【五味日知錄】柴胡劫肝陰，葛根竭胃汁

本期知識要點：

小兒暑虐

+

肝陰虛

+

胃陰不足

大道至簡，小術(shù)玄繁

萬分難得，十分簡單

真?zhèn)饕痪湓?，假傳萬絹書

“五味日知錄”每天一段干貨

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再 議“柴 胡 劫 肝 陰”-

再 議“ 柴 胡 劫 肝 陰 ”

李 健 ， 楊 學(xué)

柴胡在《神農(nóng)本草經(jīng)》中載為“味苦， 平。主心腹腸胃結(jié)氣， 飲食積聚； 寒熱邪氣； 推陳致新”。《本草正》中謂柴胡“性涼， 故解寒熱往來， 肌表潮熱， 肝膽火炎， 胸脅痛結(jié)， 兼治瘡瘍， 血室受熱； 其性散， 故主傷寒邪熱未解， 溫病熱盛， 少陽頭痛， 肝經(jīng)郁證”?！端幤坊x》中指出“柴胡， 性輕清， 主升散， 味微苦， 主疏肝……能祛散肌表。屬足少陽膽經(jīng)藥， 治寒熱往來，療瘧疾， 除潮熱……能升提下陷， 提元?dú)舛笮薄?

在現(xiàn)代臨床中， 柴胡或治外感， 或治內(nèi)傷， 或調(diào)氣， 或理血， 可用于實證， 也可用于虛證， 應(yīng)用非常廣泛。以柴胡為主藥的小柴胡湯、四逆散、柴胡疏肝散等， 因具有良好的疏肝理氣功效而成為調(diào)肝之主方， 為內(nèi)外婦兒諸科常用。然自 清代溫病學(xué)家提出“柴胡劫肝陰”以來， 不少醫(yī)家特別是溫病學(xué)派醫(yī)家將柴胡束之高閣， 臨床中畏手不敢應(yīng)用。是柴胡確能劫傷肝陰， 還是溫病慎用柴胡， 或是另有其他原因呢？本文將從“柴胡劫肝陰”的源流、柴胡在溫病學(xué)中的應(yīng)用、柴胡的臨床應(yīng)用報道與藥理研究等方面逐一探討。

1 “柴胡劫肝陰”的源流

“柴胡劫肝陰”一說最早見于張司逵《傷暑全書》“柴胡劫肝陰， 葛根竭胃汁”。然而柴胡是否劫肝陰，后世醫(yī)家各執(zhí)一詞， 眾說紛紜。

1.1 認(rèn)同“柴胡劫肝陰”者

溫病大家葉天士在《幼科要略·瘧門》中提到“大方治瘧癥， 須分十二經(jīng)。若幼科庸俗， 但以小柴胡去參， 或香薷、葛根之屬， 不知柴胡劫肝陰、葛根竭胃汁”； 王孟英在《溫?zé)峤?jīng)緯》中再次強(qiáng)調(diào)“幼科一見發(fā)熱， 既以柴葛解肌， 初不究其因何而發(fā)熱出也。表熱不清， 柴葛不撤， 雖肝風(fēng)已動，瘛已形， 猶以風(fēng)藥相虐， 亦不慎乎。此葉氏以有劫肝陰、竭胃汁之切戒也”； 張畹香《張氏溫暑醫(yī)旨》中治瘧“誤服小柴胡湯愈治愈重”； 汪謝城曰： “瘧妄用柴胡， 必提成長熱不退或兩耳大痛， 甚至神昏， 更或引動肝風(fēng)， 痙厥立至”；《醫(yī)學(xué)入門》告誡“元?dú)庀聸Q， 陰火多汗者， 誤服必死”?！侗静萁?jīng)疏》則言： “病人虛而氣升者忌之， 嘔吐及陰虛火熾炎上者， 法所同忌。”認(rèn)為柴胡證患者陰精本已虧虛， 而柴胡性味辛、散， 能升舉陽氣， 使用柴胡可使原本已虧之陰精更加虧耗。

1.2 反對“柴胡劫肝陰”者

與葉天士同時期的江南名醫(yī)徐大椿在評論葉天士關(guān)于“柴胡劫肝陰”時說“余向聞此老治瘧， 禁用柴胡， 耳食之人， 相傳以為秘法， 相戒不用。余以為此乃妄人傳說， 此老決不至此，今閱此案， 無一方用柴胡， 乃知此語信然。則此老之離經(jīng)叛道， 真出人意表者矣”。對于葉天士的觀點他提出疑問“此說何來， 此老終身與柴胡為仇何也？”清代張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中指出“又柴胡為瘧疾之主藥， 若遇陽虛者， 或熱入于血分者， 不妨多用滋陰涼血之藥佐之； 若遇燥熱者， 或熱盛于氣分者，不妨多用潤燥清火之藥佐之； 是以愚治瘧疾有重用生地、熟地治愈者； 有重用生石膏、知母治愈者； 其氣分虛者， 又有重用參、芪治愈者； 然方中無不用柴胡也”。由此可見， 主張并奉行“柴胡劫肝陰”者以溫病學(xué)家為主， 那么“柴胡劫肝陰”是否僅限于溫病呢？

2 柴胡在溫病學(xué)中的應(yīng)用

由于“劫肝陰”一說的提出， 致使柴胡在溫病中的應(yīng)用范圍大為縮小， 有的醫(yī)家甚至不用柴胡。柳寶詒《溫?zé)岱暝础分刑岢鲂〔窈鷾确絼霸锪医訇帲?于溫病尤非所宜”。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中治療傷寒未用一味柴胡， 提出以青蒿替代柴胡， 認(rèn)為“青蒿減柴胡一等， 亦是少陽本藥”。盡管如此， 柴胡在溫病中仍然有其獨(dú)特的應(yīng)用范圍。清代溫病學(xué)家吳瑭在《溫病條辨》中運(yùn)用桂枝柴胡各半湯加吳萸楝子茴香木香湯治療秋燥邪氣導(dǎo)致的“頭痛， 身寒熱， 胸脅痛， 甚則疝瘕痛者”， 概因柴胡“達(dá)少陽之氣， 即所以達(dá)肝木之氣”而合桂枝以使

邪氣外出太陽； 在“濕溫病篇”中運(yùn)用有補(bǔ)中益氣湯、小柴胡湯、小柴胡加干姜陳皮湯、活人敗毒散等以柴胡為主藥的方劑， 治療少陽瘧或暑濕導(dǎo)致寒熱往來的半表半里之證。

王孟英 [1] 在《溫?zé)峤?jīng)緯》一書中記載有柴胡的方劑有小柴胡湯、鱉甲煎丸、敗毒散。認(rèn)為三者的作用分別為與黃芩合用解邪熱在少陽； 與桂枝合用以和表里； “散熱升清，協(xié)川芎和血平肝，以治頭痛、目昏”。認(rèn)為“以柴胡為治瘧主藥， 亦惟營陰充裕， 或溫?zé)?、暑濕之邪本不甚重?及兼感風(fēng)寒之表邪者， 始可見功”。近代著名醫(yī)家丁甘仁 [2] 在溫病的治療中也多有用柴胡，不論是風(fēng)溫、濕溫、瘧疾、大頭瘟等運(yùn)用柴胡治療多有佳效。

從以上醫(yī)家的醫(yī)案和著作中， 可以看出柴胡在溫病中主要應(yīng)用于瘧疾及以寒熱往來為主癥的少陽證或濕溫病證， 范圍相對局限。

3 柴胡的臨床應(yīng)用報道與藥理研究

3.1 柴胡的臨床應(yīng)用報道 晚清福建名醫(yī)郭彭年 [3]曾用柴胡250 g， 水煎當(dāng)茶頻服， 治療舉子溫冠春因日夜苦讀而導(dǎo)致的鼻衄出血不止。有醫(yī)驚曰： “柴胡性升發(fā)而劫肝陰， 怎能一下用半斤呢？”郭解釋曰：“舉子因功名心切， 肝郁化火， 上擾鼻竅， 以致衄血。前醫(yī)多以瀉心湯直折火勢， 與其揚(yáng)湯止沸， 何若釜底抽薪？”國醫(yī)泰斗劉渡舟 [4] 治療肝膽疾病不拘泥于“柴胡劫肝陰”之說， 創(chuàng)建了以柴胡為主藥的柴胡解毒湯治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)證； 創(chuàng)立了柴胡活絡(luò)湯、柴胡止痛湯治療肝郁氣滯證； 創(chuàng)立了柴胡鱉甲湯治療肝腎陰虛毒蘊(yùn)證。名醫(yī)張琪 [5] 運(yùn)用小柴胡湯加減化裁治療發(fā)熱， 凡臨床表現(xiàn)發(fā)熱惡寒、舌苔白、脈浮數(shù)、惡心嘔吐者，均運(yùn)用較大劑量柴胡（20 g以上）， 不僅未見劫陰助熱之弊， 反而屢用屢效。名醫(yī)王靈臺[6] 治療肝郁脾虛兼肝腎陰虧證時， 以疏肝健脾、滋補(bǔ)肝腎、清利濕熱為治療大法， 常用柴胡10 g配伍其中。

3.2 柴胡的藥理研究

孫氏等 [7] 通過對SD大鼠用柴胡連續(xù)灌胃1個月，觀察大鼠的肝功能等指標(biāo)時發(fā)現(xiàn)，柴胡可以導(dǎo)致大鼠AST、ALP、ALT等指標(biāo)升高， 相關(guān)病理組織學(xué)檢查也發(fā)現(xiàn)以肝細(xì)胞脂肪性變性為主的肝損傷； 郭氏等 [8] 通過對3組（正常組， 模型組， 柴胡、丹參復(fù)方組）非酒精性脂肪肝大鼠模型的連續(xù)給藥3周， 觀察大鼠肝臟的病理學(xué)改變， 發(fā)現(xiàn)柴胡、丹參復(fù)方可通過增強(qiáng)過氧化物酶體增殖物激活受體γ的表達(dá)， 有效逆轉(zhuǎn)高脂飲食所致的肝脂肪變性和炎癥改變； 高氏等 [9] 通過小鼠實驗證明柴胡、黃芩分煎劑與合煎劑都具有保護(hù)肝臟的作用， 且合煎劑的效果明顯優(yōu)于分煎劑； 王氏 [10] 、劉氏等 [11] 分別通過實驗證明柴胡、黃芩配伍具有抗急性酒精性肝損傷的作用， 并且指出當(dāng)柴胡 黃芩=2 1時效果最佳； 付氏 [12] 通過利用柴胡疏肝散對肝纖維化大鼠的實驗?zāi)Ｐ偷挠绊憣嶒?，發(fā)現(xiàn)柴胡疏肝散能明顯改善肝功能， 同時血清HA及LN顯著降低， 證實柴胡疏肝散對CCl 4 誘導(dǎo)的大鼠肝纖維化有良好的防治作用； 程氏等 [13] 通過觀察柴胡皂甙對二乙基亞硝胺致大鼠肝癌免疫功能的影響實驗， 發(fā)現(xiàn)柴胡皂甙D能夠提高大鼠肝癌CD 4 + 、CD 4 + /CD 8 + T淋巴細(xì)胞亞群比例， 降低CD 8 + 的數(shù)目 。證實柴胡皂甙D有良好的免疫保護(hù)及抗腫瘤作用。通過柴胡的臨床應(yīng)用報道， 我們認(rèn)為對于疾病中出現(xiàn)柴胡的使用指征， 且未見柴胡使用禁忌癥時當(dāng)大膽使用， 不應(yīng)拘泥于“柴胡劫肝陰”之說。當(dāng)然使用的前提是辨證準(zhǔn)確， 劑量與配伍得當(dāng)。同時需要注意柴胡并非滋補(bǔ)之品， 需中病即止， 不可長時間、大劑量服用。那么柴胡的禁忌癥與副作用是什么呢？

4 柴胡的禁忌癥

關(guān)于柴胡的禁忌癥，中國本草著作中有很多相關(guān)論述：《滇南本草》中言“傷寒發(fā)汗用柴胡， 至四日 后方可用； 若用在先， 陽癥引入陰經(jīng)， 當(dāng)忌用”；《本草綱目》謂“勞在脾胃有熱， 或陽氣下陷， 則柴胡乃引經(jīng)消氣退熱必用之藥； 惟勞在肺腎者不用可爾”；《本草求真》中說“真虛而挾實熱， 亦當(dāng)酌其所宜”；《藥征》中言“無胸脅苦滿證者， 則用之無效焉”?！吨貞c堂隨筆》言“柴胡為正傷寒要藥， 不可以概治濕熱諸感； 為少陽瘧主藥； 不可以概治他經(jīng)諸瘧； 為婦科妙藥， 不可以概治陰虛陽越之體， 用者審之”。臨床應(yīng)用柴胡時， 有報道 [14] 稱口服柴胡顆粒劑，小劑量時30%引起輕度的倦怠感； 大劑量時80%引起深睡， 17%睡眠不好， 食欲下降。有報道 [15] 運(yùn)用柴胡制劑治療感冒時導(dǎo)致患者出現(xiàn)胃痙攣， 上呼吸道感染患者誤服柴胡注射液導(dǎo)致急性低血鉀癥 [16] ； 胡氏等 [17] 通過研究43例柴胡不良反應(yīng)的報道認(rèn)為柴胡的主要不良反應(yīng)為過敏性休克、呼吸道反應(yīng)、心血管系統(tǒng)反應(yīng)和皮膚反應(yīng)。此外楊氏等 [18] 通過實驗研究證實過氧化損傷是柴胡揮發(fā)油導(dǎo)致大鼠肝毒性的重要機(jī)制之一。

通過上述古本草學(xué)著作及現(xiàn)代關(guān)于柴胡副作用的藥理研究， 筆者認(rèn)為柴胡的禁忌癥當(dāng)為：（1） 辨證不準(zhǔn)確， 無柴胡證者不可用；（2） 中焦虛或夾濕熱或寒濕者不可用；（3） 陰血虧虛或下虛上盛之孤陽勞熱、牙齦出血或陰虛吐血、肝火偏盛者或肝陽上亢者慎用。

5 柴胡的安全應(yīng)用

安全應(yīng)用柴胡， 除了辨證準(zhǔn)確外， 主要是控制劑量和配伍藥物。柴胡在臨床上常用的配伍為： 配黃芩清肝膽濕熱、調(diào)理氣機(jī)； 配白芍疏肝解郁止痛； 配升麻升陽舉陷； 配陳皮疏肝解郁、理氣健脾； 配白術(shù)升陽化濕健脾； 配枳殼疏肝理氣； 配前胡退熱止咳化痰； 配雞內(nèi)金疏肝健脾消食； 配人參補(bǔ)氣升陽、健脾化濕等。劉渡舟 [19] 認(rèn)為對于肝陰不足的患者， 柴胡的劑量往往是最小的， 并且當(dāng)重用養(yǎng)陰之藥。甘寒之品養(yǎng)陰清熱并舉， 活血涼血且無傷陰傷正之弊。臨床常用的配伍為鱉甲、沙參、麥冬、玉竹等。這與張錫純治療疾病時用柴胡配生地、熟地等有異曲同工之妙。

綜上可知， “柴胡劫肝陰”說形成有其一定的 歷史 原因， 可以提醒廣大醫(yī)生臨床當(dāng)慎重用藥。但又不能拘泥于此， 對于柴胡的應(yīng)用在辨證確實符合其運(yùn)用范圍時當(dāng)大膽使用； 對于肝陰不足者， 柴胡當(dāng)應(yīng)用小劑量， 并配伍大劑量滋陰之品。同時須注意中病即止， 避免柴胡的大劑量、長時間服用。

用桂枝疏肝又怕溫燥郁化熱，用柴胡又怕劫肝陰，那用什么藥疏肝呢

那你就先補(bǔ)肝腎之陰，或涼肝血。比如八味腎氣丸中可用桂枝疏肝，但同時有山茱萸地黃滋補(bǔ)肝腎之陰，還有山藥滋脾陰實脾氣。又有丹皮涼血，而滋陰的濕氣用茯苓等瀉掉。而柴胡可加白芍。紅樓夢中用鱉血拌柴胡來佐治。如果肝陰不足不明顯并且脾胃還好，加點姜棗來化氣生血來防止肝血不足也是可以的

柴胡有什么禁忌？柴胡的功效與作用有哪些？

柴胡是一種常見的植物，通常會用柴胡的根來制藥，柴胡是一種常見的中藥材，應(yīng)該有很多人聽過這種藥材，但是不知道柴胡是干嘛的，其實柴胡對肝膽都是有好處的，對月經(jīng)不調(diào)也有治療的作用，那柴胡有什么禁忌？柴胡的功效與作用有哪些？
1、疏散退熱的功效
柴胡辛散苦泄，微寒退熱，善于祛邪解表退熱和疏散少陽經(jīng)半表半里之邪。對于感冒發(fā)熱，無論風(fēng)熱、風(fēng)寒表證，皆可使用。柴胡為治療少陽證之要藥，常與黃芩同用以清半表半里之熱，共收和解少陽子功，若邪在少陽，癥狀表現(xiàn)有寒熱往來、胸肋苦滿、口苦咽干、目眩，使用柴胡最為適宜。
2、疏肝解郁的功效
柴胡辛行苦泄，性散調(diào)達(dá)肝氣，可以疏肝解郁。可以用來治療肝失疏泄，氣機(jī)郁阻所導(dǎo)致的胸肋或者少腹脹痛、情志抑郁、婦女月經(jīng)失調(diào)、痛經(jīng)等癥；亦可配伍當(dāng)歸、白芍等治療肝郁血虛，脾失健運(yùn)所導(dǎo)致的婦女月經(jīng)不調(diào)。乳房脹痛，脅肋作痛，神疲食少等癥。
3、升舉陽氣的功效
柴胡能夠升舉脾胃清陽之氣，可用于治療中氣不足，氣虛下陷所導(dǎo)致的脘腹重墜做脹，食少倦怠，久泄脫肛，子宮下垂，腎臟下垂等臟器脫垂病癥。
4、止瘧疾的功效
柴胡可以退熱截瘧，因此柴胡尤為治療瘧疾寒熱往來的常用藥物，常與常山、黃芩、草果的那個一起同用。
5、柴胡的藥理作用
1、柴胡煎劑、注射液、醇浸膏、揮發(fā)油及粗皂苷等對多種原因引起的動物實驗性發(fā)熱，具有明顯的解熱作用，并且可以是正常動物的體溫降低。
2、柴胡及其有效成分柴胡皂苷有抗炎作用，其抗炎作用與促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)功能有關(guān)。
3、柴胡具有鎮(zhèn)靜、安定、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳、降血脂、保肝、利膽、興奮腸平滑肌、抑制胃酸分泌、抗?jié)?、抑制胰蛋白酶、抗病原微生物、興奮子宮、影響物質(zhì)代謝、抗腫瘤、抗輻射及促進(jìn)免疫功能等作用。
6、柴胡的副作用
柴胡無毒。在常規(guī)劑量內(nèi)使用沒有不適反應(yīng)。長期服用也沒有明顯副作用。劑量稍大，可能會出現(xiàn)食欲減退、惡心、腹脹、倦怠等反應(yīng)。柴胡注射液肌注或靜滴可致變態(tài)反應(yīng)，可能出現(xiàn)頭暈、乏力、心悸、大汗淋漓、四肢發(fā)涼、煩躁不安、呼吸困難、發(fā)紺等癥狀。
7、柴胡的使用禁忌
柴胡其性升散，古人有“柴胡劫肝陰”之說，因此陰虛陽亢，肝風(fēng)內(nèi)動，陰虛火旺及氣機(jī)上逆者忌用或者謹(jǐn)慎使用。
8、柴胡的處方
1、柴胡治傷寒初覺發(fā)熱，頭疼腳痛：柴胡(去苗)半兩，黃芩(去黑心)、荊芥穗各一分。上三味，銼如麻豆大。每服五錢匕，水一盞半，生姜一棗大(拍碎)，煎至八分，去滓，入生地汁一合，白蜜半匙，更煎三五沸，熱服。(《圣濟(jì)總錄》解毒湯)
2、柴胡治傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳嗽：柴胡半斤，黃芩三兩，人參三兩，半夏半升(洗)，甘草(炙)、生姜各三兩(切)，大棗十二枚(擘)。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服。(《傷寒論》小柴胡湯)
3、柴胡治口糜生瘡：柴胡(去苗)、地骨皮各一兩。上二味，粗搗篩。每服三錢匕，水一大盞，煎至六分，去滓，細(xì)細(xì)含咽之。(《圣濟(jì)總錄》柴胡湯)
4、傷寒壯熱，頭痛體疼，口干煩渴：石膏、黃芩、甘草、赤芍藥、葛根各一兩，麻黃(去節(jié))、柴胡(去苗)各半兩。上搗羅為散。三歲小兒每服一錢，水一小盞，入生姜少許，蔥白三寸，豉二十粒，同煎至五分，濾去滓。溫服，不計時候，汗出為效。量兒大小加減。(《局方》柴胡散)
5、柴胡治傷寒日數(shù)過多，心中氣悶，或發(fā)疼痛，狂言不定，煩躁不得睡，大小便不通：柴胡(去苗)一兩，大黃一兩，樸硝一兩，甘草半兩，枳殼一兩(去穰)。上五味為末。每服三大錢，水三盞，煎至六分。溫服，一日只二服，不可多服。候大小便通，即自然汗出。(《博濟(jì)方》柴胡散)
6、柴胡治外感風(fēng)寒，發(fā)熱惡寒，頭疼身痛，_瘧初起：柴胡一二三錢，防風(fēng)一錢，陳皮一錢半，芍藥二錢，甘草一錢，生姜三五片。水一鐘半，煎七八分。熱服。(《景岳全書》正柴胡飲)
7、治妊婦寒熱頭痛，不欲食，脅下痛，嘔逆痰氣；及產(chǎn)后傷風(fēng)，熱入胞宮，寒熱如瘧，并經(jīng)水適來適斷；病后勞復(fù)，余熱不解：柴胡一兩，黃芩、人參、甘草(炙)各一分半。上銼如麻豆大。每服五錢，水一盞半，煎一盞，去滓，溫服。(《類證活人書》黃龍湯)

現(xiàn)在不養(yǎng)生，將來養(yǎng)醫(yī)生。千萬別贏了事業(yè)，輸了健康。關(guān)注我，學(xué)點老祖宗的養(yǎng)生知識，對您有益無害！

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