乙肝病毒攜帶者的轉(zhuǎn)歸有四種可能

? 1.自然轉(zhuǎn)陰慢性乙肝病毒攜帶者(含慢性乙肝患者)乙肝病毒指標(biāo)自然陰轉(zhuǎn)的情況肯定存在，但并不普遍。我國(guó)的權(quán)威資料調(diào)查顯示：HBsAg的年陰轉(zhuǎn)率在2%左右，一般來(lái)說(shuō)母嬰垂直傳播的攜帶者一般低于2％，18歲以后的青壯年慢性HBV感染者的HBsAg陰轉(zhuǎn)率在1.5％～3.4％，但乙肝“大三陽(yáng)”者更難轉(zhuǎn)陰；HBeAg的年陰轉(zhuǎn)率(即乙肝“大三陽(yáng)”轉(zhuǎn)為“小三陽(yáng)”)在6.3%～14%。陰轉(zhuǎn)率的個(gè)體差異較大，影響陰轉(zhuǎn)率高低的主要因素歸納起來(lái)有以下五點(diǎn)：

（1）機(jī)體的免疫功能因素：機(jī)體免疫功能低下，免疫識(shí)別能力低下，無(wú)法識(shí)別并清除體內(nèi)的HBV，出現(xiàn)所謂“免疫耐受”狀態(tài)，乙肝病毒長(zhǎng)期占據(jù)肝組織，并不斷復(fù)制病毒。

（2）年齡因素：自幼感染HBV，由于機(jī)體免疫防衛(wèi)功能尚不健全，病毒一旦入侵，往往長(zhǎng)驅(qū)直入，扎根于肝臟，HBVDNA與感染的肝細(xì)胞基因整合，血清中的HBsAg持續(xù)陽(yáng)性，日后多年，病毒已是頑固不化，若再想清除，就十分困難了。 隨著患者年齡的增長(zhǎng)，乙肝病程將經(jīng)歷免疫耐受—免疫活動(dòng)清除—免疫恢復(fù)3個(gè)階段，這三個(gè)自然階段可歷時(shí)數(shù)十年，直到最后一個(gè)階段，病毒指標(biāo)可能出現(xiàn)持續(xù)長(zhǎng)久的陰轉(zhuǎn)。有關(guān)資料顯示，70歲以上的老年人乙肝表面抗原(HBsAg)陽(yáng)性率就極低，80歲以上的老年人幾乎沒(méi)有表面抗原陽(yáng)性者。

（3）遺傳基因因素：雖然乙肝病毒感染的遺傳基因因素尚無(wú)定論，但我國(guó)慢性乙肝發(fā)生與家族血緣因素密不可分，乙肝的家族聚集性十分突出和明顯，乙肝往往呈明顯垂直傳播傾向，乙肝代代相傳與種族和遺傳多態(tài)性密切相關(guān)，遺傳基因的常染色體隱性遺傳控制點(diǎn)決定了乙肝的易感性和攜帶病毒的長(zhǎng)期性。

（4）乙肝病毒的復(fù)制狀態(tài)因素：如果乙肝病毒處于高復(fù)制階段，一般都為乙肝“大三陽(yáng)”，HBVDNA呈陽(yáng)性，在這種狀態(tài)下，HBV的自然轉(zhuǎn)陰率就極低。

（5）病毒變異因素：HBV是一種變異發(fā)生率較高的病毒，為了適應(yīng)機(jī)體不斷變化的環(huán)境和逃逸、躲避治療藥物的打擊，乙肝病毒就產(chǎn)生基因變異，這種基因變異可能發(fā)生在乙肝病毒基因片段的多個(gè)部位，變異后的HBV更富有欺騙性和頑固性。乙肝病毒變異往往是病情加重、肝硬化甚至肝癌發(fā)生的直接因素。

由于乙肝病毒感染者往往具有一個(gè)相同的自然過(guò)程，如果想要打破這一自然過(guò)程，改變乙肝的發(fā)展歸宿，提早進(jìn)行抗病毒治療是十分必要的。但是目前的種種抗病毒藥物，如干擾素、核苷(酸)類似物(拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋等)，對(duì)于HBV的復(fù)制具有一定的抑制作用，但尚不能徹底清除病毒。這就使得乙肝抗病毒治療只能起到部分有效的結(jié)果，根治乙肝尚難以實(shí)現(xiàn)。因此，HBV的自然陰轉(zhuǎn)和治療后陰轉(zhuǎn)的概率都不高，使眾多乙肝患者長(zhǎng)期攜帶，乃至終身攜帶乙肝病毒的情況比較普遍。

2.持續(xù)穩(wěn)定的終身攜帶有相當(dāng)一部分HBsAg攜帶者終身攜帶HBsAg，但最終死于非肝性疾病。曾有人報(bào)道218例非活動(dòng)性HBsAg攜帶者中，有78.2%的肝臟有不同程度的病理變化，可能這種變化就是相對(duì)穩(wěn)定的一種乙肝病毒持續(xù)感染的低反應(yīng)狀態(tài)，在我國(guó)這種狀況十分普遍。有人稱這是人體免疫系統(tǒng)與乙肝低水平病毒的“和平共處”、“長(zhǎng)期共存”的現(xiàn)象。

3.急性發(fā)作有一部分HBsAg攜帶者在乙肝病毒攜帶過(guò)程中出現(xiàn)肝功能異常，發(fā)生急性肝炎。其中乙肝表面抗原(HBsAg)與乙肝e抗原(HBeAg)持續(xù)陽(yáng)性者易發(fā)展成慢性乙肝。還有少數(shù)人與丁型肝炎病毒重疊感染。個(gè)別還不能排除其他病毒引起的肝損傷。從目前的乙肝發(fā)病情況看，急性發(fā)病者(以往沒(méi)有明確的肝病史，平常身體良好，突然出現(xiàn)乏力、食欲缺乏、惡心、嘔吐、眼黃、小便黃、皮膚黃等癥狀，去正規(guī)醫(yī)院就診，經(jīng)血清化驗(yàn)檢查出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高，乙肝病毒指標(biāo)陽(yáng)性)，絕大多數(shù)并非真正的急性乙肝，而是慢性乙肝病毒感染(或慢性乙肝)的急性發(fā)作。其特點(diǎn)是患者早就感染了乙肝病毒，并長(zhǎng)期攜帶，乙肝病毒處于“潛伏”狀態(tài)，到了一定時(shí)期，機(jī)體免疫功能發(fā)生改變或是HBV攜帶者由于酗酒、勞累、感染其他病毒等誘因，導(dǎo)致急性發(fā)病。

（1）判斷HBV攜帶者急性發(fā)作的依據(jù)：一般而言可從以下幾個(gè)方面作出分析判斷：①既往體檢曾經(jīng)發(fā)現(xiàn)過(guò)乙肝表面抗原陽(yáng)性；②有明確的肝病家族史，其母親或父親為乙肝患者；③查體可能發(fā)現(xiàn)肝掌或蜘蛛痣等陽(yáng)性體征；④B超等檢查提示慢性肝損傷；⑤肝功能檢查轉(zhuǎn)氨酶或膽紅素急劇升高，肝功能系列中以ALT、AST、球蛋白相對(duì)升高明顯；⑥肝穿刺組織學(xué)檢查提示慢性肝損傷；⑦抗HBcIgG滴度明顯升高(急性乙肝患者大多數(shù)是抗HBcIgM滴度升高，兩者可依此而區(qū)別)。

（2）慢性乙肝病毒攜帶者(或慢性乙肝)急性發(fā)作的主要原因：一般而言有以下幾個(gè)方面：①疊加其他類型的肝炎病毒，如甲型、戊型、丙型或丁型肝炎病毒；②不良的生活方式，如酗酒、徹夜勞累、縱欲狂歡，乙肝病毒變異等。

（3）慢性HBV攜帶者(或慢性乙肝)急性發(fā)作的預(yù)后，大致有以下幾種情況：①大部分患者經(jīng)過(guò)正確(規(guī)范化和個(gè)體化治療相結(jié)合)的治療和適當(dāng)?shù)男菹?，可以達(dá)到臨床治愈，個(gè)別甚至徹底治愈；②極少部分(1％～2%)患者會(huì)發(fā)生重型乙肝，也稱暴發(fā)性肝壞死，病情危重，肝細(xì)胞廣泛壞死，出現(xiàn)昏迷、腹水、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，此型肝炎必須爭(zhēng)分奪秒救治。在我40多年患乙肝的病友中，目睹發(fā)生過(guò)這類病例有2例，都是慢性乙肝急性發(fā)作，肝細(xì)胞廣泛壞死而喪命，從發(fā)病至死亡都在3～5天；③多數(shù)患者經(jīng)過(guò)正規(guī)治療，適當(dāng)休息，病情恢復(fù)平穩(wěn)，再次回到乙肝病毒攜帶狀態(tài)。

4.慢性化惡變個(gè)別非活動(dòng)性HBsAg攜帶者可演變?yōu)槁暂p、中、重度肝炎及重型肝炎、肝硬化，甚至肝癌。已發(fā)生肝硬化的患者中的9.9％～16.6％有發(fā)生肝癌的危險(xiǎn)。研究表明，非活動(dòng)性HBsAg攜帶者比非攜帶者發(fā)生原發(fā)性肝細(xì)胞癌的危險(xiǎn)概率大。演變?yōu)楦伟┑年P(guān)鍵是乙肝表面抗原陽(yáng)性者的HBVDNA的基因序列是否已經(jīng)整合到該攜帶者的肝細(xì)胞核中。

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