現(xiàn)在中國隨著老年人口越來越多，老齡化問題越來越嚴重，老年人的健康醫(yī)療問題也越來越受到大家的重視。

常見的老年人健康問題包括關(guān)節(jié)炎、心臟病、阿爾茨海默氏病、骨質(zhì)疏松癥等等。

老年婦女心臟病發(fā)作

老人的膝蓋關(guān)節(jié)炎

老人保健計劃

其中，骨質(zhì)疏松癥是以骨密度降低、骨組織微結(jié)構(gòu)損傷，導(dǎo)致骨強度下降、骨折危險性增加為特征的全身性骨骼疾病。

老年人的骨質(zhì)疏松是因為很多老年人，尤其是女性朋友，絕經(jīng)以后，骨質(zhì)大量的流失，之前的保健工作沒有做起來，如絕經(jīng)前無補鈣和骨化醇的攝入，無適當?shù)腻憻挕㈥柟獾恼丈?，過度的喝咖啡、酗酒、抽煙都是對骨質(zhì)疏松不好的一個誘因。

隨著增齡，骨質(zhì)疏松性骨折風險顯著增加，同時易伴發(fā)肌少癥，使患者的生活質(zhì)量下降，甚至死亡風險增加。由于維生素D對骨骼和肌肉均發(fā)揮著重要的調(diào)節(jié)作用，其在骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生、發(fā)展和防治中的作用不容忽視。

下面我們可以聽聽中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會主任委員、北京協(xié)和醫(yī)學醫(yī)院內(nèi)分泌科主任夏維波教授談?wù)劸S生素D與骨質(zhì)疏松癥。

1.維生素D在骨質(zhì)疏松癥中的重要作用

骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生，取決于年輕時獲得的峰值骨量和中老年階段的骨丟失速率。研究表明，D激素是調(diào)節(jié)骨骼生長發(fā)育的重要內(nèi)分泌激素，青少年階段，合成及攝取足量的維生素D，能夠促進骨骼構(gòu)建與礦化，有助于獲得較高的峰值骨量。

此后，充足的維生素D幫助維持正鈣平衡，減少骨轉(zhuǎn)換失衡和骨丟失加速。多項研究顯示維生素D缺乏與中老年人甲狀旁腺素水平增高、骨吸收增加、骨量丟失、跌倒和骨折風險升高相關(guān)。研究顯示，補充維生素D 800～1000 IU/d，能夠降低骨轉(zhuǎn)換水平，減少骨丟失率，增加腰椎和髖部骨密度。

另外，跌倒是骨質(zhì)疏松性骨折的主要誘因，我國70歲以上人群，跌倒的發(fā)生率超過20%，每天補充700～1000 IU的維生素D，可明顯降低老年人群跌倒發(fā)生。Meta分析表明，維生素D及鈣劑聯(lián)合治療能夠降低老年人群骨折風險。

2.活性維生素D及其類似物在骨質(zhì)疏松癥中的重要作用

由于老年人群皮膚合成維生素D能力下降，腎臟對25OHD的1α羥化能力減弱，活性維生素D尤其適用于老年患者或有腎臟疾病的患者。

研究顯示，骨化三醇和阿法骨化醇能夠改善肌肉功能和平衡能力，降低老年人跌倒風險。

老年人群的系統(tǒng)綜述顯示，骨化三醇和阿法骨化醇能夠降低骨吸收生化指標水平，增加骨密度。

我國研究也顯示，骨化三醇聯(lián)合碳酸鈣治療，明顯增加腰椎和股骨頸骨密度。

也有研究表明，骨化三醇和阿法骨化醇能夠降低跌倒和非椎體骨折的風險。

維生素D如此重要，在骨質(zhì)疏松癥中應(yīng)如何補充？是用普通維生素D還是活性維生素D？

骨質(zhì)疏松癥，該如何正確補充普通維生素D？

普通維生素D常作為骨骼健康的基本營養(yǎng)補充劑，但補充普通維生素D在不同人群中增加骨密度、降低骨折和跌倒風險的作用尚存爭議。

2018年第2期《協(xié)和醫(yī)學雜志》中發(fā)表《維生素D及其類似物臨床應(yīng)用共識》中對骨質(zhì)疏松癥患者作出如下建議：

（1）接受充足的陽光照射，促進皮膚合成內(nèi)源性維生素D。

（2）日照不足者可每天補充600～1000 IU的普通維生素D，也有研究表明對于維生素D缺乏患者每天補充更大劑量的維生素D(>2000 IU/d)，可增加骨密度。

（3）定期監(jiān)測患者血清25OHD和甲狀旁腺素水平，以指導(dǎo)調(diào)整普通維生素D的補充劑量。

（4）建議至少將血清25OHD濃度調(diào)整到20 μg/L(50 nmol/L)，最好在30 μg/L(75 nmol/L)以上，以防止維生素D缺乏引發(fā)的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥和骨密度的降低。

（5）部分研究顯示，每天補充700～1000 IU普通維生素D，能夠降低跌倒風險。

專家提醒：

就骨質(zhì)疏松癥的防治而言，不建議患者常規(guī)單次補充超大劑量(>500 000 IU/年)的普通維生素D，有研究顯示其可導(dǎo)致老年人跌倒風險升高。若患者血清25OHD濃度超過150 μg/L(375 nmol/L)則可能出現(xiàn)維生素D中毒。

骨質(zhì)疏松癥，該如何正確應(yīng)用活性維生素D？

臨床應(yīng)用的活性維生素D及其類似物常見的有骨化三醇和阿法骨化醇等，其推薦用于年齡在65歲以上或血清肌酐清除率小于60 ml/min者。

活性維生素D能夠增加腸鈣吸收，減少繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，抑制骨吸收，輕度增加患者骨密度、降低跌倒風險、減少椎體或非椎體骨折風險?；钚跃S生素D可以與其他抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合使用。

指南建議：

骨質(zhì)疏松癥患者服用骨化三醇的劑量通常為0.25～0.5 μg/d，阿法骨化醇的劑量為0.25～1.0 μg/d。

對于明顯缺乏維生素D的骨質(zhì)疏松癥患者，必要時可予普通維生素D以糾正維生素D的營養(yǎng)缺乏，同時給予活性維生素D以發(fā)揮其對骨質(zhì)疏松癥的治療作用。

專家提醒：

需要注意的是，使用活性維生素D的患者，不能根據(jù)血清25OHD濃度調(diào)整藥物劑量，而可依據(jù)血清PTH水平及骨轉(zhuǎn)換生化指標，評估藥物的療效。

無論使用普通維生素D，還是活性維生素D制劑，或者兩者聯(lián)合使用，都建議定期監(jiān)測患者血清鈣及24 h尿鈣濃度，根據(jù)其水平調(diào)整藥物劑量，以避免藥物過量所引發(fā)的高鈣血癥或高尿鈣的發(fā)生，以保證治療的安全性。

本文來源于：《協(xié)和醫(yī)學雜志》-維生素D及其類似物臨床應(yīng)用指南

作者：中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會

通信作者：北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科 夏維波

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