老年人肺炎的診斷與治療

一.老年人肺炎的臨床表現(xiàn)：

臨床表現(xiàn)不典型，如起病隱匿，常無咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸痛等癥狀。老年人基礎(chǔ)體溫較低，對感染的發(fā)熱反應(yīng)能力較差。即使是肺炎鏈球菌肺炎也很少有典型的寒戰(zhàn)、高熱、鐵銹色痰和大片肺實變體征。文獻報道，老年肺炎存活者只有28%，非存活者僅13%病程中有發(fā)熱。老年人咳嗽無力，痰多為白色或黃色膿性，易與慢性支氣管炎和上呼吸道感染混淆。較常見的是呼吸頻率增加，呼吸急促或呼吸困難。與呼吸道癥狀輕微或缺如相反，全身中毒癥狀則較常見并可早期出現(xiàn)，表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、食欲不振、惡心嘔吐、心率增快、心律失常、譫妄、意識模糊，重者血壓下降，昏迷。查體典型肺實變體征少見，國內(nèi)576例老年肺炎資料，有肺炎實變體征者僅13.8%～22.5%。血白細胞正?；虻陀谡Ｕ哌_38.7%。肺部濕啰音易與并存的慢性支氣管炎、慢性心力衰竭混淆。

二、老年人肺炎的疾病診斷:

診斷老年肺炎時，還需與可發(fā)生肺部陰影的其他疾病，如肺栓塞、肺腫瘤、肺結(jié)核和肺不張等相鑒別。

三、老年人肺炎的并發(fā)癥:

病情變化快，并發(fā)癥多。同是肺炎，年輕人可以不住院，用幾天抗生素就治愈了。但老年人患肺炎即是重癥。起病不久即可出現(xiàn)脫水、缺氧、休克、嚴重敗血癥或膿毒癥、心律失常、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等并發(fā)癥。

四、老年人肺炎的治療：

臨床醫(yī)生在診治老年肺炎時應(yīng)充分考慮老年人的以下特點：

①老年人的基礎(chǔ)疾病和伴隨的醫(yī)療問題顯然比年輕人要多，治療時應(yīng)全面考慮，多方兼顧；

②藥物的選擇和劑量的調(diào)整應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)增齡后的改變；

③藥物副作用的發(fā)生率和嚴重性增加，用藥后應(yīng)密切觀察，并盡力保護各重要臟器已老化的功能。

著重做好以下幾點：

1.早期發(fā)現(xiàn)，及時診斷。

2.合理應(yīng)用抗生素 正確選用抗生素是治療老年細菌性肺炎的關(guān)鍵。一旦確診肺炎，宜盡早足量應(yīng)用抗生素，必要時聯(lián)合用藥，并適當延長療程。開始時可進行經(jīng)驗性治療，待致病原明確后則可有針對性的選藥或參考藥敏結(jié)果來選擇抗生素。

老年人口服吸收不穩(wěn)定，宜注射給藥。肝腎功能減退者，根據(jù)抗菌藥物代謝和排泄途徑，酌情減量。老年人的腎功能已有明顯減退，應(yīng)慎重用氨基糖苷類藥。有肺膿腫形成時宜予以引流。

老年肺炎抗生素的選擇還需根據(jù)病人的病情，用藥個體化。若病人不是高齡，平時的健康狀態(tài)尚好，沒有嚴重的慢性疾病和重要臟器功能不全，則可選用較一般的抗生素，在體溫，血象正常，痰液變白以后3～5天則停藥觀察。若病人高齡，基礎(chǔ)狀況差，伴有嚴重慢性病和肺炎并發(fā)癥，或肺炎中毒癥狀很重，則可選用強效廣譜抗生素，或聯(lián)合用藥，力爭盡早控制感染。一般認為，青霉素類加氨基糖苷類，或頭孢菌素加氨基糖苷類有協(xié)同抗菌作用，而青霉素加頭孢菌素類有擴大抗菌譜，藥效相加作用。

治療這類老年肺炎療程應(yīng)適當延長，在體溫，血象和痰液正常5～7天后再考慮停藥。肺炎治療過程中應(yīng)復(fù)查胸片，原則上抗菌藥物應(yīng)用到肺陰影基本或完全吸收，至少應(yīng)大部分吸收。但部分老年人，尤其是患有COPD或長期臥床者，兩肺底?？陕牭郊殱駟簟２槐貫榇硕L期應(yīng)用抗生素。

3.重視全身綜合治療措施 老年肺炎一旦確診，應(yīng)住院治療，臥床休息，室內(nèi)保持空氣新鮮和適宜的溫度和濕度。發(fā)熱和呼吸急促的患者不顯性失水增加，應(yīng)予補液并維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，以利排痰和減少并發(fā)癥。如伴胸痛可用少量止痛劑，體溫過高者應(yīng)予降溫，以免誘發(fā)或加劇心力衰竭或急性冠狀動脈供血不足，但要避免大量給予解熱止痛劑致使患者大汗淋漓而虛脫。止咳平喘和祛痰劑的應(yīng)用有利于解除支氣管痙攣和痰液的稀釋排出，但應(yīng)避免應(yīng)用強效鎮(zhèn)咳劑。痰液黏稠，咳痰困難者可給予濕化治療、翻身叩背或體位引流，保持呼吸道通暢。低氧血癥者給予氧療，改善患者營養(yǎng)，糾正貧血和低蛋白血癥有利于病情恢復(fù)。鼓勵適當?shù)幕顒?，注意通便和避免用力，減少肢體靜脈血栓形成或肺栓塞的發(fā)生。伴發(fā)的基礎(chǔ)疾病如糖尿病、冠心病等也應(yīng)積極治療。

4.治療并發(fā)癥，提高重癥肺炎的救治水平合并呼吸衰竭時需給予氧療，酌情應(yīng)用呼吸興奮劑，必要時行氣管插管，機械通氣。心力衰竭者給予強心利尿或擴血管藥物。并發(fā)肝腎功能不全或胃腸出血，抗生素相關(guān)性腹瀉等癥時均應(yīng)及時給予恰當治療。

文/綜合科 周艷輝

老年肺炎的癥狀有哪些？

癥狀體征
老年肺炎常缺乏明顯呼吸系統(tǒng)癥狀，癥狀多不典型，病情進展快，易發(fā)生漏診、錯診。據(jù)文獻報道，病理證實為肺炎但臨床未能診斷的漏診率為3.3%—61.4%。而臨床診斷為肺炎但無相應(yīng)病理所見的“誤診率”為10.8%—39.3%;老年肺炎大致有如下臨床特點：
(1)多無發(fā)熱、胸痛、咯鐵銹色痰等典型癥狀，有癥狀者僅占35%左右。
(2)首發(fā)癥狀以非呼吸道癥狀突出：老年肺炎患者可首先表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐及食欲減退等消化道癥狀，或心悸、氣促等心血管癥狀，或表情淡漠、嗜睡、譫妄、躁動及意識障礙等神經(jīng)精神癥狀。高齡者常以典型的老年病五聯(lián)征(尿失禁、精神恍惚、不想活動、跌倒、喪失生活能力等)之一或多項而表現(xiàn)之。
(3)缺乏典型體征：極少出現(xiàn)典型肺炎的語顫增強，支氣管呼吸音等肺實表體征。可出現(xiàn)脈速、呼吸快、呼吸音減弱、肺底部可聞及濕羅音，但易于與并存的慢性支氣管炎、心衰等相混淆。
(4)實驗室檢查結(jié)果不典型：1)基礎(chǔ)疾病多，易發(fā)生多臟器功能衰弱。2)并發(fā)癥多而重：老年肺炎易發(fā)生水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、呼吸衰竭、低蛋白血癥、心律失常及休克等嚴重并發(fā)癥、死亡率高。
常見類型
(1)吸入性肺炎。由于老年人喉腔粘膜萎縮、變薄、喉的感覺減退，咽縮肌活動作用減弱，產(chǎn)生吞噬障礙，使食物及寄生于咽喉部的細菌進入下呼吸道，引起吸入性肺炎。臨床癥狀不典型，高熱僅占34%，無呼吸道癥狀者14%，35%以上病人以消化道癥狀為主，錯診率高。20%患者出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀、低血壓、感染性休克、發(fā)紺、乏力等，胸痛和鐵銹痰少見，白血球不高，易出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂。胸片顯示斑點或小片狀陰影。痰菌檢查以革蘭氏陰性桿菌為主，點1/2-1/3，革蘭氏陽性球菌僅占10%，混合感染1/3。
(2)革蘭氏陰性桿菌肺炎。院外感染的肺炎中占20%，而院內(nèi)感染中占15%-80%，死亡率可達50%以上。病原菌主要有大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌、克雷白肺炎桿菌等?？煞譃椋孩偕鐣@得性肺炎，多為原發(fā)肺炎;②醫(yī)院獲得性肺炎，多為由吸入咽部分泌物所致(內(nèi)源性感染)，從空氣飛沫傳播者(外源性感染)少見。
(3)支原體肺炎。支原體肺炎在老年肺部感染中占20%，起病隱匿，主要臨床表達為刺激性干咳，不規(guī)則發(fā)熱、頭痛、胸悶、惡心;胸部X線片下部炎癥，呈斑片或點狀陰影，多形性，右肺多于左肺，可并有少量胸水。臨床上難與病毒或輕度細菌性感染區(qū)別，誤診率高達55%。因此有以下情況：①有類似病毒感染的臨床表現(xiàn)，經(jīng)抗生素(紅霉素、四環(huán)素除外)治療效果不佳者;②病性與胸片病灶不相稱(即胸片炎性病灶明顯，而癥狀不重)者;③肺下部炎癥并有少量胸水，難以結(jié)核解釋者。應(yīng)進一步作血清支原體抗體檢查，血清特異性補體結(jié)合試驗(+)1:40-1:80，冷凝試驗(+)，有助于診斷。
(4)終末期肺炎。是指病人臨終前發(fā)生的肺炎，常繼發(fā)于其它疾病的晚期，與一般肺炎不盡相同，病理資料高達30%～60%。目前尚未列入獨立疾病。臨床特點，早期往往無明顯體征，隨病情加重可有以下特點：①不能用原發(fā)病解釋的發(fā)熱或寒戰(zhàn);②出現(xiàn)呼吸困難或紫紺與原發(fā)病不相稱;③不能用原發(fā)病或其它原因解釋的低血壓、休克或昏迷加重;④膿血癥;⑤多發(fā)生皮疹或膿泡疹;⑥肺部呼吸音減弱或消失，濕性羅音不受體位改變而變化者。
(5)醫(yī)院獲得性肺炎。是指在住院期間由細菌、真菌、支原體、病毒或原蟲等引起的肺部炎癥。在老年人中的發(fā)生率明顯高于年輕人，發(fā)病率達0.5%～15%,占醫(yī)院內(nèi)各種感染的第1-3倍。主要病原菌以革蘭氏陰性桿菌最多見，占68%-80%，其中又以肺炎桿菌、綠膿桿菌、腸桿菌、克雷白氏桿菌常見。革蘭氏陽性球菌占24%，霉菌約占5%。
診斷標準
①發(fā)生肺炎前至少住院48小時以上;②肺炎癥狀和體征出現(xiàn)于出院后8天內(nèi);③患病前至少48小時，每天在醫(yī)院停留數(shù)小時的門診患者或住院患者的探視者;④因肺部炎癥而住院，經(jīng)治療一度好轉(zhuǎn)，但以后再現(xiàn)發(fā)熱及肺炎癥狀，體征更明顯，白血球再度升高，胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的浸潤影;⑤痰培養(yǎng)連續(xù)2次分離出相同病原菌。

老人，肺部感染的治療。急！超加急！

老年人感染性疾病中，肺部感染居首，尤以肺炎和慢性支氣管炎急性加重（AECB）為最，成為老年人的重要死因，占各類死因的74.5%.有統(tǒng)計表明肺炎死亡者中老年人約占70%.肺炎嚴重程度隨年齡增長而加重。老年人重癥肺炎鏈球菌肺炎引起的病死率約較青年高出3 -4倍，60 -70歲患者的病死率可達51% -61%.我國部分城市如上海已進入老齡化社會，1999年末≥60歲以上老年人口全市總?cè)丝跀?shù)的18.2%，365歲者占13.8%.老年人肺部感染仍是新世紀需要面對的一大難題。

一、老年人肺部感染的臨床特點

（一）病原體多樣化

老年人肺炎的病原體中細菌仍占主要地位。肺炎鏈球菌較一般人群感染為少，約占社區(qū)感染的25%，流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、克雷白桿菌屬以及其他革蘭陰性桿菌、厭氧菌為常見菌群。以厭氧菌為主的復(fù)數(shù)菌吸入性肺炎為老年人常見的肺部感染性疾病。據(jù)國外報道，吸入性肺炎在老年人社區(qū)肺炎中可高達15%，其他如病毒、衣原體亦常有所見?？傊夏耆松鐓^(qū)獲得性肺炎的病原體較青壯年復(fù)雜。老年人醫(yī)院獲得性肺炎中G-桿菌約占75%，多重感染尤其常見，占1/3或更高。

（二）臨床和X線表現(xiàn)不典型

老年人肺炎的臨床表現(xiàn)常不典型。一般癥狀如畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、胸痛可不明顯，而呼吸急促甚為常見。在伴有基礎(chǔ)疾病患者中可有嗜睡、意識模糊、表情遲鈍等特殊表現(xiàn)。老年人肺炎常伴發(fā)菌血癥而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，40%可有膿毒癥。體征除于局部可聞濕音外，通常無實變體征。

老年患者疑及肺炎時，胸部X線檢查十分必要。若患者伴有脫水，特別在血白細胞偏低時，可減緩肺部浸潤灶的出現(xiàn)；肺部基礎(chǔ)病變?nèi)缧牧λソ叱Ｊ狗窝纂y以識別；肺氣腫、肺大泡常導(dǎo)致不完全實變；老年人肺炎吸收可延遲至6周，與老年人同樣好發(fā)的阻塞性肺炎或肺結(jié)核不易鑒別。

（三）診斷治療限制因素多

老年人較青壯年口咽部定植的G-桿菌增加。在年邁臥床、生活難以自理者口腔衛(wèi)生狀況差，口咽部細菌包括厭氧菌進一步增加。所以老年人咳痰標本細菌學(xué)檢查的診斷價值進一步降低。加之，老年人常常無力咳嗽或者咳嗽反射減弱，很難獲取來自下呼吸道深部咳痰標本。而老年人由于體質(zhì)或合并多種基礎(chǔ)疾病等原因，限制了侵襲性診斷技術(shù)的應(yīng)用。在抗菌治療方面，老年人胃酸分泌減少，胃液pH高，使某些藥物離子化和溶解度改變，如酯化口服抗生素（頭孢呋辛等）吸收減少。老年人內(nèi)臟血流量減少，粘膜表面具有吸收功能的細胞數(shù)量減少，以及體力活動少，肌肉血流降低，均影響口服和肌注抗生素的吸收。老年人水份和肌肉組織減少，而體脂相對增多，使藥物分布發(fā)生變化，水溶性抗菌藥物分布容積（Vd）降低，而脂溶性藥物則增高。隨著年齡增長，血清蛋白濃度降低，使藥物的血清蛋白結(jié)合率下降，游離濃度升高，對高蛋白結(jié)合率藥物影響尤其明顯。更為重要的是老年人肝腎功能減退，藥物代謝轉(zhuǎn)化和排泄清除均受影響，對藥物的耐受能力降低，容易出現(xiàn)毒副反應(yīng)。

（四）并發(fā)癥多

老年?；加卸喾N慢性基礎(chǔ)疾病如慢性阻塞性肺病、糖尿病、心腦血管病、帕金森病等既是發(fā)病危險因素，也是導(dǎo)致并發(fā)癥的重要原因之一。老年人肺炎并發(fā)癥遠較青壯年患者多。最常見的并發(fā)癥是心力衰竭和循環(huán)功能衰竭，特別是已有缺血性心臟病或高血壓心臟病的患者。心律失常亦頗常見。大約1/3老年肺炎患者特別是年齡超過85歲的患者并發(fā)急性意識障礙，從輕微的定向力障礙到幻覺、譫妄等嚴重障礙。有研究表明意識障礙程度與肺炎的嚴重程度無關(guān)，雖然部分患者與低氧血癥有關(guān)，經(jīng)氧療可以改善，但并不都與低氧相關(guān)。此外，老年人重癥肺炎容易發(fā)生呼吸衰竭和其他臟器的功能損害，預(yù)后甚差。

二、診斷

如前所述，老年人肺部感染臨床和X線表現(xiàn)不典型，關(guān)鍵在于警惕，及早發(fā)現(xiàn)，準確作出診斷，而確診的根本是病原學(xué)診斷。但是病原學(xué)檢查又受諸多因素限制。臨床上比較實際和通行的做法是根據(jù)癥狀、X線和經(jīng)驗性抗生素治療有效作出臨床診斷。但會有風(fēng)險，即容易造成特殊病原體肺部感染和非感染性肺部疾病延誤診斷，或者因經(jīng)驗性治療抗生素選擇性和針對性不強，不僅影響療效，而且導(dǎo)致抗生素不合理使用和細菌耐藥。所以臨床上的應(yīng)在經(jīng)驗性抗生素治療前留取細菌或其他可疑微生物的檢查標本如血液、胸液和深部咳痰。在經(jīng)驗性治療無效和病原 （因）診斷不明者，侵襲性病原學(xué)診斷技術(shù)或其他鑒別診斷措施，只要估計患者能夠勝任和沒有絕對禁忌指征仍應(yīng)采取積極態(tài)度。

三、治療

早期（<8h）合理的抗生素治療能降低肺部感染的病死率。老年人肺部感染的病情多較嚴重，明確病原菌及其對藥物的敏感性作針對性治療最為合理。但在未獲得致病菌前的經(jīng)驗性治療也非常重要。

（一）老年人肺部感染抗菌治療的基本原則：

1.盡可能選擇殺菌劑，β-內(nèi)酰胺類因其毒副作用少，臨床最為常用；

2.應(yīng)適當調(diào)整劑量，一些主要經(jīng)腎排泄的藥物如青霉素、哌拉西林、頭孢唑啉、頭孢他啶、氨基糖苷類和氧氟沙星等給藥劑量均減少，一般為青壯年人的2/3，可根據(jù)腎功能減退程度合理確定。環(huán)丙沙星一般可按常規(guī)劑量使用；

3.應(yīng)用毒副作用明顯的品種如氨基糖苷類、糖肽類應(yīng)創(chuàng)造條件作血藥濃度測定，以達到個體化給藥；

4.加強不良反應(yīng)監(jiān)測，老年人藥物不良反應(yīng)發(fā)生率相對為高，但表現(xiàn)有時比較隱匿，臨床上需要仔細觀察和及時處理；

5.重視綜合治療，糾正內(nèi)環(huán)境平衡，嚴密觀察和監(jiān)測重要器官功能狀態(tài)；

6.積極治療基礎(chǔ)疾病，并注意抗菌藥物與其他治療藥物的相互作用，如紅霉素、克拉霉素和喹諾酮類（除司氟沙星外）與茶堿類聯(lián)合使用均可茶堿血濃度升高，而增加其不良反應(yīng)。

（二）幾個具體問題：

老年人感染的抗菌治療有其特殊要求，同時也存在目前抗感染化療目前面臨的一些共性問題，而近年來抗感染化療領(lǐng)域的若干新鮮經(jīng)驗也基本適用于老年人肺部感染?，F(xiàn)擇其主要者加以簡介。

1. 單環(huán)β-內(nèi)酰胺類氨曲南在老年人肺部感染治療中的地位：

雖然近年來產(chǎn)ESBLs和產(chǎn)AmpC酶G-桿菌耐藥菌株增加，它們均可以水解III-代頭孢菌素和氨曲南。但是氨曲南對臨床上最常見的Bush II型β-內(nèi)酰胺酶（除IIbe即ESBLs外）大多數(shù)仍然很穩(wěn)定。甚至超過III-代頭孢菌素。氨曲南的特點是：①抗G-桿菌窄譜抗生素，選擇性針對性用藥可以避免不必要的過多使用廣譜抗生素，減少菌群紊亂和二重感染；②與青霉素沒有交*過敏反應(yīng)；③腎臟毒性極低或無腎毒性，雖然經(jīng)腎排泄，但無蓄積作用，對老年人感染尤其適用，療效甚佳。Nolen等和Schentag等臨床對照研究證明治療G-桿菌下呼吸道感染或G-桿菌醫(yī)院內(nèi)肺炎，氨曲南有效率分別達95%和93%，而妥布霉素在兩項研究中有效率均為50%，統(tǒng)計學(xué)上有顯著差異。④雖然氨曲南是一個窄譜抗生素，但用作需要"廣覆蓋"的經(jīng)驗性治療、混合性感染或難治性感染時，它可以與其他多種抗生素聯(lián)合。β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類是治療重癥感染的經(jīng)典聯(lián)合方案，但是氨基糖苷類的耳腎毒性多見，不少作者推薦在特殊人群特別是老年人和有腎功能減損者以氨曲南取代氨基糖苷類，即"雙β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合"，而且有研究表明二者亦具有相當程度的協(xié)同作用。當然，選擇氨曲南與另一種β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合，后者必須是對β-內(nèi)酰胺酶低誘導(dǎo)的藥物。氨曲南對銅綠假單胞菌有相當良好的抗菌活性，在美國胸科學(xué)會（ATS）等制定的醫(yī)院獲得性肺炎治療指南中氨曲南都被列為重癥患者聯(lián)合治療藥物之一。因此在除產(chǎn)AmpC酶和ESBLs細菌外，治療老年人G-桿菌肺部感染氨曲南具有頗為獨特的優(yōu)勢。

2.降低細菌耐藥的抗生素干預(yù)策略

抗生素不合理應(yīng)用造成選擇性壓力增加，使細菌耐藥率不斷攀升，給當前抗菌治療的藥物選擇帶來很大困難。如何防止細菌耐藥，就臨床藥物選擇而言，近年針對耐藥問題特別是Ⅲ-代頭孢菌素耐藥率上升提出必須改變抗生素治療策略，或稱干預(yù)策略。Rice等1996年報道由于耐頭孢他啶致肺炎克雷白桿菌暴發(fā)流行，采取干預(yù)策略，在全院以哌拉西林/三唑巴坦取代頭孢他啶，9個月內(nèi)肺炎克雷白桿菌的耐藥率減少75%.Kollef等在外科加強護理病房（ICU）因耐藥菌引起醫(yī)院感染流行，停用頭孢他啶而改用環(huán)丙沙星，6個月內(nèi)VAP的G-桿菌耐藥率降低78%.另有報道ICU由于產(chǎn)氣腸桿菌對頭孢他啶和環(huán)丙沙星耐藥，并出現(xiàn)流行，改用頭孢吡肟后1年期間腸桿菌科細菌的耐藥率降低75%，其中產(chǎn)氣腸桿菌耐藥率減少10倍。對粒細胞減少伴發(fā)熱患者以頭孢吡肟聯(lián)合阿米卡星取代頭孢他啶治療產(chǎn)誘導(dǎo)酶的腸桿菌屬細菌感染，3年間腸桿菌屬細菌以及枸櫞酸屬細菌耐藥率減少80%.在耐糖肽類屎腸球菌流行時，限制頭孢噻肟、克林霉素、萬古霉素的使用，代之以哌拉西林/三唑巴坦和氨芐西林/舒巴坦，經(jīng)過8個月治療，屎腸球菌耐藥率減少70%.這些研究有力地說明抗生素干預(yù)策略可以有效減少耐藥，在醫(yī)院特別是ICU等高耐藥病區(qū)應(yīng)根據(jù)耐藥監(jiān)測資料，采取果斷措施停用嚴重耐藥的抗生素，而以新的、有效的抗生素取代，以控制耐藥菌的傳播與蔓延。一個令人擔(dān)憂的問題是新抗生素應(yīng)用的增加是否也會很快引起耐藥，"重蹈頭孢他啶的復(fù)轍"，目前尚不能作出肯定回答，理論上和過去的經(jīng)驗說明這是可能的。但在比利時安特衛(wèi)普醫(yī)院ICU限制頭孢他啶等的應(yīng)用，對敗血癥和已證明對第二、三代頭孢菌素耐藥的G-桿菌感染（非ESBL菌株）采用頭孢吡肟治療，阿米卡星、環(huán)丙沙星和碳青霉烯類應(yīng)用指征不變，結(jié)果頭孢吡肟、阿米卡星和碳青霉烯類用量增加（主要是頭孢吡肟），從占抗生素應(yīng)用總量的15%上升至近50%，而3年間頭孢吡肟的敏感率沒有降低。當然該項觀察為期尚短，需要更長時間的追蹤研究。

3.抑菌劑和殺菌劑聯(lián)合使用并非都出現(xiàn)拮抗使用。

抗菌藥物按其作用可分：Ⅰ。繁殖期殺菌劑（β-內(nèi)酰胺類、萬古霉素、磷霉素等）；Ⅱ。靜止期殺菌劑（氨基糖苷類）；Ⅲ?？煨б志鷦ù蟓h(huán)類酯類、四環(huán)素類、氯霉素、林可霉素類）；Ⅳ。慢效抑菌劑如磺胺類。聯(lián)合用藥Ⅰ+Ⅲ產(chǎn)生協(xié)同作用；Ⅰ+Ⅲ可能拮抗；Ⅲ+Ⅳ累加作用；Ⅱ+Ⅲ累加或協(xié)同作用；Ⅰ+Ⅳ無關(guān)。長期來對Ⅱ+Ⅲ可能出現(xiàn)拮抗被作為聯(lián)合使用的禁忌，其臨床依據(jù)是早年報道青霉素聯(lián)合金霉素（抑菌劑，現(xiàn)已不用）治療肺炎鏈球菌腦膜炎，病死率71.4%，較高劑量單一青霉素治療（病死率30.2%）顯著為高。動物實驗研究表明青霉素與四環(huán)素聯(lián)合，前者抗菌作用降低，但提高青霉素劑量或青霉素先于四環(huán)素給藥即可以避免或減少這種拮抗作用。關(guān)于β-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)應(yīng)用迄今無拮抗作用的報道。世界上絕大多數(shù)國家包括我國的社區(qū)肺炎診治指南中對中重癥患者都推薦Ⅱ/Ⅲ-代頭孢菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合用藥。最近美國72家非教學(xué)醫(yī)院的前瞻性研究表明，β-內(nèi)酰胺類（Ⅱ/Ⅲ-頭孢菌素或β-內(nèi)酰胺類+β-內(nèi)酰胺酶抑制復(fù)方制劑）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類占各種用藥方案的22.8（673/293），影響預(yù)后的多因素分析顯示此種聯(lián)合方案在非ICU的社區(qū)肺炎OR值為0.4（95% CI 0.2-0.8），統(tǒng)計學(xué)上有顯著差異，在住入ICU的社區(qū)肺炎其OR值為0.5，但統(tǒng)計學(xué)上無差異。結(jié)論認為β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類是社區(qū)肺炎的最佳經(jīng)驗性治療方案，可以降低病死率，并縮短住院時間。

4.運用藥動力學(xué)/藥效學(xué)理論指導(dǎo)臨床制定合理用藥方案

雖然MIC和MBC是反映抗生素活性高低、血清（組織）濃度是反映藥動學(xué)的有用參數(shù)，但還不足以預(yù)測體內(nèi)抗菌效果和實際療效。實驗證明妥布霉素和環(huán)丙沙星殺菌曲線陡直，隨著濃度增加可產(chǎn)生更快、更廣泛的殺菌作用，而替卡西林當濃度從MIC的1倍增至4倍時殺菌曲線改變，即殺菌作用隨濃度增加而增加，然而藥物濃度主要與早期殺菌作用有關(guān)，在藥物攝入2h或更長時間后如8h時，4與64倍于MIC的替卡西林其殺菌率實際上是相同的。Shan早在1976年就提出根據(jù)殺菌作用將抗生素分為濃度依賴型和時間依賴型兩大類。近年來根據(jù)動物模型的研究進一步發(fā)展了預(yù)測療效和指導(dǎo)臨床用藥的藥效學(xué)，即將藥物濃度、作用時間和抗菌活性進行整合。

目前用于指導(dǎo)臨床用藥的藥效學(xué)參數(shù)包括：①藥物濃度高于MIC的時間占給藥間期的%（T>MIC%）。受此參數(shù)制約的抗菌藥物主要是β-內(nèi)酰胺類、以及新大環(huán)酯類和克林霉素；②指24h曲線下面積（AUC）與MIC的比率（24 h AUIC）。其相關(guān)抗菌藥物是氨基糖苷類、喹諾酮類和阿奇霉素；③峰濃度（Peak）與MIC的比率，相關(guān)的抗菌藥物有四環(huán)素、萬古霉素、鏈陽霉素、氨基糖苷類和喹諾酮類。

臨床最常用的3類抗生素的藥動學(xué)/藥效學(xué)特點：①β-內(nèi)酰胺類屬時間依賴型抗菌藥物，要求T>MIC%至少達到給藥間歇時間 40%~50%.絕大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類半衰期很短（除頭孢曲松外），且無藥物后效應(yīng)，故必須按半衰期推薦的給藥時間規(guī)則給藥。臨床上有人隨意提高β-內(nèi)酰胺類劑量、而不參考藥物半衰期僅予每天一次給藥，是不能保證T>MIC%達到規(guī)定要求的，也就不能保證療效。青霉素需要q6h給藥，最少也需要 q8h，對于敏感菌并不需要提高劑量。②氨基糖苷類藥物 24 h AUIC與療效關(guān)系更密切，而臨床觀察則認為Peak/MIC的意義更重要。為使臨床有效率≥90%，Peak/MIC需8~10倍。因此目前大多數(shù)提倡氨基糖苷類日劑量一次給藥，不必分成2次（兒童和老年人應(yīng)謹慎）。細菌初次接觸氨基糖苷類藥物后可出現(xiàn)藥物攝取下調(diào)現(xiàn)象，在下調(diào)期間，藥物殺菌作用下降， MIC提高，可持續(xù)數(shù)小時。故一日一次給藥可使下調(diào)作用在給藥間歇期內(nèi)消失。也可減少該類藥物的耳、腎毒性，因為氨基糖苷類藥物在低維持濃度較高間歇濃度時腎小管和耳內(nèi)淋巴液對藥物的攝取增加。臨床研究目前尚未完全肯定一日一次給藥的優(yōu)越性。在老年人更不應(yīng)推薦氨基苷糖類一日兩次劑量一次給藥。③喹諾酮類藥物 24 h AUIC是決定氟喹諾酮類藥物療效的最重要參數(shù)，動物感染模型的研究表明，AUIC<30時死亡率>50%，當此比率≥100時，則幾乎無死亡。臨床上靜脈應(yīng)用環(huán)丙沙星治療嚴重感染AUIC≥250時能取得最滿意療效，而且可以避免細菌耐藥。FDA已批準在重癥感染時應(yīng)用環(huán)丙沙星的劑量可提高至0.8~1.2g .d-1.應(yīng)用左旋氧氟沙星的臨床試驗證明，Peak/MIC312或AUIC達到100時預(yù)示治療往往成功，每日一次給藥有80%患者 Peak/MIC>10，95%患者獲良效，而不良反應(yīng)與藥物濃度無關(guān)。氟喹諾酮類藥物每日一次給藥方案以及老年人的合理劑量有待進一步研究。根據(jù)藥效學(xué)參數(shù)指導(dǎo)臨床用藥，不僅是保證療效的需要，而且能夠防止和減少耐藥菌株的突變或被選擇。目前臨床的一些不合理給藥習(xí)慣需要糾正。

5.AECB的抗菌治療

慢性支氣管是老年人的常見病，急性加重期除平喘祛痰外，控制感染十分重要。單純性AECB的主要病原體為流感和副流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎鏈球菌，推薦治療是阿莫西林、四環(huán)素、SMZco.有合并癥的AECB（痰量增加和膿性痰，F(xiàn)EV1<50%，每年惡化34次，有基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)不良或長期應(yīng)用類固醇激素），其病原體與單純性患者相似，但GNB可能增加，且易對β-內(nèi)酰胺類耐藥，推薦抗生素為喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、II或III代頭孢菌素、新大環(huán)內(nèi)酯類。化膿性慢性支氣管炎（大多為支擴）是指持續(xù)咳綠膿痰和經(jīng)常惡化，除上述病原體外，尚合并有腸桿菌科細菌和綠膿桿菌，治療應(yīng)選擇環(huán)丙沙星或其他靜脈用抗假單胞菌抗生素。但必須指出，AECB不完全是感染引起，氣象和環(huán)境因素包括微小氣候嚴重污染、暴露高濃度過敏原和酗酒等均導(dǎo)致急性加重。Anthonisen等早在80年代就進行過一項嚴格的雙盲對照研究，凡氣急加重、痰量增加和膿性痰3項均具備組抗生素治療肯定有益，成功率63%，復(fù)發(fā)率較安慰劑組顯著降低。3項中僅具備2項組抗生素治療成功率70%，安慰劑組也有60%恢復(fù)，兩組無統(tǒng)計學(xué)差異，但安慰劑組復(fù)發(fā)率高。此類病人若能對抗生素很好耐受，既往用藥無明顯不良反應(yīng)，應(yīng)用抗生素治療亦有裨益。如果3項中僅有1項，附加下列指征之一：近5天內(nèi)有上呼吸道感染史、發(fā)熱而無其他原因、哮鳴音加重、咳嗽加重、呼吸頻率或心率增加超過基礎(chǔ)值20%，抗生素治療不能顯示任何益處。此研究被廣泛引用，是AECB應(yīng)用抗生素的指導(dǎo)性文獻。相比之下，我國臨床工作者在AECB的抗生素治療指征不嚴的現(xiàn)象十分嚴重，亟待糾正。

6.重癥醫(yī)院內(nèi)肺炎最初經(jīng)驗性治療需要“廣覆蓋”

新近的研究注意到兩個最重要的事實：一是在重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP），最初經(jīng)驗性抗菌治療不足或不合理組的病死率顯著高于治療足夠組。所謂治療足夠是以下呼吸道分泌物、血液和胸液培養(yǎng)分離的細菌對最初經(jīng)驗性抗生素治療敏感（至少1種藥）作為判斷依據(jù)。西班牙Alverez-Lerma等報道治療不足組病死率24.7%，治療足夠組病死率16.2%（P <0.05）；阿根廷Luna等和美國Kollef等分別報道，治療不足組與治療足夠組病死率為91.2%對37.5%，和60.8%對26.7% （P均<0.01）。二是如果最初經(jīng)驗性抗菌治療不足，盡管后來在獲得下呼吸道分泌物標本培養(yǎng)結(jié)果后根據(jù)藥敏測定調(diào)整抗菌治療，選用敏感抗生素，其預(yù)后亦無改善。如Luna報道中經(jīng)支氣管肺泡灌洗液（BAF）培養(yǎng)的65例中有42例根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果給予足夠抗生素治療，病死率71.4%，與原來治療不足組的病死率（69.6%）相似。最初經(jīng)驗性抗菌治療不足主要是未能覆蓋綠膿桿菌、不動桿菌、MRSA以及產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的G-桿菌等。所以目前多數(shù)作者主張在SHAP獲得培養(yǎng)結(jié)果之前，應(yīng)當早期給予廣譜抗生素聯(lián)合治療，要求覆蓋所有最可能的致病菌。即"廣覆蓋"，Kollef稱其為"猛擊" （hitting hard）原則。碳青霉烯類或具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類作為推薦方案，在國內(nèi)外的SHAP抗菌治療指南中都是一致的。碳青霉烯類在危及生命的重癥肺炎、嚴重免疫抑制患者合并的肺炎、產(chǎn)ESBLs酶細菌的重癥肺炎作為一線用藥有比較明確指征。至于最初經(jīng)驗性治療是否針對 MRSA聯(lián)合萬古霉素，有研究認為下呼吸道標本涂片發(fā)現(xiàn)G+球菌與培養(yǎng)分離到MRSA之間高度一致，因而主張涂片若發(fā)現(xiàn)G+球菌，最初經(jīng)驗性治療應(yīng)聯(lián)合萬古霉素。這種超廣譜治療方案在一旦獲得細菌學(xué)診斷后應(yīng)立即改用針對性的、敏感的、相對窄譜的抗生素治療。因此"廣覆蓋"與避免廣譜、超廣譜抗生素不合理使用或濫用是不矛盾的。一般說最初的超廣譜治療在24-72h后即有可能改用窄譜治療。Manthous等對"猛擊"持異議，認為抗菌治療應(yīng)當覆蓋所有可能的病原菌，但這不能作為普遍原則加以提倡，而應(yīng)該具體病例具體分析，并充分重視和運用藥敏測試資料指導(dǎo)臨床用藥。

老年人肺炎需與哪些疾病相鑒別？

（1）肺結(jié)核：老年人肺結(jié)核病的臨床表現(xiàn)與老年人肺炎相類似，癥狀、體征，甚至X 線檢查都可以類似老年人肺炎。主要區(qū)別在于患者的一般健康狀況差，病程較長，一般抗生素治療無效，X 線表現(xiàn)可見空洞和支氣管播散灶。痰內(nèi)找到結(jié)核桿菌可以確定，結(jié)核菌素試驗陽性有助于診斷，抗結(jié)核治療有效也有助于與本病的鑒別。

（2）肺癌：臨床上約有1/4 肺癌以肺部炎癥形式出現(xiàn)。早期肺癌或肺癌本身甚小而并發(fā)阻塞性肺炎時，其X 線征象常易與肺炎相混淆。如果痰脫落細胞檢查找到癌細胞，則診斷明確。若痰連續(xù)陰性，需做X 線斷層攝片和CT 檢查，纖維支氣管鏡刷取分泌物做細胞學(xué)檢查，或做活組織病理檢查。有時需用抗生素試治，短期復(fù)查X 線，若病灶久不消散，甚至擴大，或出現(xiàn)新的炎癥，肺不張或肺門淋巴結(jié)腫大時則肺癌的可能性更大。不少患者甚至在剖胸探查時方能最后確定診斷。

（3）慢性支氣管炎合并感染：當慢支合并感染時，其癥狀、體征均與老年人肺炎相類同。慢性支氣管炎的患者病史較長，既往有相關(guān)病史，在1 周內(nèi)出現(xiàn)膿性或黏液膿性痰，痰量明顯增加，或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)。在1 周內(nèi)咳、痰或喘等癥狀中任何一項明顯加劇者，X 線檢查可見肺紋理增多、增粗、模糊、呈條索狀或網(wǎng)狀延伸到肺野周圍，以兩肺中下野較為明顯，合并感染時呈支氣管周圍炎癥，表現(xiàn)為不規(guī)則斑點陰影，重疊于肺紋理之上，可據(jù)病史X 線胸片以鑒別。

（4）肺部真菌病：指由真菌及放線菌引起的肺部疾病。其X 線及臨床多無特異性，易與肺炎相混淆。肺部真菌病的診斷依據(jù)是患者具有“機會感染”的因素，如長期大量使用廣譜抗生素及免疫抑制藥物，抗癌化療、放療等，出現(xiàn)肺部感染的癥狀或體征；或在真菌病流行區(qū)出現(xiàn)肺部感染經(jīng)抗細菌治療無效者。有免疫缺陷或免疫抑制現(xiàn)象，痰、尿、糞便、分泌物、胸腔積液、血液、腦脊液、膿液等涂片、培養(yǎng)、組織檢查、找到真菌孢子及（或）菌絲，結(jié)合臨床資料，真菌抗原皮膚試驗可明確診斷。

（5）其他：肺炎伴有胸痛時，需與滲出性胸膜炎、肺梗死鑒別。

胸腔積液體征和X 線有其特征。肺梗死有靜脈血栓形成的基礎(chǔ)，咯血較多見。下葉肺炎有時出現(xiàn)腹部癥狀，應(yīng)根據(jù)X 線和其他檢查與膈下膿腫、膽囊炎、胰腺炎和闌尾炎等進行鑒別。另外重癥肺炎還應(yīng)與心力衰竭相鑒別。老年人肺炎由于其臨床表現(xiàn)不典型，有些老年患者一開始就表現(xiàn)為紫紺、呼吸急促、心慌胸悶等，可無發(fā)熱，但可有肺部_音、哮鳴音，易與心力衰竭相混淆，故應(yīng)做血常規(guī)、胸片及心電圖、痰菌培養(yǎng)，結(jié)合病史，綜合分析。

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