是動(dòng)、所生病的含義,闡釋心咳的本義及治法

摘要：心咳出自《素問(wèn)·咳論》，提出“五臟六腑皆令人咳”而使后人多將其與內(nèi)傷咳嗽之“心咳”等同，筆者試從“是動(dòng)”“所生病”理論闡釋心咳的本義、引申含義及治法的不同之處。

關(guān)鍵詞：心咳；是動(dòng)??；所生病；五臟咳；內(nèi)傷咳嗽

咳嗽為臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，岳美中先生曾感慨“咳嗽一證，雖非大病，治不得法，亦纏綿難愈”，欲效如桴鼓臨證須探其病因究其病機(jī)為先?？v觀中醫(yī)典籍，論述肺、肝、脾、腎者不勝枚舉內(nèi)容詳盡，而心咳僅散見(jiàn)于少數(shù)醫(yī)籍，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材對(duì)咳嗽亦是言其主臟在肺，與肝脾相關(guān)，久則及腎。而在查閱期刊文獻(xiàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)論及心咳均引用內(nèi)經(jīng)原文“心咳之狀，咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫喉痹”，文下所論述及醫(yī)案則與內(nèi)經(jīng)原意相去甚遠(yuǎn)。心咳出自《素問(wèn)·咳論》，該篇主要論述外感咳嗽，并提出“五臟六腑皆令人咳”，而現(xiàn)今則多將其與內(nèi)傷咳嗽等同，而使后學(xué)對(duì)于該病的論治思路困惑不明，故筆者試從“是動(dòng)”“所生病”闡釋心咳古今內(nèi)涵淵源流變及治法的不同之處，為心咳治療提供思路。

1 是動(dòng)、所生病含義

最早見(jiàn)于《靈樞·經(jīng)脈》，但未明確其內(nèi)涵。歷代各家對(duì)于“是動(dòng)”“所生病”立論各有所據(jù)，丹波元簡(jiǎn)認(rèn)為“蓋是動(dòng)、所生，其義不明晰，亦未知孰是”。如張景岳《類經(jīng)》認(rèn)為是動(dòng)之動(dòng)言變也，變則變常為病，所生病候?yàn)榉苍谖迮K則各言臟所生??；張志聰《靈樞集注》提出“夫是動(dòng)者病因于外，所生者病因于內(nèi)”；鄭桌人《靈樞經(jīng)白話解》則認(rèn)為是動(dòng)為本經(jīng)經(jīng)脈因外邪引動(dòng)而發(fā)生的疾病，所生病為與本經(jīng)相連屬臟腑所發(fā)生的病候；郭靄春《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞經(jīng)校注語(yǔ)譯》持“是動(dòng)系經(jīng)氣發(fā)生的病理變化而言，所生病系指經(jīng)穴所主之病證而言”；石學(xué)敏等認(rèn)為“是動(dòng)病多是疾病發(fā)展的早期階段或急性階段，所生病多是疾病的中后期，慢性階段或較重階段，是邪氣入里損及臟腑的表現(xiàn)”。[1]綜上，“是動(dòng)”即邪氣直接作用于經(jīng)脈，經(jīng)脈感應(yīng)而病，初起和急性期，屬經(jīng)脈病，類似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)原發(fā)病或功能病；“所生病”當(dāng)是邪氣作用于或經(jīng)脈病傳變影響臟腑及其掌管的實(shí)質(zhì)性形體組織器官，多屬疾病的中后期、慢性期病證，類似激發(fā)病或器質(zhì)性疾病。

2 心咳本義

《素問(wèn)·咳論》所論心咳，主癥為咳則心痛、喉中介介如梗狀、咽腫、喉痹，病因是若心以其治時(shí)受病，則傳與肺，氣逆而咳；非其治時(shí)，肺先受邪，傳之于心為痛。病機(jī)為感邪傳肺致令氣逆，以感寒為例，感寒輕僅限于肺，故云“微則為咳”，感寒重則不僅傷肺致咳，阻滯所過(guò)經(jīng)脈致使諸脈氣機(jī)不利，運(yùn)行不暢，凝澀不通而痛，故云“甚則為痛為泄”。但并非僅拘于寒，《素問(wèn)·氣交變大論》：“歲火太過(guò)，炎暑流行，肺金受邪，民病瘧少氣咳喘”，《素問(wèn)·生氣通天論》：“秋傷于濕，上逆而咳”，《河間六書·咳嗽論》謂“寒、暑、濕、燥、風(fēng)、火六氣皆令人咳嗽”，但總以風(fēng)寒多見(jiàn)，或多兼有風(fēng)寒，故江爾遜先生每用銀翹散喜加麻黃，本校陳潮祖教授用辛涼之劑亦每兼三抝。

因此，這個(gè)時(shí)代醫(yī)家所論心咳，主要癥狀為手少陰心經(jīng)經(jīng)氣不暢所致，與經(jīng)脈循行的部位及路線相關(guān)，因心脈起于心中，出屬心系，其支則上夾咽喉，故咳則心痛，喉中梗塞不利。甚則心肺氣逆，邪火上沖而見(jiàn)咽腫，喉痹。[2]正合手少陰心經(jīng)“是動(dòng)則病嗌干，心痛”，此非心藏本病，故五臟咳實(shí)為五經(jīng)咳，隋·巢元方便明確提出“心咳……引手少陰心經(jīng)”，當(dāng)為是動(dòng)病而非所生病?？葹橹髯C，痛為兼證；肺為主臟，五臟為其兼，“既有兼證，亦當(dāng)有兼治，雖有兼治，然無(wú)非以肺為主……外感之咳與內(nèi)傷之咳，其所本不同，而所治亦異”，[3]內(nèi)經(jīng)所論心咳實(shí)為外感之咳，由肺及手少陰心經(jīng)，因此治療上治肺為主兼以治心。王旭高治一心咳曰：“心咳之狀，咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫喉痹。蓋因風(fēng)溫襲肺，引動(dòng)心包之火上逆，故治法仍宜宣散肺經(jīng)風(fēng)邪，參以寧心緩火之品?！盵4]用藥在宣肺化痰基礎(chǔ)加養(yǎng)陰寧心之品，柳寶詒評(píng)曰“宜加竹葉、元參以清心”。

3 心咳引申含義

至宋代陳無(wú)擇《三因極一病證方論》將咳嗽的病因分為內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因，并強(qiáng)調(diào)七情所傷亦可致咳嗽，如內(nèi)因?yàn)椤跋矀恼?，咳而喉中介介如腫狀，甚則咽腫喉痹，名為心咳”，“病者咳嗽，煩熱自汗，咽干咯血，此因勞神傷心。并屬不內(nèi)外因”?；谖宀馗饕云鋾r(shí)受病，王旺則不受邪，虛則應(yīng)王不王，邪氣乘虛而入，“使無(wú)本氣之虛，外邪何得而干之”[5]，喜、勞神先傷心，由心及肺，此心為本而肺為標(biāo)，若不知治心而單治肺，心之氣陰何以復(fù)，則咳終不愈。孟河名醫(yī)丁甘仁治一病人，嗆咳咯痰不爽，喉中介介如梗狀，咳已2月之久，舌苔黃，兩寸脈數(shù)。病人操煩過(guò)度，五志化火，火刑于肺，肺失安寧，心火爍金，擬滋少陰之陰以制炎上之火。[6]用藥以柏子仁、遠(yuǎn)志、茯神、玉竹、玄參、麥冬養(yǎng)陰清心，佐以貝母、杏仁、蘆根清肺化痰。

近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，疾病譜的變化，辨病-辨證-辨癥理論體系的完善，將中醫(yī)的病證癥與西醫(yī)的病相結(jié)合成為大趨勢(shì)，由心系病變引發(fā)咳嗽成為常見(jiàn)病、多發(fā)病，如肺心病、冠心病、心肌病、心功能不全等疾病常由感染誘發(fā)，心咳的內(nèi)涵進(jìn)一步拓展，本于心而標(biāo)于肺，本虛標(biāo)實(shí)心肺同病，或是先解肺表之標(biāo)后治心之本，或是先解表為主兼以治心，待表去再治心之本。而心肺同治理論的提出也為此時(shí)的心咳提供了更多的治療思路。

4 小結(jié)

《內(nèi)經(jīng)》所論心咳為“是動(dòng)病”乃外感之咳，由肺及手少陰心經(jīng)，治肺為主兼以治心；至宋以后所論心咳乃“所生病”多內(nèi)傷咳嗽，由心及肺，心為本而肺為標(biāo)，視其表里、緩急予以施治。中醫(yī)理論是基于實(shí)踐的產(chǎn)物，與臨床需要相適宜，且是不斷動(dòng)態(tài)發(fā)展變化的，由于種種原因常對(duì)某一疾病認(rèn)識(shí)相對(duì)局限，內(nèi)容不可能十分完整及全面，為適應(yīng)醫(yī)療實(shí)踐需要，必然會(huì)在原來(lái)的基礎(chǔ)上不斷總結(jié)、發(fā)展、創(chuàng)新。心咳原有的理論已不足以指導(dǎo)及適應(yīng)臨床，遂將其由原本的含義引申擴(kuò)展，心咳的含義也多指向所生病。若將心咳局限于內(nèi)經(jīng)是動(dòng)病的范圍內(nèi)，該理論則臨床意義不大而被逐漸遺忘。經(jīng)曰：治病必求于本，何今人之不能察也？蓋因理不明。我們既不能固步自封于經(jīng)典而不思發(fā)展，也不能拋棄經(jīng)典斷章取義。

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