理解，如果一項手術(shù)尚處于起步階段，還有很多未知的領(lǐng)域，安全性還難以保證，它是難以成為臨床常規(guī)治療措施的。

術(shù)前準備

那么有沒有數(shù)據(jù)支持呢？

當然有。

研究表明，在有經(jīng)驗的中心或者有經(jīng)驗的術(shù)者中，房顫導(dǎo)管消融治療嚴重并發(fā)癥的總體幾率僅為1%左右。而且經(jīng)驗越豐富的術(shù)者，并發(fā)癥的幾率越低。

所以，雖然在術(shù)前談話通知單上，您會看到長長的并發(fā)癥名單，甚至越看越害怕。但它們加在一起的發(fā)生率卻很低！

但丑話說前頭，再經(jīng)驗豐富的術(shù)者也不敢跟您保證這項治療技術(shù)絕對安全。

經(jīng)常有患者會問：1%的幾率雖然不算高，但是放在自己身上就是100%??！我還是有些顧慮…

那么接下來，我就再跟您嘮叨嘮叨。

二、有哪些嚴重并發(fā)癥？

通常，心臟病介入治療的并發(fā)癥包括嚴重并發(fā)癥和一般并發(fā)癥這兩大類。

二者之間有什么分別呢？

通常，嚴重并發(fā)癥是指有可能致死、致殘或遺留有后果的并發(fā)癥；

一般并發(fā)癥則是指通過處理能夠痊愈的并發(fā)癥。

各位患者朋友肯定還是最擔心嚴重并發(fā)癥。那么我就從最嚴重的房顫導(dǎo)管消融并發(fā)癥說起吧！

房顫導(dǎo)管消融治療的嚴重并發(fā)癥主要包括以下幾種：

? 最嚴重的叫左心房食管瘺；

? 其次是圍手術(shù)期腦卒中；

? 再次是心臟穿孔；

? 最后是肺靜脈狹窄。

這些名詞聽上去或者很嚇人，或者很難懂吧？下面我就一一跟您介紹：

01

左心房食管瘺

左心房是和房顫關(guān)系最密切的一個心腔。

幾乎所有的房顫導(dǎo)管消融手術(shù)都需要在左心房內(nèi)進行消融。

在解剖上，左心房的后面緊貼走行有食管，后者是一個對外開放的通道。

所以一旦左心房和食管之間出現(xiàn)貫通（即“瘺”），來自于開放通道——食管中的細菌就會進入到無菌的心房里，繼而雖血液播散到全身，引發(fā)敗血癥等嚴重后果。

由于現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)技術(shù)尚無法實時提供消融部位的心房肌厚度及消融損傷深度，所以如果術(shù)中消融損傷一旦超過了左心房的房壁，就有可能會損傷到食管。而損傷嚴重時就會在二者之間形成竇道，即左心房食管瘺。

這是一種致命并發(fā)癥，所幸發(fā)生率很低，大約在千分之一左右。

過去這些年來，醫(yī)生們在降低這種并發(fā)癥的幾率方面進行了卓有成效的努力，很多術(shù)者都有自己的預(yù)防左心房食管瘺發(fā)生的辦法。

比如，采用局麻+鎮(zhèn)靜的方法，在左心房后壁消融時采用較低功率較少時間消融等等。

需要強調(diào)的是，術(shù)后如果食管損傷發(fā)現(xiàn)的早，可以避免這種并發(fā)癥的發(fā)生。

我們通常建議患者:

一個月內(nèi)術(shù)后進食軟食，不要生冷硬的食物;

同時給予抑制胃酸的藥物，減少返流的胃酸對食管黏膜的損傷;

同時囑患者一旦術(shù)后出現(xiàn)胸疼、發(fā)熱等癥狀，及時來醫(yī)院就診……

02

圍手術(shù)期腦卒中

可能很多患者朋友不理解，我通過導(dǎo)管消融治療房顫本來就是為了預(yù)防腦卒中，為何手術(shù)中或手術(shù)后還會出現(xiàn)腦卒中??？

這里面的原因大概有以下幾種：

①心房里本來就存在經(jīng)食管超聲心動圖看不到或無法分辨的微?。?3mm）的血栓，當導(dǎo)管在左心房里操作時，就有可能把它碰掉，從而導(dǎo)致腦卒中；

②術(shù)中或術(shù)后，在導(dǎo)管尖端或者消融后的創(chuàng)面上形成的結(jié)痂或者血栓脫落造成腦卒中；

③在進入左心房的長鞘管上新形成的血栓一旦脫落也會造成腦卒中。

在預(yù)防房顫消融腦卒中并發(fā)癥方面，下面這些措施會非常有用：

對于房顫中風(fēng)幾率高的患者，在術(shù)前建議抗凝治療一個月。

它的好處是可以融化掉那些微小血栓，這樣當手術(shù)的時候，心房里就干干凈凈啦！

另外是在導(dǎo)管室通過一套規(guī)范化的流程預(yù)防房顫消融術(shù)中的腦卒中并發(fā)癥。這些措施包括：使用高濃度鹽水持續(xù)灌注進入左房的長鞘管、術(shù)中定時檢測反映血液凝固性的指標、盡可能減少進入左心房的鞘管數(shù)量、術(shù)后及時給予口服抗凝劑……等等。

我們中心的經(jīng)驗顯示，這些預(yù)防卒中的綜合措施應(yīng)用得當，可以將房顫導(dǎo)管消融治療的圍手術(shù)期卒中發(fā)生率控制在0.1%-0.5%之間。

03

心臟穿孔

顧名思義，心臟穿孔就是術(shù)中心臟出現(xiàn)一個孔洞，血液從心腔里面進入到心包腔里。

這是一種危險并發(fā)癥，術(shù)中一旦出現(xiàn)需要立刻緊急處理。

在有經(jīng)驗的中心或術(shù)者，房顫導(dǎo)管消融術(shù)中這種并發(fā)癥的發(fā)生率大約在0.2%-0.5%之間。

原因很多，主要包括：有些患者的心臟結(jié)構(gòu)存在一定的解剖變異、目前無法實時測量心房壁的厚度、導(dǎo)管硬度偏硬、消融過程中出現(xiàn)無法預(yù)料的心肌爆裂傷、術(shù)者的經(jīng)驗…等等。

哈特瑞姆的創(chuàng)始人團隊

筆者認為，術(shù)者的經(jīng)驗是決定術(shù)中心臟穿孔最重要的影響因素。

但即使再經(jīng)驗豐富的術(shù)者，也無法完全避免該并發(fā)癥。

不過，大多數(shù)心臟穿孔通過手術(shù)中緊急的穿刺引流可以得到迅速緩解，真正需要開胸手術(shù)修補的情況很少。

04

肺靜脈狹窄

由于造成房顫的病灶主要分布在和左心房相連的肺靜脈開口部，所以如果消融部位過深的話，會造成肺靜脈的狹窄。

一旦出現(xiàn)這種并發(fā)癥，患者肺里面的血液就不容易引流到心臟里，從而會出現(xiàn)肺部疾病的相關(guān)癥狀。

這項并發(fā)癥主要見于房顫導(dǎo)管消融治療的早期，那時醫(yī)生們判斷導(dǎo)管是在肺靜脈開口部還是深處的經(jīng)驗還不足。

近10幾年來，隨著三維標測系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用，目前這個并發(fā)癥的發(fā)生幾率已經(jīng)非常非常低了。

三、有哪些一般并發(fā)癥？

房顫導(dǎo)管消融治療的一般并發(fā)癥主要包括穿刺部位的血腫、動靜脈瘺、做冰球囊消融時的一過性膈神經(jīng)損傷等等很多種。

這些并發(fā)癥解釋起來會需要很多篇幅，但因通常不會遺留有嚴重后果，經(jīng)過及時處理多能完全康復(fù)，所以您可以根據(jù)自己的興趣去決定需否更進一步的了解。

四、結(jié)語

據(jù)上所述，房顫導(dǎo)管消融術(shù)雖然可能會出現(xiàn)多種嚴重的并發(fā)癥，但它們總體的發(fā)生率很低。

在經(jīng)驗豐富的中心，嚴重并發(fā)癥的累計發(fā)生率僅在1%左右。

而且，絕大多數(shù)房顫導(dǎo)管消融并發(fā)癥即使出現(xiàn)，也可以通過及時恰當?shù)奶幚矶尰颊咿D(zhuǎn)危為安，遺留有嚴重后果（比如腦卒中所致的偏癱）或者導(dǎo)致死亡的并發(fā)癥非常少見。

但需要明確的是，任何一項心臟病介入療法都是把“雙刃劍”，在治好病的同時，也會有潛在的導(dǎo)致并發(fā)癥的風(fēng)險，因而它并不會是完美無缺的。

對于準備接受房顫導(dǎo)管消融治療的患者來說，選擇并充分信任經(jīng)驗豐富的中心和治療團隊，同時在術(shù)前深入了解房顫導(dǎo)管消融術(shù)的相關(guān)知識，做到知己知彼，緩解焦慮，術(shù)后配合醫(yī)生和護士做好治療和康復(fù)，是減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的最好辦法。

說了這么多，其實我還有三句重要的話沒有說：

天底下沒有一個醫(yī)生會希望自己的手術(shù)出并發(fā)癥；

我們衷心祝愿您的手術(shù)沒有并發(fā)癥；

對我們這些常年在病人心臟上“舞槍弄棒”的心律專科醫(yī)生來說，一臺手術(shù)，如果能做到安全和療效二者得兼自然最好，但如果碰上不好把握的情況，安全一定會走在療效前！

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