共識(shí)解讀｜田慧：老年糖尿病患者福利來了,糖尿病防控一條龍指導(dǎo)……

近期，“中國(guó)老年2型糖尿病診療措施的專家共識(shí)”發(fā)布。解放軍總醫(yī)院老年內(nèi)分泌科田慧教授表示，該指南旨在讓老年患者明白糖尿病（包括四高+肥胖）的性質(zhì)和危害，改變以往逆向救贖的被動(dòng)局面，采取積極防發(fā)病、防并發(fā)癥。

【制定的意義】

改革開放以來，隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，絕大多數(shù)人已達(dá)到滿足生存的‘豐衣足食’生活水平，人均壽命增長(zhǎng)使社會(huì)老齡化的進(jìn)程也遠(yuǎn)快于歐美國(guó)家。但人體在長(zhǎng)期食不果腹環(huán)境中生存時(shí)形成的‘節(jié)儉基因’，及觀念上仍遺留著‘貧窮’時(shí)求食無(wú)度的祈求，加之缺乏科學(xué)的國(guó)民健康教育，多食少動(dòng)的生活方式使肥胖、高血糖、高血壓、血脂紊亂和高尿酸血癥（四高+肥胖）患病率快速增加，與之相關(guān)的各種并發(fā)癥所致心腦血管病變、腎功能損傷、失明、截肢等已成為影響國(guó)民健康的主要威脅。

2017版國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）最新數(shù)據(jù)顯示，過去20年間，全球成人糖尿病患者數(shù)量增加了近兩倍。我國(guó)成人糖尿病患病率近40年增長(zhǎng)10倍余（1980年0.68%，2013年10.9%），患病人群增長(zhǎng)16倍之多（1980年月約660萬(wàn)，2013年約1.1億）。

按2013年全國(guó)糖尿病普查數(shù)據(jù)估算，2017年老年糖尿病患者已有5016萬(wàn)，近10年約增加1560萬(wàn)，還有約1億的老年糖尿病前期患者（糖尿病預(yù)備軍）。存在的問題是如果未經(jīng)糖尿病普查，糖尿病前期和約半數(shù)的糖尿病患者均處于未知狀態(tài)，很多老年糖尿病患者是因發(fā)生糖尿病并發(fā)癥、甚至發(fā)生“心?！?、“腦?！奔澳I衰竭才確診糖尿病，門診經(jīng)常可以看到“自己不承認(rèn)患病”的糖尿病人。

在不少城市主要是因糖尿病并發(fā)癥就診，“良好控制血糖”反倒被忽視，尤其是對(duì)老年患者。國(guó)內(nèi)外的指南也把老年人血糖控制標(biāo)準(zhǔn)放的很寬，關(guān)注的是那些在老年人群中占少數(shù)的衰弱老人，熟不知老年患者中大多數(shù)是可以通過管控血糖而不受其害。關(guān)鍵是要明白糖尿病（包括四高+肥胖）的性質(zhì)和危害，改變以往逆向救贖的被動(dòng)局面，采取積極防發(fā)病、防并發(fā)癥的有效措施。2018版‘中國(guó)老年2型糖尿病診療措施的專家共識(shí)’是在此基礎(chǔ)上修訂并頒布的。

【亮點(diǎn)】

近100年來有關(guān)糖尿病的研究進(jìn)展很大，明確了胰島素分泌不足和胰島素抵抗是糖尿病發(fā)病的主要致病原因，并以兩種因素存在的不同特性進(jìn)行糖尿病分型。其中以胰島素抵抗為始動(dòng)因素的2型糖尿病占總患病人群的90%以上，我國(guó)約95%老年糖尿病歸類為2型糖尿病。新共識(shí)明確適用人群為：中國(guó)老年2型糖尿病。

“四早”是防控重要舉措

2型糖尿病的發(fā)病過程會(huì)經(jīng)歷正常血糖胰島素代償性高分泌、糖尿病前期（胰島素抵抗為主）、糖尿病早期（胰島素分泌相對(duì)不足，無(wú)或并發(fā)癥早期）和糖尿病晚期（胰島素分泌缺乏，伴存較重并發(fā)癥）的四個(gè)階段。

“糖尿病干預(yù)研究”告訴我們，如能通過對(duì)糖尿病高危人群定期進(jìn)行糖尿病篩查，使之能在前兩個(gè)階段即開始生活方式干預(yù)糖尿病進(jìn)程，有條件輔用二甲雙胍、糖苷酶抑制劑，可延緩或阻斷糖尿病進(jìn)程?？崭寡恰?.6 mmol/L、餐后血糖≥7.8 mmol/L、或糖化血紅蛋白≥6.0%是開始生活方式干預(yù)的警示點(diǎn)。

“芬蘭和美國(guó)心血管危險(xiǎn)因素管理策略”促進(jìn)血糖、血壓、血脂綜合管理達(dá)標(biāo)，使糖尿病患者心血管病死亡率明顯下降。新共識(shí)仍然把早預(yù)防、早診斷、早治療、早達(dá)標(biāo)（四早）作為重要舉措。

老年（60歲以后）是糖尿病的高發(fā)期，患病越晚提示胰島β細(xì)胞代償能力越好。與進(jìn)入老年之前已患病的比較，老年后患糖尿病者更多表現(xiàn)為明顯胰島素抵抗和胰島素代償性高分泌，更多伴存心血管病風(fēng)險(xiǎn)因素，多種因素所致的腎功能損害，而較少出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變。

根據(jù)老年患者多病共存及老年病理特征，要求對(duì)每一位老年糖尿病患者都要進(jìn)行綜合評(píng)估，了解患者所處的糖尿病發(fā)展階段、血糖控制水平和變化特點(diǎn)，自身胰島素分泌狀態(tài)，伴存的其它心血管危險(xiǎn)因素，是否已經(jīng)存在并發(fā)癥或臟器功能不全，患者自身的體能、智能和醫(yī)療條件。

根據(jù)“四早”原則和綜合評(píng)估的情況，“共識(shí)”強(qiáng)調(diào)“關(guān)注起點(diǎn)，平衡靶點(diǎn)”，為每個(gè)患者選擇適度的血糖、血壓、血脂、血尿酸、體重等多個(gè)代謝指標(biāo)的控制目標(biāo)和治療模式，可通過逐步調(diào)整治療，力爭(zhēng)最優(yōu)達(dá)標(biāo)（接近正常人水平），減緩或避免發(fā)生并發(fā)癥和臟器損害。預(yù)防糖尿病和糖尿病并發(fā)癥已成為當(dāng)前國(guó)際糖尿病領(lǐng)域共同關(guān)注的重要任務(wù)。

表1. 老年2型糖尿病血糖控制標(biāo)準(zhǔn)的參考意見

適用于新診斷、病程短、低血糖風(fēng)險(xiǎn)低，應(yīng)用非胰島素促泌劑類降糖藥物治療為主、自理能力好或有良好輔助生活條件的老年糖尿病患者。能早發(fā)現(xiàn)血糖異常者有條件可以控制HbA1c <6.5%。

適用于病程>5年、中等程度并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，有低血糖風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用胰島素促泌劑類降糖藥物或以多次胰島素注射治療為主、自我管理能力欠佳的老年糖尿病患者。希望在治療調(diào)整中轉(zhuǎn)向良好控制。

適用于伴有影響壽命的疾病、有嚴(yán)重低血糖發(fā)生史、反復(fù)合并感染、急性心腦血管病變、急性病入院治療期間、完全喪失自我管理能力、缺少良好護(hù)理的患者。需避免高血糖造成的直接損害。

表2. 老年2型糖尿病患者多項(xiàng)代謝異常控制標(biāo)準(zhǔn)的參考意見

重視糖尿病的基礎(chǔ)治療

2型糖尿病的并發(fā)癥起始于糖尿病前期，發(fā)展速度和損害程度與長(zhǎng)期“四高”控制水平和遺傳特性有關(guān)。目前糖尿病研究已經(jīng)對(duì)胰島功能、糖代謝過程有一定了解，但對(duì)發(fā)病機(jī)制和遺傳背景的未知更多，以致離治愈糖尿病還差之甚遠(yuǎn)。

一旦起始糖尿病進(jìn)程（出現(xiàn)血糖異常），意味著患者將在其后的生存過程中要始終進(jìn)行生活方式管理和糖尿病治療。掌握糖尿?。òü泊娴摹八母摺保┓乐沃R(shí)，進(jìn)行血糖、血壓等自我監(jiān)測(cè)，合理飲食，適度運(yùn)動(dòng)是糖尿病的基礎(chǔ)治療。

當(dāng)前，我國(guó)大多數(shù)老年糖尿病患者的基礎(chǔ)治療水平還很差，新共識(shí)特別強(qiáng)調(diào)要重視糖尿病的基礎(chǔ)治療，希望通過不同層面的糖尿病防治知識(shí)宣教，提高基層醫(yī)師和患者對(duì)糖尿病防治策略的理解，提高患者自我管理能力，督促患者參與血糖監(jiān)測(cè)和血糖管理，細(xì)化了血糖監(jiān)測(cè)的時(shí)點(diǎn)選擇方案（表1）。對(duì)飲食和運(yùn)動(dòng)治療的細(xì)則提出了要求。改變飲食結(jié)構(gòu)（控制主食量，根據(jù)代謝異常情況調(diào)整食物種類的比例）和進(jìn)食方法（先湯菜、后主食，減慢進(jìn)餐速度）有利于降低餐后血糖和減少血糖波動(dòng)。

降糖藥選擇“三原則”

降糖藥物治療是糖尿病的輔助治療，是現(xiàn)代科學(xué)發(fā)展給糖尿病患者得以延年益壽的助手，合理應(yīng)用降糖藥對(duì)預(yù)防糖尿病并發(fā)癥有重要作用?，F(xiàn)有多種胰島素制劑和十余種口服降糖藥已經(jīng)讓藥物治療不僅起到降血糖作用，還能有助于保護(hù)心腎功能。

選擇降糖藥需考慮三個(gè)方面的問題，其一是糖尿病患者所處的疾病發(fā)展階段，關(guān)注胰島素分泌水平和胰島素抵抗程度。其二是患者當(dāng)前血糖控制水平和變化特點(diǎn)，與預(yù)期血糖控制目標(biāo)的差距，選擇單藥還是二或三種藥物聯(lián)合治療，口服或聯(lián)合胰島素治療。其三是有否存在影響血糖控制的因素，如應(yīng)激狀態(tài)（急性病變、特殊治療等）。

如為非應(yīng)激狀態(tài)，降糖藥治療方案可以基礎(chǔ)用藥為先，再聯(lián)合二、三線藥物。應(yīng)用胰島素促泌劑或胰島素時(shí)，需注意進(jìn)行預(yù)防“低血糖”的宣教。告誡患者學(xué)會(huì)掌握飲食量、運(yùn)動(dòng)量和降糖藥量之間“三點(diǎn)平衡”的自我調(diào)整，避免發(fā)生低血糖。

圖1.老年2型糖尿病降糖藥物治療路徑

5、糖尿病并發(fā)癥的早篩查、早治療。

【期望達(dá)到的預(yù)期效果】

我國(guó)老年糖尿病控制不好、并發(fā)癥危害大的主要原因是整體糖尿病治療目標(biāo)不明確，治療理念滯后，管理策略有欠缺。2018版新共識(shí)降調(diào)‘防為先’的四早原則，積極倡導(dǎo)預(yù)防糖尿病及糖尿病并發(fā)癥，故對(duì)老年糖尿病也要優(yōu)化血糖管理，通過切實(shí)可行的管理策略，改變老年糖尿病患者的總體血糖水平，防治并發(fā)癥的危害，保護(hù)老年患者的生存環(huán)境。

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編輯： 畢雪立 審核：陳惠 黃晶

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